text
Портал для медицинских работников

Разработка и апробация стандартов медицинской помощи при травмах, сопровождающихся шоком

  • 15 октября 2011
  • 32

В соответствии с поручениями Минздравсоцразвития России, в государственном учреждении “Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе” в течение нескольких лет были разработаны проекты стандартов оказания медицинской помощи при травмах, сопровождающихся шоком (далее – стандарты). Согласно установленным требованиям, стандартами предусмотрены: перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения; перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз из расчета пребывания в стационаре; перечень изделий медицинского назначения; перечень компонентов крови и препаратов диетического (лечебного и профилактического) питания, с указанием количества и частоты их использования для оказания медицинской помощи больным с конкретным заболеванием/состоянием,  и др.

Очевидно, что в целях обеспечения качества утверждаемых нормативных актов необходимо организовывать апробацию проектов стандартов медицинской помощи с самым широким участием различных лечебных учреждений страны, профессионального сообщества. Практическая ценность стандартов, прежде всего, зависит от степени их реализуемости в повседневной медицинской практике. В соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2000 № 300 «О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении"» апробация является одним из этапов разработки проекта нормативного документа системы стандартизации в здравоохранении и подразумевает испытание возможности и целесообразности использования нормативного документа путем его экспериментального внедрения на выбранной территории или в учреждении на определенный срок. Задачей проведения апробации является оценка возможности использования нормативного документа и содержащихся в нем требований в деятельности учреждений системы здравоохранения, на которых распространяются требования нормативного документа.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Подготовка к апробации стандартов.

Выбор органа по стандартизации (III УРОВЕНЬ)

В качестве органа по стандартизации было выбрано Российское общество скорой медицинской помощи. Этот выбор был обусловлен положениями ч. 6 раздела 01.03 ОСТа 91500.01.0002-2000, в соответствии с которым “Орган по стандартизации в здравоохранении – орган, занимающийся  стандартизацией в субъекте Российской Федерации, на предприятии, в медицинском  учреждении, ассоциации, иных общественных организациях”. Кроме того, были учтены нормы ст. 62 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы). Согласно п. 2 части второй данной статьи “профессиональные медицинские … ассоциации принимают участие… в разработке стандартов качества медицинской помощи…”. В настоящее время на территории страны зарегистрированы и осуществляют свою деятельность:

  • Российское общество скорой медицинской помощи;
  • Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи.

Поскольку первое из них является общероссийской общественной организацией, а второе – автономной некоммерческой организацией, было принято решение, что в качестве органа по стандартизации в понимании ОСТа 91500.01.0002-2000 может быть привлечено только Российское общество скорой медицинской помощи.

Выбор медицинских организаций для участия в апробации стандартов(III УРОВЕНЬ)

В соответствии с требованиями нормативных актов, при выполнении работы последовательно были реализованы все этапы апробации документов системы стандартизации в здравоохранении. Сначала было принято решение о проведении апробации стандартов. Органом по стандартизации были определены несколько территорий, в которых будет проводиться апробация, сроки предоставления документации по итогам апробации проектов стандартов и проекты программ апробации. В апробации приняли участие шесть учреждений здравоохранения из разных субъектов РФ (табл. 1).

Таблица 1

Медицинские организации, принявшие участие в апробации проектов стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с  травмами, сопровождающимися шоком

№ п/п

Наименование медицинской организации

Наименование субъекта России

Наименование федерального округа России

1

ГУЗ “Вологодская областная больница №1”

Вологодская область

Северо-Западный

2

ГУЗ ”Архангельская областная клиническая больница”

Архангельская область

Северо-Западный

3

МУЗ “Тосненская центральная районная больница”

Ленинградская область

Северо-Западный

4

МУЗ “Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи №1”, г. Омск

Омская область

Сибирский

5

МУ “Городская клиническая  больница №18”, г. Уфа

Республика Башкортостан

Приволжский

6

МУЗ ГО г. Воронеж “Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи №1”

Воронежская область

Центральный

Ознакомление врачей-специалистов с проектом стандарта(III УРОВЕНЬ)

Следующий этап – ознакомление ответственных лиц организаций, непосредственно участвующих в апробации, с проектами стандартов, а также обучение (ознакомление) врачей-специалистов территорий, где проводится апробация проектов стандартов, оказанию медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, в условиях стационара в соответствии со стандартами. Обучение осуществлялось совместно с кафедрой неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Затем медицинским организациям было предложено реализовать этапы апробации проектов стандартов.

Реализация этапов апробации проектов стандартов

На первом этапе осуществлялось сопоставление результатов оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, в условиях стационара до и после внедрения стандартов оказания медицинской помощи указанной категории пациентов.

