text
Портал для медицинских работников

Cовременные стандарты диагностики и лечения стабильной стенокардии

  • 15 июля 2011
  • 122

В России около 10 млн трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца (далее – ИБС). По данным Федеральной службы госстатистики (Росстат), опубликованным на официальном сайте ведомства, смертность от ИБС в нашей стране в 2010 г. составила 415,9 на 100 тыс. населения (в 2009 г. – 412,4.). Такие высокие показатели в России можно объяснить, в частности, искусственным, за счет упрощенных подходов к диагностике, завышением смертности от ИБС. Тем не менее очевидно, что данный показатель значительно превышает уровни смертности от ИБС в экономически развитых странах.

Стабильная стенокардия – наиболее частое проявление хронической ИБС, обусловленной транзиторным несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода. Основной причиной возникновения стабильной стенокардии является обструктивное атеросклеротическое поражение коронарного русла. Смертность больных стабильной стенокардией составляет около 2% в год, у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда. Больные с диагнозом стабильная стенокардия умирают в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Важным направлением улучшения исходов ИБС является внедрение на основе стандартизации современных методов диагностики и лечения различных форм заболевания.

С начала 2004 г. Минздравсоцразвития России издало примерно 600 стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях, носящих рекомендательный характер. Указанные федеральные стандарты, служат, как правило, некой основой для региональных стандартов, зачастую сильно отличающихся друг от друга.

Внедрение единых современных стандартов лечения, обязательных к исполнению, безусловно, чрезвычайно сложная задача и напрямую связано с проблемой экономического обеспечения медицинских учреждений, доведения их до единого базового уровня. Ориентиром для стандартов лечения больных кардиологического профиля должны быть разработки ведущих отечественных и мировых экспертов, к которым следует отнести рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Европейского общества кардиологов (ЕОК), Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца (АКК/ААС). Основным документом, определяющим современные диагностические и лечебные мероприятия у больных стенокардией в России, являются рекомендации ВНОК “Диагностика и лечение стабильной стенокардии” (второй пересмотр), изданные в 2008 г.

Диагностика

Cтенокардия напряжения (от лат. angina – страдание, мука) ‑ собой наиболее частое клиническое проявление ишемии миокарда. В типичном случае стенокардия напряжения описывается как сдавливающее, болезненное ощущение, давление или дискомфорт в загрудинной области или в области передней стенки грудной клетки. Боль обычно иррадиирует в область шеи, левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки и продолжается не более 10–15 мин. Приступ исчезает при прекращении нагрузки или приеме нитратов короткого действия.

Осмотр больного

При осмотре больного, как правило, не удается выявить каких-либо специфических симптомов, хотя иногда можно отметить признаки нарушения липидного обмена (кожные ксантомы, ксантелазмы, роговичная дуга). Исследование пульсации периферических сосудов может выявить шумы, свидетельствующие о стенозе артерий, в частности сонной и бедренной. Согласно рекомендациям ВНОК у пациента необходимо оценить индекс массы тела и объем талии, определить частоту сердечных сокращений, параметры пульса, артериальное давление на обеих руках.

Лабораторные тесты

ВНОК рекомендует следующий минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на стенокардию: гемоглобин, общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды, глюкоза, аспарагиновая трансаминаза (АСТ) и аланиновая трансаминаза (АЛТ).

Инструментальная диагностика

Электрокардиография (ЭКГ). У пациентов с подозрением на стенокардию следует провести ЭКГ в состоянии покоя, используя 12 стандартных отведений. Однако этот метод лишь изредка имеет диагностическое значение. Более того, показатели ЭКГ в покое могут быть нормальными примерно в 50% случаев; и даже обнаруживаемые отклонения (например, изменения ST-сегмента / изменения T-волны, атриовентрикулярные или внутрижелудочковые нарушения проводимости, суправентрикулярные или желудочковые аритмии) не являются достаточно информативными для диагностики ИБС, поскольку зачастую могут быть ассоциированы с другими заболеваниями. Однако обнаружение патологических Q/QS волн даже в отсутствие в анамнезе указаний на перенесенный инфаркт миокарда или обнаружение типичных отрицательных симметричных волн Т и/или депрессии сегмента ST достоверно указывает на ишемическое происхождение симптомов.

