text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Инсулиннезависимый сахарный диабет: развитие осложнений и рост прямых затрат системы ОМС на медицинскую помощь

  • 15 сентября 2010
  • 21

В последнее время исследователи разных стран уделяют особо пристальное внимание вопросам экономики сахарного диабета. Связано это прежде всего с тем, что затраты национального здравоохранения на это хроническое заболевание увеличиваются из года в год как в экономически развитых, так и в развивающихся странах.

Затраты растут из-за увеличения числа больных сахарным диабетом, так как растет число новых случаев инсулиннезависимого сахарного диабета или, как его еще называют, диабета второго типа (далее – СД 2), на который приходится 85–90% больных из общего числа больных диабетом [2, 18].

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Затраты, связанные с диабетом, являются тяжелым бременем для современного общества. В экономически развитых странах на лечение диабета и его осложнений тратят от 5 до 10% бюджета национального здравоохранения. Согласно данным Института федерального здравоохранения (The Institute of Federal Health Care) заболевание диагностировано у 7,8% населения США, и число заболевших растет. Затраты США на сахарный диабет в 2007 г. составили 174 млрд долл. США (в том числе 116 млрд долл. США – прямые затраты на медицинскую помощь), и эти суммы также увеличиваются [8]. Затраты на одного пациента составляют 4–7 тыс. долл. США [16].

Согласно статистическим данным, представленным Американской диабетической ассоциацией (American Diabetes Association), 1,6 млн новых случаев диабета ежегодно выявляется у лиц в возрасте 20 лет и старше [9].

Моделирование динамики роста прямых затрат на диабет в США, проведенное E.S. Huang и соавт.[10], показало, что в течение ближайших 25 лет годовые затраты на пациентов с диабетом в возрастной группе от 24 до 85 лет, число которых,согласно прогнозу, к 2034 г. возрастет с 23,7 млн до 44,1 млн человек, могут увеличиться до 336 млрд долл. США.

В группе граждан США, получающих медицинское обслуживание в рамках федеральной программы медицинского страхования населения старшего возраста (старше 65 лет) – программы Medicare – ожидается рост числа больных сахарным диабетом с 8,2 млн в 2009 г. до 14,6 млн в 2034 г. Прогнозируется, что указанный рост числа больных повлечет за собой увеличение финансовых расходов с 45 млрд до 171 млрд долл. США [10].

Анализ данных шести крупнейших больничных касс системы обязательного медицинского страхования Германии (statutory health insurance – GKV) с общей численностью застрахованного контингента 14,7 млн человек показал, что распространенность сахарного диабета среди застрахованных достигает 6,45%, а затраты на их стационарное пребывание, лечение (без учета амбулаторной помощи) и пособия по болезни составляют 3,69 млрд евро. Общая сумма расходов, связанных с сахарным диабетом, составляет 5,71 млрд евро [19].

В Германии затраты на одного пациента в год составляют 2 тыс. евро. В целом расходы, связанные с диабетом, берут на себя примерно одну десятую от общей суммы расходов системы обязательного медицинского страхования Германии. Если учесть затраты на другие заболевания, являющиеся осложнением диабета, то доля расходов увеличится не менее чем на 20% [13].

Если частота встречаемости СД 2, по данным различных эпидемиологических исследований, составляет в западных странах 5–7%, то пограничную гипергликемию натощак и нарушение толерантности к глюкозе, т.е. “предиабет”, выявляют в 2 раза чаще (10–16%) [21].

Из-за быстрого изменения в образе жизни сахарный диабет стал основной проблемой общественного здравоохранения в Китае, а его распространение приобрело эпидемический характер. Так, проведенное W. Yang и соавт. [20] национальное исследование с целью оценки распространенности диабета среди китайцев в возрасте от 20 лет и старше показало, что в 2007–2008 гг. общий показатель распространенности диабета и “предиабета” составил соответственно 9,7% (10,6% среди мужчин и 8,8% – среди женщин) и 15,5% (16,1% среди мужчин и 14,9% – среди женщин), или 92,4 млн взрослых больных диабетом (50,2 млн мужчин и 43,2 млн женщин) и 148,2 млн человек с “предиабетом” (76,1 млн мужчин и 72,1 млн женщин). По данным [20] распространенность диабета выше среди городских жителей, чем среди сельских. Кроме того, число больных увеличивается в старших возрастных группах и по мере нарастания массы тела.

