Здравоохранение

Современные возможности диагностики функциональной и структурной патологии позвоночника школьников-подростков в ходе диспансерных осмотров

  • 15 июля 2011
  • 34

Начало нового тысячелетия характеризуется устойчивым ростом числа детей и подростков с различными формами нарушения осанки. По результатам диспансеризации школьников функциональные нарушения и заболевания костно-мышечной системы занимают в структуре заболеваемости 1-е и 3-е ранговые места соответственно. У педиатров вызывает тревогу прогрессивный рост распространенности патологии костно-мышечной системы у школьников в процессе обучения с 1-го по 11 класс. Так, распространенность сколиозов, по результатам профилактических осмотров школьников города Ярославля за 2009 г., у выпускников школ в 20 раз выше, чем у первоклассников. При этом следует отметить, что истинная распространенность патологии костно-мышечной системы гораздо выше: при проведении массовых профилактических осмотров школьников функциональные и структурные деформации позвоночника выявляются в 1,5–2 раза реже, чем при выполнении углубленного обследования.

Между тем многие врачи по-прежнему считают функциональные нарушения костно-мышечной системы у детей явлением, не заслуживающим серьезного внимания, поскольку убеждены, что эти нарушения с возрастом исчезнут без лечения. Но многочисленные литературные источники свидетельствуют о том, что изменения осанки и деформация позвоночника существенно влияют на здоровье детей и подростков, их работоспособность, рост и развитие и во многом определяют формирование вертеброгенной патологии взрослых. Так, у детей с сутулой спиной понижена жизненная емкость легких, уменьшена экскурсия грудной клетки и диафрагмы, что неблагоприятно сказывается на деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При сутулой осанке нарушаются также функции органов брюшной полости. Снижение демпфирующей функции позвоночника и стоп у детей с нарушением осанки и уплощением стопы способствует постоянным микротравмам сосудов головного мозга во время ходьбы, бега, других движений, что сопровождается быстрым утомлением, частой головной болью, эмоциональной лабильностью.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Медико-социальные последствия нарушений и заболеваний костно-мышечной системы многочисленны и разнообразны. В структуре инвалидности детей в возрасте до 16 лет болезни костно-мышечной системы и их последствия составляют 7,7%. Ограничены в выборе профессии в связи с нарушением функции опоры и движения 40% выпускников школ. Болезни костно-мышечной системы, сопровождающиеся болевым синдромом, занимают 2-е ранговое место в списке противопоказаний для службы в армии. К 14–17 годам у каждой 4-й девочки – будущей матери – отмечены нарушения формирования скелета, сопровождающиеся патологией кровоснабжения органов и негативно сказывающиеся на их репродуктивном здоровье.

Истоки проблемы патологии позвоночника лежат в детском и подростковом возрасте.  Во многом нарушения осанки связаны с изменившимися условиями жизни, неправильной организацией досуга и нерациональным питанием. Наиболее важными с точки зрения становления костно-мышечной системы человека являются следующие возрастные периоды: грудной возраст, возраст "полуростового" скачка – 5–6 лет и второго ростового скачка – предпубертатный и пубертатный период. И если с детьми раннего и дошкольного возраста педиатры достаточно регулярно проводят оздоровительные мероприятия, то подростки, в силу разных причин, как правило, не охвачены надлежащим медицинским наблюдением и регулярными профилактическими мероприятиями.

Предпубертатный и пубертатный возрастные периоды характеризуются сокращением общей двигательной активности, повышением статического компонента учебной нагрузки при переходе к предметному обучению, несбалансированным питанием с дефицитом белка, кальция, витаминов и микроэлементов при повышенных потребностях интенсивно растущего организма. В это время особенно важно выявить обратимые функциональные нарушения костно-мышечной системы и предотвратить их быстрое прогрессирование и формирование необратимых стойких деформаций. Исследование осанки у детей и подростков является обязательным компонентом профилактических осмотров. При этом недостаточное внимание к данной проблеме медицинских работников и отсутствие единых объективных критериев скрининг-диагностики зачастую не позволяет вовремя распознать и корригировать начальные, обратимые стадии патологического процесса.

Целью нашего исследования стала разработка диагностического алгоритма изучения состояния позвоночника в ходе диспансерных осмотров подростков; выделение приоритетных факторов риска в формировании функциональной и структурной патологии позвоночника.

