text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Опыт сравнительной экспертизы качества медицинской помощи в двух кардиологических отделениях с восстановительным лечением в условиях клиники федерального центра

  • 15 декабря 2011
  • 36

В соответствии с рекомендациями Рабочей группы по обеспечению качества Европейского Регионального бюро ВОЗ от 1983 г. можно дать следующее определение качества медицинской помощи (далее – КМП) – это свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков:

  • риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания;
  • риском возникновения нового патологического процесса (состояния);
  • выполнением медицинских технологий (стандартов, порядков, протоколов, процедур);
  • оптимальностью использования ресурсов здравоохранения на разных уровнях;
  • удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

В свете этого определения становится ясно, что наиболее управляемой составляющей КМП является деятельность медицинских работников, в первую очередь лечащего врача, которую можно оценивать по четырем основным разделам:

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

  • сбор информации о больном (анамнез, объективное обследование, лабораторные, инструментальные и инвазивные диагностические методики, консультации специалистов с оценкой результатов диагностики);
  • установление диагноза (рубрификация диагноза, его соответствие требованиям МКБ-10, содержание диагноза);
  • лечение (хирургическое, фармакотерапия, немедикаментозное лечение);
  • преемственность (место и время этапа медицинской помощи, информационное обеспечение при переходе с этапа на этап).

Методы экспертизы качества медицинской помощи, их преимущества и недостатки

 Все вышеуказанные разделы деятельности медицинских работников предусмотрены принятой в ФГУ “Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова” Минздравсоцразвития России (далее – Центр) методикой экспертизы КМП, позволяющей выводить балльную оценку КМП для отдельных врачей и подразделений с установлением рейтинга. Эта методика оценки КМП является экспертизой экспертных заключений, поскольку основой для выведения оценки служит экспертное заключение рецензента.

Достоинством данного вида экспертизы КМП является возможность сравнения показателей КМП для врачей и подразделений различного профиля, поскольку язык экспертного заключения не зависит от профиля медицинской помощи. К тому же эта система может меняться, например, в отношении ранжирования ошибок. В настоящее время ресурсные и оценочные ошибки имеют одинаковый вес (потеря до 0,5 балла в каждом из четырех разделов), но, поскольку ресурсные ошибки в современных экономических условиях начинают перевешивать, мы можем, например, ввести ранг потери до 0,6 балла при избыточном (бессмысленном) использовании ресурсов здравоохранения и до 0,4 балла при затруднении оценки рецензентом, и т. п.

Второй вид экспертизы КМП, использующейся в нашем Центре, – экспертиза соответствия стандарту. Принципиально это более громоздкая экспертиза, поскольку стандарты, например при онкогематологических заболеваниях, содержат до 30 и более страниц. С другой стороны, она более проста, за рубежом ее осуществляют клерки, и только при несовпадении со стандартом документ анализируется врачом – организатором экспертизы.

К важным достоинством этой системы следует отнести то, что она является элементом медико-экономической экспертизы, ведь любой стандарт можно просчитать в соответствии с кодировкой услуг и стоимостью медикаментов. В то же время недостатками методики являются отсутствие рекомендуемых Минздравсоцразвития России стандартов для многих нозологий (например, по перинатологии, многим педиатрическим заболеваниям, некоторым эндокринологическим и т. д.), недоработки утвержденных стандартов (например, для заболеваний, по поводу которых применяются операции в условиях искусственного кровообращения, в стандартах отсутствует определение кислотно-щелочного состояния (КЩС), которое в принципе может определяться десятки раз у тяжелого пациента и удорожает лечение). Наконец, следует признать, что раздел диагностики и лечения в стандартах предусмотрен гораздо жестче, чем приложение по фармакотерапии, где перечислены группы лекарственных препаратов (некоторые, особенно антибиотики и противоопухолевые препараты, – более 10 в списке), разовая и курсовая дозы. Таким образом, использование одного препарата из списка уже является выполнением стандарта, о принципах же выбора того или иного препарата остается только догадываться.

