Опыт работы первой школы антикоагулянтной терапии для пациентов

128

Применение непрямых антикоагулянтов (НАК) в профилактике и лечении тромбоэмболических осложнений нашло широкое применение в клинике внутренних болезней, кардиологии, хирургии, ангиологии, неврологии. Известно, что для поддержания необходимого уровня гипокоагуляции в течение всего периода лечения непрямыми антикоагулянтами необходим строгий и постоянный лабораторный контроль данного показателя.

Основным методом лабораторного контроля является определение протромбинового времени (ПВ) в виде международного нормализованного отношения (далее – МНО). В зависимости от показаний к назначению непрямых антикоагулянтов, выработаны оптимальные уровни гипокоагуляции, которые обеспечивают максимальную эффективность и безопасность лечения. Но адекватность и безопасность терапии будет достигнута лишь при наличии приверженности как у специалистов, ее назначающих, так и у самих пациентов.

Опыт работы первой школы антикоагулянтной терапии для пациентовВ России опыт использования непрямых антикоагулянтов (варфарина) весьма ограничен. За рубежом, наоборот, их применение широко распространено благодаря хорошей переносимости и оптимальной продолжительности действия лекарственных средств данной группы, что позволяет принимать препарат один раз в сутки. При этом подбор оптимальной дозы препарата производится строго индивидуально, с учетом пола больного, его возраста, диеты, сопутствующих заболеваний и лекарственной терапии, а также других факторов. В связи с этим значения дозы препарата у конкретных больных будут отличаться.

По данным FDA, непрямые антикоагулянты входят в десятку лекарственных средств, наиболее часто вызывающих осложнения. Самыми опасными среди них являются кровотечения. По данным современной литературы, частота кровотечений в среднем составляет 2% (от 1,0 до 7,4%), закономерно риск кровотечения резко возрастает при показателях МНО выше 4,0.


Поэтому для пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты (варфарин), в г. Архангельске под руководством профессора Н.А. Воробьевой была создана первая в России Школа варфаринотерапии (далее – Школа), действующая на базе ГУЗ “Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич г. Архангельска”. Предпосылками для создания Школы явилась планомерная и многолетняя работа в области клинической и лабораторной гемостазиологии, проводимая Северным филиалом ГНЦ Минздравсоцразвития России на базе данного стационара.

Актуальность создания подобной школы обусловлена фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами непрямых антикоагулянтов, потенциальной угрозой развития геморрагических и тромботических осложнений при отсутствии понимания и содействия лечению со стороны самого пациента. Действительно, среди всех осложнений оральной антикоагулянтной терапии именно кровотечения являются наиболее распространенными и представляют наибольшую опасность. По мнению большинства авторов, безопасности терапии оральными антикоагулянтами (по критерию предупреждения геморрагий) способствуют четко обозначенный перечень противопоказаний и своевременная коррекция уровня проводимой гипокоагуляции на основе оценки динамики МНО.

Как правило, «спонтанные» подъемы МНО являются следствием ухудшения контакта пациента с врачом. В основном к «неожиданному» росту МНО на фоне продолжающегося приема варфарина может приводить отсутствие своевременной коррекции режима приема препарата в ответ на появление разнообразных внешних и внутренних факторов, влияющих на метаболизм в печени или обмен витамина К (особенно это касается лекарственного взаимодействия).

При недостаточно внимательном отношении к пациенту эти факторы не фиксируются врачом или же указание на них игнорируется самим пациентом. Колебания показателя МНО могут происходить и из-за нарушения предписанного терапевтического режима приема препарата, о котором пациент сознательно или несознательно не сообщает врачу.

Несмотря на то, что лабораторный мониторинг МНО технически достаточно прост, возникают организационные проблемы контроля дозы варфарина. Как показывает рутинная российская практика, в большинстве поликлиник требуется предварительная запись пациента на данный вид исследования, а результат анализа в лучшем случае становится доступным для врача и пациента на следующий день. Это диктует целесообразность организации специализированных отделений (лабораторий) по обучению пациентов и контролю безопасности и адекватности терапии непрямыми антикоагулянтами.

