text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Развитие общей врачебной практики в России: состояние, проблемы и перспективы

  • 15 сентября 2010
  • 28

Усилия по реформированию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) были предприняты в России еще в конце1980-х гг. Это было необходимо в связи с тем, что в те годы нарастала взаимная неудовлетворенность медицинского персонала и пациентов. Имели место излишние консультации больных у “узких” специалистов, неоправданные обследования, стремление госпитализировать больных, вызывающих трудности, но объективно не нуждающихся в стационарном обследовании и лечении.

В соответствии с приказом Минздрава СССР от 18.12.1987 № 1284 “О проведении эксперимента по подготовке врача общей практики” в ряде городских поликлиник был начат эксперимент по переходу участковых врачей-терапевтов на работу по принципу врачей общей практики (семейных врачей) (ВОП/СВ) (г. Москва, Тульская, Пензенская области и др.)

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Основные этапы становления общей врачебной (семейной) практики в России

Земская медицина, вплоть до разрушения земства в феврале 1918 г. и до 1-го съезда Здравотделов – 1918 г.

Алма-Атинская конференция ВОЗ и принятие Декларации – 1978 г.

Приказ Минздрава СССР от 18.12.1987 № 1284 “О проведении эксперимента по подготовке врача общей практики”.

Республиканское совещание “Врач общей практики (семейный врач) в системе российского здравоохранения” – май 1991 г.

Республиканское совещание по проведению эксперимента по реформе первичной медицинской помощи и созданию модели семейной медицины – июнь 1991 г.

Международный Советско-Канадский семинар – Владикавказ –1991 г.

Коллегия Минздрава России – 1992 г.

Приказ Минздрава России от 26.08.1992 № 237 “О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)”.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (ст. 59 “Семейный врач”).

Республиканская конференция с участием ВОЗ на базе НПО “Медсоцэкономинформ” – 1995 г.

Начало планомерной работы по ежемесячному заслушиванию в Минздраве России отчетов территорий – 1995 г.

Утверждение Минздравом России методических рекомендаций – 1997 г.

Приказ Минздрава России от 27.08.1999 № 337 “О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации”.

Приказ Минздрава России от 30.12.1999 № 463 «Об отраслевой программе “Общая врачебная (семейная) практика”».

Первый Всероссийский съезд врачей общей практики (семейных врачей) – Самара – 2000 г.

Утверждение Минздравом России Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 – общая врачебная практика (семейная медицина) – 2000 г.

Создание Ассоциации ВОП (СВ) Российской Федерации – 2001 г.

Коллегия Минздрава России – январь 2002 г.

Организация отдела по изучению проблем семейной медицины в Научно-исследовательском центре ММА им. И.М. Сеченова (с функциями федерального центра) – октябрь 2002 г.

Приказ Минздрава России от 20.11.2002 № 350 “О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации”.

Второй съезд ВОП/СВ РФ – 2004 г. – г. Чебоксары, Республика Чувашия.

Третий съезд ВОП/СВ РФ – 2008 г. – Белгородская область.

В настоящий момент в России практикуют 9013 ВОП.

Внедрение первичной медико-санитарной помощи, организованной по принципу общей врачебной (семейной) практики (ОВП), регулируется различными нормативными документами. Ниже представлена классификация нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность ОВП.

Законы

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (в ред. Федеральных законов от 22.08.2004 № 122-ФЗ, от 29.12.2006 № 258-ФЗ).

В ст. 22 Основ предусмотрено право семьи на выбор врача общей практики (семейного врача), который обеспечивает ей медицинскую помощь по месту жительства. В ст. 38 Основ указано, что первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Статья 59 Основ посвящена врачу общей практики (семейному врачу). В ней указано, что врач общей практики (семейный врач) – врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в РФ” (с изменениями).

Федеральный закон от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях”.

Гражданский кодекс Российской Федерации.

Трудовой кодекс Российской Федерации.

