text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Экспертиза соответствия стандарту предоперационного обследования для оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи в условиях федерального центра

  • 15 июня 2011
  • 45

Показатели работы клиники Федерального Центрасердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития России (далее – ФЦСКЭ), такие как выполнение планового задания по высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП), хирургическая активность, койко-день, оборот койки, количество выписанных больных, расходование средств по разделу ВМП и др., тесно связаны с полнотой обследования больных в регионах России. Несвоевременное и неполное обследование пациентов приводит к необходимости выполнять повторное обследование, а иногда и лечение клинически значимых сопутствующих патологических состояний. Это ведет к увеличению койко-дня, неоправданной занятости койки и нерациональному использованию федерального финансирования там, где такое обследование и лечение могли быть выполнены за счет средств регионального бюджета здравоохранения.

ФЦСКЭ имеет многолетний опыт взаимодействия с регионами России по оказанию ВМП их жителям. В течение последних 5 лет количество пациентов, направляемых на лечение в ФЦСКЭ органами здравоохранения Санкт-Петербурга, составляет 55–60%, остальной процент представляют многочисленные регионы РФ – от Калининградской области и Ямало-Ненецкого автономного округа до Сахалинской области и Республики Дагестан. При этом для жителей отдаленных регионов более 90% ВМП представлено кардиохирургическими вмешательствами. Дата госпитализации пациента сообщается в орган управления здравоохранением региона заранее, поэтому, если пациент приезжает в Санкт-Петербург с полным пакетом своевременно проведенных исследований, операция проводится на следующий день после поступления. С учетом европейского уровня хирургической помощи в ФЦСКЭ (хирургическая летальность менее 1%, минимальное количество осложнений), пациент выписывается после операций с искусственным кровообращением на 7–9-й день после вмешательства (снятие швов), а при эндоваскулярных или аритмологических операциях – на 3–4-й день. Таким образом, задержка с операцией на 1 день составляет 11–67% общего койко-дня, что весьма актуально с учетом 180 функционирующих кардиохирургических коек.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В связи с большим количеством пациентов, направляемых в ФЦСКЭ из регионов РФ с невыполненным стандартом предоперационного обследования в 2010 г. (приложение), ФЦСКЭ была проведена экспертиза соответствия данному стандарту.

Методика проведения экспертизы

Экспертиза выполнялась в два этапа.

На первом этапе было проанализировано 100 историй болезни пациентов, поступивших для оказания ВМП кардиохирургического профиля подряд в январе 2010 г. Отмечались виды исследований, отсутствовавшие в сопроводительных документах или несвоевременно выполненные. Отсутствие таких видов исследований, как чреспищеводная эхокардиография и спиральная компьютерная томография легочных вен, не считалось за дефект предоперационной подготовки, поскольку такие методики используются в ограниченном числе регионов. Подсчитывалось количество исследований, которые назначались пациентам, поступающим в ФЦСКЭ, для выполнения стандарта предоперационного обследования. Такие исследования выполнялись либо в стационаре ФЦСКЭ, либо в консультативно-диагностическом центре, либо (если пациенты – жители Санкт-Петербурга и ближайших к городу районов Ленинградской области могли обследоваться амбулаторно) по месту жительства. Определялась степень компенсации дефектов предоперационной подготовки в регионах за счет средств ФЦСКЭ, выделенных из федерального бюджета для оказания ВМП.

Поскольку наиболее презентативным регионом РФ для ФЦСКЭ, после Санкт-Петербурга, является Ленинградская область, на втором этапе оценки предоперационной подготовки были проанализированы 108 историй болезни пациентов из этого региона, поступивших для оказания ВМП кардиохирургического профиля в первом квартале 2010 г. В связи с тем, что с 2010 г. коронарография не входит в ВМП для федеральных учреждений, были проанализированы пациенты с выполненными в регионе и в клинике ФЦСКЭ инвазивными исследованиями (коронарография, вентрикулография, ангиография других артериальных бассейнов, зондирование полостей сердца). Анализировалось также выполнение лабораторных и инструментальных исследований.

