text
Портал для медицинских работников

Профилактика внутрибольничного легионеллеза

  • 15 января 2011
  • 71

Основные группы легионеллезной инфекции

Современные подходы к профилактике инфекционных заболеваний базируются на анализе особенностей эпидемиологии инфекции. К особенностям эпидемиологии легионеллеза следует отнести выделение трех основных групп заболеваний по характеру приобретения инфекции:

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

  • внебольничный легионеллез (эпидемические вспышки и спорадические случаи);
  • легионеллез, связанный с поездками, путешествиями;
  • внутрибольничный легионеллез.

Внебольничную пневмонию легионеллезной этиологии выявляют как правило у людей среднего и пожилого возраста на фоне действия таких факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания (в первую очередь диабет и сердечно-сосудистые заболевания). В то же время легионеллезная инфекция, включая тяжелые формы заболевания, может возникать и у ранее совершенно здоровых людей. Мужчин легионеллез поражает в 2-3 раза чаще, чем женщин. Случаи внебольничного легионеллеза, выявленные во время одной из крупных эпидемических вспышек легионеллеза в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г, соответствует приведенным выше характеристикам.

В последние годы большое внимание уделяется проблеме легионеллеза, возникающего во время поездок, путешествий и диагностируемого по возвращению из них. Более 30% случаев спорадического легионеллеза связаны с путешествиями. Сроки инкубационного периода при легионеллезе независимо от характера приобретения инфекции составляют от 2 до 10 дней и позволяют оперативно определить места пребывания и возможного заражения пациента. В рамках действующей международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллеза, связанного с поездками, осуществляемого ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу, более 10 тыс. случаев болезни выявлены в различных странах мира, в т. ч. Российской Федерации. Важно, что примерно 40% случаев, выявленных в рамках данного проекта, в последующем позволили обнаружить групповые очаги легионеллеза в гостиницах, других общественных учреждениях, круизных судах и осуществить комплекс целенаправленных санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Внутрибольничному легионеллезу до настоящего времени в отечественной медицинской и научной литературе не уделяли достаточного внимания. Вопросы профилактики эпидемических вспышек внебольничного легионеллеза; легионеллеза, связанного с поездками, традиционно рассматриваются у нас и за рубежом в рамках обеспечения биобезопасности населения мегаполиса, особенно, при проведении крупных общественно-политических, спортивных мероприятий и направлены на контроль потенциально опасных водных объектов, генерирующих мелкодисперсный водный аэрозоль, содержащий легионеллы. (градирни промышленных предприятий, централизованные системы кондиционирования воздуха с водной системой охлаждения и др.). Профилактика внутрибольничного легионеллеза в данную систему не вписывается.

Эпидемиологический анализ вспышек внутрибольничного легионеллеза

Для внутрибольничного легионеллеза также характерны как отдельные случаи, так и достаточно крупные эпидемические вспышки. Первые случаи внутрибольничного легионеллеза были выявлены в центре трансплантации органов в Оксфорде (Великобритания). Самая крупная и протяженная во времени вспышка внутрибольничного легионеллеза была зарегистрирована в Вадсвортском медицинском центре в Лос-Анджелесе (США) вскоре после открытия нового инфекционного агента. Несмотря на большое число заболевших и исключительно высокий процент летальных исходов эндемичный очаг легионеллеза не удавалось ликвидировать в течение нескольких лет (с мая 1977 по ноябрь 1981 г.).

В недавно построенном здании госпиталя провели комплексную дезинфекцию централизованной системы кондиционирования воздуха и других источников мелкодисперсного водного аэрозоля, с которым в то время связывали возможность легионеллезной вспышки, но это никак не повлияло на уровень заболеваемости легионеллезом в госпитале. Большинство заболевших находились в отделениях трансплантации органов, сердечно-сосудистых заболеваний, болезней легких и почек, имели осложнения после хирургических операций. Лишь в 1980 г. культура Legionella pneumophila была выделена из водопроводной воды и душевых рожков медицинского центра. Оказалось, что возбудителем контаминирована система водоснабжения госпиталя. После ее тщательной и массированной дезинфекции ситуацию удалось взять под контроль.