Рентгенография грудной клетки. Хотя рентгенография грудной клетки регулярно проводится большинству пациентов, она имеет небольшую диагностическую ценность при подозрении на стабильную стенокардию. Тем не менее, выявление коронарной кальцификации, например, ассоциировано с высокой вероятностью обструктивной ИБС.

Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое. Двумерная ЭхоКГ в покое с доплеровским анализом является полезным методом исследования для обнаружения или исключения возможности других расстройств, таких как клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, ставших причиной возникновения симптомов, и позволяет оценить функцию желудочков. В чисто диагностических целях ЭхоКГ может быть полезной у больных с шумами в области сердца, имеющих изменения на ЭКГ, ассоциированные с гипертрофической кардиомиопатией или предыдущими инфарктами миокарда, а также симптомами или признаками сердечной недостаточности.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Это исследование редко дает дополнительную диагностическую информацию к полученной при проведении стресс-тестов, но оно может выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10–15% больных со стабильной стенокардией, которые не демонстрируют диагностически значимую депрессию сегмента ST во время стресс-тестов. Например, у пациентов, у которых важную роль в патогенезе ишемии миокарда играет коронарный вазоспазм. Таким образом, мониторинг ЭКГ является более полезным методом диагностики у больных с симптомами динамического стеноза или коронарного вазоспазма.

Нагрузочные тесты. Нагрузочные тесты (тредмил-тест или велоэргометрия) с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях предпочтительны для диагностики ишемии миокарда у большинства пациентов с подозрением на стабильную стенокардию из-за своей простоты и выгодной стоимости. Оценивая точность нагрузочных проб для диагностики обструктивных форм ИБС, следует учитывать два момента. С одной стороны, тесты могут обнаружить ишемию миокарда, которая может быть вызвана спазмом коронарных сосудов или дисфункцией на уровне микроциркулярного русла. С другой ‑ обструктивный атеросклероз не всегда приводит к ишемии миокарда во время стресса (например, при наличии хорошо развитого коллатерального кровообращения). Диагностическая ценность нагрузочных тестов ниже у пациентов с исходно измененной ЭКГ, включая блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые препятствуют правильному толкованию изменений сегмента ST. При невозможности выполнения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний, неинформативности теста вследствие недостижения критериев по ЭКГ или субмаксимальной частоте сердечных сокращений может применяться тест с чреспищеводной предсердной электрической стимуляцией.

Нагрузочные тесты в комбинации с визуализацией. Лучшими методами визуализации миокарда при стресс-тесте в настоящее время являются перфузионная сцинтиграфия и ЭхоКГ. Они могут быть использованы в сочетании с физической или фармакологической нагрузкой. К новым методам визуализации также относится стресс-магнитно-резонансная томография (МРТ), выполняемая, как правило, с фармакологической нагрузкой. Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда является более затратными методами по сравнению с ЭКГ-пробой с физической нагрузкой. Вместе с тем, по оценке экспертов ВНОК, они имеют большое значение при обследовании больных с измененной ЭКГ, низкой вероятностью наличия ИБС, прежде всего женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ-теста с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации. Низкая доступность, высокая стоимость, а также трудности, связанные с необходимостью непрерывного контроля за пациентом, ограничивают использование стресс-МРТ для диагностики в повседневной клинической практике.

Неинвазивные методы оценки коронарной анатомии .Компьютерная томография (далее – КТ). Существует два метода визуализации такого рода: электронно-лучевая, или сверхбыстрая, КТ и мультиспиральная КТ (далее – МСКТ). Оба метода одобрены отечественным и международными рекомендациями для количественной оценки степени коронарной кальцификации, которая более тесно коррелирует с общей тяжестью поражения, чем с локализацией или степенью стеноза. Последние сравнительные исследования свидетельствует, что MСКТ-ангиография не может заменить инвазивную коронарную ангиографию в диагностических целях, и, кроме того, сопряжена с более высокими дозами облучения.

Магнитно-резонансная ангиография. Методпозволяет также неинвазивно оценить просвет коронарных артерий и, помимо этого, может быть использован для оценки сердечной анатомии и функции, характеристики атеросклеротической бляшки. Однако в настоящее время метод не рекомендован для исследований в рутинной клинической практике.

