text
Портал для медицинских работников

Медицинская экспертиза больных хроническим панкреатитом

  • 15 декабря 2011
  • 59

Хронический панкреатит (далее –ХП) представляет собой широко распространенное заболевание поджелудочной железы. По данным различных источников, его распространенность достигает 5–12% всех заболеваний органов системы пищеварения, а в общей клинической практике – 0,2–0,6%. Частота выявления панкреатитов на аутопсии колеблется от 0,01 до 5,4% (в среднем 0,3–0,4%), эти данные заставляют многих авторов усомниться в правильности клинической диагностики панкреатитов. По результатам экспертных оценок, частота ошибок в диагностике обострений ХП составляет до 90% на амбулаторном и до 17% на госпитальном этапе. Риск летальности от возникновения осложнений ХП составляет 15–20%.

Этиология хронического панкреатита

Существует большое число определений ХП. По мнению Я.С. Циммермана (2009 г.), ХП – это группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, которые характеризуются прогрессирующим течением с эпизодами обострения, выраженным болевым синдромом, очаговыми или диффузными повреждениями (некрозами) с последующей заменой их фиброзной тканью, наличием изменений в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист, псевдокист, кальцификатов, камней и постепенным развитием экзокринной и эндокринной недостаточности.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Этиологические агенты ХП логично подразделить на три большие группы:

  • частые – алкоголь, холелитиаз, а также так называемые идиопатические и тропические формы;
  • нередкие – гиперлипидемия, хирургические операции, травма, лекарственные средства (особенно диуретики, азатиоприн, тетрациклин, L-аспарагиназа, цисплатин, эстрогены, 6-меркаптопурин, сульфасалазин, сульфаниламиды), язвенная болезнь, ретроградная холецистопанкреатография, гиперпаратиреоз, удвоение панкреатического протока;
  • редкие – панкреатиты при муковисцидозе, опухолях, ишемические, на фоне васкулита, наследственно обусловленные.

При установлении диагноза необходимо активное выявление возможной причины, а не просто констатация факта – наличия панкреатита. Для этой цели выделены факторы риска M-ANNHEIM (2007), где:

M – Multiple – множество факторов риска;

A – Alkohol – алкоголь;

N – Nikotine – никотин;

N – Nutrition – нутритивные факторы;

H – Heredite – наследственность;

E – Efferent pancreatic duct factors – факторы, влияющие на диаметр панкреатического протока;

I – Immunological factors – иммунологические факторы;

M – Miscellation and metabolic factors – метаболические и другие факторы риска.

Клиника хронического панкреатита

Клиника хронического панкреатита укладывается в четыре основных синдрома:

  • болевой,
  • диспептический,
  • внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией),
  • внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).

Диагностика хронического панкреатита

Диагностика ХП представляет легкую задачу при длительном существовании и развернутой клинике. В этом случае выявляются структурные и функциональные изменения поджелудочной железы: расширение протоковой системы, атрофия паренхимы, кальцификаты в тканях, нарушения экзо- и эндокринной функций. В то же время ранняя диагностика ХП представляет собой очень сложную задачу, т. к. существенных морфологических и функциональных изменений еще может не определяться.

Среди лабораторных методов широко применяется определение амилазы сыворотки крови, этот тест является неспецифичным, может становиться положительным при поражениях различных железистых структур. Симптомы стеатореи и сахарного диабета при поражении поджелудочной железы наблюдаются через 10–20 лет после начала ХП, поэтому в последнее время широкое употребление приобретает исследование панкреатической эластазы-1 в кале, являющейся маркером экзокринной панкреатической недостаточности. Умеренно выраженная экзокринная недостаточность выявляется при уровне эластазы 100–200 мкг/г кала, а выраженная – при снижении этого показателя менее 100 мкг/г кала.

Наиболее информативными считаются функциональные пробы со стимуляцией холецистокинином или секретином с оценкой стимулированной секреции во время дуоденального зондирования. Снижение максимальной стимулированной секреции является надежным маркером экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Кальцификация поджелудочной железы, выявляемая при обзорной рентгенографии брюшной полости, наблюдается через 10–30 лет от начала заболевания. Многослойная компьютерная томография позволяет выявлять довольно скромные изменения структуры железы. Более полные данные получают с помощью современной МРТ, благодаря которой возможно изучить структуру паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, а также особенности различных участков паренхимы после контрастирования гадолинием, оценить функциональное состояние железы после стимуляции секреции. Уникальные данные получают также при использовании УЗИ с эластографией, которое дает качественную оценку состояния паренхимы.