Результаты проведения первого этапа экспертизы

Из 100 поступивших подряд пациентов, направленных для оказания ВМП кардиохирургического профиля, 69 были жителями Санкт-Петербурга, 14 – Ленинградской области, 17 – других регионов РФ. Пациенты из регионов поступали по направлениям органов управления здравоохранением: Архангельской области – 2 больных, Республики Карелия – 2, Республики Дагестан – 2, Калининградской области, Ставропольского края, Саратовской области, Псковской области, Республики Северная Осетия – Алания, Чеченской Республики, Нижегородской области, Новгородской области, Владимирской области, Мурманской области, Вологодской области – по 1 пациенту.

Лабораторные исследования

Количество необходимых дополнительных лабораторных исследований приведено в табл. 1.

Таблица 1

Необходимость дополнительных лабораторных исследований на момент поступления пациентов из различных регионов Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи кардиохирургического профиля (число исследований)

Регион

Где

обследован

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

RW

Анализ крови на HBsAg

Анализ крови на HCVAb

Группа

крови,

резус-

фактор

Всего

Санкт-Петербург

(69 больных)

Стационар

53

54

42

 7

 9

 9

50

224

Консультативно-диагностический центр

13

13

14

 4

13

13

 -

 70

Амбулаторно

 3

 2

 2

 6

 8

 8

 1

 30

Ленинградская

область

(14 больных)

Стационар

11

11

10

 2

 1

 1

10

 46

Консультативно-диагностический центр

 -

 -

 -

 -

 1

 1

 -

 2

Амбулаторно

 2

 2

 1

 2

 2

 2

 1

 12

Другие

регионы РФ

(17 больных)

Стационар

15

14

14

 1

 4

 4

14

 65

Консультативно-диагностический центр

 1

 1

 1

 1

 1

 1

 -

 6

Амбулаторно

 -

 -

 -

 -

 -

 -

 -

 -

Итого

98

97

84

23

39

39

76

456

Как видно из таблицы, клинике ФЦСКЭ пришлось повторно выполнять большинство клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи, определений группы крови и резус-принадлежности, исследований инфекционной серологии. Можно понять истечение срока действия анализов пациентов из отдаленных относительно Санкт-Петербурга регионов РФ. Однако несоблюдение стандарта предоперационной подготовки ЛПУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области вызывает по меньшей мере недоумение.

С учетом того, что в Санкт-Петербурге имеется несколько кардиохирургических центров, в клинику ФЦСКЭ направляются наиболее тяжелые и проблемные больные (со стенозами ствола левой коронарной артерии по данным коронарографии, острым коронарным синдромом, постинфарктными аневризмами левого желудочка с низкой фракцией выброса, критическими клапанными стенозами или многоклапанными пороками сердца, пациенты для имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов и кардиоресинхронизирующих устройств) и отложить их госпитализацию не представляется возможным. Поэтому такие пациенты обследуются либо в течение одного койко-дня в стационаре, в т. ч. в реанимационном отделении, либо в условиях дневного стационара консультативно-диагностического центра.

Инструментальные исследования

ЭКГ в день поступления приходилось выполнять практически всем поступающим пациентам (табл. 2). В основном это связано с отсутствием самих лент ЭКГ, вместо них зачастую представлялись описания ЭКГ вольного характера (например, “нарушение питания миокарда”, “формирующаяся блокада ножки”, “изменения конечной части желудочкового комплекса неспецифического характера” и др.). Заключения эхокардиографических исследований также часто носили описательный характер и не содержали данных о размерах полостей, массе миокарда левого желудочка, градиенте давления на стенозированном клапане и т. д.