В комбинации этих двух видов экспертизы КМП в нашем Центре мы проводим обязательную, выборочную и тематические экспертизы, результаты которых представляем для анализа и возможного формирования управленческих решений.

Третьим видом экспертизы КМП, наиболее приемлемым для амбулаторно-поликлинического звена, является экспертиза индикаторных показателей, определенный опыт анализа которых имеется в научно-исследовательской лаборатории проблем управления в кардиологии Центра. Он тесно перекликается с экспертизой соответствия стандарту, поскольку любой показатель, для которого в стандарте предусмотрено использование у всех пациентов и в 100% случаев, является индикатором. За рубежом этот метод иногда называют методом флагов. Классические примеры: съемка 12-канальной ЭКГ во время и после приступа болей, подозрительных на ангинозные, использование бета-адреноблокаторов при стенокардии напряжения или ингибиторов АПФ, либо сартанов при сердечной недостаточности, применение гепарина при остром коронарном синдроме и т. п.

Наконец, четвертый метод, который начинал разрабатываться в нашем Центре, а сейчас активно используется в Санкт-Петербурге и совершенствуется кафедрой Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, – автоматизированная система оценки КМП. Эта методика представляется достаточно объемной, язык экспертизы более сложен, используется иная (6-уровневая) шкала ранжирования ошибок, но для очень больших статистических выборок (десятки тысяч документов) эта система, наверное, хороша.

Эти четыре вида экспертизы КМП в разных вариациях применяются во всем мире.

 Для любого многопрофильного федерального центра можно считать обоснованной необходимость разработки системы экспертизы КМП с учетом основных особенностей его медицинской деятельности.

Основными особенностями медицинской деятельности Центра являются:

  • оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) по квотам различных субъектов РФ и специализированной медицинской помощи с лечением в стационаре около 15 тыс. пациентов в год;
  • обеспечение научных исследований: выполнение плановых (по плану Минздравсоцразвития России) и инициативных тем, в структуре которых имеется клиническая часть, в рамках научно-исследовательской работы Центра;
  • участие подразделений в многоцентровых исследованиях новых лекарственных препаратов и лечебных методик (работа по международным многоцентровым исследованиям с участием пациентов Центра);
  • наличие мощного консультативно-диагностического центра с дневным стационаром, обеспечивающим около 100 тыс. консультаций в год;
  • наличие станции переливания крови, имеющей криобанк и рассчитанной на заготовку 6 т крови и ее препаратов в год;
  • поступление отдельных категорий пациентов (с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения) по скорой медицинской помощи;
  • наличие пациентов с редкими патологиями, не имеющими стандартов ведения;
  • отдельный поток внебюджетных пациентов;
  • проводящаяся стандартизация оказания помощи пациентам различного профиля на базе новых медицинских технологий, существующих стандартов, протоколов, международных клинических рекомендаций ведущих отечественных и зарубежных медицинских ассоциаций, организаций и собственных научно-клинических разработок.

 Организация системы экспертизы качества медицинской помощи, работа по повышению ее качества в клинике Центра

В Санкт-Петербурге, на базе работ, начатых в 1980-х гг. под руководством академика РАМН В.А. Алмазова в НИИ кардиологии Минздрава России (ныне – ФГУ “Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова” Минздравсоцразвития России), под эгидой правительства города создается единая система контроля КМП. К 2010 г. информационно-аналитическая технология экспертизы КМП внедрена в 285 учреждениях города. В Центре используется собственная система экспертизы КМП, основанная на Положении об организации экспертизы качества медицинской помощи в клинике ФГУ “Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова” от 30.11.2008 (далее – Положение). Разработка этой системы была обусловлена тем, что в последнее время проведение экспертизы КМП в медицинских учреждениях и организациях разного уровня подчиненности, функций, кадрового состава и оснащения считается приоритетным направлением деятельности и составной частью контроля качества оказания медицинской помощи населению РФ. Вместе с тем какого-либо регламентирующего документа, определяющего методику проведения экспертизы КМП, не существует. Во многом отсутствие ясности обусловлено недостатком законодательно-правовой базы по вопросам экспертизы КМП.

