text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Оценка эффективности современных принципов оплаты труда медицинского персонала, ориентированной на результат, в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

  • 15 августа 2010
  • 24

Основными направлениями деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 г. и Концепцией развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. определены приоритетные направления по созданию условий для повышения уровня жизни российских граждан, развитию здравоохранения.

Задачи – обеспечить население высококачественной медицинской помощью, использовать современные медицинские технологии и новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированной на результат.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В системе здравоохранения Московской области ведущее место занимает Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) – единственный в стране многопрофильный научно-исследовательский клинический институт с коечным фондом, рассчитанным на 1105 коек.

МОНИКИ сегодня – мощный научно-медицинский и учебный комплекс. Для Подмосковья МОНИКИ – областная больница, где жителям региона оказывается специализированная лечебно-диагностическая и высокотехнологичная медицинская помощь.

Выполняя функции многопрофильного клинического центра Московской области, институт ежегодно в 30 клиниках оказывает стационарную помощь 24–25 тыс. больным Подмосковья с наиболее сложными видами заболеваний. В консультативно-диагностическом отделе (КДО) МОНИКИ ежегодно оказывают консультативную помощь 100 тыс. больным из Подмосковья (более 200 тыс. посещений в год).

В МОНИКИ наблюдается рост числа врачей и среднего медицинского персонала: по состоянию на 1 января 2009 г. работало более 2500 человек, в том числе 715 врачей и 950 средних медицинских работников (по состоянию на 1 января 2008 г. – 690 врачей и 870 средних медицинских работников).

Как известно, один из важнейших мотивационных принципов, обеспечивающих успешную работу медицинских учреждений, – оплата труда, ориентированная на его результаты. Качество работы медицинского персонала во многом зависит и от таких факторов, как материальные расходы на работу лечебно-профилактических отделений, содержание и оснащение клиник, подготовку кадров и многое другое.

Оплата труда – главный источник денежных поступлений работника, образующий основу его финансового благополучия.

Необходимый размер заработной платы – один из вечных вопросов экономики. Заработная плата должна не только возмещать трудовые затраты работника, но и стимулировать интерес к качеству труда, внедрению современных медицинских технологий, освоению новой медицинской техники, совершенствованию других условий труда.

Работники порой склонны считать повышение оплаты труда приведением ее в соответствие с потребностями людей, с ценами на товары и услуги, а не стимулом роста эффективности. В лучшем случае рост заработной платы воспринимается как временный стимул.

Вопросы заработной платы медицинских работников затрагивают сразу две системы организации оплаты труда, поскольку работники здравоохранения заняты как в бюджетной сфере, регламентировавшейся до недавнего времени универсальной для всех бюджетных организаций Единой тарифной сеткой (ЕТС), так и в системе обязательного медицинского страхования*.

Приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2007 № 818 определена универсальная система базовой ставки для медицинских работников разных специальностей, изначально учитывающая все повышения и надбавки. Это существенно упрощает систему расчета заработной платы. В здравоохранении Московской области помимо этого заработная плата регламентируется соответствующими постановлениями Правительства Московской области, которыми устанавливаются размеры должностных окладов и муниципальные надбавки к заработной плате, а также порядок назначения выплат стимулирующего характера.

Существует универсальный принцип, согласно которому оплата труда должна соответствовать его количеству и качеству. Но проблема состоит в том, что пока трудно точно измерить количество и качество труда, затраченного работником здравоохранения на выполнение определенной работы. Как известно, лечебные учреждения должны получать от государства деньги не за факт своего существования, а за качество и количество оказанных медицинских услуг.

Наиболее успешный вариант применения такой модели работы ЛПУ с оплатой труда, ориентированной на результат, реализуется в МОНИКИ в соответствии с приказами Минздрава Московской области от 02.09.2008 № 508 “О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат” и от 10.11.2008 № 687 “О внесении изменений в приказ Минздрава МО от 02.09.2008 № 508”. Этими приказами утверждены критерии оценки деятельности медицинского персонала учреждений здравоохранения Московской области и методика определения размера выплат стимулирующего характера на основе критериев оценки деятельности. Соответствующим приказом директора института определен порядок оплаты труда медицинского персонала всех лечебно-диагностичес­ких отделений МОНИКИ на основе показателей качества конечного результата.