Постановления Правительства РФ

Деятельность ОВП регулируется следующими постановлениями Правительства РФ:

  • от 05.11.1997 № 1387 “О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации”, которым была одобрена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации;
  • от 30.12.1998 № 1588 “Об установлении врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) ежегодного дополнительного оплачиваемого трехдневного отпуска за непрерывную работу в этих должностях”;
  • от 23.01.1992 № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”»;
  • от 11.10.1993 № 1018 «О мерах по выполнению Закона РФ “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”».

Отраслевые нормативно-правовые акты

Деятельность ОВП регулируется следующими приказами отраслевого министерства:

  • приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 “О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений”;
  • приказ Минздрава России от 26.08.1992 № 237 “О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)”. В номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения была введена новая специальность – “общая врачебная практика (семейная медицина)” и новая должность специалиста – “врач общей практики (семейный врач)”;
  • приказ Минздравмедпрома России от 06.06.1996 № 237 “Об аттестации врачей общей практики (семейных врачей)” (утратил силу согласно приказа Минздрава России от 18.10.2002 № 316);
  • приказ Минздрава России от 30.12.1999 № 463 «Об отраслевой программе “Общая врачебная (семейная) практика”». Этим приказом утверждена отраслевая программа “Общая врачебная (семейная) практика” на 2000–2001 гг. В решении коллегии Минздрава России от 15.01.2002 «О ходе выполнения отраслевой программы “Общая врачебная (семейная) практика”» были подведены итоги реализации данной программы, проанализированы позитивные и негативные результаты реформы первичной медико-санитарной помощи;
  • приказ Минздрава России от 20.11.2002 № 350 “О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации”;
  • приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 112 “О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики”;
  • приказ Минздрава России от 12.08.2003 № 402 “Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)”;
  • приказ Минздравсоцразвития России от 17.01.2005 № 84 “О Порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)”;
  • приказ Минздравсоцразвития России от 27.06.2005 № 487 “Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи”;
  • приказ Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584 “О Порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу”;
  • приказ Минздравсоцразвития России от 11.08.2008 № 410н “Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи”.

В связи с высокой эффективностью медицинской помощи, оказываемой ВОП, и экономической эффективностью первичной медико-санитарной помощи, организованной по принципу общей врачебной практики, органы управления здравоохранением указывают на необходимость развития системы ОВП ускоренными темпами.

Роль ВОП (семейных врачей) отличается от функций участковых терапевтов и педиатров. В России участковые терапевты направляют около 60% своих пациентов к узким специалистам. В некоторых случаях больные обращаются к специалистам напрямую. Врачи каждой специальности обладают специфическими знаниями и опытом в лечении конкретных заболеваний своих пациентов, а ВОП (семейные врачи) выполняют комплексную функцию: они заботятся о здоровье своих пациентов в целом, занимаясь лечением болезней и состояний, не требующих госпитализации, в биомедицинском и психосоциальном контексте.

ВОП (семейные врачи) могут самостоятельно лечить наиболее распространенные заболевания у большинства своих пациентов, не направляя их к врачам-специалистам и распознавая случаи, когда пациенту нужна именно специализированная помощь. По имеющимся сведениям, число направлений к узким специалистам и случаев госпитализации пациентов, которые проходили лечение у ВОП, в два раза меньше, чем число направлений от участковых терапевтов.

Опыт внедрения ОВП во многих субъектах РФ доказал, что для успеха важно взаимопонимание органов законодательной и исполнительной власти, руководителей ЛПУ, самих врачей и средних медработников, органов социальной защиты и населения.

В настоящий момент требуется усиление правовой поддержки ОВП в рамках системы здравоохранения. Это касается координации функций ВОП в системе здравоохранения, их практической деятельности в качестве семейных врачей, их вклада в дело укрепления здоровья, способов экономического стимулирования, ориентированных на показатели состояния здоровья пациентов, и т.д.

Федеральная нормативно-правовая база для реализации концепции общей врачебной практики в сфере первичной медико-санитарной помощи приведена выше. В регионах целесообразно разработать местные нормативные документы.