До принятия Положения экспертиза КМП в Центре проводилась по следующей схеме:

  • перед выпиской заведующие отделениями проверяли качество ведения пациента и выписных документов и визировали это своей подписью в истории болезни;
  • руководитель профильной лаборатории или лицо, его заменяющее, также проверяли оформление истории болезни и ставили подпись;
  • заместитель главного врача по терапии окончательно проверял историю болезни и подписывал ее, после чего она передавалась в кабинет статистики и в архив;
  • промежуточная экспертиза проводилась также на этапах перевода пациентов из отделения в отделение, экспертизы временной нетрудоспособности и санаторно-курортного отбора заместителями главного врача по терапии и по клинико-экспертной работе, а также главным врачом клиники при продлении госпитализации свыше стандартного срока и при оформлении документов для ВМП;
  • обязательная экспертиза проводилась в случаях необычно длительного или необычно короткого койко-дня, развития новых патологических состояний в процессе госпитализации (в т. ч. в послеоперационном периоде), расхождения диагнозов поликлиники и стационара, летальных исходов, жалоб или исков со стороны пациента или его родственников и представителей заместителем главного врача по клинико-экспертной работе на основании ежеквартально обновляемой базы данных;
  • тематическая экспертиза проводилась по инициативе администрации Центра;
  • выборочная экспертиза проводилась при необходимости оценки деятельности одного или нескольких клинических подразделений;
  • экспертиза по заказу сторонних организаций проводилась заместителем главного врача по клинико-экспертной работе с привлечением специалистов профильных научных подразделений Центра.

 Такая схема имела недостатки, а именно:

  • отсутствие цифрового показателя качества медицинской помощи;
  • отсутствие ранжирования клинико-экспертных ошибок;
  • описательный характер экспертизы, в т. ч. при оформлении экспертного заключения;
  • необходимость учета прохождения пациентов различных отделений в ходе госпитализации (известны случаи, когда больной за время одной госпитализации проходил через 8 отделений);
  • отсутствие возможности оценки деятельности медицинских учреждений субъектов РФ при подготовке больных для оказания ВМП в Центре;
  • смешение понятий собственно клинико-экспертной ошибки и дефектов оформления медицинской документации, особенно при оформлении квот на ВМП;
  • отсутствие оценки информационного обеспечения при выписке пациента и направлении на дальнейшие этапы оказания медицинской помощи;
  • отсутствие в медицинской документации, принятой в Центре (амбулаторная карта, стационарная история болезни), страниц, предназначенных для проведения экспертизы КМП;
  • отсутствие общепринятой в Центре методики проведения экспертизы КМП.

Учитывая вышеизложенное, нами был предложен бланк экспертизы КМП, состоящий из двух основных частей, дополняющих одна другую: протокола экспертизы и заключения эксперта.

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ф.И.О._____________________________________________________________

Дата госпитализации________________________________________________

№ истории болезни____________Отделения____________________________

Возраст___________Кем направлен___________________________________

Диагноз направления________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз клинический________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз заключительный____________________________________________

____________________________________________________________________

Особые отметки: ВМП, “П”, ОМС, ДМС, “Д”, “Т”, прочие_______________

Экспертиза: обязательная – повод: избыточный койко-день, короткий койко-день,

новое событие, EL, иск, прочие________________________________________

тематическая____________________________________________

выборочная_____________________________________________

НАЛИЧИЕ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫХ ОШИБОК:

Блок А – уровень качества диагностического поиска (подблок А1 – для ВМП);

Блок В – уровень качества диагноза;

Блок С – уровень качества лечения;

Блок Д – уровень качества преемственности.