Практически одновременно аналогичные и достаточно крупные вспышки тяжелых пневмоний легионеллезной этиологии, связанные с контаминацией систем водоснабжения, были выявлены в больничных комплексах Ноттингема (Великобритания) и Питтсбурга (США) (таблица 1). Причем в Питтсбурге эпидемию впервые вызвал не главный этиологический агент легионеллеза – Legionella pneumophila, а оппротунистический вид Legionella micdadei (pittsburgensis). Оказалось, что для контингентов групп риска, в данном случае пациентов больниц, возможен не только аэрозольный, но и аспирационный путь заражения при контакте с водопроводной водой. Соответственно, профилактика внутрибольничного легионеллеза должна быть основана на микробиологическом контроле воды в больнице и исключении возможности контакта пациентов групп риска с контаминированной легионеллами водой.

Таблица 1

Внутрибольничные эпидемические вспышки легионеллеза, связанные с контаминацией легионеллами систем водоснабжения ЛПУ.

Годы

Город, страна

Число случаев

(доля летальных исходов)

1977–1980

Лос-Анжелес, США

220 (42%)

1977–1978

Ноттингем, Великобритания

122 (22%)

1979–1981

Питтсбург, США

135 (26%)

1977–1979

Нарволк, США

34 (38%)

1982–1983

Париж, Франция

47 (18%)

1985

Стаффорд, Великобритания

101 (28%)

Групповые очаги внутрибольничной легионеллезной инфекции в конце 70-х – начале 80-х годов прошлого века с 20–40% летальных исходов способствовали созданию эффективной системы надзора и профилактики в США, Великобритании, Германии, Франции и других странах, что позволило существенно снизить уровень нозологии на территории этих государств. Профилактика внутрибольничного легионеллеза стала обязательным компонентом профилактики внутрибольничных инфекций в США, странах Европейского сообщества, Японии и др., и регламентируется соответствующими документами национального и регионального уровня.

Поэтому крупных эпидемических вспышек внутрибольничного легионеллеза аналогичных представленным в таблице 1 в настоящее время не регистрируется. Так, во Франции ежегодно с 1999 по 2004 год регистрировали от 73 до 119 случаев внутрибольничного легионеллеза. Процент летальных исходов составлял от 10 до 17%. В Великобритании в 1999–2000 г. зарегистрировано всего 39 случаев внутрибольничного легионеллеза (40% летальных исходов). В США случаи внутрибольничного легионеллеза составляют 23 % от общего числа регистрируемой легионеллезной инфекции. Процент летальных исходов варьирует от 9 до 100%. В Италии пневмонии легионеллезной этиологии составляют 7,1% от общего числа регистрируемых нозокомиальных пневмоний. Процент летальных исходов составил в 2008 г. 33,3%.

Внутрибольничный легионеллез: группы риска

К группам риска при внутрибольничном легионеллезе относятся пациенты:

  • старше 25 лет;
  • в стационарах, отделениях, где активно применяется интенсивная

иммуносупресивная терапия: трансплантации органов, онкологии, реанимации, ожоговых, хирургии и др.; при этом возможны и внелегочные проявления легионеллезной инфекции на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии: синуситы, панкреатиты, перитониты, пиелонефриты, инфекция ран, особенно, в области головы и шеи;

  • больные диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью;
  • больные, лечение которых сопровождается интубацией и вентиляцией легких.

При сравнении с основными группами риска внебольничного легионеллеза обращает внимание двухкратное снижение возраста и возможность внелегочных форм инфекции.

В работах различных исследовательских групп 80–90-х годов прошлого века была показана высокая частота контаминации легионеллами систем водоснабжения больниц в различных странах мира. Причем далеко не всегда колонизация системы водоснабжения приводила к зарегистрированным случаям легионеллезной инфекции. Данные о локализации эпидемических вспышек и групповых случаях легионеллеза свидетельствуют, что высокий уровень иммуносупрессии у пациентов соответствующих отделений больниц делает эту группу пациентов наиболее уязвимой при контакте с водой, содержащей легионеллы (таблица 2).

Таблица 2

Отделения больниц, в которых имели место эпидемические вспышки и групповые случаи легионеллеза в 1997–2004 гг.

