text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Профилактика внутрибольничного легионеллеза

  • 15 января 2011
  • 74

Основные группы легионеллезной инфекции

Современные подходы к профилактике инфекционных заболеваний базируются на анализе особенностей эпидемиологии инфекции. К особенностям эпидемиологии легионеллеза следует отнести выделение трех основных групп заболеваний по характеру приобретения инфекции:

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

  • внебольничный легионеллез (эпидемические вспышки и спорадические случаи);
  • легионеллез, связанный с поездками, путешествиями;
  • внутрибольничный легионеллез.

Внебольничную пневмонию легионеллезной этиологии выявляют как правило у людей среднего и пожилого возраста на фоне действия таких факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания (в первую очередь диабет и сердечно-сосудистые заболевания). В то же время легионеллезная инфекция, включая тяжелые формы заболевания, может возникать и у ранее совершенно здоровых людей. Мужчин легионеллез поражает в 2-3 раза чаще, чем женщин. Случаи внебольничного легионеллеза, выявленные во время одной из крупных эпидемических вспышек легионеллеза в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г, соответствует приведенным выше характеристикам.

В последние годы большое внимание уделяется проблеме легионеллеза, возникающего во время поездок, путешествий и диагностируемого по возвращению из них. Более 30% случаев спорадического легионеллеза связаны с путешествиями. Сроки инкубационного периода при легионеллезе независимо от характера приобретения инфекции составляют от 2 до 10 дней и позволяют оперативно определить места пребывания и возможного заражения пациента. В рамках действующей международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллеза, связанного с поездками, осуществляемого ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу, более 10 тыс. случаев болезни выявлены в различных странах мира, в т. ч. Российской Федерации. Важно, что примерно 40% случаев, выявленных в рамках данного проекта, в последующем позволили обнаружить групповые очаги легионеллеза в гостиницах, других общественных учреждениях, круизных судах и осуществить комплекс целенаправленных санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Внутрибольничному легионеллезу до настоящего времени в отечественной медицинской и научной литературе не уделяли достаточного внимания. Вопросы профилактики эпидемических вспышек внебольничного легионеллеза; легионеллеза, связанного с поездками, традиционно рассматриваются у нас и за рубежом в рамках обеспечения биобезопасности населения мегаполиса, особенно, при проведении крупных общественно-политических, спортивных мероприятий и направлены на контроль потенциально опасных водных объектов, генерирующих мелкодисперсный водный аэрозоль, содержащий легионеллы. (градирни промышленных предприятий, централизованные системы кондиционирования воздуха с водной системой охлаждения и др.). Профилактика внутрибольничного легионеллеза в данную систему не вписывается.

Эпидемиологический анализ вспышек внутрибольничного легионеллеза

Для внутрибольничного легионеллеза также характерны как отдельные случаи, так и достаточно крупные эпидемические вспышки. Первые случаи внутрибольничного легионеллеза были выявлены в центре трансплантации органов в Оксфорде (Великобритания). Самая крупная и протяженная во времени вспышка внутрибольничного легионеллеза была зарегистрирована в Вадсвортском медицинском центре в Лос-Анджелесе (США) вскоре после открытия нового инфекционного агента. Несмотря на большое число заболевших и исключительно высокий процент летальных исходов эндемичный очаг легионеллеза не удавалось ликвидировать в течение нескольких лет (с мая 1977 по ноябрь 1981 г.).

В недавно построенном здании госпиталя провели комплексную дезинфекцию централизованной системы кондиционирования воздуха и других источников мелкодисперсного водного аэрозоля, с которым в то время связывали возможность легионеллезной вспышки, но это никак не повлияло на уровень заболеваемости легионеллезом в госпитале. Большинство заболевших находились в отделениях трансплантации органов, сердечно-сосудистых заболеваний, болезней легких и почек, имели осложнения после хирургических операций. Лишь в 1980 г. культура Legionella pneumophila была выделена из водопроводной воды и душевых рожков медицинского центра. Оказалось, что возбудителем контаминирована система водоснабжения госпиталя. После ее тщательной и массированной дезинфекции ситуацию удалось взять под контроль.