* Нет ошибок – оценка 1,0; ошибки 2–3-го рангов – оценка 0,5; ошибки 1-го ранга – оценка 0.

Подблоки

Нет

ошибок

Ошибки

2–3-го рангов

Ошибки

1-го ранга

Содержание ошибок

А1 – полнота обследования на

предыдущем этапе (для ВМП)

А2 – сбор анамнеза

А3 – непосредственное

исследование врачом

А4 – лабораторные исследования

А5 – инструментальные и

инвазивные исследования

А6 – консультации специалистов

А7 – оценка результатов

исследований

В1 – рубрификация диагноза

В2 – соответствие МКБ-10

В3 – содержание диагноза

С1 – хирургическое лечение,

манипуляции

С2 – фармакотерапия

С3 – немедикаментозная терапия

Д1 – место этапов помощи

Д2 – время этапов помощи

Д3 – информационное обеспечение

Суммарная оценка качества: А = ; В = ; С = ; Д = ;Σ = (А+В+С+Д) : 4 =

Дефекты ведения истории болезни__________________________________________

Ятрогении_______________________________________________________________

Заключение эксперта: (дата, подпись)

Блоки оценки и ранжирование ошибок

Согласно основным принципам экспертизы случая оказания медицинской помощи, экспертом анализируются 4 основных блока:

  • блок А – сбор информации о пациенте;
  • блок В – формулировка диагноза;
  • блок С – лечение пациента;
  • блок Д – обеспечение преемственности оказания медицинской помощи.

Клинико-экспертные ошибки (используется также термин “врачебные ошибки”) 1-го ранга относятся к наиболее серьезным: это либо ошибки, имеющие социальные последствия (смерть пациента, стойкая утрата трудоспособности), либо ошибки, влияющие на состояние пациента (спровоцировано развитие нового патологического состояния, развитие ятрогении вследствие ошибки, не снижен риск прогрессирования исходного состояния и т. п.).

Ошибки 2-го ранга – это так называемые ресурсные ошибки, приводящие к неоправданному перерасходу ресурсов учреждения, избыточному пребыванию пациента в стационаре, либо отсутствие методов обследования и лечения, показанных к применению, что, однако, не повлияло на состояние пациента.

 Ошибки 3-го ранга – так называемые оценочные ошибки, не влияющие на состояние пациента, но не позволяющие эксперту оценить правильность формулировки диагноза, своевременность назначения обследования или лечения, консультаций специалистов и т. п. Для каждого блока и подблока имеются типичные ошибки.

Блок А подразделяется на 7 подблоков, причем подблок А1вводится для оценки работы на догоспитальном этапе, в первую очередь полноты обследования пациентов в ходе подготовки к оперативному вмешательству. При дальнейшей экспертизе КМП в отделениях Центра подсчет баллов по этому подблоку не производится.

Подблок А2 – сбор анамнеза. Оценивается анамнез заболевания, анамнез жизни, страховой анамнез, лекарственный анамнез, аллергологический анамнез, данные предыдущих госпитализаций и обследований. Приведем примеры типичных ошибок:

  • 1-й ранг – не собраны данные о характере стула у пациента с протезированным клапаном сердца, получающим варфарин, и указанием на эпизоды мелены, доза препарата сохранена, на 2-е сутки развилось острое желудочно-кишечное кровотечение и острая постгеморрагическая анемия, что вызвало необходимость перевода пациента в хирургический стационар и выполнения гемотрансфузий;
  • 2-й ранг – не проанализированы ЭКГ, имеющиеся на руках у пациента с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, блокада расценена как впервые возникшая на фоне болевого приступа, диагностирован острый инфаркт миокарда. Пациент госпитализирован в отделение реанимации, проведен тромболизис, при анализе ЭКГ выявлена хроническая блокада ножки, необходимости в использовании реанимационного отделения, тромболизисе нет;
  • 3-й ранг – описание данных обследования не соответствует критериям 3-й стадии гипертонической болезни и 4-й степени риска сердечно-сосудистых осложнений, хотя на лечение и состояние пациента это не повлияло.