Особенно обременительны и опасны осложнения сахарного диабета, которые не только увеличивают затраты здравоохранения, но и снижают качество жизни, приводят к инвалидности и смерти. Основную угрозу для больных СД 2 представляют макрососудистые осложнения (прежде всего инфаркт миокарда), доля которых в структуре смертности достигает 65% [15].

Согласно некоторым исследованиям годовые затраты на лечение больных СД 2 с микро- и макрососудистыми осложнениями и их сочетанием увеличиваются по сравнению с затратами на лечение больных СД 2 без осложнений соответственно в 4,7, 10,7 и 8,8 раза,. Особенно существенно увеличиваются медицинские затраты при трансплантации почек (в 23,1 раза), диализе (в 21,0 раза), при коронарной ангиопластике или коронарном шунтировании (в 12,4 раза), при ампутации конечности (в 11,8 раза) [11].

По официальным данным на 1 января 2008 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 2,88 млн человек, больных сахарным диабетом, однако реальное их число в 3–4 раза выше [2, 3]. Прямые затраты, связанные с диабетом, в Российской Федерации в 2003 г. составляли 249,07 млрд руб. [17].

Медико-экономический анализ данных персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной больным СД 2 за период 2006–2008 гг. в медицинских учреждениях Кемеровской, Московской и Нижегородской областей показал, что СД 2 является серьезной экономической проблемой системы ОМС. Значимость проблемы обусловлена не только распространенностью и устойчивым ростом частоты диагностирования новых случаев СД 2, но и неуклонным возрастанием удельного веса пациентов с данной патологией в общем показателе числа пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

За период 2006–2008 гг. финансовые затраты системы ОМС на лечение больных СД 2 выросли в 2,36 раза и существенно превысили рост финансовых затрат системы ОМС, которые в целом увеличились только на 87,4%. Основная финансовая нагрузка при этом ложится на круглосуточный стационар [6, 7].

Особенности течения СД 2, а также величина прямых финансовых затрат системы ОМС на лечение больных СД 2 зависят от гендерного и возрастного факторов. В Российской Федерации среди больных СД 2 доминируют женщины, на долю которых в целом приходится свыше 2/3 от общих прямых финансовых затрат системы ОМС на лечение больных СД 2. В подавляющем большинстве случаев (96,2%) СД 2 регистрируется у лиц старше 40 лет. Соответственно и основные прямые финансовые затраты системы ОМС также наблюдались в возрастных группах старше 40 лет. Присоединение сопутствующих осложнений СД 2 является ведущим фактором, обусловливающим увеличение расходов средств ОМС на лечение [7].

Цель настоящего медико-экономического анализа – определить динамику прямых финансовых затрат системы ОМС на медицинскую помощь при СД 2 в зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания и условий оказания медицинской помощи.

Финансовые средства системы ОМС – существенный источник финансирования государственного и муниципального здравоохранения в Российской Федерации. Согласно докладу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2008 г. объем расходов системы ОМС в общих расходах государственных источников финансирования Программы госгарантий в 2008 г. составил 34,8% и определялся суммой в 412,8 млрд руб. Его рост за три года (2006–2008 гг.) составил 61,2%.

Необходимо учитывать, что средства ОМС компенсируют лишь часть прямых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи больным СД 2 в условиях стационара (круглосуточного и дневного) и амбулаторно-поликлинических учреждений, входящих в систему ОМС. Вне рамок проведенного медико-экономического анализа остаются расходы на лечение больных СД 2 из других источников финансирования. Прежде всего это средства бюджетов всех уровней, покрывающие расходы медицинских учреждений, не входящие в состав тарифов ОМС; расходы на скорую и высокотехнологичную медицинскую помощь; расходы, обеспечивающие выполнение целевых программ, реализацию дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан и т.д. Кроме того, это средства таких внебюджетных финансовых источников, как добровольное медицинское страхование, ведомственная медицина и, наконец, собственные средства граждан.