Для диагностики ХП предложены разнообразные наборы критериев. С 2007 г. в мире широко применяются диагностические критерии ХП M-ANNHEIM.

Диагностические критерии хронического панкреатита M-ANNHEIM

Диагноз ХП подразумевает наличие типичной клинической картины ХП (например, рецидивирующие панкреатические атаки, абдоминальная боль). На основе этой клиники выделяются три формы ХП.

Диагноз ХП оценивается как “определенный” при наличии одного или нескольких из следующих критериев:

  • кальцификация поджелудочной железы;
  • умеренные или тяжелые изменения протоков поджелудочной железы по Кембриджской классификации (приложение);
  • выраженная постоянная экзокринная недостаточность поджелудочной железы (например, стеаторея, которая значительно уменьшается при приеме ферментных препаратов);
  • типичная для ХП гистологическая картина

Диагноз ХП оценивается как “вероятный” при наличии одного или нескольких из следующих критериев:

  • легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации);
  • псевдокиста (ы) – постоянно существующая или рецидивирующая;
  • патологические результаты функциональных тестов (показатели фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста);
  • эндокринная недостаточность (например, патологические результаты теста толерантности к глюкозе)

”Пограничный” ХП – это ХП с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев “вероятного” или “определенного” ХП. Эта форма предполагается при развитии первого эпизода острого панкреатита в случае наличия или отсутствия  следующих факторов:

  • семейный анамнез заболеваний поджелудочной железы (например, другие члены семьи болели острым панкреатитом или раком поджелудочной железы);
  • имеют место факторы риска M-ANNHEIM

Алкогольный панкреатит – дополнительно к критериям “определенного”, “вероятного” или “пограничного” ХП предполагается наличие одного из следующих факторов:

  • чрезмерное употребление алкоголя в анамнезе (для мужчин более 80 г/день на протяжении нескольких лет; для женщин – меньшие дозы);
  • избыточное употребление алкоголя в анамнезе (20–80 г/день на протяжении нескольких лет);
  • умеренное употребление алкоголя в анамнезе (менее 20 г/день на протяжении нескольких лет)

После постановки диагноза ХП целесообразно определить стадию заболевания по аналогичной классификации.

Клинические стадии хронического панкреатита по классификации M-ANNHEIM

Бессимптомная фаза ХП:

0 – субклинический ХП:

А - период без симптомов (определяется случайно, например при аутопсии);

В - острый панкреатит  – первый эпизод (возможно, является началом ХП);

C - острый панкреатит с тяжелыми осложнениями

ХП с клинической манифестацией:

I стадия – без недостаточности поджелудочной железы:

А - рецидив острого панкреатита (между эпизодами острого панкреатита боль отсутствует);

B - рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в т. ч. боль между эпизодами острого панкреатита);

C - I A/B с тяжелыми осложнениями.

II стадия – экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы:

А - изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность без боли;

B - изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность с болью;

C - II A/B с тяжелыми осложнениями.

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы в сочетании с болью:

A - экзо- и эндокринная недостаточность (с болью, в т. ч. требующая лечения анальгетиками);

B - III A с тяжелыми осложнениями.

IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия “перегорания” поджелудочной железы):

А - экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;

В - экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Классификация хронических панкреатитов

Классификация ХП, широко используемая в нашей стране, была предложена В.Т. Ивашкиным.

По морфологическим признакам:

  • интерстициально-отечный;
  • паренхиматозный;
  • фиброзно-склеротический (индуративный);
  • гиперпластический (псевдотуморозный);
  • кистозный.

По клиническим проявлениям:

  • болевой вариант;
  • гипосекреторный;
  • астено-невротический (ипохондрический);
  • латентный;
  • сочетанный.

По характеру клинического течения:

  • редко рецидивирующий;
  • часто рецидивирующий;
  • персистирующий.

По этиологии:

  • билиарнозависимый;
  • алкогольный;
  • дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);
  • инфекционный;
  • лекарственный;
  • идиопатический.