Подблок А3 – непосредственное исследование врачом. В первую очередь оценивается описание результатов физикального обследования. Типичные ошибки:

  • 1-й ранг – у пациента с гипертоническим кризом, сильной головной болью, тошнотой не оценены оболочечные симптомы, что привело к несвоевременной диагностике субарахноидального кровоизлияния и несвоевременному переводу в неврологическое отделение;
  • 2-й ранг – непроведение у пациента измерений артериального давления на разных руках и ногах (было выполнено только через 5 дней по результатам обхода руководителя лаборатории) задержало на несколько дней диагностику аорто-артериита;
  • 3 ранг – в отсутствие измерений массы тела пациента и окружности талии, расчета индекса массы тела, описания распределения подкожной жировой клетчатки в диагноз внесено ожирение 3-й степени и рекомендована терапия сиофором.

Подблок А4 – лабораторные исследования. Оценивается правильность назначения анализов, их своевременность и кратность при необходимости прослеживания динамики. К этому же подблоку относится и оценка результатов гистологического исследования операционного материала. Наиболее частые ошибки:

  • 1-й ранг – определение тропонина у пациента с исходно измененной ЭКГ, не позволяющей оценить острые ишемические изменения, было проведено через 40 мин после интенсивного ангинозного приступа, сопровождавшегося сердечной астмой. Нормальный уровень тропонина дал повод к оставлению пациента в палате, неназначению гепарина. Инфаркт миокарда диагностирован через 4 дня после появления патологического зубца;
  • 2-й ранг – пациенту с выявленной В12-фолиеводефицитной анемией назначается контроль клинического анализа крови и ретикулоцитов на 2-й, 4-й, 5-й и 6-й дни после начала терапии, что привело к неоправданному перерасходу лабораторных ресурсов;
  • 3-й ранг – больной выписан после операции протезирования аортального клапана с представлением о высокой активности ревматического процесса до получения результатов гистологического исследования иссеченного клапана.

 Подблок А5 – оценка инструментальных методов обследования. Типичные ошибки:

  • 1-й ранг – пациенту с хронической обструктивной болезнью легких, эмфиземой легких, астматическим бронхитом в анамнезе в предоперационном периоде не проведено исследование функции внешнего дыхания, не назначено какой-либо специальной терапии. После операции – продленная искусственная вентиляция легких, необходимость лечебных бронхоскопий, трудности с экстубацией;
  • 2-й ранг – пациент переведен из кардиохирургического в терапевтическое отделение, где на 2-й день ему была выполнена ЭхоКГ, хотя предыдущая (без значимых изменений) выполнена в день перевода, таким образом, имел место перерасход ресурсов;
  • 3-й ранг – в протоколе коронарографии поражение ствола левой коронарной артерии у пациента с окклюзиями в бассейне нисходящей и правой коронарной артерии указано: “эксцентрический стеноз до 50%”, что затрудняет оценку срочности оперативного вмешательства.

Подблок А6 – оцениваются результаты консультаций специалистов. Примеры наиболее частых ошибок:

  • 1-й ранг – в предоперационном периоде не выполнена показанная консультация ЛОР-врача. В послеоперационном периоде – длительная лихорадка, подозрение на сепсис, массивная антибактериальная терапия с развитием дисбактериоза. При последующей консультации – санация хронического гнойного гайморита;
  • 2-й ранг – повторные консультации эндокринолога в отделении кардиохирургической реанимации с целью коррекции доз инсулина на уровне сахара крови 6,5 – 9,0 ммоль/л;
  • 3-й ранг – выписка пациента без повторной консультации, рекомендованной самим специалистом-консультантом.