С этой целью необходимо было провести сбор материала на основе историй болезни о случаях оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, до и после проведения обучения (ознакомления) врачей-специалистов стандартам оказания медицинской помощи. В последующем осуществлялись обработка, сводка материала и его анализ. При проведении анализа формировались две группы единиц наблюдения: первая группа – пострадавшие, получившие медицинскую помощь до обучения (ознакомления) врачей-специалистов, вторая группа – пострадавшие, медицинская помощь которым была оказана после обучения (ознакомления) врачей-специалистов стандартам оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, в условиях стационара.

Первоначально сравнивались характеристики пострадавших в обеих группах, в целях исключения влияния различия в составах на результаты лечения. При проведении сравнения производились расчеты относительных и средних величин, а также критериев достоверности их различия.

На втором этапе производилось сравнение результатов лечения в сопоставимых группах. При сравнении вновь использовался критерий достоверности различия показателей.

По окончании периода работы врачей-специалистов в соответствии с предлагаемыми стандартами производился опрос специалистов. Врачам было предложено ответить на следующие вопросы:

  • Все ли модели пациента выделены?
  • Все ли нозологические формы представлены в стандарте(ах)?
  • Все ли необходимые простые медицинские услуги указаны? Нет ли излишних?
  • Верно ли указана частота предоставления диагностических и лечебных услуг?
  • Верно ли указано их среднее количество?
  • Правильно ли указана частота назначения лекарственных средств?
  • Правильно ли указана дозировка лекарственных средств?
  • Не противоречит ли содержание стандарта(ов) нормам ст. 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан?
  • Не нарушен ли принцип минимальной достаточности?
  • Соответствуют ли услуги и лекарственные средства, перечисленные в стандарте(ах), современным представлениям о развитии травматической болезни?

Затем  на основе историй болезни оценивался фактический объем медицинской помощи, оказанной пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком. Отбиралась группа пострадавших, которым, по мнению экспертов, ознакомившихся с содержанием стандартов, был оказан адекватный объем помощи на госпитальном этапе. В указанной группе осуществлялся расчет показателей частоты выполнения услуг и назначения лекарственных средств. Полученные величины сравнивались с содержанием соответствующего стандарта.

Участие врачей-экспертов в апробации стандартов

Из числа врачей-специалистов, участвующих в апробации, выбирались наиболее опытные эксперты, которые осуществляли оценку предложенных стандартов.

В случаях несоответствия содержания стандарта или отдельных его положений требованиям ст. 43 и (или) п. 13 ст. 5, п. 1 ст. 5.1 и ст. 6 Основ и (или) противоречия содержания стандарта или отдельных его положений современным взглядам на развитие травматической болезни ответственный эксперт из учреждения здравоохранения, непосредственно участвующего в апробации, в заключении о возможности практического применения стандарта должен был указать: “Предложенный проект стандарта не может быть принят за основу при утверждении нормативного акта системы стандартизации в здравоохранении”.     Статья 43 Основ определяет порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований. Требования указанных норм определили выбор критерия оценки результатов апробации “… не может быть принят за основу…” в случаях использования методов диагностики, лечения, лекарственных средств, не разрешенных к применению и не находящихся на рассмотрении в установленном порядке. Следует отметить, что Комиссия по стандартизации и качеству скорой медицинской помощи Российского общества скорой медицинской помощи провела соответствующую работу и не выявила несоответствия положений стандартов нормам ст. 43 Основ.

Пункт 13 ст. 5 Основ включает в полномочия федеральных органов государственной власти “установление стандартов медицинской помощи”. Согласно п. 1 ст. 5.1 Основ к полномочиям Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, относится “осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения)”. В свою очередь, в соответствии со ст. 6 Основ “Органы государственной власти субъекта Российской Федерации имеют право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и осуществлять контроль за их соблюдением”.

Введение названного критерия оценки обеспечивает исключение нарушения принципа минимальной достаточности. Очевидно, что требования стандарта должны быть выполнимы на всей территории РФ, а не только в регионах-донорах.

При подготовке заключения экспертам было предложено четко высказаться о возможности практического применения (необходимости, целесообразности утверждения) стандартов. Заключение должно было содержать следующие составные части:

  • место осуществления апробации;
  • этап апробации (или их сочетание), использованный при проведении апробации;
  • ответы на вопросы, поставленные в программе апробации;
  • оценка результатов апробации и ее обоснование;
  • конкретные замечания (в случае их наличия).