База данных, использованных для медико-экономического анализа, сформирована в территориальных фондах обязательного медицинского страхования на основании официальной отчетной документации медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Кемеровской области. В качестве статистического инструментария для формирования данных о диагнозе заболевания, определения его клинических проявлений применялась Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее – МКБ-10).

База данных содержит информацию о количестве и частоте обращения пациентов за медицинской помощью с учетом их диагноза, возраста и пола, финансовых затратах системы ОМС на случай обращения за медицинской помощью и о годовых затратах на лечение одного пациента с СД 2, в том числе в зависимости от условий оказания медицинской помощи (амбулаторные посещения, лечение в условиях дневного или круглосуточного стационара). Выборка из базы данных заданных показателей и их обработка производились автоматизированно.

При определении “количества случаев СД 2” (далее – КС) учитывали все случаи обращения за медицинской помощью (посещение амбулаторного учреждения, законченный случай лечения в условиях дневного стационара, законченный случай лечения в условиях круглосуточного стационара) по поводу СД 2 за период (год). При определении “количества пациентов с СД 2” (далее – КП) однократно учитывалось количество уникальных сочетаний (фамилия, имя, отчество, дата рождения, регион проживания) – при условии, что имелась одна и более зарегистрированная запись с указанным основным диагнозом за период (год).

Для уточнения влияния развивающихся у пациентов ранних и поздних осложнений СД 2, учитывавшихся по коду МКБ-10, на частоту повторных обращений за медицинской помощью определяли коэффициент КС/КП, т.е. частоту обращений больного СД 2 за медицинской помощью в течение года.

Проведенный анализ показал, что согласно данным персонифицированного учета медицинской помощи характерным было ежегодное увеличение числа пациентов с СД 2. Так, за 2006–2008 гг. число пациентов с СД 2, получавших медицинскуюпомощь в медицински учреждениях, работающих с системе ОМС Кемеровской области, увеличилось на 23,2%. При этом частота случаев их обращения за медицинской помощью выросла на 52,1%.

Увеличение числа больных СД 2 и частоты их обращения за медицинской помощью сопровождалось увеличением прямых финансовых затрат на медицинскую помощь, оказанную больным СД 2 в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

Рост прямых финансовых затрат оказался более существенным, чем рост числа пациентов с СД 2 и числа случаев их обращений за медицинской помощью, и составил 67,6% в год. Таким образом, в целом указанный рост финансовых затрат происходил не только за счет увеличения числа больных СД 2 и частоты их обращения за медицинской помощью, но и за счет роста затрат на оплату медицинской помощи для отдельного пациента. Годовые затраты на одного пациента в Кемеровской области выросли за три года на 298,13 руб., или на 36,0%, и в 2008 г. составляли 1125,57 руб.

В целом без учета условий получения медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях круглосуточного либо дневного стационара любого типа) за период 2006–2008 гг. динамика изменения соотношения показателя “количество случаев СД 2” и показателя “количество пациентов с СД 2” (коэффициент КС/КП) характеризовалась увеличением соотношения с 2,95 до 3,65, или на 23,4%. Это свидетельствует об увеличении частоты обращений пациентов за медицинской помощью в течение года

Анализ роста соотношения КС/КП в зависимости от условий получения больными СД 2 медицинской помощи показал, что данное увеличение происходит главным образом за счет роста объемов амбулаторной помощи (числа посещений).

Рост соотношения КС/КП при обращении больных СД 2 за амбулаторной помощью составил 26,0%, а само соотношение в 2008 г. достигло 3,94 (p<0,001). При этом в основном указанный рост соотношения КС/КП происходил в группе пациентов с СД 2, протекающим с осложнениями: с СД 2 с присоединением поражения почек (54,8%) и с СД 2 с множественными осложнениями (39,4%).

Статистически значимого изменения соотношения КС/КП при обращении за медицинской помощью в условиях круглосуточного и дневного стационаров в течение анализируемого периода не выявлено.