Таблица 2

Необходимость инструментального исследования на момент поступления пациентов из различных регионов Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи кардиохирургического профиля (число исследований)

Регион

Где

обследован

Рентген

грудной

клетки

ЭКГ

ЭхоКГ

Фиброгастродуоденоскопия

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Исследование функции внешнего дыхания

УЗИ органов брюшно й полости

Всего

Санкт-

Петербург

(69 больных)

Стационар

35

67

41

15

12

2

 8

180

Консультативно-диагностический центр

 6

 1

 4

10

 -

-

 1

 22

Амбулаторно

 8

 -

 5

 3

 -

-

 -

 16

Ленинградская

область

(14 больных)

Стационар

 4

11

 5

 -

 1

1

 2

 24

Консультативно-диагностический центр

 -

 -

 1

 -

 -

-

 -

 1

Амбулаторно

 2

 -

 2

 -

 -

-

 -

 4

Другие

регионы РФ

(17 больных)

Стационар

 9

17

12

 2

 4

-

 1

 45

Консультативно-диагностический центр

 1

 -

 1

 1

 -

-

 -

 3

Амбулаторно

 -

 -

 -

 -

 -

-

 -

 -

Итого

65

96

71

31

17

3

12

295

Выполнение или невыполнение некоторых видов инструментальных исследований непосредственно влияет на продолжительность нахождения больного в стационаре и на здоровье пациента. Так, при отсутствии удовлетворительного заключения фиброгастродуоденоскопии и при повторном ее выполнении выявляются эрозивные изменения слизистой желудка, в т. ч. и при положительном тесте на Helicobacter pylori, что ведет к необходимости проведения эрадикационной терапии и задерживает проведение операции на 10–14 дней. При отсутствии дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий при повторном исследовании устанавливаются показания к дополнительному проведению одновременно с коронарографией ангиографии сонных артерий. При этом нередко устанавливаются показания для оперативного лечения стенозов сонных артерий, а при невозможности симультанной операции необходимо оформление еще одного талона-направления на ВМП, что также требует времени.

Консультации специалистов

По сравнению с лабораторными и инструментальными исследованиями, положение с консультациями специалистов выглядит практически удовлетворительным (табл. 3). Во всяком случае, справки о посещении гинеколога были предоставлены всеми поступившими пациентками. Между тем, двое пациентов, прибывших из южных регионов со справками стоматолога о санации полости рта, были после осмотра полости рта врачом приемного отделения вновь направлены к стоматологу, который выявил необходимость санации в одном случае 7, в другом – 11 зубов, включая удаление, лечение прикорневых гранулем, кист корней зубов, периодонтита. Следует отметить, что один из этих пациентов был направлен с инфекционным эндокардитом. В одном случае при консультации невролога ФЦСКЭ была выявлена очаговая неврологическая симптоматика, а при дополнительном обследовании обнаружены признаки перенесенного геморрагического инсульта у пациента, длительно получавшего варфарин.

Таблица 3

Необходимость консультаций специалистов на момент поступления пациентов из различных регионов Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи кардиохирургического профиля (число консультаций)

Регион

Где

обследован

Эндокринолог

Невролог

Уролог

Гинеколог

Стоматолог

Всего

Санкт-

Петербург

(69 больных)

Стационар

 7

 7

 4

 -

 7

25

Консультативно-диагностический центр

 -

 -

 -

 -

 1

 1

Амбулаторно

 -

 -

 -

 -

 -

 -

Ленинградск.

область

(14 больных)

Стационар

 3

 1

 -

 -

 1

 5

Консультативно-диагностический центр

 -

 -

 -

 -

 -

 -

Амбулаторно

 -

 -

 -

 -

 -

 -

Другие

Регионы РФ

(17 больных)

Стационар

 -

 1

 1

 -

 2

 4

Консультативно-диагностический центр

 -

 -

 -

 -

 -

 -

Амбулаторно

 -

 -

 -

 -

 -

 -

Итого

10

 9

 5

 -

11

35

Результаты проведения второго этапа экспертизы

Из 108 пациентов Ленинградской области в возрасте от 14 до 84 лет (средний возраст 58 лет) кардиохирургического профиля ВМП по экстренным показаниям выполнена в 16 случаях (14,8%). В 9 случаях (8,3%) в сопроводительных документах сведения об обследовании на предыдущем этапе медицинской помощи отсутствовали полностью. Длительность госпитализации составила от 3 до 55 (в среднем – 15) суток.

Лабораторные исследования

Более половины клинических и биохимических анализов крови, чуть менее половины анализов мочи либо не выполнены в регионе, либо выполнены с ненадлежащим сроком годности (у 6 пациентов). Несколько лучше обстоит дело с инфекционной серологией (маркеры гепатитов) – табл. 4.