Для дальнейшего совершенствования оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в МОНИКИ, создания заинтересованности медицинского персонала в улучшении качества оказания медицинской помощи и внедрения принципа оплаты труда медицинских работников, ориентированной на результат, начиная с 2008 г. и по настоящее время сотрудники лечебного и научно-органи­зационного отделов МОНИКИ проводят изучение структуры фонда оплаты труда медицинских специалистов из всех источников финансирования. Показатели заработной платы и некоторые другие затраты на работу МОНИКИ изучаются в сравнении с конечными результатами работы медицинского персонала.

В нашем исследовании вся заработная плата работников МОНИКИ подразделяется на основную (по трудовому договору с работником с учетом всех видов доплат и надбавок) и заработную плату стимулирующего характера за напряженность в труде, выплачиваемую, как и премии, за достижение высоких показателей качества.

В процессе работы МОНИКИ достижение запланированных оптимальных производственных показателей конечного результата оценивается в баллах. Невыполнение установленных показателей качества и нарушения в работе приводят к потере баллов. Средства фонда экономического стимулирования распределяют между лечебно-диагности­ческими подразделениями пропорционально числу баллов, набранных каждым подразделением за оцениваемый период.

Для контроля оптимальных производственных показателей в институте осуществляется социальный мониторинг общественного мнения. Круглосуточно работает телефон “горячей линии”. Регулярно проводятся встречи руководства института с пациентами. На интернет-сайте опубликована анкета для изучения мнений пациентов. Регулярно осуществляется анонимное анкетирование больных в стационаре и КДО. Удовлетворенность качеством медицинской помощи составляет более 80%.

Приказом директора МОНИКИ создана комиссия под председательством главного врача института в составе заместителей главного врача по всем видам деятельности, главного бухгалтера, представителей отделений (подразделений), которые в основном получают прибыль и доходы (диагностические и лечебные отделения), а также занимаются обеспечением работы (фармацевтические, административно-хозяйствен­ные и другие службы).

Комиссия ежемесячно распределяет полученные средства на основе количественных и качественных показателей работы по моделям конечных результатов (МКР). При этом члены комиссии оценивают протоколы оценки качества работы отделений в баллах, назначают надбавки стимулирующего характера и премии для руководителя отделения (подразделения) и выделяют заработанные средства для работников отделения (подразделения), которые распределяются в отделениях (подразделениях) самостоятельно.

Успешность функционирования такой модели зависит от того, насколько разработанный набор показателей МКР и система их оценки (планируемые для каждого подразделения, врача, медицинской сестры) соответствуют задачам, стоящим перед медицинским отделением. Эти задачи указаны в приказе директора.

Для определения наиболее значимых показателей МКР особое внимание было уделено установлению (при использовании достоверных статистических (математических) методов) основных типов оплаты труда медицинского персонала, других расходов на работу МОНИКИ в соответствии с показателями качества работы, ориентированными на результат.

Статистическая достоверность математических моделей определялась по критерию F (Фишера) и t (Стьюдента). Уровень значимости различий во всех случаях не превышает 5% (p ≤ 0,05). Это означает, что с вероятностью не более 5% различия являются случайными. Обычно это является основанием для вывода о статистической достоверности различий. В противном случае (р > 0,05) различия признают статистически недостоверными, и тогда они не подлежат содержательной интерпретации.

В процессе исследования по оценке эффективности оплаты труда медицинского персонала и других материальных затрат, ориентированных на результат работы отделений для стационарного лечения больных в МОНИКИ, в качестве зависимых переменных используются средняя длительность пребывания больного на койке; смерть больного, не ожидаемая при поступлении (возникшая в процессе лечения); расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов; незапланированная повторная госпитализация; письменные замечания от руководства больницы и контролирующих вышестоящих органов по ведению и заполнению утвержденной медицинской документации на качество обследования, диагностики и лечения пациентов (соблюдение МЭС); обоснованные устные и письменные жалобы от пациентов и их родственников и др.

