text
Портал для медицинских работников

Медицинская экспертиза больных с хронической сердечной недостаточностью

  • 15 ноября 2011
  • 123

Долгое время приоритетным направлением в кардиологии являлось изучение проблем атеросклероза, ишемической болезни сердца и артериальных гипертоний, что связывалось с их высокой медико-социальной значимостью. В последние годы хроническая сердечная недостаточность (далее – ХСН) как неинфекционная пандемия все больше привлекает внимание исследователей, которые изучают ее этиологические, патогенетические, клинические, лечебные, тактические и иные аспекты.

ХСН – это клинический синдром, возникающий вследствие нарушения систолической и/или диастолической функций миокарда и обусловленных этим нейрогуморальных изменений и характеризующийся появлением типичных симптомов (утомляемость и снижение физической активности, одышка, отеки, хрипы в легких и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой натрия и жидкости в организме.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Этиологическими факторами развития ХСН являются ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, идиопатические заболевания сердца (например, дилатационная кардиомиопатия), артериальная гипертония, сахарный диабет и др.

Клиника хронической сердечной недостаточности

Ключевыми клиническими проявлениями ХСН являются уменьшение толерантности к физической нагрузке (одышка, сердцебиение, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и др.) и задержка жидкости в организме (отеки, прибавка массы тела и др.). Типичным является вовлечение в патологический процесс практически всех органов и тканей организма, что можно рассматривать как проявление системности. Потому детальное исследование необходимо проводить по всем органам, выявляя типичные симптомы страдания отдельных органов.

Клиническая картина ХСН во многом зависит от выраженности патологического процесса и от вовлечения большого (правожелудочковая ХСН) или малого (левожелудочковая ХСН) кругов кровообращения. При наличии только левожелудочковой ХСН (особенно на фоне пороков сердца) с течением времени при развитии декомпенсации обязательно вовлекается и другой отдел сердца, и тогда ХСН приобретает тотальный характер.

Основные объективные признаки ХСН, выявляемые при исследовании системы кровообращения, обусловлены кардиомегалией (расширение границ сердца, смещение верхушечного толчка, появление III или реже IV тонов сердца с формированием “ритма галопа”), застоем (отеки, набухшие шейные вены, влажные хрипы в легких, увеличение печени) и активацией симпатадреналовой системы (сердцебиение). Набухшие шейные вены и их пульсация – это отражение повышенного венозного давления. Причем если при легочной недостаточности шейные вены набухают лишь при вдохе (за счет повышения внутригрудного давления и затруднения притока крови к сердцу), то при сердечной недостаточности они постоянно переполнены.

Диагностика

Согласно определению, данному в рекомендациях Европейского общества кардиологов (2008), ХСН может быть диагностирована по наличию трех ключевых признаков:

  • типичные жалобы (одышка в покое или при физической нагрузке, повышенная утомляемость, отеки лодыжек);
  • типичные симптомы, выявляемые при клиническом осмотре (тахикардия, тахипноэ, повышенное давление в яремных венах, видимые периферические отеки, гепатомегалия, застойные явления в легких – влажные хрипы в нижней части легких при аускультации, признаки наличия плеврального выпота);
  • объективные доказательства нарушений структуры или функций сердца в покое (кардиомегалия, выслушиваемый III сердечный тон, сердечные шумы, патологические изменения на эхокардиограмме, повышенное содержание натрийуретического пептида).

Медэкспертиза больных с хронической сердечной недостаточностьюДля диагностики ХСН очень важно использовать принципы формирования оптимального диагностического алгоритма, который должен быть направлен на выяснение природы ХСН, уточнение морфофункционального типа нарушения гемодинамики, выяснение толерантности к физической нагрузке (функционального класса ХСН), определение сопутствующей патологии, влияющей на течение ХСН, и оценку ответа организма больного на лечение. Один из вариантов примерного набора исследований, позволяющих на первом этапе решить эти задачи, приведен в таблице 1.

