text
Портал для медицинских работников

Современные возможности диагностики функциональной и структурной патологии позвоночника школьников-подростков в ходе диспансерных осмотров

  • 15 июля 2011
  • 34

Начало нового тысячелетия характеризуется устойчивым ростом числа детей и подростков с различными формами нарушения осанки. По результатам диспансеризации школьников функциональные нарушения и заболевания костно-мышечной системы занимают в структуре заболеваемости 1-е и 3-е ранговые места соответственно. У педиатров вызывает тревогу прогрессивный рост распространенности патологии костно-мышечной системы у школьников в процессе обучения с 1-го по 11 класс. Так, распространенность сколиозов, по результатам профилактических осмотров школьников города Ярославля за 2009 г., у выпускников школ в 20 раз выше, чем у первоклассников. При этом следует отметить, что истинная распространенность патологии костно-мышечной системы гораздо выше: при проведении массовых профилактических осмотров школьников функциональные и структурные деформации позвоночника выявляются в 1,5–2 раза реже, чем при выполнении углубленного обследования.

Между тем многие врачи по-прежнему считают функциональные нарушения костно-мышечной системы у детей явлением, не заслуживающим серьезного внимания, поскольку убеждены, что эти нарушения с возрастом исчезнут без лечения. Но многочисленные литературные источники свидетельствуют о том, что изменения осанки и деформация позвоночника существенно влияют на здоровье детей и подростков, их работоспособность, рост и развитие и во многом определяют формирование вертеброгенной патологии взрослых. Так, у детей с сутулой спиной понижена жизненная емкость легких, уменьшена экскурсия грудной клетки и диафрагмы, что неблагоприятно сказывается на деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При сутулой осанке нарушаются также функции органов брюшной полости. Снижение демпфирующей функции позвоночника и стоп у детей с нарушением осанки и уплощением стопы способствует постоянным микротравмам сосудов головного мозга во время ходьбы, бега, других движений, что сопровождается быстрым утомлением, частой головной болью, эмоциональной лабильностью.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Медико-социальные последствия нарушений и заболеваний костно-мышечной системы многочисленны и разнообразны. В структуре инвалидности детей в возрасте до 16 лет болезни костно-мышечной системы и их последствия составляют 7,7%. Ограничены в выборе профессии в связи с нарушением функции опоры и движения 40% выпускников школ. Болезни костно-мышечной системы, сопровождающиеся болевым синдромом, занимают 2-е ранговое место в списке противопоказаний для службы в армии. К 14–17 годам у каждой 4-й девочки – будущей матери – отмечены нарушения формирования скелета, сопровождающиеся патологией кровоснабжения органов и негативно сказывающиеся на их репродуктивном здоровье.

Истоки проблемы патологии позвоночника лежат в детском и подростковом возрасте.  Во многом нарушения осанки связаны с изменившимися условиями жизни, неправильной организацией досуга и нерациональным питанием. Наиболее важными с точки зрения становления костно-мышечной системы человека являются следующие возрастные периоды: грудной возраст, возраст "полуростового" скачка – 5–6 лет и второго ростового скачка – предпубертатный и пубертатный период. И если с детьми раннего и дошкольного возраста педиатры достаточно регулярно проводят оздоровительные мероприятия, то подростки, в силу разных причин, как правило, не охвачены надлежащим медицинским наблюдением и регулярными профилактическими мероприятиями.

Предпубертатный и пубертатный возрастные периоды характеризуются сокращением общей двигательной активности, повышением статического компонента учебной нагрузки при переходе к предметному обучению, несбалансированным питанием с дефицитом белка, кальция, витаминов и микроэлементов при повышенных потребностях интенсивно растущего организма. В это время особенно важно выявить обратимые функциональные нарушения костно-мышечной системы и предотвратить их быстрое прогрессирование и формирование необратимых стойких деформаций. Исследование осанки у детей и подростков является обязательным компонентом профилактических осмотров. При этом недостаточное внимание к данной проблеме медицинских работников и отсутствие единых объективных критериев скрининг-диагностики зачастую не позволяет вовремя распознать и корригировать начальные, обратимые стадии патологического процесса.

Целью нашего исследования стала разработка диагностического алгоритма изучения состояния позвоночника в ходе диспансерных осмотров подростков; выделение приоритетных факторов риска в формировании функциональной и структурной патологии позвоночника.