Инвазивные методы оценки коронарной анатомии Коронароангиография. Обструктивная ИБС, являющаяся причиной стабильной стенокардии, диагностируется на основании стеноза коронарной артерии при ангиографии. Тем не менее, с учетом небольшого, но определенного риска осложнений и стоимости метода, коронарная ангиография не может быть рекомендована как обычная диагностическая процедура для дифференциальной диагностики боли в грудной клетке. Частота осложнений, связанных с рутинной диагностической катетеризацией у больных, составляет 1–2%. Общая смертность от ишемии миокарда или инсульта составляет порядка 0,1–0,2%.

Согласно рекомендациям ВНОК выделяют следующие показания для коронароангиографии больному стабильной стенокардией при решении вопроса о возможности выполнения реваскуляризации миокарда:

  • тяжелая стенокардия III–IV функционального класса (ФК), сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
  • признаки выраженной ишемии по результатам неинвазивных методов;
  • наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;
  • прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
  • раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) поcле инфаркта миокарда и реваскуляризации миокарда (1 мес.);
  • сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.)

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Метод позволяет получать изображения коронарных артерий при прохождении ультразвукового катетера в просвет коронарной артерии. Эта техника предназначена для специализированных медицинских учреждений, в частности, в качестве дополнения к чрескожным вмешательствам (ЧКВ). Широкое практическое применение этого метода при ИБС нецелесообразно.

Лечение Принципиальным у больных стенокардией является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др. У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до целевого значения < 130/80 мм рт. ст.

Основными направлениями немедикаментозного лечения стабильной стенокардии согласно рекомендациям ВНОК являются:

  • информирование и обучение пациента;
  • рекомендации курильщикам отказаться от курения;
  • индивидуальные рекомендации по физической активности;
  • индивидуальные рекомендации по питанию.

Рассмотрим фармакологическое лечение стабильной стенокардии.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

Гиполипидемические средства. Повышенный уровень холестерина плазмы и сердечно-сосудистые заболевания имеет четкую причинно-следственную связь. Уменьшение в плазме крови общего холестерина на 10% или холестерина ЛПНП на 1 ммоль/л (40 мг/дл) ассоциировано со снижением темпов развития основных коронарных событий на 20–25%. Диетические мероприятия важны в качестве начальной терапии у пациентов с повышенным уровнем липидов, но этого недостаточно для значимого снижения риска сердечно-сосудистых событий. Надежным способом снижения уровней холестерина ЛПНП является прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) – они способствуют сокращению тяжелых сердечно-сосудистых событий примерно на 30%. Считается, что статины стабилизируют богатые липидами атеросклеротические бляшки и, следовательно, делают их менее подверженными разрушению. Статины следует назначать независимо от исходного уровня холестерина с целью достижения содержания холестерина ЛПНП < 2,5 ммоль/л у всех больных ИБС. У больного с высоким и очень высоким уровнем развития сердечно-сосудистых осложнений оправдано в процессе терапии статинами достижение холестерина ЛПНП < 2,0 ммоль/л.

Если статины плохо переносятся в больших дозах или контроль липидов не достигается при лечении самой высокой дозой статинов, адекватного снижения уровня холестерина можно добиться путем добавления ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба. Другие гиполипидемические препараты, такие как фибраты, никотиновая кислота и их комбинации со статинами, могут применяться для контроля уровня липидов в крови у пациентов с тяжелой дислипидемией. Это особенно актуально для лиц с низким уровнем холестерина ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов.

У больных, перенесших инфаркт миокарда, присоединение w-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в дозе 1 г/сутки значительно улучшает прогноз и снижает риск внезапной смерти. В рекомендациях ЕОК и ВНОК лекарственный препарат w-3-ПНЖК – омакор предлагается в качестве средства, улучшающего качество жизни и прогноз пациентов с ИБС.