Рост прямых финансовых затрат на медицинскую помощь пациентам с СД 2 в амбулаторных условиях за три года составил 71,5%, а их удельный вес в общем объеме – 55,15%.

Наибольшие среднегодовые финансовые затраты системы ОМС Кемеровской области на лечение одного пациента с СД 2 с “поздними” осложнениями таковы: при присоединении таких осложнений, как, нарушение периферического кровообращения, – 2533,79 руб., при множественных осложнениях – 1764,68, при неврологических осложнениях – 877,31, при поражении почек – 722,99 руб. Среди так называемых “ранних” осложнений наибольшее финансовые затраты связаны с присоединением кетоацидоза, на лечение которого в условиях круглосуточного стационара в Кемеровской области тратилось в среднем 1942,5 руб. в год.

По данным наблюдений за 2006–2008 гг., из всего числа пациентов с СД 2 в круглосуточном стационаре в среднем получали медицинскую помощь лишь 6,0%, однако затраты на их лечение составляли 40,9% от общих финансовых затрат, направленных на лечение больных с СД 2. Число случаев лечения в условиях круглосуточного стационара за три года снизилось на 8,2%. При этом рост прямых финансовых затрат на медицинскую помощь пациентам с СД 2 составил 47,3%.

В таблице представлены данные о среднегодовых затратах на лечение пациентов с СД 2 в условиях круглосуточного стационара, а также об удельном весе числа пациентов в зависимости от кода МКБ-10.

Среднегодовые финансовые затраты на лечение

пациентов с СД 2 в условиях круглосуточного стационара в зависимости от кода МКБ-10

Код по МКБ-10

Диагностический термин по МКБ-10

Удельный вес числа пациентов СД 2, %

Средняя стоимость лечения одного больного в год, руб.

Величина затрат на лечение СД 2 по сравнению с затратами на СД 2, протекающий без осложнений (приняты за 1,0)

E11.0

С комой

3,87

5 889,12

1,97

E11.1

С кетоацидозом

1,16

5 298,23

1,78

E11.2

С поражениями почек

0,86

6 054,94

2,03

E11.3

С поражениями глаз

0,78

4 680,16

1,57

E11.4

С неврологическими осложнениями

5,75

4 049,97

1,36

E11.5

С нарушениями периферического кровообращения

12,49

14 401,08

4,83

E11.6

С другими уточненными осложнениями

3,50

5 778,02

1,948

E11.7

С множественными осложнениями

65,15

7 424,01

2,49

E11.8

С неуточненными осложнениями

1,26

4 295,13

1,44

E11.9

Без осложнений

5,18

2 981,54

1,00

Из данных таблицы видно, что присоединение осложнений сопровождается увеличением финансовых затрат на стационарное лечение. По сравнению с затратами на лечение пациентов с СД 2 без осложнений (приняты за единицу) наибольшие затраты приходятся на пациентов с СД 2 с нарушениями периферического кровообращения (возрастают в 4,83 раза), СД 2 с множественными осложнениями (возрастают в 2,49 раза), СД 2 с поражением почек (возрастают в 2,03 раза).

Удельный вес пациентов с этими осложнениями в общем числе больных СД 2, получивших медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, составляет 78,5 %, что, безусловно, еще более увеличивает значение роли присоединившихся осложнений в формировании финансовой нагрузки на систему ОМС.

По данным наблюдений за три года из всего числа пациентов с СД 2 в дневных стационарах всех типов в среднем получали медицинскую помощь лишь 3,0%, а затраты на их лечение составляли 3,95% от общих финансовых затрат на лечение больных с СД 2. Прямые финансовые затраты на медицинскую помощь пациентам с СД 2 в условиях дневного стационара за этот период увеличились в 6 раз.

Таким образом, проведенный медико-экономический анализ данных персонифицированного учета медицинской помощи в 2006–2008 г. в системе ОМС Кемеровской области выявил рост прямых затрат на медицинскую помощь пациентам с СД 2. Важную роль в этом увеличении играет развитие у больных “поздних” осложнений СД 2. Рост указанных затрат связан не только с увеличением числа больных с СД 2 и частоты случаев их обращения за медицинской помощью, но и с ростом затрат на оплату медицинской помощи для отдельного пациента.