Реализация концепции общей врачебной практики оказывает влияние на систему здравоохранения в целом, и все преобразования в этом направлении должны быть тщательно обдуманы. В этом должны быть заинтересованы региональные и муниципальные органы управления здравоохранением, главные врачи лечебно-профилактических учреждений, ответственные работники других подразделений социального сектора и финансовых учреждений. Поддержка со стороны региональной администрации имеет решающее значение.

Персонал органов здравоохранения должен участвовать в подготовке основных преобразований. Внедрение общей врачебной практики в области первичной медико-санитарной помощи должно рассматриваться не как отдельная инициатива, а в контексте сопутствующих структурных, функциональных, кадровых преобразований.

Прежде всего, следует подготовить комплексную программу реализации концепции общей врачебной практики в сфере ПМСП. Программа должна быть рассчитана на срок три-пять лет и на десятилетнюю перспективу. Кроме того, ее следует ежегодно уточнять. Она может быть принята на областном (краевом, республиканском) или муниципальном уровне.

Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, к эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья. Общей врачебной практике присущи, по определению ВОЗ, такие характерные черты, как всеобщность, доступность, интегрированность лечебной и реабилитационной помощи, укрепления здоровья и профилактики болезней, а также постоянная основа, целостность и скоординированность, персональный характер и ориентированность как на обслуживаемый контингент, так и на семью.

Подавляющее большинство опрошенного населения и медицинских работников целого ряда территорий России высказались за целесообразность широкого практического внедрения института общей врачебной практики. Пациенты отметили существенные преимущества в работе врача общей практики по сравнению с работой участкового терапевта, в том числе его ответственность за состояние их здоровья и участие в решении проблем, не связанных с медицинской помощью (организация социальной помощи, решение психологических проблем в семье).

На сегодняшний день только в семи субъектах РФ нет врачей общей практики. В 26% регионов из 77 общая врачебная практика развивается очень активно. Так, в четырех муниципальных образованиях (г. Гатчина Ленинградской обл., г. Ступино Московской обл., г. Новомосковск Тульской обл., г. Бердск Новосибирской обл.) перешли на оказание ПМСП врачами общей практики почти полностью (92–100%). Например, в Чувашской Республике врачами общей практики обслуживается 70% населения, та же ситуация и в Белгородской области.

Одна из главных задач – оптимизация финансирования ОВП. В российском здравоохранении ВОП в основном являются штатными работниками ЛПУ (чаще всего – городских поликлиник и ЦРБ). В составе учреждений создаются отделения общих врачебных практик (ОВП), включающих одного или нескольких ВОП и медицинский персонал практики. Значительно меньше распространены юридически самостоятельные ОВП (индивидуальные или групповые).

В самостоятельных ОВП и в практиках, являющихся структурными подразделениями ЛПУ, разные условия для оплаты деятельности. Первые могут вступать в прямые договорные отношения со страховщиком или иной финансирующей стороной. Соответственно, на них распространяется порядок оплаты медицинской помощи, принятый в системе ОМС или бюджетной системе. Вторые получают заработную плату в соответствии с той системой оплаты труда, которая установлена в ЛПУ. Разумеется, это существенно ограничивает возможности оплаты за реальные результаты, но и в этом случае возможны свои подходы.

Прежде всего надо определить требования к построению системы оплаты ОВП. Наиболее важные из них следующие:

  • стимулирование расширения объема работ ОВП. Система оплаты должна ориентировать врачей на оказание некоторых видов услуг, которые в настоящее время оказываются другими специалистами поликлиники и в условиях стационара. Особое значение приобретает стимулирование профилактической деятельности общих врачебных практик;
  • повышение ответственности за состояние здоровья прикрепленного населения. ОВП призваны не только осуществлять лечебно-профилактическую работу, но и гарантировать организацию оказания медицинской помощи прикрепившемуся населению на всех этапах. Это означает, что врач определяет наиболее эффективные (в клиническом и экономическом аспектах) маршруты движения своих пациентов, участвует в планировании оказания медицинской помощи на других этапах, обеспечивает преемственность лечения и реабилитации больных. Система оплаты должна предусматривать стимулирование координирующей деятельности врачей;
  • сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи. При всей важности создания стимулов к расширению объема работ ВОП нельзя допустить прямой связи между его материальным вознаграждением и числом заболевших пациентов, а также числом обращений и простых медицинских услуг, оказываемых практиками, иначе возникают сильные стимулы к механическому наращиванию объема услуг, снижаются заинтересованность в профилактических мероприятиях и общая ответственность врачей за состояние здоровья населения, утрачивается координирующая функция этих практик;
  • обеспечение финансовой устойчивости общей врачебной практики. Юридически самостоятельные практики должны нести определенные финансовые риски, связанные с оказанием медицинской помощи прикрепленному населению. Они строят свою лечебно-профилактическую деятельность таким образом, чтобы уложиться в доводимые им нормативы финансирования. Но объем финансовой ответственности ОВП не должен быть чрезмерным. В случае неожиданного повышения числа сложных случаев, требующих дорогостоящего стационарного лечения, ОВП-фондодержатели могут столкнуться с серьезными финансовыми проблемами. Острота этих проблем особенно велика в условиях ограниченности финансовых ресурсов.

С учетом сформулированных требований нельзя признать экономически рациональной оплату ОВП на основе гонорарного метода – за каждую простую медицинскую услугу. В этом случае утрачивается ответственность врача за состояние здоровья приписанного к нему населения. Его доход зависит от числа больных людей и объема оказанных им услуг. Это полностью противоречит назначению врача общей практики. Даже в странах, где традиционно доминировал гонорарный метод оплаты, в последние годы наблюдается тенденция к ограничению сферы его применения (этот метод используется для оплаты услуг специалистов), а труд врачей общей практики все в большей мере начинает оплачиваться на основе подушевого метода.

Подушевой норматив на собственную деятельность ВОП не предполагает взаиморасчетов с другими звеньями оказания медицинской помощи. Специализированная амбулаторная помощь и стационарная помощь оплачиваются страховщиком напрямую, а не самими практиками. Это не создает экономических стимулов для расширения деятельности ОВП, но одновременно не порождает искушения сдерживать даже обоснованные случаи госпитализации и не несет в себе риска финансовых банкротств. Напротив, все варианты фондодержания в той или иной мере создают стимулы к расширению объема деятельности практик, но одновременно несут в себе риски нежелательных последствий взаиморасчетов.

Перечисленные методы могут использоваться и для ОВП, являющихся структурными подразделениями поликлиники, но с существенными уточнениями, связанными с отсутствием прямых договорных отношений и необходимостью осуществлять расчеты через администрацию поликлиники. 

В практике отдельных регионов используется несколько главных подходов.

  1. Установление ставок заработной планы ВОП с учетом их дополнительной нагрузки. Этот вариант наиболее распространен.

Ставки заработной платы определяются на основе действующих условий оплаты труда работников здравоохранения. С целью создания стимулов к расширению сферы и объемов деятельности ВОП устанавливаются различные варианты повышающих коэффициентов к окладу. Дополнительно формируется система контроля качества работы общих практик – общая или специфическая для региона.

Дополнительный доход медицинского персонала ОВП складывается из трех компонентов:

  • повышение базового размера заработной платы;
  • надбавки;
  • выплаты из премиального фонда за достижение установленных показателей работы ВОП.

Важно учитывать, что для дополнительной оплаты ВОП нужны средства. Когда число таких врачей невелико, найти эти средства не представляет особого труда. и территориальный фонд ОМС выплачивает дополнительные суммы. Сколько-нибудь массовое развитие института ВОП без соответствующего снижения числа специалистов поликлиники вряд ли может быть поддержано в финансовом отношении. Что касается бюджетного финансирования, то для применения вышеупомянутых повышающих коэффициентов могут появиться серьезные препятствия. Только при двух-трехкратном повышении зарплаты новая профессия станет привлекательной для врачей, поэтому требуется серьезная работа по нормативному оформлению данной системы оплаты.

  1. Премирование ОВП на основе модели конечных результатов (МКР).