Антитромбоцитарные препараты. Аспирин. Первый препарат с выявленным эффектом ингибирования тромбоцитов. Основным антитромботическим эффектом является необратимое ингибирование синтеза тромбоцитами тромбоксана A2, который обладает про-агрегаторными и сосудосуживающими свойствами. Оптимальная антитромботическая доза аспирина составляет 75–150 мг/день. Рекомендуется выбирать минимальную эффективную дозу с целью оптимизации баланса между терапевтической выгодой и побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта при длительной терапии. В случае эрозий слизистой оболочки из-за приема аспирина она может быть защищена путем ингибирования секреции желудочной кислоты. Ликвидация выявленной инфекции Helicobacter Pylori снижает риск аспиринзависимых желудочно-кишечных кровотечений. Недавнее исследование показало, что добавление к аспирину эзомепразола (80 мг/день) лучше предотвращает рецидив язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями, чем переход к клопидогрелю. Изучение возможных проблем, связанных с “аспиринрезистентностью", представляет значительный интерес, но в отсутствие четких выводов в этой области и "золотого стандарта" для оценки аспиринрезистентности существующие схемы лечения в настоящее время не могут быть изменены.

Клопидогрель. Клопидогрель и тиклопидин являются тиенопиридинами, которые действуют как неконкурентные антагонисты рецептора АДФ и по антитромботической активности схожи с аспирином. Тиклопидин в рекомендациях ВНОК был заменен клопидогрелем из-за риска развития нейтропении, тромбоцитопении и других побочных эффектов. Клопидогрель значительно дороже аспирина, и его рекомендовано назначать пациентам с непереносимостью аспирина. После стентирования коронарных артерий или острого коронарного синдрома рекомендуется длительное комбинирование клопидогреля с аспирином, но такая комбинированная терапия не показана при стабильной стенокардии без выполненной имплантации стента.

Бета-адреноблокаторы (БАБ). Являются важными компонентами терапии некоторых наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и терапии хроничекой сердечной недостаточности (ХСН) – доказана их эффективность в снижении смертности. Кардиопротективный эффект БАБ наблюдался также у постинфарктных больных. Длительные исследования влияния БАБ на смертность пациентов со стабильной стенокардией не проводились. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным БАБ. Их эффективность доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. На эффект БАБ при стабильной стенокардии можно рассчитывать в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады Б-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 уд/мин, а при максимуме физической активности менее 110 уд/мин.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).Клинические исследования эффективности ингибиторов АПФ определили целесообразность их применения при лечении больных со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ХСН, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным инфарктом миокарда. У больных стенокардией без вышеуказанных сопутствующих состояний предполагаемая эффективность от лечения ингибиторами АПФ должна соизмеряться с затратами и риском возникновения побочных эффектов. Пациентам с непереносимостью ингибиторов АПФ можно назначать сартаны, эффективность которых была подтверждена исследованием ONTARGET.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК). В настоящее время благоприятное влияние этой группы препаратов на прогноз у больных неосложненной стабильной стенокардией не подтверждено, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой бета-адреноблокаторам (в случае их плохой непереносимости) у больных, перенесших инфаркт миокарда и не страдающих сердечной недостаточностью.

Лекарственные препараты для уменьшения симптомов ишемии миокарда

Симптомы стенокардии и проявления ишемии миокарда (в т. ч. безболевая ишемия миокарда) могут быть уменьшены приемом лекарственных препаратов, механизм действия которых заключается в снижении потребности миокарда в кислороде и/или увеличении притока крови к зоне ишемии. Широко применяемыми для лечения стенокардии препаратами являются бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и органические нитраты.

Бета-адреноблокаторы. БАБ эффективны для купирования приступов стенокардии и ишемии миокарда в связи со способностью улучшать прогноз больных со стенокардией (см. выше), их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов. Эффект от приема БАБ заключается в уменьшении потребности миокарда в кислороде путем снижения частоты сердечных сокращений и АД. Перфузия зон, страдающих от ишемии, увеличивается благодаря удлинению диастолы (т. е. времени перфузии) и “синдрому обкрадывания” из-за увеличения резистентности коронарных сосудов в зонах без ишемии. Всем лицам, страдающим стенокардией и получающим систематическое лечение, при отсутствии известных противопоказаний и хорошей переносимости необходимо назначать БАБ. Резкая отмена препаратов может привести к увеличению приступов стенокардии и нарастанию явлений сердечной недостаточности.