Осложнения:

  • нарушения оттока желчи;
  • портальная гипертензия (подпеченочная форма);
  • инфекционные (холангит, абсцессы);
  • воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, “ферментативный” холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т. ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность;
  • эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические стояния.

Для медицинской экспертизы дополнительно целесообразно выделять характер течения ХП (степени тяжести заболевания).

Легкая степень – заболевание характеризуется редкими обострениями (1–2 раза в год). Эти обострения обычно обусловлены погрешностями в питании (переедание, употребление запрещенных продуктов), интеркуррентной инфекцией, употреблением алкоголя. Обострения будут проявляться болями, диспепсией, гиперферментемией, вне обострения состояние больного удовлетворительное, масса тела не снижена, лабораторные показатели не нарушены.

 Средняя степень – обострения возникают 3–4 раза в год с типичным болевым и умеренным диспепсическим синдромами, при лабораторном исследовании выявляются гиперферментемия, а также признаки нарушения внутри- или внешнесекреторной функции поджелудочной железы (стеаторея, креаторея, амилорея по данным копрологического исследования, нарушение толератности к глюкозе или сахарный диабет), при инструментальном исследовании – ультразвуковые или томографические признаки структурных изменений поджелудочной железы. У больных отмечаются снижение массы тела, астенизация, проявления болезни наблюдаются даже в период ремиссии. Больные проходят регулярное амбулаторное или стационарное лечение.

 Тяжелая степень – заболевание характеризуется непрерывным рецидивирующим течением (6–7 обострений в год), упорным болевым синдромом, выраженными диспепсическими расстройствами, “панкреатическими поносами”, выраженными нарушениями внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, развитием тяжелого сахарного диабета, грубыми структурными изменениями поджелудочной железы по данным УЗИ и томографии. У больных наблюдаются прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы, могут иметь место внепанкреатические симптомы (выпотный плеврит, панкреатогенная нефропатия, вторичные дуоденальные язвы и др.). В период относительной ремиссии все проявления заболевания сохраняются, может в некоторой степени уменьшаться их выраженность.

Лечение

Задачи терапии ХП наиболее удачно сформулированы И.В. Маевым:

  • купирование болевого статуса и предотвращение последующего развития отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание хирургических осложнений;
  • уменьшение интоксикации, приводящей к мультиорганным повреждениям;
  • устранение экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы;
  • создание функционального покоя поджелудочной железы и подготовка органа к функциональным нагрузкам;
  • предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.

Консервативное лечение ХП предусматривает применение лекарственных препаратов различных фармакологических групп: антисекреторных препаратов (синтетического аналога соматостатина (октреотида), Н2-гистаминовых антагонистов и ингибиторов протонной помпы), ферментных препаратов, антибактериальных средств, миотропных спазмолитиков. Особое значение в последнее время имеют структурированные образовательные программы, направленные на повышение комплаентности больных к проводимой терапии, режимным и диетическим рекомендациям.

Для создания функционального покоя поджелудочной железы в последние годы все шире стало применяться раннее питание больного, которое может быть организовано путем внутривенной инфузии жировых эмульсий и многокомпонентных смесей, а также путем капельного зондового питания непосредственно в кишечник за связку Трейца. Особую роль в ведении больных ХП в последнее время приобретают специализированные школы для больных.

Хирургическое лечение применяется преимущественно при развитии осложнений заболевания, а также для устранения этиологического фактора ХП (желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, поражения большого дуоденального сосочка и т. д.).

Клинический прогноз

Традиционные методики определения прогноза для больных ХП приемлемы не всегда. Наиболее важными факторами, определяющими прогноз, являются сохранение причины заболевания (например, злоупотреблением алкоголем), развитие осложнений ХП, требующих обширных хирургических вмешательств с риском летальности. Установлено, что 10-летняя выживаемость больных с алкогольным ХП составляет 80% при условии полного отказа от алкоголя и около 40% – при сохранении его приема.

Осложнения ХП, развивающиеся на ранних стадиях в 30% случаев, включают гнойно-септические поражения, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, тромбоз воротной вены, стеноз холедоха и двенадцатиперстной кишки. Осложнения ХП, развивающиеся на поздних стадиях в 70–85% случаев, представлены проявлениями мальабсорбции и мальдигестии (стеаторея, креаторея, амилорея), развитием энцефалопатии, анемии, локальных инфекций, остеомаляцией, артериопатией нижних конечностей. Длительность заболевания свыше 20 лет повышает риск развития рака поджелудочной железы в 5 раз.