Анализируя динамику изменения соотношения показателя “количество случаев СД 2” и показателя “количество пациентов с СД 2” (коэффициент КС/КП), мы пришли к выводу, что его увеличение происходит главным образом за счет роста объемов амбулаторной помощи (числа посещений) пациентам с СД 2 при присоединении поражения почек и при множественных осложнениях СД 2. Рост прямых финансовых затрат на медицинскую помощь пациентам с СД 2 в амбулаторных условиях составил 71,5% в год, а их удельный вес в общем объеме – 55,15%.

Наибольшие затраты при лечении в условиях круглосуточного стационара приходятся на пациентов с СД 2 с нарушениями периферического кровообращения, СД 2 с множественными осложнениями и СД 2 с поражением почек.

Снижение бремени финансовой нагрузки возможно, в том числе за счет внедрения в лечебную практику последних достижений фармакологии в сфере лечения сахарного диабета (раннее назначение современных аналогов инсулинов, аналогов глюкогоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и др.), позволяющих не только уменьшить риск развития осложнений СД 2, но и повысить качество жизни пациентов (QALY).

Общепризнано, что анализ баланса стоимости лечения и его эффективности – основа аргументации аспектов фармакоэкономики. Подобный анализ является решающим при экономическом обосновании применения новых лекарственных средств, в том числе аналогов ГПП-1 (Лираглутид), т.е. случаев, когда более эффективная терапия обходится дороже, чем рутинная.

Лираглутид – человеческий аналог ГПП-1 с высокой степенью гомологичности к нативному инкретину. Данная модификация структуры ГПП-1 позволяет вводить препарат один раз в любое время суток, вне зависимости от приема пищи, с полным сохранением биологической активности. Масштабные, долгосрочные исследования подтвердили клиническую эффективность Лираглутида, в том числе в обеспечении гликемического контроля (снижения уровня гликированного гемоглобина, гликемии натощак и постпрандиальной гликемии).

Данные исследований свидетельствуют, что улучшение отмечается как у пациентов с относительно недавним развитием заболевания, получавшим ранее диетотерапию и/или монотерапию ПСП???, так и у пациентов с более длительным анамнезом заболевания, у которых, несмотря на комбинированную терапию двумя ПСП, не удавалось достичь приемлемого контроля заболевания. Значимое снижение гликированного гемоглобина сопровождалось снижением массы тела и, что крайне важно, не приводило к повышению частоты гипогликемических эпизодов. Данные аргументы позволяют говорить о неоспоримом преимуществе препарата по сравнению со всеми существующими ныне “сахароснижающими” препаратами [1, 4, 12, 14, 22].

Результаты моделирования CORE??? и результаты анализа баланса стоимости лечения и его эффективности, полученные в международных исследованиях, доказали, что разница в затратах и разница в показателях QALY при разных тактиках ведения пациентов – с использованием Лираглутида и с использованием препаратов сравнения – существенна (исключая только??? препараты сульфонилмочевины). Указанное означает, что применение препарата позволяет в большей степени гарантировать достижение целей лечения и снижение риска развития кардиоваскулярных осложнений, являющихся самыми затратными в структуре общих расходов на заболевание.

Внедрение в практику лечения СД 2 Лираглутида, несмотря на существенную стоимость препарата, приведет к улучшения качества жизни пациентов, а также к экономии государственных средств в будущем. Кроме того, сопоставимая стоимость курсового лечения (по сравнению со стоимостью лечения другими препаратами группы), низкий риск развития побочных эффектов способствуют повышению приверженности пациентов с СД 2 к лечению именно данным продуктом. Это также определяет его преимущества [5 и др.???].

С учетом предполагаемого роста числа пациентов и “нагрузки” СД 2 на бюджет системы здравоохранения очевидна актуальность внедрения в клиническую практику новых эффективных и безопасных противодиабетических препаратов. При этом актуальность и значимость новых лекарственных средств для клинической практики определяется критериями их клинико-экономической эффективности и безопасности.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.