Методы исследования

В исследовании участвовало 280 подростков 12–14-летнего возраста из 4 школ г. Ярославля. Углубленное изучение состояния позвоночника подростков проводилось в течение 6 месяцев методом сколиометрии. Дополнительно 101 ребенку была проведена компьютерная оптическая топография позвоночника (далее – КОМОТ). У 30 детей с подозрением на сколиоз после обследования методом КОМОТ диагноз верифицирован вертебрологом с проведением рентгеноспондилографии. Выполнен сравнительный анализ результатов визуальной оценки состояния позвоночника ортопедом при профилактических осмотрах в школе и с использованием скрининговых методов диагностики (сколиометрия и КОМОТ). С целью изучения динамики состояния осанки подросткам с верифицированной патологией позвоночника во фронтальной плоскости проведено повторное скрининговое обследование на сколиоз методом сколиометрии с интервалом 1,5 года. Прогрессирование деформаций позвоночника зафиксировано более чем у половины обследованных школьников: увеличение угла осевого отклонения позвоночника в грудном и/или поясничном отделе на 2о и более отмечено у 57,2% подростков, из них у 36,5% увеличение угла осевого отклонения позвоночника в грудном и/или поясничном отделе составило 3о и более. Полученные данные подтверждают прогрессирование нарушений осанки у школьников в процессе обучения и необходимость динамического наблюдения и проведения корригирующих мероприятий подросткам с функциональными деформациями позвоночника с целью предотвращения развития его структурной патологии в период активного процесса роста и созревания костно-мышечной системы.

Результаты исследования

Распространенность сколиоза

Несмотря на высокую распространенность патологии опорно-двигательного аппарата среди подростков, существующая система профилактических осмотров не позволяет своевременно диагностировать начальные, обратимые деформации позвоночника. Проведенное скрининговое исследование состояния позвоночника методом сколиометрии у 280 школьников выявило подозрение на сколиоз (угол осевого отклонения позвоночника ≥7о) у 16,4% обследованных, что в 1,6 раза больше, чем было диагностировано при визуальной оценке состояния позвоночника у этих подростков при проведении диспансерных осмотров. У абсолютного большинства подростков (90%) с выявленным методом сколиометрии углом осевого отклонения позвоночника ≥7о после осмотра вертебролога с выполнением рентгеноспондилографии диагноз "сколиоз" был подтвержден. Однако проведение рентгенологического обследования связано с негативным воздействием лучевой нагрузки на растущий организм ребенка. Методом объективного инструментального исследования позвоночника, лишенным вышеуказанного недостатка, является КОМОТ. Сколиотическое и другие нарушения осанки во фронтальной плоскости с использованием метода КОМОТ были выявлены у 46,5%, сколиоз I степени – у 25,8%, сколиоз II степени – у 6,9% подростков. Диагноз "сколиоз", установленный методом КОМОТ, был подтвержден у 86,7% школьников вертебрологом на основании рентгеноспондилографии, являющейся "золотым стандартом" диагностики деформаций позвоночника.

Учитывая, что у 78,8% школьников с подтвержденным диагнозом "сколиоз" значение угла осевого отклонения позвоночника по данным сколиометрии было ≥5о, результат сколиометрии ≥5о расценивался нами как положительный скрининг-тест на сколиоз.

Настораживает тот факт, что у 63,6% подростков, имеющих структурную деформацию позвоночника, подтвержденную рентгенологически, диагноз "сколиоз" в ходе профилактического осмотра в школе ортопедом визуально установлен не был.

Несомненным преимуществом метода КОМОТ является возможность диагностики состояния позвоночника в других плоскостях. Так, функциональные и структурные деформации позвоночника в сагиттальной плоскости выявлены нами методом КОМОТ у 79,2% обследованных подростков. Среди структурных нарушений кифозы регистрировались у 16,8% школьников, достоверно чаще у мальчиков, при этом только у четверти из них ранее при профилактических осмотрах была выявлена структурная патология позвоночника.

Таким образом, истинная распространенность функциональных и структурных деформаций позвоночника у школьников 12–14-летнего возраста значительно выше, чем выявляется при рутинной системе профилактических осмотров. Поэтому одним из приоритетных научных направлений следует признать разработку теоретических и методологических основ профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата (далее – ОДА) у детей и подростков. С этой целью нами проведен анализ факторов риска и их влияния на формирование деформаций позвоночника у обследованных подростков.

Анализ наличия факторов риска деформаций позвоночника

Для оценки степени отягощенности генеалогического анамнеза разработана анкета с целью получения детального описания наследственного анамнеза по патологии ОДА (наличие у кровных родственников сколиозов, кифозов, артритов, плоскостопия). По аналогии с рекомендациями В.А. Доскина, З.С. Макаровой проведен анализ степени отягощенности наследственного анамнеза школьников-подростков по патологии ОДА с оценкой: низкая – при отсутствии в анамнезе сведений о заболеваниях ОДА родственников или наличии заболеваний в одном поколении у 1–2 родственников пробандов; умеренная – при наличии сведений о патологии ОДА в двух поколениях или у 3 родственников в одном поколении; выраженная – при наличии сведений о патологии ОДА в трех поколениях у 1–2 родственников; высокая – при наличии сведений о патологии ОДА более чем в трех поколениях у 2–3 родственников.