Практически одновременно аналогичные и достаточно крупные вспышки тяжелых пневмоний легионеллезной этиологии, связанные с контаминацией систем водоснабжения, были выявлены в больничных комплексах Ноттингема (Великобритания) и Питтсбурга (США) (таблица 1). Причем в Питтсбурге эпидемию впервые вызвал не главный этиологический агент легионеллеза – Legionella pneumophila, а оппротунистический вид Legionella micdadei (pittsburgensis). Оказалось, что для контингентов групп риска, в данном случае пациентов больниц, возможен не только аэрозольный, но и аспирационный путь заражения при контакте с водопроводной водой. Соответственно, профилактика внутрибольничного легионеллеза должна быть основана на микробиологическом контроле воды в больнице и исключении возможности контакта пациентов групп риска с контаминированной легионеллами водой.

Таблица 1

Внутрибольничные эпидемические вспышки легионеллеза, связанные с контаминацией легионеллами систем водоснабжения ЛПУ.

Годы

Город, страна

Число случаев

(доля летальных исходов)

1977–1980

Лос-Анжелес, США

220 (42%)

1977–1978

Ноттингем, Великобритания

122 (22%)

1979–1981

Питтсбург, США

135 (26%)

1977–1979

Нарволк, США

34 (38%)

1982–1983

Париж, Франция

47 (18%)

1985

Стаффорд, Великобритания

101 (28%)

Групповые очаги внутрибольничной легионеллезной инфекции в конце 70-х – начале 80-х годов прошлого века с 20–40% летальных исходов способствовали созданию эффективной системы надзора и профилактики в США, Великобритании, Германии, Франции и других странах, что позволило существенно снизить уровень нозологии на территории этих государств. Профилактика внутрибольничного легионеллеза стала обязательным компонентом профилактики внутрибольничных инфекций в США, странах Европейского сообщества, Японии и др., и регламентируется соответствующими документами национального и регионального уровня.

Поэтому крупных эпидемических вспышек внутрибольничного легионеллеза аналогичных представленным в таблице 1 в настоящее время не регистрируется. Так, во Франции ежегодно с 1999 по 2004 год регистрировали от 73 до 119 случаев внутрибольничного легионеллеза. Процент летальных исходов составлял от 10 до 17%. В Великобритании в 1999–2000 г. зарегистрировано всего 39 случаев внутрибольничного легионеллеза (40% летальных исходов). В США случаи внутрибольничного легионеллеза составляют 23 % от общего числа регистрируемой легионеллезной инфекции. Процент летальных исходов варьирует от 9 до 100%. В Италии пневмонии легионеллезной этиологии составляют 7,1% от общего числа регистрируемых нозокомиальных пневмоний. Процент летальных исходов составил в 2008 г. 33,3%.

Внутрибольничный легионеллез: группы риска

К группам риска при внутрибольничном легионеллезе относятся пациенты:

  • старше 25 лет;
  • в стационарах, отделениях, где активно применяется интенсивная

иммуносупресивная терапия: трансплантации органов, онкологии, реанимации, ожоговых, хирургии и др.; при этом возможны и внелегочные проявления легионеллезной инфекции на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии: синуситы, панкреатиты, перитониты, пиелонефриты, инфекция ран, особенно, в области головы и шеи;

  • больные диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью;
  • больные, лечение которых сопровождается интубацией и вентиляцией легких.

При сравнении с основными группами риска внебольничного легионеллеза обращает внимание двухкратное снижение возраста и возможность внелегочных форм инфекции.

В работах различных исследовательских групп 80–90-х годов прошлого века была показана высокая частота контаминации легионеллами систем водоснабжения больниц в различных странах мира. Причем далеко не всегда колонизация системы водоснабжения приводила к зарегистрированным случаям легионеллезной инфекции. Данные о локализации эпидемических вспышек и групповых случаях легионеллеза свидетельствуют, что высокий уровень иммуносупрессии у пациентов соответствующих отделений больниц делает эту группу пациентов наиболее уязвимой при контакте с водой, содержащей легионеллы (таблица 2).

Таблица 2

Отделения больниц, в которых имели место эпидемические вспышки и групповые случаи легионеллеза в 1997–2004 гг.