Методы исследования

В исследовании участвовало 280 подростков 12–14-летнего возраста из 4 школ г. Ярославля. Углубленное изучение состояния позвоночника подростков проводилось в течение 6 месяцев методом сколиометрии. Дополнительно 101 ребенку была проведена компьютерная оптическая топография позвоночника (далее – КОМОТ). У 30 детей с подозрением на сколиоз после обследования методом КОМОТ диагноз верифицирован вертебрологом с проведением рентгеноспондилографии. Выполнен сравнительный анализ результатов визуальной оценки состояния позвоночника ортопедом при профилактических осмотрах в школе и с использованием скрининговых методов диагностики (сколиометрия и КОМОТ). С целью изучения динамики состояния осанки подросткам с верифицированной патологией позвоночника во фронтальной плоскости проведено повторное скрининговое обследование на сколиоз методом сколиометрии с интервалом 1,5 года. Прогрессирование деформаций позвоночника зафиксировано более чем у половины обследованных школьников: увеличение угла осевого отклонения позвоночника в грудном и/или поясничном отделе на 2о и более отмечено у 57,2% подростков, из них у 36,5% увеличение угла осевого отклонения позвоночника в грудном и/или поясничном отделе составило 3о и более. Полученные данные подтверждают прогрессирование нарушений осанки у школьников в процессе обучения и необходимость динамического наблюдения и проведения корригирующих мероприятий подросткам с функциональными деформациями позвоночника с целью предотвращения развития его структурной патологии в период активного процесса роста и созревания костно-мышечной системы.

Результаты исследования

Распространенность сколиоза

Несмотря на высокую распространенность патологии опорно-двигательного аппарата среди подростков, существующая система профилактических осмотров не позволяет своевременно диагностировать начальные, обратимые деформации позвоночника. Проведенное скрининговое исследование состояния позвоночника методом сколиометрии у 280 школьников выявило подозрение на сколиоз (угол осевого отклонения позвоночника ≥7о) у 16,4% обследованных, что в 1,6 раза больше, чем было диагностировано при визуальной оценке состояния позвоночника у этих подростков при проведении диспансерных осмотров. У абсолютного большинства подростков (90%) с выявленным методом сколиометрии углом осевого отклонения позвоночника ≥7о после осмотра вертебролога с выполнением рентгеноспондилографии диагноз "сколиоз" был подтвержден. Однако проведение рентгенологического обследования связано с негативным воздействием лучевой нагрузки на растущий организм ребенка. Методом объективного инструментального исследования позвоночника, лишенным вышеуказанного недостатка, является КОМОТ. Сколиотическое и другие нарушения осанки во фронтальной плоскости с использованием метода КОМОТ были выявлены у 46,5%, сколиоз I степени – у 25,8%, сколиоз II степени – у 6,9% подростков. Диагноз "сколиоз", установленный методом КОМОТ, был подтвержден у 86,7% школьников вертебрологом на основании рентгеноспондилографии, являющейся "золотым стандартом" диагностики деформаций позвоночника.

Учитывая, что у 78,8% школьников с подтвержденным диагнозом "сколиоз" значение угла осевого отклонения позвоночника по данным сколиометрии было ≥5о, результат сколиометрии ≥5о расценивался нами как положительный скрининг-тест на сколиоз.

Настораживает тот факт, что у 63,6% подростков, имеющих структурную деформацию позвоночника, подтвержденную рентгенологически, диагноз "сколиоз" в ходе профилактического осмотра в школе ортопедом визуально установлен не был.

Несомненным преимуществом метода КОМОТ является возможность диагностики состояния позвоночника в других плоскостях. Так, функциональные и структурные деформации позвоночника в сагиттальной плоскости выявлены нами методом КОМОТ у 79,2% обследованных подростков. Среди структурных нарушений кифозы регистрировались у 16,8% школьников, достоверно чаще у мальчиков, при этом только у четверти из них ранее при профилактических осмотрах была выявлена структурная патология позвоночника.

Таким образом, истинная распространенность функциональных и структурных деформаций позвоночника у школьников 12–14-летнего возраста значительно выше, чем выявляется при рутинной системе профилактических осмотров. Поэтому одним из приоритетных научных направлений следует признать разработку теоретических и методологических основ профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата (далее – ОДА) у детей и подростков. С этой целью нами проведен анализ факторов риска и их влияния на формирование деформаций позвоночника у обследованных подростков.

Анализ наличия факторов риска деформаций позвоночника

Для оценки степени отягощенности генеалогического анамнеза разработана анкета с целью получения детального описания наследственного анамнеза по патологии ОДА (наличие у кровных родственников сколиозов, кифозов, артритов, плоскостопия). По аналогии с рекомендациями В.А. Доскина, З.С. Макаровой проведен анализ степени отягощенности наследственного анамнеза школьников-подростков по патологии ОДА с оценкой: низкая – при отсутствии в анамнезе сведений о заболеваниях ОДА родственников или наличии заболеваний в одном поколении у 1–2 родственников пробандов; умеренная – при наличии сведений о патологии ОДА в двух поколениях или у 3 родственников в одном поколении; выраженная – при наличии сведений о патологии ОДА в трех поколениях у 1–2 родственников; высокая – при наличии сведений о патологии ОДА более чем в трех поколениях у 2–3 родственников.