Таблица 1

План первичного обследования больного с хронической сердечной недостаточностью и обследования при направлении на медико-социальную экспертизу

Методы исследования

План обследования

Клиническое

1. Расспрос и объективное исследование

2. Тест 6-минутной ходьбы, шкала оценки клинического состояния больного с ХСН, опросники качества жизни

Лабораторное

1. Общие анализы крови и мочи

2. Биохимическое исследование (электролиты, азот мочевины, креатинин, уровень сахара, фосфора, кальция, магния, альбумина, мозговой натрийуретический пептид, ультрачувствительный С-РБ)

3. Определение Т3, Т4, ТТГ у больных с мерцательной аритмией и неясной этиологией ХСН

4. Определение тропонина и КФК-МВ при резком ухудшении состояния

Инструментальное

1. Электрокардиография (при необходимости с нагрузочными тестами)

2. Рентгенография грудной клетки

3. Эхокардиография с допплеровским картированием

4. Спирография или интегральная бодиплетизмография при симптомах ХСН у больных с патологией легких

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Для целей медицинской экспертизы значимым является выявление реакции больного на физическую нагрузку, что определяется при проведении теста 6-минутной ходьбы (табл. 2). Инструктор лечебной физкультуры, медицинская сестра или врач просят больного пройти по размеченной площадке максимальное расстояние за 6 мин. В данный временной интервал включаются периоды отдыха больного, если возникает необходимость прервать физическую нагрузку.

Тест позволяет оценить уровень повседневной активности больных, его результаты хорошо коррелируют с показателями качества жизни и могут быть использованы как дополнительные критерии оценки эффективности лечения и реабилитации, а также совпадают с функциональными классами ХСН, пиком потребления кислорода и прогнозированием выживаемости больных. В то же время тест 6-минутной ходьбы применяется и для диагностики переносимости физической нагрузки у больных хронической обструктивной болезнью легких и приводится в ключевых документах, посвященных данному заболеванию.

В связи с этим важно различать проявления поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также возможную сочетанную патологию. Применение теста 6-минутной ходьбы сопряжено с соблюдением целого ряда условий, а именно: тест должен проводиться в большом помещении (коридор не менее 30 м), обязательно сопровождение больного врачом или медсестрой, требуется разметка дистанции для подсчета пройденного расстояния.

Недостатки такого теста очевидны: проба выполнима только в медицинских учреждениях, условия проведения пробы не совсем обычны для больного с учетом достаточно активного движения в замкнутом помещении, тяжелым больным ходьба по длинному коридору затруднительна, а многие из них даже не могут самостоятельно добраться до медицинского учреждения.

Таблица 2

Тест 6-минутной ходьбы и его связь с показателем потребления кислорода

Функциональный класс

Дистанция 6-минутной

ходьбы, м

Потребление кислорода, мл/мин/м2

0

Больше 550

Больше 22,0

I

426–550

18,1–22,0

II

301–425

14,1–18,0

III

151–300

10,1–14,0

IV

150 и менее

10,0 и менее

В качестве хорошей альтернативы тесту 6-минутной ходьбы можно использовать пробу с шагомером, предложенную Н.Д. Яковлевой.


Шагомер производит подсчет пройденных шагов, а также пройденного расстояния в метрах (при введении в его память данных о средней длине шага). Прибор способен сохранить в памяти последние 7 измерений. Шагомер прикрепляется к одежде больного, и проводится обычный тест 6-минутной ходьбы. Для определения средней длины шага пациента на любом ровном месте (например, в коридоре) делается разметка через каждые 10 см на протяжении 9 м. Затем больного просят сделать 10 обычных шагов. Среднюю длину шага пациента определяют по разметке, разделив длину 10 шагов на 10.

Проба с шагомером имеет следующие преимущества:

доступность метода каждому пациенту (в условиях стационара, амбулаторно и даже дома);

  • отсутствие необходимости в длинном коридоре и разметки его по метрам;
  • тест может проводиться в любом удобном для пациента месте (на ровной поверхности);
  • необязательно сопровождение пациента;
  • шагомер является прибором личного пользования, что уменьшает погрешности в проведении теста, – пациент может провести пробу несколько раз для уточнения результата;
  • усиление мотивации к проведению теста, т. к. он проводится больным по желанию, для самоконтроля и в естественных условиях, что лучше отражает его функциональные возможности;
  • возможность использования теста у пожилых больных и больных с высокими функциональными классами, которые могут проводить тест дома, при этом точность результата достигается благодаря использованию единого места проведения пробы (т. е. при повторном проведении теста должны соблюдаться те же условия, что и в предыдущий раз);
  • дешевизна метода – по цене шагомер доступен основному контингенту больных.