Некоторые аспекты работы Школы антикоагулянтной терапии (варфаринотерапии) на примере г. Архангельска


В соответствии с письмами Департамента здравоохранения и социальной политики г. Архангельска, приказами главного врача МУЗ “Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи” в январе 2007 г. была организована лаборатория гемостаза и атеротромбоза, а в ее составе с апреля 2007 г. начала действовать первая в России Школа варфаринотерапии. Прообразом Школы послужили так называемые антикоагулянтные клиники в Европе и США, целью которых является формирование приверженности к терапии и контроль безопасности терапии непрямыми антикоагулянтами.

Руководителем Школы является директор Северного филиала ГНЦ Минздравсоцразвития России, занятия проводят врач центра (ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Северного государственного медицинского университета) и две медицинские сестры. Для дневного приема, при пятидневной рабочей неделе, были выделены следующие ставки специалистов для лаборатории гемостаза и атеротромбоза, где проводится Школа:

  • заведующий – 0,5;
  • врач-терапевт – 1;
  • врач-лаборант – 1;
  • врач-генетик (проведение молекулярно-генетической диагностики тромбофилий) – 1;
  • медсестра процедурная – 1;
  • медсестра школы – 1;
  • фельдшер-лаборант – 1;
  • санитарка –  1.

Для проведения экспресс-оценки уровня МНО Школа оснащена двумя портативными коагулометрами (“Coaguchec”).

Работа Школы основывается на положении о Школе варфаринотерапии и должностных обязанностях специалистов, нормативах приема пациентов, утвержденных приказом главного врача и Департамента здравоохранения и социальной политики г. Архангельска. В Школе проводится наблюдение и обучение пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, находящихся на лечении в стационаре Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич и всех поликлиник г. Архангельска, а также городов Новодвинска и Северодвинска.

Пятилетний опыт работы Школы показал ее востребованность у пациентов не только г. Архангельска, но и у больных, находящихся на лечении в областной клинической больнице. После выписки из областной клинической больницы пациенты самостоятельно обращаются за консультацией в наш центр, становясь постоянными пациентами, в т. ч. получают консультацию по телефону.

Сотрудники Школы осуществляют консультативно-методическую помощь пациентам, принимающим непрямые антикоагулянты, по выбору рациональных схем лекарственной антикоагулянтной терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента, основной патологии, сопутствующей лекарственной терапии.

Следует отметить, что основную категорию пациентов составляют больные, длительно или пожизненно принимающие непрямые антикоагулянты, – с тромбозами глубоких вен, протезированными клапанами сердца, мерцательной аритмией, тромбоэмболией легочной артерии и др., для которых особенно важна приверженность к проводимой терапии (рисунок). Основную часть пациентов составили мужчины – 52%, женщины – 48%.

Главной целью обучения пациента в Школе является формирование его приверженности к проводимой терапии непрямыми антикоагулянтами. В свою очередь, задачами обучения являются:

  • информирование пациента об основных особенностях терапии непрямыми антикоагулянтами, факторах риска осложнений на фоне приема препарата;
  • формирование активного и позитивного отношения пациента к своему заболеванию и к принимаемому препарату;
  • формирование у пациента знаний об особенностях диеты, образа жизни, занятиях спортом на фоне приема препарата;
  • обучение пациента лабораторным методам самоконтроля за адекватностью терапии непрямыми антикоагулянтами с помощью портативных коагулометров;
  • обучение пациента выявлению первых признаков передозировки, побочных действий препаратов;
  • обучение правильному ведению дневника контроля МНО.

Организация проведения занятий в Школе

Плановые занятия в Школе проводятся 3 раза в неделю, продолжительностью около 60 мин. Если возникают вопросы, пациент может обратиться к врачу или медицинской сестре по телефону. Как правило, количество слушателей составляет 6 – 10 чел. в день. Пациенты направляются на обучение кардиологами, терапевтами, неврологами, хирургами либо обращаются самостоятельно по объявлению или получив информацию на сайте Северного филиала ГНЦ.