Таблица 4

Лабораторные исследования у пациентов из Ленинградской области (число исследований)

Наименование исследования

Выполнены на догоспитальном этапе

Выполнены при поступлении

Всего

Из них дублировано

Клинический анализ крови

47

67

6

Биохимический анализ крови

45

69

6

Коагулограмма

62

52

6

Маркеры гепатитов

97

16

5

Общий анализ мочи

63

50

5

Инструментальные исследования

Из инструментальных исследований хуже всего обстоит дело с электрокардиографией и эхокардиографией. Поскольку ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов, артерий и вен нижних конечностей, органов брюшной полости выполняется не всем пациентам, то и этот раздел предоперационного обследования следует оценить как исполненный неудовлетворительно. В то же время можно констатировать, что отдельные виды обследования не выполнены на догоспитальном этапе по объективным причинам у 17 пациентов (у 1 пациента – в связи с тяжестью состояния, 16 – в связи с поступлением по экстренным показаниям) – табл. 5.

Таблица 5

Инструментальные исследования у пациентов из Ленинградской области (число исследований)

Наименование исследования

Выполнены на догоспитальном этапе

Выполнены при поступлении

Фиброгастродуоденоскопия

84

24

ЭКГ

23

85

ЭхоКГ

50

58

УЗИ брюшной полости

26

12

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

32

18

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей

2

4

Рентген грудной клетки

80

28

Исследование функции внешнего дыхания

15 (по показаниям – 9)

4

Инвазивные исследования

Из 108 пациентов только 22 больным (20,4%) были выполнены инвазивные исследования (коронарография) на догоспитальном этапе, что является крайне низким показателем. Отчасти такую ситуацию можно объяснить отсутствием собственной ангиографической установки и рентгеноперационной в Ленинградском областном кардиологическом диспансере, но это не должно приводить к перерасходу материальных затрат ФЦСКЭ.

Необходимость коронарографии на догоспитальном этапе подтверждается количеством оперативных вмешательств, выполненных после ее проведения. Так, из 108 пациентов 41 больному проведена операция прямой реваскуляризации миокарда (маммаро-коронарное и аорто-коронарное шунтирование), причем 40 операций выполнены в условиях искусственного кровообращения. Двадцати пяти  больным выполнена коронарная ангиопластика со стентированием в бассейнах 1–3 коронарных артерий. Восьми пациентам проведена чрескожная ангиопластика со стентированием артерий других локализаций (4 пациентам – аорты, 2 – сонной артерии, 1 – почечной артерии, 1 – подключичной артерии). В 21 случае выполнено протезирование и/или пластика клапанов сердца. В 9 случаях проводились более сложные сочетанные вмешательства (3 пациентам – аорто-коронарное шунтирование в сочетании с эндартериэктомией из сонной артерии, 2 – реконструктивные операции при постинфарктной аневризме левого желудочка, 4 – протезирование клапанов сердца в сочетании с аорто-коронарным шунтированием). Трем пациентам выполнена радиочастотная катетерная изоляция легочных вен по поводу фибрилляции предсердий (коронарография входит в протокол предоперационного исследования). Только в 1 случае после повторной коронарографии показаний к ВМП выявлено не было.

Выводы

Проведенная оценка соответствия предоперационного обследования в регионах РФ стандарту обследования выявила неудовлетворительные результаты. Степень компенсации ФЦСКЭ недостатков обследования в регионах составляет: по лабораторным видам исследований – до 78,3%, инструментальным исследованиям – до 98,6%, консультациям специалистов – до 10,1%, при инвазивных методиках – до 79,6%, хотя в идеале этот показатель должен стремиться к нулю.

Состояние медицинской помощи можно рассматривать одновременно в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектах: качества, адекватности, производительности и эффективности. В 1991 г. Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения сформулировало Задачу № 31 по достижению здоровья для всех: “К 2000 г. все государства-члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и использования технологии здравоохранения”. Производительность, т. е. максимальное использование мощностей и эффективность, рациональное применение материальных затрат ФЦСКЭ зависят от полноты обследования пациентов на предыдущем этапе медицинской помощи. Особенно это значимо для ВМП, потребность в которой остается очень высокой.