Для уточнения функционального класса ХСН у немобильных пациентов и в экспертных целях могут применяться шкала оценки клинического состояния (ШОКС) (табл. 3), индекс DASI (табл. 4); для оценки качества жизни в динамике может быть использован Миннесотский опросник качества жизни. Все эти инструменты полезны с точки зрения медицинской экспертизы больных, а опросник качества жизни – еще и с позиции оценки ограничений социального функционирования.

Таблица 3

Шкала оценки клинического состояния

[ВНОК/ОССН, В.Ю. Мареев, 2000]

№ п/п

Параметр оценки

Баллы, градации

1.

Одышка

0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое

2.

Изменения массы тела за последнюю неделю

0 – нет, 1 – увеличение

3.

Жалобы на перебои в работе сердца

0 – нет, 1 – есть

4.

Положение в постели

0 – горизонтальное, 1 – с приподнятым головным концом, 2 – с приподнятым головным концом и беспокоят удушья, 3 – сидя

5.

Набухшие шейные вены

0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя

6.

Хрипы в легких

0 – нет, 1 – нижние отделы до 1/3, 2 – до лопаток, 3 – над всей поверхностью легких

7.

Наличие ритма галопа

0 – нет, 1 – есть

8.

Печень

0 – не увеличена, 1 – увеличена до 5 см, 2 – увеличена  более 5 см

9.

Отеки

0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка

10.

Уровень систолического артериального давления

0 – более 120 мм рт. ст., 1 – от 100 до 120 мм рт. ст., 2 – менее 100 мм рт. ст.

Итого:

_________ (от 0 до 20 баллов)

Критерии оценки: I функциональный класс – до 3,5 балла, II функциональный класс – 3,5–5,5 балла, III функциональный класс – 5,5–8,5 балла, IV функциональный класс – более 8,5 балла, критическая хроническая сердечная недостаточность – 20 баллов

Таблица 4

Определение индекса активности

(The Duke Activity Status Index - DASI)

Активность

Оценка в баллах

1. Можете ли Вы полностью обслуживать себя, т. е. самостоятельно питаться, одеваться, принимать ванну или душ, пользоваться туалетом?

2,75

2. Можете ли Вы свободно перемещаться внутри своего жилого помещения?

1,75

3. Можете ли Вы пройти без остановки квартал или два по ровной местности?

2,75

4. Можете ли Вы подниматься по лестнице без посторонней помощи или идти в гору?

5,50

5. Можете ли Вы пробежать короткое расстояние?

8,00

6. Можете ли Вы делать простейшую работу по дому: вытирать пыль и мыть посуду?

2,70

7. Можете ли Вы пользоваться пылесосом, подметать пол или ходить в магазин за покупками?

3,50

8. Можете ли Вы выполнять тяжелую работу по дому: мыть пол с помощью швабры, поднимать и передвигать тяжелую мебель?

8,00

9. Можете ли Вы выполнять работу на дачном участке, такую как сгребать листья, работать с бензокосилкой?

4,50

10. Живете ли Вы половой жизнью?

5,25

11. Участвуете ли Вы в легких спортивных играх, находясь на отдыхе (теннис, футбол, волейбол, танцы)?

6,00

12. Участвуете ли Вы в спортивных мероприятиях, требующих значительных усилий (плавание, баскетбол, лыжи)?

7,50

Интерпретация DASI производится по одному – максимальному – уровню МЕТ, который больной может для себя выбрать из перечисленных 12 видов труда: I функциональный класс – свыше 6 MET (высокая физическая активность), II функциональный класс – 5–6 МЕТ (умеренное снижение работоспособности), III функциональный класс – 3–4 МЕТ (выраженное снижение работоспособности), IV функциональный класс – менее 2 МЕТ (резкое снижение физической работоспособности).

Среди методов лабораторной диагностики используется метод определения мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-концевого мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) (данные показатели высокочувствительны для определения дисфункции левого желудочка). На сегодня этот тест должен рассматриваться как рутинный для больных ХСН. Консенсус экспертов рекомендует ориентироваться на следующие показатели (ESC, 2008):

  • диагноз ХСН маловероятен при уровне BNP менее 100 пг/мл; NT-proBNP менее 400 пг/мл;
  • диагноз ХСН неопределенный при BNP 100–400 пг/мл; NT-proBNP – 400–2000 пг/мл;
  • диагноз ХСН весьма вероятен при BNP более 400 пг/мл; NT-proBNP более 2000 пг/мл.