Отделение больницы

Подтверждённый водный источник инфекции

Страна, регион

Трансплантации сердца

Водопроводный кран и душ

США, (Аризона)

Трансплантации почки

Душ и аппарат для приготовления льда

Бельгия

Терапия

Водопроводный кран и душ

США, (Коннектикут)

Интенсивная терапия

Аппарат для приготовления льда

США, (Нью-Йорк)

Нейрохирургия

Питьевая вода

Германия

Сердечно-сосудистая патология

Водопроводный кран и душ

Италия

Трансплантации

Водопроводный кран и душ

Испания

Трансплантации

Водопроводный кран и душ

США, (Нью-Йорк)

Пересадки костной ткани

Водопроводный кран и душ

Израиль

Факторы риска возникновения внутрибольничного легионеллеза

Анализ условий, благоприятствующих возникновению внутрибольничного легионеллеза

Риск возникновения внутрибольничного легионеллеза определяется прежде всего возможностью контаминации легионеллами систем водоснабжения лечебно-профилактических учреждений, что при температуре горячей воды не превышающей 50–55 оС происходит достаточно часто. Опасность представляет также контаминация легионеллами медицинского оборудования и инструментария, связанного с процедурами интубации и вентиляции легких, оперативного вмешательства, парентерального питания пациента. При наличии в госпитале централизованной системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением следует учитывать и возможность аэрозольного пути заражения. Важно, что при внутрибольничном легионеллезе снижается потенциально опасная для возникновения инфекции доза возбудителя. Если заражение внебольничной легионеллезной инфекцией происходит при наличии большого количества легионелл в воде (более 104 КОЕ/л), то для возникновения внутрибольничной инфекции достаточно нескольких клеток легионелл.

При наличии чувствительных к инфекции лиц с нарушениями клеточного иммунитета в отделениях онкологии или трансплантации органов, частота легионеллеза в этиологической структуре внутрибольничных пневмоний может составить 20–25%, а летальность – 30–40%. Следует отметить, что если внебольничный легионеллез вызывают преимущественно штаммы Legionella pneumophila серогруппы 1, то возбудителями внутрибольничного легионеллеза у лиц с иммунодефицитными состояниями часто являются легионеллы других серогрупп и иных видов, прежде всего L.micdadei, L.bozemanii, L.longbeachae и др.

Условия распространения легионелл в различных водных объектах

За последние годы за рубежом достаточно хорошо изучены основные условия, превращающие систему водоснабжения больницы в источник повышенной микробиологической опасности для пациентов групп риска. Протяженность труб системы водоснабжения крупного медицинского стационара составляет от 10 до 50 км. В температурном диапазоне от 21 до 54 оС микроорганизмы активно размножаются в воде. Это касается не только легионелл и синегнойной палочки, но и таких микроорганизмов как Serracia marcescens , Acinetobacter baumannii, Mycobacterium spp., Aspergillus fumigates для которых также установлена корреляция между возникновением нозокомиальной инфекции соответствующей этиологии и выделением штаммов возбудителя из воды больницы. Особо следует отметить водных простейших, которые могут непосредственно вызывать соответствующую нозокомиальную инфекцию как Cryptosporidium parvum или Giardia intestinalis, а могут выступать в роли своеобразного ящика Пандоры для накопления легионелл как Acanthamoeba species.

Амебы – практически единственный природный хозяин легионелл. В теплой воде в амебах происходит активное размножение легионелл, в холодной – возбудитель может длительно сохраняться в амебных клетках (цистах), причем амебы защищают легионеллы от действия целого ряда дезинфицрующих средств активных против грамотрицательных бактерий, но не против амебных цист. Выявление амеб в системе водоснабжения является индикатором вероятной колонизации системы легионеллами.

Важнейшим фактором распространения легионелл в различных водных объектах является их способность к существованию и размножению в составе биопленок. Образование биопленок на поверхности оборудования систем водоснабжения, других инженерно-технических сооружений, связанных с циркуляцией воды является ключевым фактором накопления потенциально опасных концентраций легионелл.

Биопленки широко представлены в искусственных водных системах. Они формируются на внутренних поверхностях труб систем водоснабжения, фильтрации и очистки воды, в системах водного охлаждения производственного цикла или систем кондиционирования воздуха и т. д. Биопленка представляет собой особую экологическую нишу, являющуюся чрезвычайно благоприятной средой для размножения микроорганизмов, так как формирующийся полисахаридный слой в совокупности с другими продуктами жизнедеятельности микроорганизмов образует матрикс биопленки, обеспечивающий бактериям защиту от неблагоприятных факторов окружающей среды.