Установлена наиболее тесная прямая взаимосвязь основной заработной платы врачей и медицинских сестер стационарных отделений с показателем, характеризующим удовлетворенность пациентов лечебным процессом, с внедрением современных методов диагностики и лечения в работу, с оперативной активностью для врачей-хирургов. Наиболее сильная обратная связь установлена с наличием жалоб, штрафных санкций, послеоперационных осложнений и средней длительностью пребывания больного на койке в стационаре.

Примером такого влияния основной заработной платы врачей на показатель удовлетворенности пациентов лечебно-диагностическим процессом в стационаре служат математические модели уравнений линейной и квадратической регрессии. Коэффициент детерминации R2 линейного уравнения регрессии объясняет 67,8% дисперсии, но наилучшим R2 является по результатам анализа квадратического уравнения регрессии – объясняет 74,2% из общей дисперсии влияния фактора основной заработной платы врачей на показатель удовлетворенности пациентов лечебно-диагностическим процессом в стационаре.

По степени влияния основных типов затрат на показатель удовлетворенности пациентов лечебно-диагностическим процессом в стационаре на первом месте – основная заработная плата врачей (14,6%), на втором – основная заработная плата медицинских сестер (13,0), затем расходы на лекарственные и диагностические средства (11,5), расходы на оборудование палат (10,4), услуги по содержанию имущества (ремонту медицинского оборудования), текущему и капитальному ремонту зданий и сооружений (9,5), стимулирующая заработная плата врачей (8,9), расходы на питание больных и сервисные услуги (6,8), стимулирующая заработная плата медицинских сестер (6,1) и другие расходы.

Стимулирующая заработная плата врачей в стационаре имеет аналогичную с основной заработной платой тенденцию взаимосвязи, в некоторых случаях сила связи с показателями МКР наиболее выражена.

Наибольшее влияние основных типов затрат на оперативную активность в стационаре оказывает основная заработная плата врачей (28,11%). Основная и стимулирующая зарплата медицинских сестер и врачей оказывает влияние на 18,33%, приобретение медицинского оборудования – на 15,19, подготовка медицинских кадров – на 8,17, расходы на медицинские технологии диагностики и лечения – на 7,80, расходы на оборудование палат, основных и подсобных помещений – на 7,49%.

Под влиянием новой системы оплаты труда в клиниках хирургического профиля института из года в год растет число выполненных операций: в 2009 г. – 15 тыс., из них 15% – детям (для сравнения: в 1995 г. – 9,5 тыс. операций, в 2000 г. – 13 тыс.). Хирургическая активность на протяжении последних лет составляет более 80%. Из всех выполненных в стационаре оперативных вмешательств 58% составляют высокотехнологичные. Общая (госпитальная) и послеоперационная летальность не превышает 1% (детская – 0,7%).

Среди критериев, используемых в процессе применения принципа оплаты труда, ориентированной на результат, важное место отводится повышению эффективности работы коечного фонда (занятость койки, длительность пребывания больного в стационаре на койке, оборот койки и др.).

С применением принципа оплаты труда, ориентированной на результат, стали более эффективно использоваться современные технологии и оборудование. Это приводит к совершенствованию диагностики и соответственно к повышению качества медицинской помощи. Так, число диагностических ультразвуковых исследований на 1 тыс. жителей в 2004 г. возросло по сравнению с 1998 г. на 70%. Прогресс в области оперативной хирургии в основном обеспечен использованием новых технологий (лазеров, ультразвука) и минимально инвазивных доступов (лапароскопия). За данный период число эндоскопических исследований выросло на 15%.

КДО МОНИКИ, выполняя функции областного клинико-диагности­ческого центра на 900 посещений в смену, осуществляет прием больных по 33 специальностям (в том числе 13 хирургических, 17 терапевтических). Здесь ежегодно констатируется более 200 тыс. посещений (для сравнения: в 1995 г. – 81 тыс.; в 2000 г. – 120 тыс.). Значительная часть консультаций проводится руководителями клиник – главными внештатными специалистами МЗ МО, главными и ведущими научными сотрудниками института. За последние пять лет в КДО принят 1 млн больных (из них более 90% – жители Московской области).