Спектр методов инструментальной диагностики ХСН довольно широк. Самым простым и доступным является электрокардиография (ЭКГ), которая позволяет выявить:

  • признаки рубцового поражения миокарда,
  • блокаду левой ножки пучка Гиса при ишемической болезни сердца (предикторы низкой сократимости левого желудочка),
  • признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка (показатели как систолической, так и диастолической дисфункции),
  • аритмии (особенно мерцательную аритмию – частую причину декомпенсации сердечной деятельности),
  • признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

Ценность метода возрастает при наличии клинических симптомов ХСН. Нормальная ЭКГ позволяет усомниться в правомочности диагноза ХСН.

Холтеровский мониторинг ЭКГ не относится к традиционно используемым методикам, его применение ограничивается случаями обнаружения сердечных аритмий, которые могут усугублять течение ХСН.

Эхокардиография (ЭхоКГ) является одним из наиболее информативных неинвазивных методов диагностики. С помощью ЭхоКГ определяют фракцию выброса левого желудочка, расширение его полости, увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, уменьшение передне-заднего укорочения. Ключевым параметром, который должен интересовать врача, является фракция выброса, позволяющая оценить сократительную способность миокарда левого желудочка.

По данным различных авторов, нормальное значение показателя фракции выброса должно превышать 45%. Снижение показателя фракции выброса левого желудочка является признаком систолической формы ХСН. По снижению этого параметра оцениваются эффективность терапии и прогноз больных.

Использование ЭхоКГ с допплеровским картированием трансмитрального диастолического потока и потока из легочных вен позволяет получить сведения о характере заполнения левого желудочка и его диастолических свойствах. Анализируются отношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий (E/A), тип выброса.

Выявление нарушений диастолического наполнения сердца важно не только для определения патогенеза ХСН: доказано, что расстройства диастолы более тесно, чем расстройства систолы, ассоциируются с тяжестью клинического состояния больных, степенью снижения толерантности к нагрузкам, качеством жизни. Динамика диастолических параметров может служить критерием эффективности лечения и маркером прогноза больных с ХСН. При неинформативности обычной ЭхоКГ может использоваться чреспищеводный доступ, который наиболее информативен для визуализации внутрисердечных тромбов, осложненного клапанного поражения, подозрения на неисправность протеза митрального клапана.

Дифференциальная диагностика хронической сердечной недостаточности

В ряде случаев симптомы ХСН маскируются симптомами основного и/или сопутствующих заболеваний. Однако разграничение этих симптомов и выявление доминирующих признаков имеет существенное значение для дальнейшей тактики ведения больного. Для дифференциальной диагностики необходимы тщательный сбор анамнеза и внимательное объективное исследование. Эти предварительные этапы позволят в дальнейшем разработать оптимальный диагностический алгоритм уточнения природы симптомов (табл. 4).

Таблица 4

Заболевания различных систем, которые могут симулировать признаки хронической сердечной недостаточности, и методы их выявления

Заболевания

Дополнительные методы,

рекомендуемые для диагностики заболеваний

Бронхолегочные

заболевания

Рентгенография органов грудной клетки

Максимальная скорость выдоха (FEV), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) или функциональные легочные пробы

Общий анализ крови (для выявления вторичного эритроцитоза)

Болезни почек

Анализ мочи

Креатинин, мочевина, калий, натрий

Скорость клубочковой фильтрации

Болезни печени

Биохимическое исследование крови (альбумины, билирубин, аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, γ-глутаминтранспептидаза)

Анемия

Общий анализ крови

Витамин В12, феррокинетика

Болезни щитовидной железы

Тироксин, трийодтиронин, тиреотропный гормон

Антитела к тиреопероксидазе

Ожирение

Измерение окружности талии, расчет индекса массы тела

Если вспомнить, что среди внесердечных причин развития ХСН выделяют болезни органов дыхания с сопутствующей легочной гипертензией, тромбоэмболию легочной артерии, гипо- и гипертиреоз, диффузные заболевания соединительной ткани, анемию, гемохроматоз, амилоидоз, бери-бери, саркоидоз, дефицит селена, карнитина, кардиотоксические эффекты лекарственных препаратов, лучевую терапию органов средостения, интоксикацию солями тяжелых металлов, то дифференциальную диагностику ХСН необходимо проводить не только с перечисленными нозологическими формами, но и с прямыми осложнениями этих заболеваний, ведущими к развитию самой ХСН.

