text
Портал для медицинских работников

Приверженность пациента лечению в ведении больных с артериальной гипертонией

  • 15 июня 2011
  • 46

Приверженность лечению, или комплаентность, – “степень следования пациентом медицинским рекомендациям по образу жизни, регулярным посещениям врача и приему назначенных лекарств”.

Согласно результатам российского многоцентрового исследования РЕЛИФ (“Регулярное лечение и профилактика”), в России приверженность лечению артериальной гипертонии характеризуется следующими показателями:

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

  • 58,2% больных артериальной гипертонией принимают препараты только при повышении артериального давления;
  • 63,6% – принимают лекарственные средства не каждый день;
  • 39,7% – прекращают лечение после нормализации артериального давления;
  • 32,9% – пропускают прием лекарственных средств по забывчивости;
  • 3,3% – не допускают пропуска приема лекарственных средств.

Интересно сравнить эти данные с результатами эпидемиологических исследований в странах Европы: реальное достижение целевого уровня артериального давления наблюдалось в 37% случаев (при этом врачи считали, что это происходит в 76% случаев), 95% больных были уверены, что у них адекватно контролируется артериальное давление. Лишь в 16% случаев проводилась коррекция терапии при отсутствии адекватного контроля, при этом только одна треть больных продолжала прием препаратов, остальные прекращали прием. Высказывалось суждение о том, что в 58% случаев резистентная гипертония была результатом неоптимального подбора лекарственного режима.

Выявление приверженности в зависимости от класса назначаемых гипотензивных препаратов продемонстрировало, что число пациентов, принимающих препарат, снижается со временем при применении любого класса гипотензивных препаратов до 50% (проявляет себя в течение 1-го года). Также было выявлено, что приверженность утром выше (вечером дозы пропускаются чаще). При комбинированной терапии в фиксированной дозе показатель комплаентности выше на 24% .

В табл. 1 приведены данные рандомизированных проспективных исследований, в ходе которых изучалась приверженность пациентов лечению в зависимости от класса гипотензивных препаратов.

Таблица 1

Количество приверженных лечению пациентов в зависимости от класса гипотензивных препаратов

Исследование

Продолжи-тельность исследования

Количество приверженных в зависимости от класса гипотензивных препаратов, % от числа включенных в исследование

Антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа

Ингибиторы АПФ

Антаго-

нисты

кальция

Бета-блокаторы

Диуретики

Jones 1995

10222

6 месяцев

Нет данных

45

41

49

41

Blooms 1998

21723

1 год

64

58

50

43

38

Caro 1999

22918

4,5 года

Нет данных

53

47

49

40

Morgan 2004

82824

1 год

56

56

52

54

49

Perreault 2005

21011

3 года

59

58

58

57

48

Polluzzi 2005

6043

3 года

52

43

39

47

23

Simons 2008

48690

33 месяца

84

84

72

Нет данных

Нет данных

Приверженность пациента лечению – параметр динамический. Изменение жизненных обстоятельств (переезд на новое место жительства, изменение социального статуса, даже замена лечащего врача) может привести как к увеличению, так и к уменьшению приверженности. Существует также понятие “приверженность к белому халату”, отражающее известный факт, что приверженность больного  лечению улучшается перед очередным визитом к врачу. Нельзя забывать и о снижении приверженности в течение года от начала лечения (самый высокий риск отмечен у пациентов с низкой исполнительностью). Имеются различные критерии определения адекватной приверженности. Хорошей считается приверженность, составляющая 80–100%,  неудовлетворительной – ниже 70–80%.

Выявление приверженности

Обычно врачи легко распознают хорошую приверженность, но испытывают трудности в выявлении низкой приверженности.

Методы, позволяющие врачу выявить низкую приверженность, можно разделить на 3 категории:

  • субъективные методы –  расспрос пациента, ведение пациентом дневников;
  • прямые методы – анализ количества препарата или биологических маркеров в биологических жидкостях;
  • непрямые методы – оценка клинического ответа на терапию, физиологических маркеров (например частоты сердечных сокращений при приеме бета-блокаторов), электронное мониторирование использования препаратов и др.

Каждый метод имеет положительные и отрицательные стороны.

Довольно точные данные о приеме гипотензивных препаратов можно получить посредством электронного мониторинга – анализа ежедневных приемов лекарства, основывающегося на числе открытий в день коробки с лекарствами или выемки таблетки из упаковки. Несмотря на некоторые недостатки (непрямой метод, относительная дороговизна, также пациент должен знать, как упаковывать таблетки для получения правильных результатов), электронный мониторинг обсуждается в качестве лучшего способа выявления неприверженности пациента лечению.

Факторы риска развития низкой приверженности

В табл. 2 представлены наиболее часто выявляемые факторы риска развития неприверженности к гипотензивной терапии. Выявление факторов риска позволяет с большим вниманием относиться к пациентам, у которых риск наиболее высок, и предупреждать возможный уход от терапии.