При изучении родословных школьников отягощенность генеалогического анамнеза по патологии ОДА была оценена как низкая лишь у 13,7% учеников, у 44,7% определена умеренная, у 35,7% – выраженная, у 5,9% – высокая отягощенность. Выявлена зависимость регистрации структурных деформаций позвоночника от степени отягощенности наследственного анамнеза по патологии ОДА: у школьников со структурными деформациями (кифоз, сколиоз) достоверно чаще (p < 0,001) отмечалась выраженная и высокая отягощенность наследственного анамнеза. Таким образом, выраженную и высокую отягощенность наследственного анамнеза по заболеваниям ОДА можно расценивать как значимый фактор риска формирования деформаций позвоночника.

Известно, что существенное влияние на формирование ОДА, особенно в период интенсивного роста, оказывает характер питания. По результатам анкетирования детей и их родителей установлено, что рацион семей обследованных школьников характеризовался недостаточным содержанием нутриентов, необходимых для роста и развития организма. 77% школьников не получали регулярно (4 раза в неделю и чаще) натуральное мясо. Рыба в рационе 57% подростков присутствовала 1 раз в 2 недели и реже. Молочные продукты, являющиеся основным источником кальция, получали 1 раз в 2 недели и реже 57,2% учащихся. 63% подростков получали свежие овощи и фрукты реже 3 раз в неделю. Подобная особенность рациона (дефицит строительных материалов – белка, кальция и пищевых волокон, способствующих их усвоению) может быть одной из ведущих причин формирования нарушений осанки у большинства обследованных школьников-подростков.

Наряду с несбалансированным питанием у более чем половины подростков по анкетным данным выявлен недостаточный уровень двигательной активности: 59,9% подростков посвящали физкультуре, спорту и подвижным играм менее 1 часа в день, 42,6% проводили за просмотром телепередач и видеофильмов более 3 часов в день. Сравнительный анализ продолжительности суточной физической активности свидетельствовал о том, что у 1/3 подростков с установленным диагнозом сколиоз регистрировалась динамическая физическая активность менее 1 часа в день, тогда как у всех подростков с нормальной осанкой суточная двигательная активность составляла не менее 2 часов. Свыше 3 часов в день выполняли домашние задания 28,6% школьников с выявленным сколиозом и только 12,5% школьников с нормальной осанкой (p < 0,05). Таким образом, длительные статические нагрузки и сниженная физическая активность в период созревания костной ткани школьников могли быть значимыми факторами риска формирования деформаций позвоночника.

В связи с тем, что возраст 11–15 лет характеризуется активным ростом, выполнен статистический анализ зависимости состояний позвоночника в различных плоскостях от параметров роста школьников. Установлено, что у подростков с ростом низким и ниже среднего достоверно чаще регистрировались функциональные нарушения осанки во фронтальной плоскости, а у школьников с высокими и выше среднего параметрами роста достоверно чаще отмечалась структурная патология во фронтальной плоскости – сколиоз и в сагиттальной плоскости – кифоз.

Известно, что кифозы и сколиозы являются фенотипическими маркерами недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Интенсивный рост несостоятельной соединительной ткани под действием неблагоприятных средовых факторов может привести к значимым деформациям позвоночника. Следовательно, школьники с высокими и выше среднего параметрами роста в период "ростового скачка" особенно нуждаются в проведении профилактических мероприятий по предотвращению формирования структурной патологии позвоночника.

Всем наблюдаемым подросткам проведено исследование состояния брахиоцефальных сосудов и кровотока в них. В результате у 29,2% школьников выявлены отклонения в строении сосудов и/или показателей церебральной гемодинамики, причем у 62,9% из них зарегистрирована гемодинамическая значимость подобных нарушений. Установлена достоверная связь структурных деформаций позвоночника в сагиттальной плоскости с гемодинамически значимыми аномалиями брахиоцефальных сосудов, обусловленная, вероятно, общностью этиопатогенеза этих состояний (проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани).

Следовательно, у школьников со структурными деформациями позвоночника в сагиттальной плоскости есть риск нарушения мозговой гемодинамики, а значит, и показания к исследованию брахиоцефальных сосудов.