Отделение больницы

Подтверждённый водный источник инфекции

Страна, регион

Трансплантации сердца

Водопроводный кран и душ

США, (Аризона)

Трансплантации почки

Душ и аппарат для приготовления льда

Бельгия

Терапия

Водопроводный кран и душ

США, (Коннектикут)

Интенсивная терапия

Аппарат для приготовления льда

США, (Нью-Йорк)

Нейрохирургия

Питьевая вода

Германия

Сердечно-сосудистая патология

Водопроводный кран и душ

Италия

Трансплантации

Водопроводный кран и душ

Испания

Трансплантации

Водопроводный кран и душ

США, (Нью-Йорк)

Пересадки костной ткани

Водопроводный кран и душ

Израиль

Факторы риска возникновения внутрибольничного легионеллеза

Анализ условий, благоприятствующих возникновению внутрибольничного легионеллеза

Риск возникновения внутрибольничного легионеллеза определяется прежде всего возможностью контаминации легионеллами систем водоснабжения лечебно-профилактических учреждений, что при температуре горячей воды не превышающей 50–55 оС происходит достаточно часто. Опасность представляет также контаминация легионеллами медицинского оборудования и инструментария, связанного с процедурами интубации и вентиляции легких, оперативного вмешательства, парентерального питания пациента. При наличии в госпитале централизованной системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением следует учитывать и возможность аэрозольного пути заражения. Важно, что при внутрибольничном легионеллезе снижается потенциально опасная для возникновения инфекции доза возбудителя. Если заражение внебольничной легионеллезной инфекцией происходит при наличии большого количества легионелл в воде (более 104 КОЕ/л), то для возникновения внутрибольничной инфекции достаточно нескольких клеток легионелл.

При наличии чувствительных к инфекции лиц с нарушениями клеточного иммунитета в отделениях онкологии или трансплантации органов, частота легионеллеза в этиологической структуре внутрибольничных пневмоний может составить 20–25%, а летальность – 30–40%. Следует отметить, что если внебольничный легионеллез вызывают преимущественно штаммы Legionella pneumophila серогруппы 1, то возбудителями внутрибольничного легионеллеза у лиц с иммунодефицитными состояниями часто являются легионеллы других серогрупп и иных видов, прежде всего L.micdadei, L.bozemanii, L.longbeachae и др.

Условия распространения легионелл в различных водных объектах

За последние годы за рубежом достаточно хорошо изучены основные условия, превращающие систему водоснабжения больницы в источник повышенной микробиологической опасности для пациентов групп риска. Протяженность труб системы водоснабжения крупного медицинского стационара составляет от 10 до 50 км. В температурном диапазоне от 21 до 54 оС микроорганизмы активно размножаются в воде. Это касается не только легионелл и синегнойной палочки, но и таких микроорганизмов как Serracia marcescens , Acinetobacter baumannii, Mycobacterium spp., Aspergillus fumigates для которых также установлена корреляция между возникновением нозокомиальной инфекции соответствующей этиологии и выделением штаммов возбудителя из воды больницы. Особо следует отметить водных простейших, которые могут непосредственно вызывать соответствующую нозокомиальную инфекцию как Cryptosporidium parvum или Giardia intestinalis, а могут выступать в роли своеобразного ящика Пандоры для накопления легионелл как Acanthamoeba species.

Амебы – практически единственный природный хозяин легионелл. В теплой воде в амебах происходит активное размножение легионелл, в холодной – возбудитель может длительно сохраняться в амебных клетках (цистах), причем амебы защищают легионеллы от действия целого ряда дезинфицрующих средств активных против грамотрицательных бактерий, но не против амебных цист. Выявление амеб в системе водоснабжения является индикатором вероятной колонизации системы легионеллами.

Важнейшим фактором распространения легионелл в различных водных объектах является их способность к существованию и размножению в составе биопленок. Образование биопленок на поверхности оборудования систем водоснабжения, других инженерно-технических сооружений, связанных с циркуляцией воды является ключевым фактором накопления потенциально опасных концентраций легионелл.

Биопленки широко представлены в искусственных водных системах. Они формируются на внутренних поверхностях труб систем водоснабжения, фильтрации и очистки воды, в системах водного охлаждения производственного цикла или систем кондиционирования воздуха и т. д. Биопленка представляет собой особую экологическую нишу, являющуюся чрезвычайно благоприятной средой для размножения микроорганизмов, так как формирующийся полисахаридный слой в совокупности с другими продуктами жизнедеятельности микроорганизмов образует матрикс биопленки, обеспечивающий бактериям защиту от неблагоприятных факторов окружающей среды.