Блокаторы кальциевых каналов. В группу БКК включают препараты, отличающиеся по химическим свойствам, а также по фармакокинетике и фармакодинамике, но объединенные одним свойством: они препятствуют поступлению кальция в клетку, тем самым приводя к расслаблению мышечной стенки как периферических, так и коронарных сосудов, что, в свою очередь, способствует вазодилатации. Все эти препараты эффективны при лечении стенокардии. БКК подразделяются на 2 основных класса: производные недигидропиридинового ряда (например, верапамил и дилтиазем) и производные дигидропиридина (например, нифедипин и амлодипин). Производные недигидропиридиного ряда ( их еще называют БКК, снижающие ЧСС) уменьшают контрактильность миокарда, ЧСС и проводимость по АВ-узлу. Производные дигидропиридина также могут вызывать эти эффекты, но при этом одновременно происходит активация симпатической нервной системы с последующим временным увеличением ЧСС. Использование БКК пролонгированного действия (например, амлодипин) или специальных пролонгированных форм препаратов короткого действия (например, нифедипин, фелодипин, верапамил или дилтиазем) более предпочтительно для уменьшения колебаний концентрации в плазме и изменений сердечно-сосудистых эффектов. БКК являются препаратами выбора при лечении стенокардии, и их можно добавлять к БАБ у больных, у которых не получается достичь оптимального симптоматического эффекта от приема только БАБ. При комбинации недигдропиридиновых БКК и БАБ необходим тщательный мониторинг из-за риска возникновения чрезмерной брадикардии, который исключен при комбинации БАБ с производными дигидропиридина.

Нитраты короткого действия Соединения нитроглицерина быстро оказывают помощь при приступе стенокардии, и их можно использовать в качестве “ситуационной профилактики”. Купирование болевого синдрома и антиишемический эффект основаны на венодилятации и уменьшении постнагрузки – конечного диастолического объема сердца (уменьшение внутрисердечного давления), что, в свою очередь, способствует улучшению субэндокардиальной перфузии. Если приступ стенокардии не купируется приемом нитратов короткого действия, необходимо исключить возможный инфаркт миокарда или боли несердечного характера. Около половины больных со стенокардией мелких сосудистых ветвей невосприимчивы к сублингвальному приему нитратов или получают неполноценный эффект.

Нитраты пролонгированного действия. Служат только для симптоматической терапии стенокардии. Нет никаких достоверных данных об уменьшении количества инфарктов миокарда и уровня смертности у больных стабильной стенокардией, получающих нитраты пролонгированного действия. При приеме лекарств внутрь или чрескожно очень быстро возникает толерантность к ним. В связи с этим рекомендовано использовать безнитратные промежутки времени или модификации приема с целью поддержания в крови низкой концентрации нитратов.

Препарат молсидомин является вазодилятатором и имеет схожий механизм действия с органическими нитратами (т. е. повышает уровень NO). Его антиангинальный эффект похож на действие нитратов пролонгированного действия, но к нему толерантность не развивается.

Другие антиангинальные препараты. Среди новых антиангинальных препаратов можно выделить никорандил, ивабрадин, триметадизин и ранолазин. Никорандил представляет собой гибридное соединение, содержащее открыватель калиевых каналов и фрагменты нитрата. У этого препарата двойной механизм действия как на преднагрузку, так и на постнагрузку, что приводит к улучшению состояния гемодинамики. Никорандил может усиливать ишемическое прекондиционирование, что определяет протективные свойства в отношении некроза миокарда. В отличие от классически используемых нитратов к препарату не развивается привыкание.

Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов – ингибиторы If-каналов клеток синусового узла, селективно урежающие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин показал достаточный антиангинальный эффект. Основное побочное действие заключается в незначительном ухудшении зрения, зачастую возникающем при приеме высоких доз препарата, которое купируется самостоятельно или при отмене ивабрадина. Его появление скорее всего обусловлено наличием в сетчатке ионных каналов, похожих на If.

Препарат триметадизин представляет собой метаболическое соединение, у которого отсутствуют гемодинамические эффекты. Он предназначен для поддержания энергетического баланса и предупреждения нарушения ионного гемостаза во время ишемии.