Таблица 2

Факторы риска развития неприверженности к гипотензивной терапии

Связанные с заболеванием

Связанные с пациентом

Связанные с врачом

Связанные с лечением

- Хроническое состояние,

- отсутствие симптомов,

- нет быстрых результатов при нарушениях режима или низкой дисциплине

- Отрицание болезни,

- личные убеждения,

- молодой возраст,

- социальная изоляция,

- психиатрическая патология,

- мужской пол,

- низкий уровень образования,

- недостаток знаний о заболевании,

- недостаточная вовлеченность в план лечения,

- пропуск предписаний

- Нехватка времени у врача,

- отказ от увеличения дозы для достижения цели лечения,

- длительное время ожидания приема врача,

- недостаточное взаимодействие врача, пациента и фармаколога,

- недостаток у врача специальных знаний по приверженности к лечению

- Сложный режим дозирования,

- длительность лечения,

- некорригируемые побочные эффекты,

- стоимость лечения

Способы улучшения приверженности

Методы улучшения приверженности терапии не могут быть универсальными. То, что подходит одному пациенту, может не приниматься другим.

Для уменьшения риска неприверженности врачи должны говорить с больным о необходимости приверженности терапии еще до начала лечения гипотензивными препаратами. С некоторыми больными этот вопрос нужно поднимать неоднократно. Более того, система помощи должна включать в себя междисциплинарные способы воздействия на пациента, необходимо более тесное взаимодействие в процессе лечения между врачами, медсестрами и другим персоналом. Фактически приверженность зависит от индивидуальных особенностей пациента или его отношения к гипотензивной терапии, которое формируется по ходу его жизни, и его нужно выявлять специально обученным работникам здравоохранения.

Основываясь на современной литературе и международном клиническом опыте, M.L. Pruijum дает следующие рекомендации, заключающиеся в оптимизации всех факторов, приводящих к неприверженности.

Факторы, связанные с пациентом:

  • повысить уровень знаний пациента о его заболевании и влиянии лечения на его течение, поощрять участие пациента в образовательных программах;
  • вовлечение пациента в момент принятия решения и мониторинга (измерение артериального давления дома);
  • поощрение эмоциональной и практической поддержки от друзей и семьи;
  • поощрение изменения пациентом образа жизни.

Факторы, связанные с врачом:

  • организуйте подходящий уход для пациентов;
  • содействуйте организации помощи пациентам различными специалистами, особенно амбулаторного звена;
  • улучшайте образование врачей в вопросах приверженности пациентов и в аспекте коммуникационных навыков;
  • в случае неэффективности назначенных препаратов, исключите возможность неприверженности лечению;
  • установите цели лечения;
  • приспособьте терапию и приверженность к ней к нуждам пациента;
  • разделите с пациентом ответственность за прием лекарственных средств и обратите внимание на его распорядок дня;
  • поддерживайте связь с теми пациентами, которые плохо выполняют назначения;
  • используйте психотерапевтические методы;
  • тесно сотрудничайте с фармацевтами.

Факторы, связанные с лечением:

  • поощряйте использование систем приема препаратов;
  • выбирайте препараты с небольшим количеством побочных эффектов и длительным периодом полувыведения;
  • комбинированная терапия предпочтительнее, чем высокодозовая монотерапия;
  • назначайте прием препаратов индивидуально; большинство пациентов предпочитают утренний прием;
  • избегайте сложного режима приема (несколько раз в день).
  • учитывайте стоимость препарата.

Чрезвычайную важность для комплаентности имеют создание благоприятной среды, комфортность и доверительность в общении с пациентом.

Опрос пациентов, проведенный в г. Москве. показал, что только 39% больных считают врачей достаточно профессиональными (оценили уровень профессионализма врачей в своей поликлинике как “достаточный”). Причем мужчины проявляют больше доверия к врачам по сравнению с женщинами. Респонденты, имеющие проблемы со здоровьем, оценивают работу врачей значительно ниже, чем те, кто более здоров и реже обращается в поликлинику. Результатами такого недоверия являются несвоевременное посещение врача (только четверть опрошенных москвичей считают, что своевременно обращаются к врачам), отказ от покупки препаратов, назначенных врачом, или замена их на другие.

Не стоит забывать, что установлению доверительных отношений с врачом могут препятствовать окружающая обстановка и наличие помех: недостаток времени (суета в кабинете, чрезмерная загруженность врача), организация приема (спешка, шум, приоткрытая дверь, неудобная кушетка, невозможность раздеться и одеться в уединении, телефонные звонки во время приема и т. д.)

Процесс установления контакта с пациентом складывается из трех компонентов: вербальный (слова), паравербальный (интонация, тембр, громкость голоса), невербальный (поза, жесты, положение тела). Произнесенные слова в этом случае не всегда имеют определяющее значение, ведь даже слово “здравствуйте”, в зависимости от отношения врача к больному, может прозвучать иронично, или как восклицание, или как простое приветствие, а может даже субъективно ощущаться как подавление. И, само собой, для установления контакта нет ничего важнее умения слушать своего собеседника.

Еще один фактор неприверженности пациента, на который может повлиять медицинский работник, – недостаток знаний о заболевании. Информацию о своем заболевании больной черпает из Интернета, телевизионных программ, разговоров со знакомыми, и часто такая информация не соответствует действительности, уводит больного от реальных проблем, толкает к самолечению и в итоге приводит к потере доверия к врачу. Поэтому обучение больных играет очень важную роль. Такое обучение может осуществляться путем показа в поликлиниках образовательных фильмов, информирующих о факторах риска, основных симптомах заболевания и повышающих доверие к врачу, а также занятий в школах здоровья, разработанных для различных хронических заболеваний. Занятия могут проводить как врач, так и специально обученная медсестра.

Важно помнить, что самое лучшее лечение, назначенное самым грамотным врачом, помогает только в том случае, если сам больной хочет лечиться.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.