В составе биопленок бактерии хорошо защищены от неблагоприятных влияний, химических и биологических факторов окружающей среды. Так, известно, что обычные способы дезинфекции воды в системах водоснабжения жилых домов, больниц и т.д. с помощью свободного хлора практически неэффективны против легионелл, находящихся в составе биопленок. Серьезной проблемой является формирование биопленок бактерий, в том числе легионелл в резиновых и пластмассовых дренажных трубках, катетерах, других изделиях, применяемых в хирургии, а также в системах водоснабжения и водоотводов стоматологических установок. Среди компонентов естественных биопленок, помимо легионелл, были идентифицированы многочисленные виды рода Pseudomonas, прежде всего P. aeruginosa, а также Actinomycetes spp., Aeromonas spp., Alcaligenes spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp.

Современные подходы к профилактике внутрибольничного легионеллеза

Современная концепция профилактики легионеллеза сформировалась за последние 10 лет и регламентируется рядом международных и национальных документов.

На наш взгляд, некоторые из перечисленных далее методических подходов могут быть использованы и в отечественном здравоохранении.

Повышение и поддержание высокой температуры в системе горячего водоснабжения больницы. Метод прост, не требует дополнительного оборудования и хорошо согласуется с действующими Санитарными Правилами горячего централизованного водоснабжения в Российской Федерации (СП 2.1.4.2496-09). Вместе с тем наши собственные исследования показали, что практически во всех крупных современных ЛПУ страны используется централизованное холодное водоснабжения, а горячую воду получают в бойлерной путем нагрева до температуры, не превышающей 57–58 оС, то есть создаются благоприятные условия для колонизации системы легионеллами. При наличии застойных участков и зон в системе, колонизованных легионеллами, краткосрочное повышение температуры до 65–70 оС не приводит к полной гибели легионелл. Следует учитывать и то обстоятельство, что широко используемое у нас в стране импортное и лицензионное водопроводное оборудование (пластиковые трубы, калориферы, насосы) часто не рассчитано на длительную эксплуатацию при температуре выше 60 оС.

Шоковое гиперхлорирование – применение высоких концентраций хлорсодержащих соединений (двуокись хлора, монохлорамин). Несмотря на положительный эффект и достаточно широкое применение этого метода в Европе и США, хорошо известны его недостатки – устойчивость амеб и микобактерий, подтвержденная в ряде случаев, неспособность полностью разрушить массивные биопленки. После нескольких шоковых процедур дезинфекции появляются клоны Legiоnella spp., устойчивые к хлорированию.

Ионизация воды с помощью ионов серебра и меди. Положительный эффект при длительном применении, в т. ч. разрушение биопленок. Присутствие в воде высокой концентрации неорганических и органических элементов приводит к порче электродов прибора, генерирующего ионы серебра и меди; возможна коррозия металлических труб.

Ультрафиолет и озонирование. Популярные за рубежом и у нас в стране методы обеззараживания воды. Действуют на планктонные формы легионелл, какое-либо воздействие на биопленки маловероятен.

Использование фильтровальных насадок в душах и водопроводных кранах отделений групп риска. Широко используются за рубежом, разрешены к использованию у нас в стране (Аквасейф, Pall). На наш взгляд, данный подход в настоящее время является наиболее перспективным для профилактики легионеллеза и других бактериальных инфекций с водным путем передачи в лечебно-профилактических учреждениях. Метод полностью исключает возможный контакт контингентов групп риска с возбудителями бактериальных внутрибольничных инфекций, распространяемых через систему водоснабжения, не затрагивая вопросы эксплуатации системы. Метод требует регулярной (ежемесячной для современной модели фильтра) замены фильтра.

В СП 3.1.2.2626-10 “Профилактика легионеллеза” регламентированы требования государственного санитарно-эпидемиологического надзора в отношении водных систем потенциально опасных в отношении распространения легионеллезной инфекции. К водным системам потенциально опасным в отношении распространения легионеллезной инфекции и требующим периодического исследования на наличие возбудителя легионеллеза относятся:

  • системы охлаждения воды промышленных предприятий (градирни и испарительные конденсаторы);
  • централизованные системы кондиционирования и увлажнения воздуха, используемые для создания микроклимата в общественных зданиях, торговых центрах, ресторанах, клубах, учреждениях, гостиницах, на пассажирских судах;
  • бассейны, аквапарки, джакузи общественного пользования;
  • системы горячего и холодного водоснабжения.