Определение сроков временной нетрудоспособности

Критерием временной нетрудоспособности являются обострения ХП, продолжительность периода временной нетрудоспособности должна определяться в зависимости от степени тяжести обострения, наличия осложнений, возможностей применяемых методов терапии и особенностей клинического течения заболевания.

В действующих рекомендациях Минздравсоцразвития России и Фонда социального страхования РФ “Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)” выделяются:

  • “К 86. 1. Хронический панкреатит (с внешнесекреторной недостаточностью) в фазе обострения” – ориентировочный срок временной нетрудоспособности составляет 20–26 дней;
  • “К 86. 1. Хронический панкреатит (с внешнесекреторной недостаточностью) в фазе обострения (с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью)” – ориентировочный срок временной нетрудоспособности – 28–35 дней. Однако в национальном руководстве эти сроки варьируют от 10 дней до 3 месяцев: при легком течении обострения заболевания – 10–14 дней, при средней степени тяжести – 30–40 дней, при тяжелом течении – 2,5–3 месяца.

О восстановлении трудоспособности больных можно судить по регрессу симптомов ХП: нормализуются температура тела, активность ферментов и число лейкоцитов в крови, наблюдается резкое уменьшение или купирование болевого синдрома, интоксикации и астенизации.

Важным критерием при определении сроков временной нетрудоспособности пациентов является отсутствие производственных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья. Противопоказаны: тяжелый физический труд, работа, связанная с вынужденным положением тела, травматизацией эпигастрия, напряжением брюшного пресса, длительной ходьбой и стоянием, предписанным темпом, вибрацией, вождением транспорта; контакт с токсическими веществами (свинец, ртуть, фтор, кобальт, дихлорэтан, тринитротолуол и др.); умственный труд с выраженным психоэмоциональным напряжением. Наличие таких производственных факторов может послужить основанием для более продолжительного освобождения от работы в связи с временной нетрудоспособностью, определения трудовых рекомендаций, а также для направления больного на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ).

Направление на медико-социальную экспертизу, установление группы инвалидности

Средняя степень тяжести или тяжелое течение ХП, рецидивирующее течение заболевания с частыми обострениями, возникновение выраженных осложнений (множественные или большие кисты поджелудочной железы, повторные кровотечения, тромбозы, вторичный сахарный диабет и др.), неблагоприятные условия труда являются показаниями для направления больного на МСЭ.

При направлении на МСЭ врач должен уточнить этиологию ХП (по возможности), стадию заболевания, фазу патологического процесса (обострение, ремиссия), характер течения заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое), функциональное состояние поджелудочной железы, осложнения, сопутствующую патологию, характер трудовой деятельности, эмоционально-волевые установки на продолжение трудовой деятельности, а также сроки временной нетрудоспособности, характер проводимых лечебных мероприятий, наличие осложнений терапии.

При направлении на МСЭ выполняются следующие исследования.

Обязательные исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • копрограмма, определение панкреатической эластазы-1 в кале;
  • биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин, холестерин, липидограмма, креатинин, глюкоза, амилаза, липаза, панкреатическая эластаза-1 крови, общий белок и белковые фракции, С-реактивный белок, кальций крови);
  • УЗИ брюшной полости;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • ЭКГ.

Дополнительные исследования:

  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Критерии инвалидности для больных хроническим панкреатитом

Третья группа инвалидности устанавливается больным ХП средней тяжести с умеренно выраженными стойкими нарушениями внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы; осложнениями, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, ограничению способности к самообслуживанию, передвижению или ограничению иных категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях.

Ограничение способности к трудовой деятельности I степени определяется при необходимости снижения тяжести труда или уменьшения объема производственной деятельности по основной профессии или перевода на работу по другой профессии более низкой квалификации в обычных условиях труда в связи с наличием противопоказаний к продолжению трудовой деятельности в прежней профессии.