Подблок А7 – анализирует оценку врачом результатов проведенного обследования, как отдельных его видов, так и общую оценку, позволяющую наметить или изменить план лечения на данном его этапе или на последующих этапах оказания помощи. Типичные ошибки:

  • 1-й ранг – в день выписки пациента из стационара после протезирования клапана сердца получен результат МНО – 7,5 на фоне принимаемых в течение двух недель 2 таблеток варфарина. Пациент отбыл в другой регион без какой-либо коррекции дозы;
  • 2-й ранг – у пациента с распространенным атеросклерозом, положительным результатом каптоприлового теста с двух сторон, получающего 20 мг эналаприла, ведутся поиски причины постепенного роста уровня креатинина и калия, подозревается амилоидоз, планируется проведение биопсии;
  • 3-й ранг – в ходе предоперационного обследования у пациента выявлена анемия, сделан вывод о ее железодефицитной природе, начата терапия препаратами железа и витамином В12, больной выписан с рекомендацией консультации гематолога. Вместе с тем синдром изменений в анализах крови свидетельствует о В12-фолиеводефицитной анемии.

Блок В – экспертиза качества диагноза. Поскольку одно из основных правил экспертизы – это работа с законченным документом, то обычно оценивается заключительный диагноз (выписной, переводной, посмертный клинический, патологоанатомический). Промежуточные диагнозы оцениваются редко, при наличии специальных показаний для такой экспертизы. Следует учитывать, что в первоначальный клинический диагноз могут входить синдромы под знаком вопроса, операция и послеоперационные осложнения появляются в диагнозе не сразу и т. п. В любом случае диагноз должен быть рубрифицирован, соответствовать МКБ-10 и по своему содержанию отражать клиническую ситуацию. Грамотные формулировки являются неотъемлемой составной частью диагноза.

Подблок В1 – рубрификация диагноза. Важность этого раздела состоит в том, что выделение основного заболевания подразумевает и основное направление лечения, и использование соответствующих ресурсов, в т. ч. квот на ВМП, лекарственное обеспечение, возможность обследования по сопутствующей патологии после завершения лечения. Очень часто эта рубрика меняется в ходе экспертизы летальных исходов с учетом патологоанатомического заключения. Типичные ошибки:

  • 1-й ранг – основной причиной смерти пациента с постинфарктной аневризмой левого желудочка, постоянной формой фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью 4-го функционального класса, случившейся на 6-е сутки пребывания в стационаре, выставлена рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. На аутопсии выявлена внутрибольничная пневмония, явившаяся основным либо конкурирующим диагнозом;
  • 2-й ранг – у пациента с основным диагнозом гипертонической болезни хроническая цереброваскулярная болезнь вынесена в сопутствующие заболевания, хотя лечение проводилось в основном инфузиями ангиопротекторов и ноотропных препаратов, доза антигипертензивных препаратов не корректировалась, такое лечение можно было бы проводить в дневном стационаре или по месту жительства;
  • 3-й ранг – диагноз острого инфаркта миокарда неизвестной давности не позволяет оценить необходимость госпитализации в отделение реанимации, частого контроля крови на маркеры повреждения, сроки назначения лечебной физультуры и т. д.

Подблок В2 – соответствие диагноза МКБ-10 имеет важное значение не только с точки зрения соблюдения установленных требований. Квоты на ВМП выделяются и оформляются с обязательным указанием кода МКБ-10 в сопроводительных документах. Характерные ошибки:

  • 1-й ранг – у пациента с постинфарктным кардиосклерозом, дисфункцией папиллярной мышцы, митральной недостаточностью 4 ст., прогрессирующей левожелудочковой сердечной недостаточностью в качестве основного диагноза сформулирована постинфарктная стенокардия. Поскольку в направлении для оформление квоты ВМП выставлен шифр нестабильной стенокардии, пациенту первоначально выделена квота для коронарной ангиопластики со стентированием, а не для протезирования митрального клапана, что вызвало необходимость переоформления квот, повторного предоперационного обследования и задержало проведение хирургического вмешательства;
  • 2-й ранг – пациенту с диагнозом “нейроэндокринная миокардиодистрофия”, с длительным периодом нетрудоспособности отказано в принятии документов на медико-социальную экспертизу из-за несоответствия диагноза МКБ-10, что повлекло за собой жалобу пациента и повторное оформление документов;
  • 3-й ранг – пациент с коарктацией аорты выписан с диагнозом “вторичная артериальная гипертензия”, что в соответствии с требованиями МКБ-10 не может быть основным диагнозом.