Данные системы могут быть контаминированы легионеллами в диапазоне температур от 25 до 60 оС. При наличии застойных зон, участков трубы с низкой скоростью потока воды, в накопительных баках или резервуарах воды при данной температуре вероятно образование биопленок, содержащих высокую концентрацию легионелл. При температуре горячей воды выше 60 оС планктонные формы легионелл погибают, но в составе ранее сформировавшихся биопленок в ассоциациях с другими микроорганизмами и водорослями могут сохранять жизнеспособность и при более высоких температурах. При снижении температуры в системе горячего водоснабжения до температуры менее 50 оС условия для размножения легионелл наиболее благоприятны.

Микробиологическое исследование данных систем на наличие легионелл необходимо осуществлять не реже двух раз в год. Отбор проб воды рекомендуется проводить в аккумуляторном баке котельной, выходе воды в распределительную сеть – в системе горячего водоснабжения, на входе в учреждение и в резервуаре-хранилище – в системе холодного водоснабжения.

Микробиологическое исследование водных систем на наличие легионелл, визуальное выявление микробного загрязненных участков и поверхностей (биопленок) является необходимым условием безопасной эксплуатации данных объектов. Количественное микробиологическое исследование в отношении контаминации легионеллами осуществляется в соответствии с требованиями нормативных методических документов и проводится в рамках производственного контроля

В таблице 3 приведены концентрации Legionella pneumophila в потенциально опасных водных объектах, превышение которых представляет эпидемическую опасность.

Таблица 3

Допустимые концентрации Legionella pneumophila в потенциально опасных водных объектах

Объект

Концентрация

Система охлаждения промышленных предприятий и кондиционирования воздуха (cooling towers) в зданиях общественного  назначения

104  КОЕ/л

Системы  водоснабжения

103  КОЕ/л

Джакузи массового назначения

10  КОЕ/л

Системы горячего водоснабжения ЛПУ в  отделениях  групп  риска (трансплантации,   онкологии,  хирургии реанимации, интенсивной терапии и т.д.) *

0 КОЕ\л

*Для контингентов групп риска, перечисленных в п.4 необходимо исключить возможность контакта с водой, содержащей не только Legionella pneumophila, но и Legionella spp.

Особое внимание в санитарных правилах уделяется профилактике внутрибольничного легионеллеза, основанной на организации строгого контроля за водой, используемой в системе водоснабжения ЛПУ, а также оборудования, инструментария и растворов применяемых при осуществлении интубации, вентиляции легких и других процедур, проводимых пациентам групп риска. Для профилактики внутрибольничного легионеллеза необходим постоянный контроль температуры горячей воды на точках выхода и поддержания ее на уровне 65 оС и выше. В случае необходимости снижения температуры воды ниже 55 оС в отделениях ЛПУ, где находятся пациенты групп риска, целесообразно использовать дополнительные факторы защиты:

  • установка в душевых и других точках выхода системы водоснабжения специальных фильтров, позволяющих полностью исключить соприкосновение пациента с легионеллами;
  • использование в системе водоснабжения современных покрытий труб, исключающих формирование биопленок на их поверхности.

Система водоснабжения, оборудование и инструментарий лечебно-профилактической организации дополнительно дезинфицируется с помощью препаратов, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых биопленок. Систему водоснабжения ЛПУ в случае снижения температуры горячего водоснабжения до 55 оС и ниже на точках выхода необходимо ежемесячно контролировать на наличие Legionella pneumophila и Legionella spp. до момента восстановления температурного режима до уровня выше 65 оС.

Профилактика легионеллеза является одним из элементов стратегии обеспечения безопасности воды для жизни современного общества. Разработанная и внедренная за последние годы методическая база для диагностики и профилактики легионеллеза в полной мере соответствует международным стандартам и позволяет осуществлять эффективный контроль потенциально опасных водных систем. 

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Главная медицинская сестра»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для главных медсестер
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.