В гепатологическом центре, организованном на базе КДО, осуществляется бесплатная противовирусная терапия 386 больным с вирусоносительством. В дневном стационаре на шесть коек, организованном там же, получают лечение до 1700 пациентов с хроническими заболеваниями или после медицинских процедур, требующих врачебного наблюдения (офтальмология, гематология, ревматология, гастроэнтерология и др.).

После проведенного капитального ремонта поликлиника оснащена современным оборудованием, при необходимости используются диагностические службы стационара. Рабочие места регистратуры, врачебных кабинетов полностью компьютеризированы и объединены в единую сеть с отделом компьютерных технологий, приемным отделением, кабинетом госпитализации, клиническими лабораториями стационара.

Для удобства записи больных к специалистам установлена автоматизированная система “Терминал”. Введена электронная форма карты амбулаторного пациента, в кабинетах врачей установлены 116 персональных компьютеров. Это позволяет врачам оперативно и качественно заполнять медицинскую документацию, получать необходимые результаты лабораторных исследований непосредственно на рабочих местах.

Благодаря применению прогрессивных принципов оплаты труда медицинского персонала, ориентированной на результат, силами и средствами МОНИКИ в Московской области с 2004 г. активно внедряются передвижные формы оказания специализированной медицинской помощи населению в сельской местности. Руководство отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи (ОЭПКМП) организует выездную работу специалистов института в стационарах ЛПУ Подмосковья. Ежегодное количество выездных консультаций превышает 6 тыс., более половины из них – по срочным показаниям. Почти 75% вызовов – хирургического профиля, 15% – реанимационного.

Каждый третий выезд, организованный ОЭПКМП, осуществляется докторами и кандидатами медицинских наук. В 2009 г. при выездах в ЦРБ (ГБ) Московской области было выполнено около 2 тыс. хирургических вмешательств (большинство из них – при черепно-мозговой травме).

В соответствии с постановлением губернатора Московской области в МОНИКИ был создан передвижной офтальмологический центр, в работе которого используются лазерная хирургическая установка и современное диагностическое оборудование. Бригада врачей – специалистов данного центра ежегодно выполняет свыше 500 операций с применением лазерных технологий, консультирует свыше 1 тыс. пациентов в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.

Планы ОЭПКМП – продолжить работу по высвобождению служб скорой медицинской помощи от не свойственных ей функций по транспортировке больных в стационар; внедрить в практику единые технологические требования (стандарты, протоколы, порядки) оказания скорой медицинской помощи и прогрессивные формы оплаты труда, ориентированной на результат.

Основное влияние на показатели качества работы ОЭПКМП оказывает стимулирующая заработная плата врачей – совместно с основной заработной платой их влияние на МКР составляет 26,8%; совместное влияние основной и стимулирующей заработной платы медицинских сестер (фельдшеров) составляет 18,06%, расходы на медицинские технологии диагностики и лечения – 12,45%, расходы на медицинские приборы и аппараты для диагностики и лечения и на транспортные услуги – по 11,29%, расходы на лекарственные средства – 10,31%. Управленческие, административно-хозяйственные и другие виды деятельности тоже влияют на МКР работы ОЭПКМП (9,85%).

В процессе исследования по оценке вляния оплаты труда медицинского персонала на результат работы параклинических отделений в качестве зависимых переменных учитываются выполнение плана индивидуальной нагрузки; осложнения после диагностических исследований и процедур, обусловленных работой медицинского персонала; наличие обоснованных жалоб; замечания руководства; соблюдение санитарно-эпидемического режима и др.

Как известно, от работы параклинических служб во многом зависят своевременность диагностики основного и сопутствующих заболеваний, сроки пребывания больного в стационаре, а в конечном итоге – удовлетворенность больного качеством лечения и состояние всей лечебно-диагностической работы в стационаре.