Высокие темпы роста, характерные для подросткового периода, в свою очередь, способствуют изменению расположения общего центра массы тела и тем самым создают предпосылки для нарушения функции равновесия. Выполненная нами оценка функции равновесия с проведением проб с закрытыми глазами показала, что у 72,8% обследованных школьников данная функция была нарушена. Анализ взаимосвязи деформаций позвоночника в различных плоскостях и состояния равновесия с закрытыми глазами свидетельствовал о том, что у подростков со структурными деформациями позвоночника во фронтальной плоскости достоверно чаще, чем у подростков с нормальной осанкой и функциональными нарушениями, страдает функция поддержания равновесия. По результатам исследования П.И. Храмцова, механизм сохранения равновесия и, соответственно, осанки во фронтальной плоскости отличается от механизма, обеспечивающего статику и движение в сагиттальной плоскости, чем и можно объяснить полученные различия при регистрации нарушения функции равновесия у подростков, имеющих деформацию позвоночника во фронтальной плоскости. Поэтому в программу реабилитации подростков с деформациями позвоночника во фронтальной плоскости следует включать упражнения, направленные на коррекцию функции равновесия.

В многочисленных публикациях описано отрицательное влияние патологии зрительного анализатора у школьников на формирование ОДА. Результаты проведенного нами исследования также свидетельствуют о том, что аномалии рефракции (преимущественно миопия) существенно чаще встречаются у подростков с деформациями позвоночника по сравнению с подростками с нормальной осанкой (39,4 и 20,0% соответственно,p < 0,05).

Распространенный кариес выявлен у 29,3% школьников со структурной деформацией позвоночника и у 16,1% школьников с нормальной осанкой (p < 0,05).

Миопия и декомпенсированный кариес являются состояниями, ассоциированными с деформациями позвоночника вследствие единства их этиопатогенеза. Кроме того, патология органа зрения может быть как одной из причин, так и следствием нарушения осанки у школьников.

Таким образом, значимыми факторами риска формирования структурных деформаций позвоночника у подростков являются отягощенный наследственный анамнез по патологии ОДА, первичное поражение нервной системы в анамнезе, несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни. Коморбидными с патологией позвоночника состояниями являются параметры роста, не соответствующие средним возрастным величинам, миопия, распространенный кариес, гемодинамически значимая патология брахиоцефальных сосудов, нарушенная функция равновесия. Поэтому детей и подростков с вышеозначенной патологией рекомендуется выделять в группу риска по формированию структурных деформаций позвоночника.

Рекомендуемый алгоритм обследования для выявления деформаций позвоночника

Анализ результатов исследования свидетельствует о целесообразности соблюдения следующего алгоритма обследования при проведении массовых профилактических осмотров для своевременного выявления патологии позвоночника у школьников-подростков. Предложенный алгоритм внедряется с 2011 г. в образовательных учреждениях г. Ярославля.

На первом этапе скринингового обследования фельдшером образовательного учреждения анализируется анамнез школьников с выявлением факторов риска и ассоциированных с патологией позвоночника состояний, проводится сколиометрия.

При отсутствии факторов высокого риска и/или состояний, ассоциированных с патологией позвоночника, и показателях сколиометрии <5о рекомендуется здоровый образ жизни и проведение сколиометрии 1 раз в год.

При наличии факторов высокого риска и/или состояний, ассоциированных с патологией позвоночника, и показателях сколиометрии <5о подросткок получает рекомендации врача или фельдшера образовательного учреждения по нивелированию выявленных факторов риска и проведению сколиометрии 2 раза в год.

На второй этап обследования направляются школьники с показателями сколиометрии ≥5◦ для проведения компьютерной оптической топографии позвоночника (КОМОТ). В г. Ярославле КОМОТ проводится на базе ГУЗ "Областная детская клиническая больница" или ФГУП "Ярославское протезно-ортопедическое предприятие".

При выявлении функциональных нарушений позвоночника методом КОМОТ врач или фельдшер образовательного учреждения дают подросткам рекомендации по коррекции образа жизни и питания, дотации препаратов кальция; инструктор ЛФК проводит лечебную физкультуру в школе или в отделении восстановительного лечения в поликлинике. Контроль состояния позвоночника осуществляется фельдшером образовательного учреждения с помощью сколиометрии 2 раза в год.

Подростки с выявленными методом КОМОТ структурными деформациями позвоночника нуждаются в третьем этапе обследования, включающем консультации ортопеда-вертебролога, рентгеноспондилографию, допплерографию сосудов головы и шеи, исследование функции равновесия. Лечебные мероприятия проводятся по назначению ортопеда под контролем врача и фельдшера школы.

Предложенный алгоритм обследования школьников для выявления деформаций позвоночника реализуется с 2010 г. при проведении профилактических осмотров детей и подростков в нескольких образовательных учреждениях г. Ярославля и Ярославской области. Эффективность использования предложенной методики в полном объеме возможно будет оценить в конце 2011 г.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.