При изучении родословных школьников отягощенность генеалогического анамнеза по патологии ОДА была оценена как низкая лишь у 13,7% учеников, у 44,7% определена умеренная, у 35,7% – выраженная, у 5,9% – высокая отягощенность. Выявлена зависимость регистрации структурных деформаций позвоночника от степени отягощенности наследственного анамнеза по патологии ОДА: у школьников со структурными деформациями (кифоз, сколиоз) достоверно чаще (p < 0,001) отмечалась выраженная и высокая отягощенность наследственного анамнеза. Таким образом, выраженную и высокую отягощенность наследственного анамнеза по заболеваниям ОДА можно расценивать как значимый фактор риска формирования деформаций позвоночника.

Известно, что существенное влияние на формирование ОДА, особенно в период интенсивного роста, оказывает характер питания. По результатам анкетирования детей и их родителей установлено, что рацион семей обследованных школьников характеризовался недостаточным содержанием нутриентов, необходимых для роста и развития организма. 77% школьников не получали регулярно (4 раза в неделю и чаще) натуральное мясо. Рыба в рационе 57% подростков присутствовала 1 раз в 2 недели и реже. Молочные продукты, являющиеся основным источником кальция, получали 1 раз в 2 недели и реже 57,2% учащихся. 63% подростков получали свежие овощи и фрукты реже 3 раз в неделю. Подобная особенность рациона (дефицит строительных материалов – белка, кальция и пищевых волокон, способствующих их усвоению) может быть одной из ведущих причин формирования нарушений осанки у большинства обследованных школьников-подростков.

Наряду с несбалансированным питанием у более чем половины подростков по анкетным данным выявлен недостаточный уровень двигательной активности: 59,9% подростков посвящали физкультуре, спорту и подвижным играм менее 1 часа в день, 42,6% проводили за просмотром телепередач и видеофильмов более 3 часов в день. Сравнительный анализ продолжительности суточной физической активности свидетельствовал о том, что у 1/3 подростков с установленным диагнозом сколиоз регистрировалась динамическая физическая активность менее 1 часа в день, тогда как у всех подростков с нормальной осанкой суточная двигательная активность составляла не менее 2 часов. Свыше 3 часов в день выполняли домашние задания 28,6% школьников с выявленным сколиозом и только 12,5% школьников с нормальной осанкой (p < 0,05). Таким образом, длительные статические нагрузки и сниженная физическая активность в период созревания костной ткани школьников могли быть значимыми факторами риска формирования деформаций позвоночника.

В связи с тем, что возраст 11–15 лет характеризуется активным ростом, выполнен статистический анализ зависимости состояний позвоночника в различных плоскостях от параметров роста школьников. Установлено, что у подростков с ростом низким и ниже среднего достоверно чаще регистрировались функциональные нарушения осанки во фронтальной плоскости, а у школьников с высокими и выше среднего параметрами роста достоверно чаще отмечалась структурная патология во фронтальной плоскости – сколиоз и в сагиттальной плоскости – кифоз.

Известно, что кифозы и сколиозы являются фенотипическими маркерами недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Интенсивный рост несостоятельной соединительной ткани под действием неблагоприятных средовых факторов может привести к значимым деформациям позвоночника. Следовательно, школьники с высокими и выше среднего параметрами роста в период "ростового скачка" особенно нуждаются в проведении профилактических мероприятий по предотвращению формирования структурной патологии позвоночника.

Всем наблюдаемым подросткам проведено исследование состояния брахиоцефальных сосудов и кровотока в них. В результате у 29,2% школьников выявлены отклонения в строении сосудов и/или показателей церебральной гемодинамики, причем у 62,9% из них зарегистрирована гемодинамическая значимость подобных нарушений. Установлена достоверная связь структурных деформаций позвоночника в сагиттальной плоскости с гемодинамически значимыми аномалиями брахиоцефальных сосудов, обусловленная, вероятно, общностью этиопатогенеза этих состояний (проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани).

Следовательно, у школьников со структурными деформациями позвоночника в сагиттальной плоскости есть риск нарушения мозговой гемодинамики, а значит, и показания к исследованию брахиоцефальных сосудов.