К числу таких осложнений относятся амилоидоз сердца, легочное сердце, тиреотоксическое сердце, диабетическое сердце и т. д. В этой ситуации большое значение приобретает клиническое мышление врача, позволяющее вычленить главное и второстепенное, отследить динамику симптомов на фоне проводимой терапии ХСН и/или основного заболевания.

Классификация ХСН была разработана и принята благодаря стараниям членов Общества специалистов по сердечной недостаточности в 2003 г. (табл. 5), она объединила суть отечественной классификации Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко (1935) и Нью-Йоркской ассоциации сердца (1953). Новацией классификации является то, что стадия ХСН – это градация, которая не может изменяться в лучшую сторону, она отражает морфологические изменения в органах и системах.

Функциональные классы (далее – ФК) – более лабильное понятие, они могут нарастать или уменьшаться в зависимости от воздействия факторов риска и терапии. В экспертном плане стадия заболевания имеет значение для оценки стойкой утраты трудоспособности, а функциональный класс – для оценки временной нетрудоспособности.

Таблица 5

Классификация хронической сердечной недостаточности

(утверждена Съездом кардиологов и Обществом специалистов по сердечной недостаточности, 2003 год)

Стадии хронической сердечной недостаточности

(могут ухудшаться, несмотря на лечение)

Функциональные классы хронической сердечной недостаточности

(могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)

I

Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена.

Скрытая сердечная недостаточность.

Бессимптомная дисфункция левого желудочка

I

Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением

IIА

Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно.

Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов

II

Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

II Б

Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.

Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов

III

Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов

III

Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга, почек).

Финальная стадия ремоделирования органов

IV

Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Комментарии к классификации ХСН ОССН. Во-первых, касательно ХСН стадии 0. В классификации она отсутствует, т.к. при отсутствии симптомов и поражения сердца у больного просто нет. Бессимптомная дисфункция ЛЖ уже соответствует I стадии болезни или по выраженности симптомов I ФК. Во-вторых, для определения стадии ХСН, как это было в классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, также как и для определения ФК ХСН, как это принято в классификации NYHA, специальных процедур и исследований (например, велоэргометрии) не требуется. В-третьих, для объективизации стадии ХСН приводятся признаки, определяющее понятие бессимптомной дисфункции, адаптивного и дезадаптивного ремоделирования сердца. В-четвёртых, для объективизации ФК ХСН используется дистанция 6-минутной ходьбы и шкала клинического оценки состояния больных с ХСН (ШОКС).

Лечение ХСН

В соответствии с национальными и международными рекомендациями, целями терапии ХСН являются:

  • предотвращение развития клинически значимой ХСН;
  • устранение симптомов недостаточности;
  • защита сердца и других органов-мишеней от поражения;
  • снижение числа госпитализаций;
  • улучшение качества жизни;
  • улучшение прогноза.

Немедикаментозная терапия ХСН включает в себя:

  • обучение больного и его ближайших родственников;
  • регулярное измерение массы тела (ежедневно или 2 раза в неделю);
  • необъяснимое увеличение массы тела больше чем на 2 кг за 3 дня служит основанием для повышения дозы диуретиков);
  • ограничение потребления поваренной соли с пищей (до 5,6 г/сут. или до 2,3 г натрия в день);
  • ограничение потребления жидкости до 1–1,5 л в день (в части случаев);
  • увеличение потребления калия с пищей (в первую очередь потребление продуктов, богатых калием; большие количества калия в комбинации с ингибиторами АПФ могут привести к гиперкалиемии);
  • ограничение потребления спиртных напитков; прекращение курения;
  • ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН (для профилактики детренированности, кроме больных с клапанными стенозами);
  • специальные программы физических тренировок у больных с ХСН II–III функциональных классов; вакцинация против вируса гриппа, пневмококка, вирусного гепатита В.

Медикаментозное лечение больных с ХСН включает в себя использование следующих групп препаратов:

  • основные – препараты, которые доказали свою клиническую эффективность в отношении уменьшения симптомов, улучшения качества жизни и прогноза больных в крупных многоцентровых контролируемых исследованиях: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты АТ1-рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона, статины;
  • вспомогательные – препараты, которые используются по клиническим показаниям: периферические вазодилататоры (в т. ч. нитраты и амлодипин), антиаритмики (амиодарон, соталол), антиагреганты, антикоагулянты, стероиды.