Ограничение функции пищеварения I степени характеризуется нерезко выраженными нарушениями. У больного периодически отмечаются болевой синдром и/или диспепсические явления, возникающие после погрешностей в диете, незначительные нарушения трофологического статуса, редкие (1–2 раза в год) рецидивы обострений заболевания, отсутствие снижения индекса массы тела, умеренные отклонения от нормы при лабораторных и инструментальных исследованиях.

Вторая группа инвалидности устанавливается больным ХП, имеющим тяжелое, рецидивирующее, осложненное течение с развитием стойких внешне- и внутрисекреторных нарушений функций поджелудочной железы, других органов, при неэффективности консервативного и хирургического лечения, наличии ограничений хотя бы одной категории жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и т. д.) II степени или их сочетании.

Ограничение способности к трудовой деятельности II степени определяется при необходимости организации работы в специально созданных условиях.

Ограничение функции пищеварения II степени характеризуется умеренно выраженными расстройствами. Для больных характерны частый болевой синдром и/или признаки диспепсии, умеренное нарушение трофологического статуса, рецидивирующее течение заболевания, требующее длительного амбулаторного или стационарного лечения не менее 2 раз в год, снижение индекса массы тела на 15% и более, существенные изменения лабораторных и инструментальных тестов.

Первая группа инвалидности устанавливается довольно редко, при непрерывно рецидивирующем течении заболевания, развитии тяжелых необратимых, стойких осложнений, значительных нарушениях внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы (нарушение пищеварения III степени, кахексия), других органов и систем (тяжелое течение сахарного диабета, значительно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы и др.), при ограничении одной из категорий жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, к передвижению, к самообслуживанию и т. д.) III степени или их сочетания.

Ограничение способности к трудовой деятельности III степени определяется при невозможности осуществлять любую трудовую деятельность.

Ограничение функции пищеварения III степени будет установлено лицам с выраженными расстройствами, резко выраженной клинической симптоматикой заболевания с прогредиентным или часто рецидивирующим процессом. У больных индекс массы тела снижен на 30% и более, частый выраженный болевой синдром и диспепсические расстройства (стеаторея и др.), рецидивы заболевания 4 раза в год и более с продолжительным амбулаторным или стационарным лечением, неэффективностью предпринимаемых терапевтических стратегий.

Больные, которым установлена I группа инвалидности, нуждаются в постоянном постороннем уходе и систематической помощи других лиц.

Диспансеризация и рациональное трудоустройство больных хроническим панкреатитом

Больные ХП должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога и/или участкового врача-терапевта (семейного врача) и проходить обследование не реже 2–4 раз в год. При составлении реабилитационной программы акцент делается на коррекции факторов риска (диета, отказ от курения и употребления алкоголя, исключение чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок), а также на медикаментозном и хирургическом лечении. Рациональным является регулярное амбулаторное и стационарное лечение, участие в образовательных программах по своему заболеванию. Инвалидам III группы могут быть предложены варианты переобучения на новую профессию.

Таким образом, для больных ХП имеются четко определенные критерии временной и стойкой утраты трудоспособности, конкретно сформированные подходы к организации реабилитации и рациональной терапии.

Приложение

Кембриджская классификация структурных изменений поджелудочной железы по данным лучевых методов исследования

Характеристика

Признаки

Нормальная поджелудочная железа

Нормальные размеры (головка 30 мм, тело 20 мм,  хвост 10 мм), ровные контуры, гомогенная структура паренхимы, главный панкреатический проток 2 мм

Сомнительные структурные изменения

Размер главного панкреатического протока 2–4 мм, менее трех измененных боковых ветвей главного протока, размеры железы не превышают двух норм, неоднородность паренхимы

Мягкие структурные изменения

Размер главного панкреатического протока 2–4 мм, имеется более трех измененных боковых ветвей главного протока, паренхима неоднородная, контуры железы нечеткие

Умеренные структурные изменения

Неравномерный главный панкреатический проток и его боковые ветви, кисты размером менее 10 мм, неровные контуры железы, повышение эхогенности стенки главного панкреатического протока

Значительные структурные изменения

Некоторые из указанных выше + один или более следующих признаков:

  • кисты размером более 10 мм;
  • камни;
  • внутрипротоковые дефекты наполнения;
  • обструкция или стриктуры главного панкреатического протока;
  • значительная неравномерность или дилатация главного панкреатического протока;
  • инвазия поджелудочной железы в соседние органы

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.