Высокие темпы роста, характерные для подросткового периода, в свою очередь, способствуют изменению расположения общего центра массы тела и тем самым создают предпосылки для нарушения функции равновесия. Выполненная нами оценка функции равновесия с проведением проб с закрытыми глазами показала, что у 72,8% обследованных школьников данная функция была нарушена. Анализ взаимосвязи деформаций позвоночника в различных плоскостях и состояния равновесия с закрытыми глазами свидетельствовал о том, что у подростков со структурными деформациями позвоночника во фронтальной плоскости достоверно чаще, чем у подростков с нормальной осанкой и функциональными нарушениями, страдает функция поддержания равновесия. По результатам исследования П.И. Храмцова, механизм сохранения равновесия и, соответственно, осанки во фронтальной плоскости отличается от механизма, обеспечивающего статику и движение в сагиттальной плоскости, чем и можно объяснить полученные различия при регистрации нарушения функции равновесия у подростков, имеющих деформацию позвоночника во фронтальной плоскости. Поэтому в программу реабилитации подростков с деформациями позвоночника во фронтальной плоскости следует включать упражнения, направленные на коррекцию функции равновесия.

В многочисленных публикациях описано отрицательное влияние патологии зрительного анализатора у школьников на формирование ОДА. Результаты проведенного нами исследования также свидетельствуют о том, что аномалии рефракции (преимущественно миопия) существенно чаще встречаются у подростков с деформациями позвоночника по сравнению с подростками с нормальной осанкой (39,4 и 20,0% соответственно,p < 0,05).

Распространенный кариес выявлен у 29,3% школьников со структурной деформацией позвоночника и у 16,1% школьников с нормальной осанкой (p < 0,05).

Миопия и декомпенсированный кариес являются состояниями, ассоциированными с деформациями позвоночника вследствие единства их этиопатогенеза. Кроме того, патология органа зрения может быть как одной из причин, так и следствием нарушения осанки у школьников.

Таким образом, значимыми факторами риска формирования структурных деформаций позвоночника у подростков являются отягощенный наследственный анамнез по патологии ОДА, первичное поражение нервной системы в анамнезе, несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни. Коморбидными с патологией позвоночника состояниями являются параметры роста, не соответствующие средним возрастным величинам, миопия, распространенный кариес, гемодинамически значимая патология брахиоцефальных сосудов, нарушенная функция равновесия. Поэтому детей и подростков с вышеозначенной патологией рекомендуется выделять в группу риска по формированию структурных деформаций позвоночника.

Рекомендуемый алгоритм обследования для выявления деформаций позвоночника

Анализ результатов исследования свидетельствует о целесообразности соблюдения следующего алгоритма обследования при проведении массовых профилактических осмотров для своевременного выявления патологии позвоночника у школьников-подростков. Предложенный алгоритм внедряется с 2011 г. в образовательных учреждениях г. Ярославля.

На первом этапе скринингового обследования фельдшером образовательного учреждения анализируется анамнез школьников с выявлением факторов риска и ассоциированных с патологией позвоночника состояний, проводится сколиометрия.

При отсутствии факторов высокого риска и/или состояний, ассоциированных с патологией позвоночника, и показателях сколиометрии <5о рекомендуется здоровый образ жизни и проведение сколиометрии 1 раз в год.

При наличии факторов высокого риска и/или состояний, ассоциированных с патологией позвоночника, и показателях сколиометрии <5о подросткок получает рекомендации врача или фельдшера образовательного учреждения по нивелированию выявленных факторов риска и проведению сколиометрии 2 раза в год.

На второй этап обследования направляются школьники с показателями сколиометрии ≥5◦ для проведения компьютерной оптической топографии позвоночника (КОМОТ). В г. Ярославле КОМОТ проводится на базе ГУЗ "Областная детская клиническая больница" или ФГУП "Ярославское протезно-ортопедическое предприятие".

При выявлении функциональных нарушений позвоночника методом КОМОТ врач или фельдшер образовательного учреждения дают подросткам рекомендации по коррекции образа жизни и питания, дотации препаратов кальция; инструктор ЛФК проводит лечебную физкультуру в школе или в отделении восстановительного лечения в поликлинике. Контроль состояния позвоночника осуществляется фельдшером образовательного учреждения с помощью сколиометрии 2 раза в год.

Подростки с выявленными методом КОМОТ структурными деформациями позвоночника нуждаются в третьем этапе обследования, включающем консультации ортопеда-вертебролога, рентгеноспондилографию, допплерографию сосудов головы и шеи, исследование функции равновесия. Лечебные мероприятия проводятся по назначению ортопеда под контролем врача и фельдшера школы.

Предложенный алгоритм обследования школьников для выявления деформаций позвоночника реализуется с 2010 г. при проведении профилактических осмотров детей и подростков в нескольких образовательных учреждениях г. Ярославля и Ярославской области. Эффективность использования предложенной методики в полном объеме возможно будет оценить в конце 2011 г.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.