Требуется осторожность в применении (или отказ от него) некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, альфа1-адреноблокаторы, глитазоны, трициклические антидепрессанты, препараты лития, противогрибковые препараты, глюкокортикостероиды, некоторые антагонисты кальция и антиаритмики).

Понимание сути оптимальной терапии ХСН важно с позиции медицинской экспертизы, т. к. решение о стойкости тех или иных изменений принимается на основе анализа адекватности терапевтических подходов.

Клинический прогноз

Прогноз больных с ХСН по-прежнему остается одним из самых плохих, хотя это редко осознается практикующими врачами. Уже через год после развития декомпенсации ХСН в живых остается 50–70% больных (по некоторым данным, до 84%), и лишь небольшая их часть переживает 5-летний рубеж. По данным Фремингемского исследования, средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) остается недопустимо высокой и составляет 62–65% для мужчин и 42–47% для женщин.

Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность еще выше и колеблется в пределах 35–50% для одного года. Примерно половина больных с ХСН умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирает в течение первого года. По тяжести прогноза ХСН III–IV функциональных классов не уступает раку легкого III стадии.

Хотя в последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, что связывается с внедрением в повседневную практику новых групп лекарственных средств – ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, отдельные исследования (Рочестерское, Фремингемское) так и не дали обнадеживающего результата относительно общего улучшения выживаемости таких больных.

Причинами смертности у мужчин, по данным годичного наблюдения 254 больных в возрасте 28–88 лет с различными стадиями и функциональными классами ХСН, являются прогрессирование ХСН, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а у женщин инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, прогрессирование ХСН.

Определение сроков временной нетрудоспособности

В действующих рекомендациях Минздрава России и Фонда социального страхования России “Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)” ХСН названа термином “Застойная сердечная недостаточность”.

Критериями временной нетрудоспособности являются: прогрессирование симптомов ХСН (нарастание одышки, отеков, массы тела, слабости и т. д.), нарастание функционального класса ХСН у больного, неэффективность проводимой ранее базисной и симптоматической терапии ХСН. Ориентировочный период временной нетрудоспособности при I функциональном классе определен в 5–10 дней, II функциональном классе – 10–15 дней, III функциональном классе – 20–30 дней, IV функциональном классе – 30–40 дней, и показано направление больных на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ).

О восстановлении трудоспособности больных можно судить по регрессу симптомов ХСН, уменьшению функционального класса ХСН, повышению толерантности к физической нагрузке. Объективизировать изменение функционального класса можно с использованием различных методических подходов, приводимых ранее: с помощью теста 6-минутной ходьбы, ШОКС, а также индекса DASI и Миннесотского опросника качества жизни больных с ХСН.

При определении сроков временной нетрудоспособности пациентов целесообразно обращать внимание на особенности труда. На ранних стадиях развития заболевания (I–IIA) в период прогрессирования симптомов ХСН противопоказаны условия труда, связанные с интенсивной физической нагрузкой, избыточной температурой внешней среды рабочей зоны, запыленностью, ночным режимом и т. д. Наличие таких производственных факторов может послужить основанием для более продолжительного освобождения от работы в связи с временной нетрудоспособностью, определения трудовых рекомендаций, а также для направления больного на МСЭ.

Направление на медико-социальную экспертизу, установление группы инвалидности

Неблагоприятное течение ХСН с прогрессированием клинической симптоматики, увеличением стадии заболевания до IIБ–III с торпидными к предпринимаемой терапии III–IV функциональными классами, нарушение функции органов-мишеней (сердца, легких, почек и др.), неблагоприятные условия труда являются показаниями для направления больного на МСЭ.

При направлении на МСЭ врач должен уточнить этиологию ХСН, стадию заболевания и функциональный класс, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующую патологию пациента, характер его трудовой деятельности, а также сроки временной нетрудоспособности, характер проводимых лечебных мероприятий, наличие осложнений терапии.

Оценку функциональной недостаточности у больных в настоящее время рекомендуется проводить с использованием теста 6-минутной ходьбы, ШОКС, индекса DASI, Миннесотского опросника качества жизни. Для оценки динамики состояния больного значение имеет указание изменений этих показателей на протяжении периода существования заболевания.