В составе биопленок бактерии хорошо защищены от неблагоприятных влияний, химических и биологических факторов окружающей среды. Так, известно, что обычные способы дезинфекции воды в системах водоснабжения жилых домов, больниц и т.д. с помощью свободного хлора практически неэффективны против легионелл, находящихся в составе биопленок. Серьезной проблемой является формирование биопленок бактерий, в том числе легионелл в резиновых и пластмассовых дренажных трубках, катетерах, других изделиях, применяемых в хирургии, а также в системах водоснабжения и водоотводов стоматологических установок. Среди компонентов естественных биопленок, помимо легионелл, были идентифицированы многочисленные виды рода Pseudomonas, прежде всего P. aeruginosa, а также Actinomycetes spp., Aeromonas spp., Alcaligenes spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp.

Современные подходы к профилактике внутрибольничного легионеллеза

Современная концепция профилактики легионеллеза сформировалась за последние 10 лет и регламентируется рядом международных и национальных документов.

На наш взгляд, некоторые из перечисленных далее методических подходов могут быть использованы и в отечественном здравоохранении.

Повышение и поддержание высокой температуры в системе горячего водоснабжения больницы. Метод прост, не требует дополнительного оборудования и хорошо согласуется с действующими Санитарными Правилами горячего централизованного водоснабжения в Российской Федерации (СП 2.1.4.2496-09). Вместе с тем наши собственные исследования показали, что практически во всех крупных современных ЛПУ страны используется централизованное холодное водоснабжения, а горячую воду получают в бойлерной путем нагрева до температуры, не превышающей 57–58 оС, то есть создаются благоприятные условия для колонизации системы легионеллами. При наличии застойных участков и зон в системе, колонизованных легионеллами, краткосрочное повышение температуры до 65–70 оС не приводит к полной гибели легионелл. Следует учитывать и то обстоятельство, что широко используемое у нас в стране импортное и лицензионное водопроводное оборудование (пластиковые трубы, калориферы, насосы) часто не рассчитано на длительную эксплуатацию при температуре выше 60 оС.

Шоковое гиперхлорирование – применение высоких концентраций хлорсодержащих соединений (двуокись хлора, монохлорамин). Несмотря на положительный эффект и достаточно широкое применение этого метода в Европе и США, хорошо известны его недостатки – устойчивость амеб и микобактерий, подтвержденная в ряде случаев, неспособность полностью разрушить массивные биопленки. После нескольких шоковых процедур дезинфекции появляются клоны Legiоnella spp., устойчивые к хлорированию.

Ионизация воды с помощью ионов серебра и меди. Положительный эффект при длительном применении, в т. ч. разрушение биопленок. Присутствие в воде высокой концентрации неорганических и органических элементов приводит к порче электродов прибора, генерирующего ионы серебра и меди; возможна коррозия металлических труб.

Ультрафиолет и озонирование. Популярные за рубежом и у нас в стране методы обеззараживания воды. Действуют на планктонные формы легионелл, какое-либо воздействие на биопленки маловероятен.

Использование фильтровальных насадок в душах и водопроводных кранах отделений групп риска. Широко используются за рубежом, разрешены к использованию у нас в стране (Аквасейф, Pall). На наш взгляд, данный подход в настоящее время является наиболее перспективным для профилактики легионеллеза и других бактериальных инфекций с водным путем передачи в лечебно-профилактических учреждениях. Метод полностью исключает возможный контакт контингентов групп риска с возбудителями бактериальных внутрибольничных инфекций, распространяемых через систему водоснабжения, не затрагивая вопросы эксплуатации системы. Метод требует регулярной (ежемесячной для современной модели фильтра) замены фильтра.