Взаимоотношения региональных органов здравоохранения и ЛПУ регионального уровня с федеральными учреждениями должны строиться прежде всего на основе соблюдения порядка оказания ВМП. Можно понять стремление медицинских учреждений некоторых регионов возложить ответственность за предоперационную подготовку пациентов на федеральные центры, в которые этот пациент направляется. Действительно, трудно, а иногда и невозможно вернуть недообследованного пациента из Санкт-Петербурга на Дальний Восток или в Сибирь и приходится выполнять необходимый объем обследования за счет федеральных средств. С учетом того, что стоимость проведения коронарографии составляет около 15% стоимости квоты на ВМП, региональные органы управления здравоохранением могут “экономить” на исследованиях достаточно большие суммы. Вместе с тем руководители региональных органов здравоохранения не могут не понимать, что необходимость дообследования влечет за собой уменьшение оборота койки в федеральном учреждении и, таким образом, задерживает оказание ВМП другим пациентам, в т. ч. из этого же региона.

Назовем несколько вариантов решения этой проблемы, учитывая то, что предлагать пациентам необходимое обследование на платной основе неправомерно (ведь средства выделены региону). Можно заключать договоры между федеральным центром и органом здравоохранения региона об обследовании пациентов из региона на базе федерального центра или выставлять счета за дополнительное обследование после выписки пациента,  однако правовые механизмы применения этих вариантов отсутствуют. Наконец, можно действительно возвращать пациентов на предыдущий этап медицинской помощи, что используется в ФЦСКЭ в отношении жителей Санкт-Петербурга и близлежащих районов Ленинградской области. В любом случае, интересы больного стоят на первом месте.

Применение экспертизы соответствия стандартам является весьма информативным методом оценки качества оказания медицинской помощи и может применяться не только для анализа предыдущего этапа медицинской помощи, но и для сопоставления различных экспертных выборок внутри клиники федерального центра, в т. ч. при сравнительном анализе работы отделений.

Следует согласиться с мнением В.Г. Дьяченко: “Оценка уровня качества медицинской помощи должна опираться на научно обоснованные критерии и стандарты, строго специфичные для различных типов и уровней лечебно-профилактических учреждений”. Введение в строй в 2011 г. новых многопрофильных федеральных центров делает эту проблему особенно актуальной.

Приложение

Стандарт предоперационного обследования в кардиохирургических отделениях Федерального Центрасердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова в 2010 году

№ п/п

Вид исследования, консультации

Срок действия

Примечание

1

Клинический анализ крови

7 дней

2

Биохимический анализ крови

7 дней

3

Общий анализ мочи

7 дней

4

Анализ крови на сифилис

1 месяц

5

Анализ крови на HBsAg

1 месяц

6

Анализ крови на HCVAb

1 месяц

7

Определение группы крови, резус-фактора

1 месяц

8

Рентгенография легких в 2-х проекциях

1 месяц

9

Электрокардиография в 12 отведениях

10 дней

10

Эхокардиография трансторакальная

1 месяц

11

Эхокардиография чреспищеводная

10 дней

Для аритмологических операций

12

Спиральная компьютерная томография легочных вен

1 месяц

Для катетерной изоляции устьев легочных вен

13

Фиброгастродуоденоскопия

1 месяц

14

УЗИ органов брюшной полости

1 месяц

При наличии сопутствующей патологии

15

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

1 месяц

Лицам старше 45 лет и при наличии сопутствующей патологии – всем

16

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия)

1 месяц

При наличии сопутствующей патологии

17

Консультация стоматолога

1 месяц

18

Консультация гинеколога

1 месяц

Всем взрослым пациенткам

19

Консультация уролога

1 месяц

Мужчинам старше 50 лет и при наличии сопутствующей патологии – всем

20

Консультация невролога

1 месяц

При наличии сопутствующей патологии

21

Консультация эндокринолога

1 месяц

При наличии сопутствующей патологии

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.