Необходимый минимум дополнительного обследования при направлении на МСЭ должен включать клинические анализы крови и мочи, сахар, креатинин, общий белок и белковые фракции, электролиты крови, высокочувствительный С-РБ, целесообразно определение уровня мозгового натрийуретического пептида; из инструментальных методов исследования обязательно назначаются ЭКГ и ЭхоКГ с допплеровским картированием, рентгенография грудной клетки, а также (при необходимости) спирография (табл. 1).

Больным с ХСН инвалидность устанавливается достаточно часто.

Критерии инвалидности при ХСН

III группа инвалидности устанавливается при ограничении способности к трудовой деятельности I степени или ограничении иных категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях. Обычно больные имеют IIА стадию и II и выше функциональный класс ХСН.

В частности отмечаются нарушения функции кровообращения I степени, проявляющиеся нерезко выраженной симптоматикой (одышка, сердцебиение, боли в области сердца, нарушения ритма, повышенная утомляемость), возникающие в ответ на физические нагрузки умеренной и высокой интенсивности, выполняемые длительно, или на стрессовые ситуации; эукинетический или гиперкинетический тип кровообращения, переносимость физической нагрузки 500–600 кгм/мин, потребление кислорода – 5–6 МЕТ или 14–18 мл/мин/м2, проба с 6-минутной ходьбой – более 301 м, произведение (САДхЧСС/100) 220–270 единиц; умеренное снижение реакции на нагрузку (прирост ЧСС, САД, ударного объема на 15% и менее), восстановление через 3 мин и позже; показатели эхокардиограммы незначительно отклонены от нормы (умеренное увеличение полостей сердца в обе фазы сердечного цикла, небольшое нарушение общей и регионарной сократимости миокарда).

Ограничение жизнедеятельности I степени характеризуется необходимостью уменьшения объема работы на прежнем рабочем месте или даже полной утратой профессиональной пригодности в связи с воздействием негативных факторов производственной среды при сохранении способности к обучению для приобретения непротивопоказанных профессий; также у больных отмечаются снижение объема работы по дому, самообслуживанию, ограничение досуговой деятельности.

После установки устройства предсердно-синхронизированная бивентрикулярная стимуляции или кардиохирургических вмешательств ограничение жизнедеятельности I степени определяется при умеренных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы, отсутствии серьезных послеоперационных осложнений и при фобии отказа кардиостимулирующего устройства.

II группа инвалидности устанавливается лицам, которые имеют ограничения хотя бы одной категории жизнедеятельности II степени или их сочетание. Обычно больные имеют IIБ стадию и III и выше функциональный класс ХСН.

Нарушение функции кровообращения II степени будет характеризоваться типичной симптоматикой при довольно умеренных физических нагрузках; эукинетический или гиперкинетический тип кровообращения в покое, переносимость физической нагрузки 300–500 кгм/мин, потребление кислорода – 4–5 МЕТ или 10–14 мл/мин/м2, проба с 6-минутной ходьбой – 150–300 м, двойное произведение (САДхЧСС/100) – 160–220 единиц; снижение реакции на нагрузку (прирост ЧСС, САД, ударного объема менее 15%), восстановление через более чем 3 мин; показатели эхокардиограммы значительно отклонены от нормы (увеличение полостей сердца в обе фазы сердечного цикла в среднем на 25–30%, нарушение общей и регионарной сократимости миокарда, в частности фракция выброса около 36–50%, гипокинезия стенки левого желудочка в пределах 25%).

Дополнительными факторами, свидетельствующими в пользу ограничения жизнедеятельности II степени, являются тяжелые сопутствующие заболевания, в частности сахарный диабет тяжелой степени, неподдающаяся курации артериальная гипертензия, тяжелые заболевания почек и легких.

После установки устройства предсердно-синхронизированной бивентрикулярной стимуляции ограничение жизнедеятельности II степени определяется при недостаточной его эффективности, дисфункции, после кардиохирургических вмешательств – при неэффективности, серьезных осложнениях, значительных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы.

Больным, которым установлена II группа инвалидности, может быть рекомендована работа в специально созданных условиях.

I группа инвалидности устанавливается при ограничении одной из категорий жизнедеятельности (способность к трудовой деятельности, к передвижению, к самообслуживанию и т. д.) III степени или их сочетании. Обычно больные имеют III стадию и IV функциональный класс ХСН, характеризующиеся симптоматикой в покое или при малейшей физической или эмоциональной нагрузке.