Учитывая, что важным фактором успеха и безопасности при терапии непрямыми антикоагулянтами является достижение полного взаимопонимания между пациентом и врачом, одним из направлений работы является создание приверженности пациента к проводимой терапии. Это реализуется через обучение в виде мини-лекции с элементами собеседования, с последующим обсуждением вопросов, беседой, индивидуальной работой.

В ходе занятий используются мультимедийный проектор, наглядный материал в специально оборудованном тематическом практикуме. Перед занятием все пациенты заполняют специально разработанную анкету, оформляется амбулаторная карта пациента, данные больного заносятся в компьютерную базу, на основе которой формируется регистр пациентов, получающих терапию непрямыми антикоагулянтами. Как правило, врачи стационара рекомендуют пациентам посещение нашей Школы перед назначением лекарственной терапии и непосредственно перед выпиской из стационара.

Отдельным направлением работы Школы является улучшение качества жизни пациента на фоне приема антикоагулянта. Больному рекомендуется сообщить своим родственникам или близким людям о приеме им варфарина, о его нежелательных эффектах. Также всем пациентам рекомендуется вести дневник контроля МНО, который выдается в конце занятия вместе с памятками по приему препарата.

Как и при любом лечении, большое значение имеет поддержка семьи пациента в формировании приверженности к лекарственной терапии, правильного отношения к заболеванию, особенно при лечении детей. Поэтому при назначении непрямых антикоагулянтов пожилым людям и детям на занятия приглашаются родственники пациента.

В программе Школы обсуждаются вопросы оптимального уровня МНО, диеты, сопутствующей лекарственной терапии, тактика ведения пациента при предстоящем плановом или срочном оперативном вмешательстве, возможность занятий активными видами спорта. Обязательно делается акцент на цель антикоагулянтной терапии применительно к конкретному пациенту.

Основной результат работы Школы заключается в уменьшении нежелательных эффектов на фоне терапии варфарином, создании приверженности к данному виду терапии и улучшении качества жизни пациентов. Как показывает пятилетний опыт работы Школы, у пациентов, прошедших обучение, сформировано понимание своего заболевания, они четко соблюдали режим приема препарата и контроля показателя МНО, повысилось качество их жизни.

Нами была проанализирована адекватность и безопасность терапии у пациентов, принимающих варфарин. Так, по данным нашего регистра, средняя доза препарата составила 4,059±0,045 мг. Оптимальная гипокоагуляция, в зависимости от показаний, была достигнута практически у всех пациентов (93%): низкий уровень МНО (1,8–2,0) наблюдался у 30 пациентов (100%), средний (2,0–3,0) – у 508 (99,6%), высокий (более 3,5) – у 20 (62,5%), остальные пациенты находились на этапе подбора доза (7%). В числе осложнений варфаринотерапии имела место передозировка препарата – у 11,2% больных (n = 67). В 55 случаях (82,1%) отмечались различные типы кровотечений:

  • внутреннее – у 45,5% пациентов (n = 25) в виде желудочно-кишечного, ректального, маточного кровотечения, макрогематурии;
  • наружное (гематомы, десневое, носовое, кровоизлияния в склеру) – 41,8% (n = 23);
  • смешанное – 12,7% пациентов (n = 7).

Из 67 пациентов с передозировкой варфарина были госпитализированы в отделения городской клинической        больницы № 1 г. Архангельска 17 пациентов (25,4%), при этом в 12 случаях (70,6%) потребовалось проведение заместительной терапии. Свежезамороженная плазма переливалась 10 пациентам, эритроцитарная масса – 6 пациентам, совместно со свежезамороженной плазмой – 2, препарат протромбинового комплекса (Beriplex) – 1 больному соответственно. Наиболее часто встречаемое значение показателя МНО при кровотечении составило 5,2±0,48. На всех больных с передозировкой варфарина (n = 67) отправлены экстренные извещения о нежелательных побочных реакциях в Архангельский областной центр мониторинга безопасности лекарственных средств.