Оценка проектов стандартов экспертами

Результаты изучения мнений независимых экспертов показали, что первоначально не по всем вопросам удалось достичь полного консенсуса. Так, большинством медицинских организаций, участвовавших в апробации проектов стандартов, было отмечено наличие всех моделей пациента, за исключением МУЗ ГО г. Воронеж “Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1”, специалистами которой признана необходимость выделения модели пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Отвечая на второй вопрос, все без исключения медицинские организации указали, что в апробируемых стандартах представлены все нозологические формы.

Ответы респондентов на третий вопрос: “Все ли необходимые простые медицинские услуги указаны в стандарте” различались весьма существенно и позволили дополнить данный перечень.

Дополнения к перечню простых медицинских услуг касались:

  • регистрации пациента в медицинской организации (учреждении) и оформления немедицинской документации (в т. ч. телефонограмм);
  • транспортировки тяжелобольного внутри учреждения;
  • требований санитарно-гигиенического режима (включая дезинфекцию, санитарную обработку и т. д.);
  • диагностических исследований (капнография, магнитно-резонансная томография, оценка нарушений центральной нервной системы по шкале Глазго);
  • лечебных мероприятий (интубация трахеи, подкожное введение лекарственных средств и растворов, вакцинация и иммобилизация при переломах костей).

Важно отметить, что все медицинские организации, участвовавшие в апробации стандартов, внесли те или иные дополнения к перечню простых медицинских услуг, предложенных в проектах стандартов.

В то же время все респонденты единодушно отметили отсутствие лишних медицинских услуг в предлагаемом перечне.

Ответы на четвертый вопрос: “Верно ли указана частота предоставления диагностических и лечебных услуг?” показали, что, по мнению экспертов, требовалось некоторое уточнение частоты предоставления медицинских услуг, указанной в проектах стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком III степени. Предложения касались изменения частоты предоставления диагностических услуг (торакоскопии, компьютерной томографии головы с контрастированием структур головного мозга, компьютерной томографии органов грудной полости, компьютерной томографии органов брюшной полости), врачебных осмотров и консультаций, а также услуг по уходу (кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд) (табл. 2).

Таблица 2

Мнения экспертов, касающиеся уточнения частоты предоставления медицинских услуг

Медицинская организация

Предлагаемая частота предоставления диагностических и лечебных услуг

ГУЗ “Вологодская областная больница № 1”

Торакоскопия – 0,6

Компьютерная томография органов брюшной полости – 0,5

ГУЗ ”Архангельская областная клиническая больница”

Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга – 0,5

МУЗ ”Тосненская центральная районная больница”

Гипсование при переломах костей – 0,5

Лапароскопия диагностическая – 0,6

МУЗ ”Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи №1”, г. Омск

Гемотрансфузия – 0,5

МУ ”Городская клиническая  больница № 18”, г. Уфа.

Компьютерная томография органов грудной полости – 0,5

Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд – 0,4

МУЗ ГО г. Воронеж ”Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи № 1

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный – 0,2

На данном этапе апробирования стандартов экспертами было уточнено и среднее количество некоторых медицинских услуг, рекомендованных проектами стандартов. Причем экспертами среднее количество медицинских услуг пересматривалось как в сторону его увеличения, так и в сторону уменьшения по сравнению с предлагаемыми значениями.

Так, в стандарте медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком II степени, предлагалось увеличить среднее количество некоторых медицинских услуг (регистрация электрокардиограммы, реконструкции кости, уход за постоянным мочевым катетером, осмотр (консультации) врача-анестезиолога). Экспертами было предложено уменьшить среднее количество выполнения цистографии, трахеотомии, гемотрансфузии, компьютерной томографии органов грудной полости, остановки кровотечения из периферического сосуда, пособия при парентеральном введении лекарственных средств и кормления тяжелобольного через рот и назогастральный зонд (табл. 3).

Таблица 3

Мнения экспертов, касающиеся уточнения среднего количества предоставляемых медицинских услуг

Медицинская организация

Предлагаемое среднее количество предоставляемых медицинских услуг

ГУЗ “Вологодская областная больница № 1”

Пособие при парентеральном введении лекарственных средств – 20

Реконструкция кости – 2

ГУЗ “Архангельская областная клиническая больница”

Регистрация электрокардиограммы – 4

Цистография – 1

МУЗ ”Тосненская центральная районная больница”

Остановка кровотечения из периферического сосуда – 3

Уход за постоянным мочевым катетером – 10

МУЗ ”Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи № 1”, г. Омск.

Трахеотомия – 1

Гемотрансфузия  – 3

МУ “Городская клиническая  больница № 18”, г. Уфа.