Ранолазин – новый антиишемический препарат. Являясь селективным ингибитором позднего тока ионов натрия, замедляет потенциал зависимый выход кальция из клетки и уменьшает его отрицательное воздействие на кардиомиоциты.

Все вышеперечисленные препараты рекомендуется использовать при наличии у больного толерантности к БАБ и БКК, а также в случаях, когда больные нуждаются в комбинированной терапии и у них имеется резистентность к традиционно используемым препаратам (БКК, БАБ, нитратам длительного действия).

Реваскуляризация миокарда при стабильной стенокардии

Существует два широко используемых метода хирургической реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии в результате атеросклеротического поражения коронарных артерий: коронарное шунтирование (КШ) и чрескожные коронарные вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ). Целью использования этих методов, как и в случае с медикаментозной терапией, является увеличение выживаемости, профилактика инфаркта миокарда, уменьшение клинических проявлений ишемии миокарда или их полная ликвидация. Показания к вмешательству на основе данных коронарографии в соответствии с рекомендациями ЕОК по реваскуляризации миокарда 2010 г. представлены в таблице. Для выбора метода реваскуляризации, помимо морфологических особенностей поражения коронарного русла, ключевыми факторами являются оценка индивидуального риска и степень клинических проявлений.

Показания к реваскуляризации миокарда у больных со стенокардией и безболевой ишемией миокарда (в модификации рекомендаций ЕОК 2010 г.)

Цель лечения

Особенности коронарных артерий и функции левого желудочка

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

Улучшение прогноза

– стеноз ствола левой коронарной артерии*

– проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии > 50%*

– двух- и трехсосудистое поражение с дисфункцией левого желудочка

– стеноз сосуда, определяющего большой объем ишемизированного миокарда (> 10% левого желудочка)

– стеноз единственного функционирующего сосуда > 50%*

– однососудистое поражение без проксимального поражения передней межжелудочковой артерии и без большого объема ишемизированного миокарда

I

I

I

I

I

III

А

А

В

В

С

А

Улучшение симптоматики

– любой стеноз > 50% со стенокардией или эквивалентами, ограничивающий жизнедеятельность и не корригируемый оптимальной медикаментозной терапией

– одышка/ХСН при стенозе сосуда > 50%, определяющего ишемию объемом > 10% левого желудочка

– отсутствие ограничений жизнедеятельности на фоне оптимальной медикаментозной терапии

I

IIa

III

A

B

C

* При наличии документированной ишемии или снижении фракционного резерва кровотока < 0,80 в артерии с ангиографическим стенозом 50–90%.

Примечания:

Классы рекомендаций: I – польза и эффективность лечебного воздействия доказана и/или общепризнанна; IIа – имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия; III – имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.

Уровень доказательств: А – результаты многочисленных рандомизированных исследований или мета-анализа; В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований; С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Отдельного внимания заслуживает так называемая рефрактерная стенокардия, которая определяется как состояние с частыми эпизодами ангинозных болей, существенно ограничивающих повседневную деятельность больного, устойчивое к оптимальной медикаментозной терапии, при котором невозможно или затруднено проведение КШ или ЧКВ. При этой форме стенокардии показаны достаточно широко применяемые в настоящее время современные немедикаментозные технологии лечения – усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия и трансмиокардиальная лазерная терапия.

В лечении пациентов с хронической ИБС за последние десятилетия достигнуты впечатляющие результаты. Тем не менее, проблемы, с которыми сталкиваются сегодня практикующие врачи, далеки от полного разрешения. До сих пор несовершенна стратификация риска больных стабильной стенокардией, которая в основном базируется на оценке риска ишемии с использованием неинвазивных методов исследования и измерении функции левого желудочка. Чрезвычайно перспективной представляется возможность выявления больных с нестабильными бляшками в коронарных артериях до развития острого коронарного синдрома. Для достижения этой амбициозной цели необходимы фундаментальные исследования механизмов, ответственных за переход атеросклеротических бляшек из стабильного состояния в нестабильное. Сегодня же для эффективного лечения, направленного на улучшение качества жизни и прогноза больного со стенокардией, требуется внедрение в клиническую практику уже известных мероприятий и методов, которые представлены в международных и национальных рекомендациях.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.