Одновременно с варфарином 20 пациентам с кровотечением назначались препараты, усиливающие антикоагулянтное действие: препараты ацетилсалициловой кислоты (75 мг) – в 14,6% случаев (n = 8), кордарон (120–400 мг) – в 14,6% (n = 8), статины (10–20 мг) – в 7,3% случаев (n = 4). Среди всех пациентов рецидив тромбоза развился в 3,3% случаев (n = 20). Среднее значение МНО при тромбозе составило 1,32±0,09.

Результаты анализа еще раз убедительно демонстрируют необходимость тщательного и динамичного наблюдения пациентов данной группы в аналогичных нашей Школе антикоагулянтных клиниках.

Мы проанализировали результаты анкетирования пациентов, прошедших обучение в Школе (n = 100). Используемый опросник позволил оценить перспективы социальной и медицинской адаптации больных. Установлено, что практически всех пациентов ожидала частичная социальная и медицинская реадаптация (n = 94).

Таблица 1

Шкала предстоящего качества жизни с началом варфаринотерапии

Виды адаптации

Количество пациентов, n

Полная медицинская и социальная адаптация

6

Частичная медицинская и социальная адаптация

94

Значительные отрицательные сдвиги в состоянии здоровья и ухудшение социального статуса

-

Так, по шкале-опроснику SF-36 Medcare США с добавлением (А.В. Шапошников) свое самочувствие как хорошее оценивали большинство опрошенных (табл. 2).

Таблица 2

Шкала SF-36 Medcare США с добавлением (А.В. Шапошников)

Общее состояние пациента

Количество пациентов, n

Превосходное

2

Очень хорошее

19

Хорошее

63

Удовлетворительное

15

Плохое

1

Уровень сохранности качества жизни среди большинства опрошенных (n=62 ) по шкале индексов Krasnovski (табл. 3) составил 80%.

 Таблица 3

Индексы качества жизни (Karnovski )

Состояние больного, уровень сохранности качества жизни, %

Количество пациентов

Обычная активность, эпизодически ухудшение самочувствия, минимальная симптоматика (90%)

18

Активность несколько снижена, симптоматика более выражена, бывает нетрудоспособным (80%)

62

Обслуживает себя самостоятельно, нетрудоспособен, эпизодически требует медицинской помощи (70%)

20

         По шкале психического состояния Zigmond A.S. и Snaith R.P (HADS) у большинства опрошенных отмечались признаки клинической депрессии (85%) и тревоги (75%) – табл. 4.

Таблица 4

Шкала психического состояния Zigmond A.S. и Snaith R.P (HADS)

Психическое соcтояние

Тревога, количество пациентов

Депрессия, количество пациентов

Отсутствие клинических признаков

n=8

n=8

Субклинические признаки

n=17

n=7

Клинические признаки

n=75

n=88

Выраженная клиническая картина

n=2

n=3

Таким образом, на основе результатов анкетирования пациентов было выявлено, что практически у всех пациентов (94%) ожидались частичная социальная и медицинская реадаптация к своему заболеванию и приему варфарина и высокий уровень сохранности качества жизни (80%). У большинства опрошенных перед проведением Школы были выявлены признаки клинической депрессии (85%) и тревоги (75%), что свидетельствует об обеспокоенности пациентов предстоящей варфаринотерапией и убедительно подтверждает необходимость обязательного, доступного и правильного обучения в Школе варфаринотерапии. Наш опыт работы позволяет сделать вывод о том, что создание приверженности пациента к проводимой антикоагулянтной терапии улучшает как качество самой терапии, так и качество жизни пациента.

Северный филиал ГНЦ Минздравсоцразвития России проводит обучающие семинары для врачей, медицинских сестер по организации Школы антикоагулянтной терапии.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×