В СП 3.1.2.2626-10 “Профилактика легионеллеза” регламентированы требования государственного санитарно-эпидемиологического надзора в отношении водных систем потенциально опасных в отношении распространения легионеллезной инфекции. К водным системам потенциально опасным в отношении распространения легионеллезной инфекции и требующим периодического исследования на наличие возбудителя легионеллеза относятся:

  • системы охлаждения воды промышленных предприятий (градирни и испарительные конденсаторы);
  • централизованные системы кондиционирования и увлажнения воздуха, используемые для создания микроклимата в общественных зданиях, торговых центрах, ресторанах, клубах, учреждениях, гостиницах, на пассажирских судах;
  • бассейны, аквапарки, джакузи общественного пользования;
  • системы горячего и холодного водоснабжения.

Данные системы могут быть контаминированы легионеллами в диапазоне температур от 25 до 60 оС. При наличии застойных зон, участков трубы с низкой скоростью потока воды, в накопительных баках или резервуарах воды при данной температуре вероятно образование биопленок, содержащих высокую концентрацию легионелл. При температуре горячей воды выше 60 оС планктонные формы легионелл погибают, но в составе ранее сформировавшихся биопленок в ассоциациях с другими микроорганизмами и водорослями могут сохранять жизнеспособность и при более высоких температурах. При снижении температуры в системе горячего водоснабжения до температуры менее 50 оС условия для размножения легионелл наиболее благоприятны.

Микробиологическое исследование данных систем на наличие легионелл необходимо осуществлять не реже двух раз в год. Отбор проб воды рекомендуется проводить в аккумуляторном баке котельной, выходе воды в распределительную сеть – в системе горячего водоснабжения, на входе в учреждение и в резервуаре-хранилище – в системе холодного водоснабжения.

Микробиологическое исследование водных систем на наличие легионелл, визуальное выявление микробного загрязненных участков и поверхностей (биопленок) является необходимым условием безопасной эксплуатации данных объектов. Количественное микробиологическое исследование в отношении контаминации легионеллами осуществляется в соответствии с требованиями нормативных методических документов и проводится в рамках производственного контроля

В таблице 3 приведены концентрации Legionella pneumophila в потенциально опасных водных объектах, превышение которых представляет эпидемическую опасность.

Таблица 3

Допустимые концентрации Legionella pneumophila в потенциально опасных водных объектах

Объект

Концентрация

Система охлаждения промышленных предприятий и кондиционирования воздуха (cooling towers) в зданиях общественного  назначения

104  КОЕ/л

Системы  водоснабжения

103  КОЕ/л

Джакузи массового назначения

10  КОЕ/л

Системы горячего водоснабжения ЛПУ в  отделениях  групп  риска (трансплантации,   онкологии,  хирургии реанимации, интенсивной терапии и т.д.) *

0 КОЕ\л

*Для контингентов групп риска, перечисленных в п.4 необходимо исключить возможность контакта с водой, содержащей не только Legionella pneumophila, но и Legionella spp.

Особое внимание в санитарных правилах уделяется профилактике внутрибольничного легионеллеза, основанной на организации строгого контроля за водой, используемой в системе водоснабжения ЛПУ, а также оборудования, инструментария и растворов применяемых при осуществлении интубации, вентиляции легких и других процедур, проводимых пациентам групп риска. Для профилактики внутрибольничного легионеллеза необходим постоянный контроль температуры горячей воды на точках выхода и поддержания ее на уровне 65 оС и выше. В случае необходимости снижения температуры воды ниже 55 оС в отделениях ЛПУ, где находятся пациенты групп риска, целесообразно использовать дополнительные факторы защиты:

  • установка в душевых и других точках выхода системы водоснабжения специальных фильтров, позволяющих полностью исключить соприкосновение пациента с легионеллами;
  • использование в системе водоснабжения современных покрытий труб, исключающих формирование биопленок на их поверхности.

Система водоснабжения, оборудование и инструментарий лечебно-профилактической организации дополнительно дезинфицируется с помощью препаратов, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых биопленок. Систему водоснабжения ЛПУ в случае снижения температуры горячего водоснабжения до 55 оС и ниже на точках выхода необходимо ежемесячно контролировать на наличие Legionella pneumophila и Legionella spp. до момента восстановления температурного режима до уровня выше 65 оС.

Профилактика легионеллеза является одним из элементов стратегии обеспечения безопасности воды для жизни современного общества. Разработанная и внедренная за последние годы методическая база для диагностики и профилактики легионеллеза в полной мере соответствует международным стандартам и позволяет осуществлять эффективный контроль потенциально опасных водных систем. 

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.