Нарушение функции кровообращения III степени будет характеризоваться гипокинетическим типом кровообращения в покое, переносимость физической нагрузки – менее 300 кгм/мин, потребление кислорода – менее 4 МЕТ или менее 10 мл/мин/м2, проба с 6-минутной ходьбой – менее 150 м, двойное произведение – менее 160 единиц; реакция на нагрузку недостаточная (ЧСС, САД, ударный объем не нарастают или снижаются), восстановление через более чем 10 мин; при суточном мониторировании ЭКГ выявляются нарушения ритма и проводимости высоких градаций, показатели эхокардиограммы значительно отклонены от нормы (увеличение полостей сердца в обе фазы сердечного цикла более чем на 30%, нарушение общей и регионарной сократимости миокарда, в частности фракция выброса менее 35%, гипокинезия стенки левого желудочка более 25%).

Дополнительными факторами, свидетельствующими в пользу ограничения жизнедеятельности III степени, являются тяжелые сопутствующие заболевания, в частности сахарный диабет тяжелой степени в стадии декомендации, не поддающаяся курации артериальная гипертензия, тяжелые заболевания почек и легких, перенесенные инфаркт миокарда и/или острое нарушение мозгового кровообращения, а также неэффективные кардиохирургические вмешательства с развитием осложнений.

Больные, которым установлена I группа инвалидности, нуждаются в постоянном постороннем уходе и систематической помощи других лиц.

Диспансеризация и рациональное трудоустройство больных с хронической сердечной недостаточностью

Больные с ХСН различной этиологии должны находиться на диспансерном учете у кардиолога и/или участкового врача-терапевта (семейного врача). При составлении реабилитационной программы инвалида акцент делается на коррекции факторов риска (диета и ограничение соли, борьба с гиподинамией, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, исключение чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок), а также на медикаментозном и хирургическом лечении. Рациональным является регулярное амбулаторное и стационарное лечение, участие в образовательных программах по своему заболеванию.

Больным с ХСН противопоказаны следующие виды труда:

  • работы на высоте, верхолазные работы (верхолазными считаются все работы, когда основным средством предохранения работников от падения с высоты во все моменты работы и передвижения является предохранительный пояс);
  • работа крановщика (машиниста крана), лифтера скоростных лифтов; работа по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок с напряжением 42 Вт и выше переменного тока, 110 Вт и выше постоянного тока, а также монтажные, наладочные работы, испытания и измерения в этих электроустановках;
  • работы в лесной охране, по валке, сплаву, транспортировке и первичной обработке леса;
  • работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, других отдаленных и недостаточно обжитых районах, при морском бурении;
  • работа на гидрометеорологических станциях и сооружениях связи, расположенных в полярных, высокогорных, пустынных, таежных и других отдаленных и недостаточно обжитых районах, в сложных климатических условиях;
  • геологоразведочные, топографические, строительные и другие работы в отдаленных, малонаселенных, труднодоступных, тундровых, заболоченных и горных районах;
  • работы с применением легковоспламеняющихся, взрывчатых материалов, во взрыво- и пожароопасных производствах;
  • работы в военизированной охране, службе спецсвязи, аппарате инкассации, банковских структурах, других ведомствах и службах, сотрудникам которых разрешены ношение огнестрельного оружия и его применение;
  • работы, связанные с обслуживанием установок и емкостей с внутренним давлением газов и жидкостей свыше 1 атмосферы;
  • работы, выполняемые в условиях измененного геомагнитного поля (экранированные помещения, заглубленные сооружения);
  • подводные работы;
  • подземные работы;
  • работы по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
  • работа в газоспасательной службе, военизированных частях и отрядах по предупреждению возникновения и ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов, военизированных горных, горноспасательных службах, пожарной охране;
  • работы, выполняемые с применением изолирующих средств индивидуальной защиты и фильтрующих противогазов с полномерной лицевой частью;
  • работы на судах;
  • работы, связанные с пребыванием в условиях пониженного и повышенного атмосферного давления;
  • управление транспортными средствами; работы в организациях бытового обслуживания (банщики, работники душевых, парикмахерских). Инвалидам III группы могут быть предложены варианты переобучения на новую профессию.

Таким образом, для больных с ХСН различной этиологии разработан широкий спектр рекомендаций по экспертизе временной и стойкой нетрудоспособности, определению оптимальных условий труда и реабилитации. Правильная тактика ведения больных с ХСН способствует улучшению прогноза.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.