Система поощрения за достижение показателей качества работы ВОП находится в стадии становления. Практика показывает, что число и набор показателей всегда являются предметом сложных дискуссий.

Как правило, МКР состоит из трех групп показателей. Они характеризуют:

  • вклад общих врачебных практик в реструктуризацию здравоохранения (это, прежде всего, уровень госпитализации и число койко-дней на 1 тыс. прикрепленных к ОВП; иногда используются показатель числа вызовов скорой медицинской помощи, частота направлений пациентов к узким специалистам);
  • качество текущей деятельности практик (например, выявление заболеваний в запущенных стадиях, полнота обследования на догоспитальном этапе и др.);
  • показатели конечных результатов.

По каждому показателю планируется определенный уровень, затем собирается информация о фактических значениях показателей, определяются отклонения фактических показателей от плановых; оценивается коэффициент достижения результата (на основе установленного “веса” каждого показателя и единицы отклонения). Этот коэффициент и является оценкой деятельности каждой ОВП.

  1. Система “ОВП-фондодержатель”.

В этом случае ОВП получает подушевой норматив финансирования, включающий расходы не только на собственную деятельность, но и на другие виды медицинской помощи для прикрепленного населения. Страховщик ведет аналитический учет потоков пациентов и объемов оказанных им услуг, а также рассчитывается за эти объемы. По итогам расчетов формируется остаточный доход ОВП.

В составе поликлиники действует отделение ОВП (далее – Отделение). Оно строит свои отношения с администрацией поликлиники на основе договора. Последний определяет взаимные обязательства в отношении видов и объемов медицинской помощи, а также порядок планирования, учета работы и оценки деятельности Отделения. Одновременно Отделение устанавливает договорные отношения с другими специалистами поликлиники, параклиническими службами и другими подразделениями поликлиники, услугами которых оно пользуется. Порядок финансового взаимодействия между Отделением и другими службами поликлиники определяется “Положением об организации труда и заработной платы отделения общей врачебной практики” и “Положением о внутриполиклинических расчетах”.

Финансовая автономия Отделения обеспечивается открытием субсчета, на котором учитываются его поступления и расходы. Ведение субсчета осуществляется бухгалтерией поликлиники на основе данных о взаиморасчетах подразделений поликлиники между собой. 

Отделению доводится подушевой норматив оплаты за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу, включающий как расходы на его собственную деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи, так и ожидаемые затраты на внешние услуги, оказываемые узкими специалистами и параклиническими службами (специализированные консультации, исследования и лечение).

При выборе метода оплаты работы отделений ОВП необходимо учитывать уровень экономической работы в поликлинике. Метод фондодержания не всегда приемлем в силу неподготовленности или нежелания администрации поликлиники строить такую систему расчетов.

Опыт формирования систем оплаты труда врачей общих практик на основе внутрихозяйственных расчетов и поощрений, безусловно, очень полезен. В то же время следует отдавать себе отчет, что новые стимулы могут быстро исчезнуть, если не обеспечить реальную самостоятельность врачебных практик – их организационное, финансовое и юридическое разделение со специалистами.

Действуя в составе ЛПУ, ОВП зависят от решений администрации. Далеко не всегда приоритеты главного врача складываются в пользу врачей общей практики, поскольку не они, а специалисты обеспечивают основную часть дополнительных средств от оказания платных услуг. В ходе некоторых экспериментов были обнаружены случаи, когда главврачи ЛПУ не принимали утвержденные показатели оценки деятельности и отказывались от бонусов врачам общей практики. Кроме того, принцип “общего котла” рано или поздно подрывает действие экономических стимулов.

Важно также  учитывать недостаточность средств для экономического стимулирования. Вряд ли в ближайшие годы финансирование резко улучшится. Важнейшим источником дополнительной оплаты ОВП в обозримом будущем может быть внутрисистемная экономия, в том числе и в самом секторе амбулаторно-поликлинической помощи. Это предполагает серьезные структурные преобразования – изменение роли и функций поликлиники, сокращение числа специалистов в поликлиниках, перемещение части специалистов в стационары, развертывание отделений амбулаторного приема в больницах и проч

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.