Наиболее тесная прямая взаимосвязь основной и стимулирующей заработной платы врачей и медицинских сестер параклинических служб установлена с показателями, характеризующими соблюдение медицинской этики и деонтологии, санитарно-эпидемического режима и выполнение плана индивидуальной нагрузки. Умеренная обратная связь установлена с показателями наличия осложнения после диагностических исследований и процедур, обусловленных работой медицинского персонала. Сильна обратная связь стимулирующей заработной платы врачей и медицинских сестер параклинических служб с наличием обос­нованных жалоб на работу.

Диагностические подразделения МОНИКИ работают со значительной нагрузкой. Общее число исследований превышает 3 млн в год. На одного амбулаторного больного в среднем приходится 4–5 исследований, на одного стационарного – 88 исследований. МОНИКИ – единственное учреждение, где жителям Московской области бесплатно проводят целый ряд наукоемких и дорогостоящих диагностических процедур (около 30% от всех видов исследований).

Наряду с общепринятыми биохимическими (650 тыс. анализов в год), клиническими (800 тыс.), микробиологическими (165 тыс.) исследованиями крови выполняется большое количество исследований гормонального профиля (68 тыс.), иммунологического статуса (23 тыс.), генетические исследования (260 тыс.), исследования на вирусоносительство (130 тыс. в год) и др.

Среди лучевых методов исследований (125 тыс. в год) в 2009 г. было проведено более 40 тыс. рентгенологических, 58 тыс. ультразвуковых, 11,5 тыс. РКТ-исследований, 9 тыс. МРТ-исследований, 6 тыс. различных ангиографических процедур, 14 тыс. радиоизотопных исследований. В отделении функциональной диагностики было проведено 160 тыс. исследований, в эндоскопическом отделении – 8,5 тыс.

Из анализа показателей работы МОНИКИ на основе оценки эффективности расходов на оплату труда и других затрат, ориентированных на результат, следует, что руководитель структурного отделения института несет личную ответственность за выполнение клиническим отделением задач по обеспечению качества медицинской помощи. Для обеспечения вертикали управления эта ответственность закреплена в контракте данного руководителя. Такой подход позволяет избежать коллизий при распределении средств материального стимулирования среди клинических отделений и работников внутри отделений, обеспечивает действенные механизмы влияния руководства института на своих подчиненных.

Как видим, стимулом к высококачественному труду, обеспечивающему эффективную и качественную лечебную работу, служит собственно заработная плата, а не ее повышение, поскольку уровень оплаты труда достаточно велик, чтобы заинтересовать работника в активном труде и высокой производительности. Угроза лишиться всей зарплаты (целиком) достаточно ощутима, чтобы ею пренебрегать.

Повышение заработной платы побуждает работника трудиться производительнее, с большей отдачей в течение одного-двух месяцев. Затем он чаще всего привыкает к новой заработной плате и начинает желать большего – вне зависимости от достигнутого уровня оплаты и результатов своего труда. При наличии заметного уровня инфляции связь между ростом оплаты труда и его результативностью еще более ослабевает. Возникает объективная необходимость индексации оплаты труда как основного вида дохода в связи с ростом цен.

В определенный момент дальнейшее повышение основной и стимулирующей заработной платы не приносит желаемого улучшения показателей качества работы. Размер заработной платы, повышение которой не приводит к улучшению показателей качества работы, в каждом конкретном случае является индивидуальным и зависит от многих факторов, среди которых – социальные условия, минимальная месячная оплата труда в регионе и ряд других.

В ряде случаев преимущественное влияние на эффективность и качество лечебной работы оказывают наличие современного медицинского оборудования, применение высококачественных медицинских технологий, правильно организованные “маршруты” движения пациентов и уровни оказания помощи больным, применение современных лекарственных средств, медико-экономических стандартов и др.

В условиях неблагоприятных явлений в экономике анализ эффективности расходов на оплату труда и других затрат имеет большое практическое значение, так как позволяет находить способы заинтересовать медицинский персонал в улучшении эффективности и качества оказания медицинской помощи на основе реализации принципа оплаты труда медицинских работников, ориентированной на результат.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.