Компьютерная томография органов грудной полости – 1

Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд – 12

МУЗ ГО г. Воронеж “Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи № 1”

Осмотр (консультация) врача-анестезиолога – 2

Важное место в комплексном лечении пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, занимает медикаментозная терапия. Практически все медицинские организации, участвовавшие в апробации стандартов, отметили, что частота назначения некоторых лекарственных средств требует уточнения. В частности, экспертами было предложено изменить частоту назначения ряда лекарственных препаратов в стандарте оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком I степени (табл. 4).

Таблица 4 

Мнения экспертов, касающиеся уточнения частоты назначения лекарственных средств

Медицинская организация

Предлагаемая частота назначения лекарственных средств

ГУЗ “Вологодская областная больница № 1”

Необходимая частота назначения:

кеторолак – 0,4

парацетамол – 0,9

нетилмицин – 0,2.

амикацин – 0,4

ГУЗ “Архангельская областная клиническая больница”

Необходимая частота назначения:

галотан – 0,1

гексобарбитал – 0,1

МУЗ “Тосненская центральная районная больница”

Необходимая частота назначения:

векурония бромид – 0,1

прокаин – 0,01

доксициклин – 0,6

МУЗ “Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи № 1”, г. Омск.

Необходимая частота назначения:

бупикаин – 0,1

морфин – 0,1

фентанил - 0,1

МУ “Городская клиническая  больница № 18”, г. Уфа.

Необходимая частота назначения:

галотан – 0,1

гексобарбитал – 0,2

МУЗ ГО г. Воронеж “Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи № 1”

Необходимая частота назначения:

галотан – 0,1

морфин – 0,2

фентанил  – 0,4

векурония бромид – 0,1

прокаин – 0,05

доксициклин – 0,5

Как видно из табл. 4, уточнение частоты назначения некоторых лекарственных препаратов совпало в опросниках нескольких медицинских организаций.

Кроме этого, эксперты отметили необходимость изменения дозировок ряда лекарственных средств. В частности в стандарте медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком III степени, по мнению всех экспертов базовых медицинских организаций, были занижены дозы ряда лекарственных препаратов. Причем недостаточность дозировки некоторых лекарственных препаратов отмечена в ответах нескольких медицинских организаций (табл. 5).

Таблица 5

Мнения экспертов, касающиеся адекватности дозировок лекарственных средств (ЭКД и ОДД)

Медицинская организация

Мнение об адекватности дозировок лекарственных средств

ГУЗ “Вологодская областная больница № 1”

динитрогена оксид – ОДД завышена

кетамин  – ЭКД малы

пропофол – ЭКД малы

ГУЗ “Архангельская областная клиническая больница”

тиопентал натрия  – ЭКД малы

МУЗ “Тосненская центральная районная больница”

пипекурония бромид – ОДД и ЭКД малы

уксаметоний – ОДД и ЭКД малы

МУЗ “Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи № 1”, г. Омск

тримепиредин – ЭКД малы

МУ ”Городская клиническая  больница № 18”, г. Уфа

тиопентал натрия  – ЭКД малы

пипекуроний бромид – ОДД и ЭКД малы

МУЗ ГО г. Воронеж “Городская клиническая  больница скорой медицинской помощи № 1”

динитрогена оксид – ОДД завышена

кетамин – ЭКД малы

пропофол – ЭКД малы

тиопентал натрия  – ЭКД малы

пипекурония бромид – ОДД и ЭКД малы

суксаметоний – ОДД и ЭКД малы

тримепиредин  – ЭКД малы

Следует подчеркнуть, что все медицинские организации, принявшие участие в апробации, отметили, что апробируемые проекты стандартов не противоречат нормам ст. 43 Основ, не нарушают принципы минимальной достаточности, а содержащиеся в стандартах перечни медицинских услуг и лекарственных средств соответствуют современным представлениям о развитии травматической болезни.

Поэтому вполне ожидаемым оказалось единодушие экспертов при формировании заключения по результатам апробации стандартов. Всеми участниками апробации был выбран второй вариант из трех предложенных вариантов заключения о возможности практического применения стандарта:

  • “Предложенный проект стандарта не может быть принят за основу при утверждении нормативного акта системы стандартизации в здравоохранении”.
  • “Предложенный проект стандарта может быть принят за основу при утверждении нормативного акта системы стандартизации в здравоохранении” (при наличии отдельных замечаний).
  • “Целесообразно утвердить предложенный проект стандарта” (при отсутствии замечаний).

Заключение подписывалось ответственным лицом медицинской организации и представлялось в орган по стандартизации и организации-разработчику.

Внесение изменений и дополнений, сформулированных независимыми экспертами различных организаций, позволило оптимизировать содержательную часть стандартов.

Данный механизм апробации стандартов оказания медицинской помощи с травмами, сопровождающимися шоком, может быть использован и при апробации проектов стандартов медицинской помощи при других заболеваниях.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.