Подблок В3 – экспертиза содержания диагноза. Оценивается возможность дополнить или отвергнуть те или иные компоненты диагноза, повлекшие за собой назначение определенного обследования и лечения либо решение тактических вопросов ведения пациента. Наиболее типичные ошибки:

  • 1-й ранг – пациент с вторичным инфекционным эндокардитом на фоне хронической ревматической болезни сердца госпитализирован для проведения оперативного лечения – протезирования митрального клапана и успешно прооперирован. По данным протокола операции, гистологического исследования операционного материала и посевов с удаленного клапана диагноз инфекционного эндокардита можно с достоверностью исключить. Однако пациент продолжал получать 8-недельную схему антибиотиков, что вызвало развитие дисбактериоза кишечника и задержку с переводом в санаторий;
  • 2-й ранг – пациент, готовящийся к хирургическому лечению, интенсивно обследуется в связи с нестойким субфебрилитетом, хотя на основании рутинного обследования диагноз может быть уверенно дополнен обострением хронического пиелонефрита, и больной может получать лечение у уролога или нефролога по месту жительства с повторной госпитализацией после санации очага инфекции;
  • 3-й ранг – пациент пролечился в течение 15 дней с диагнозом нестабильной стенокардии. Вместе с тем, при анализе сроков ухудшения в состоянии, становится ясно, что стабилизация произошла еще на догоспитальном этапе – так называемая ошибка для кабинета статистики.

Блок С – оценка лечения. Оцениваются основные виды лечения – хирургия и манипуляции, фармакотерапия и немедикаментозное лечение (диета, лечебная физкультура, физиотерапия, реабилитационные методики и т. п.). Могут быть формализованы клинико-экспертные ошибки по отдельным препаратам, по дозировкам, по способу и режиму введения, по комбинациям препаратов. Особого внимания заслуживает формулировка ятрогенных воздействий. Далеко не каждая ятрогения является ошибкой. Например, у больного после стентирования в нескольких бассейнах, что потребовало введения большого количества контрастного вещества, в течение недели отмечалось преходящее ухудшение функции почек. Признаки ятрогении имеются, но ошибки нет. После операции у пациента развился постперикардотомный синдром, потребовавший назначения глюкокортикоидной терапии и плевральной пункции. Также признаки ятрогении налицо, но ошибки нет, поскольку операция была безусловно показана. В то же время развитие крапивницы после назначения плавикса у пациента, имеющего в анамнезе аллергию на зилт, является и ятрогенией, и ошибкой. Блок С, как правило, дает максимальное количество ошибок 1-го ранга. Наиболее типичные ошибки:

  • 1-й ранг – развитие гнойно-септических осложнений после хирургических вмешательств, развитие гликозидной интоксикации, развитие амиодарониндуцированного поражения щитовидной железы и т. п.;
  • 2-й ранг – начало антибактериальной терапии сразу с препаратов группы имипенема при возможности лечения, например, ванкомицином или аминогликозидами;
  • 3-й ранг – присутствие в схеме терапии стенокардии напряжения верапамила и отсутствие β-адреноблокаторов без наличия в истории болезни каких-либо данных о противопоказаниях к назначению этой группы препаратов или их побочных действиях.

 Блок Д – оценка преемственности в диагностике и лечении. Важность этого блока зачастую недооценивается. В то же время правильность определения этапа медицинской помощи, своевременность направления пациента на необходимый этап позволяет наиболее рационально использовать ресурсы диагностики и лечения, тем самым реально влиять на КМП. Очень актуальной становится оценка информационного обеспечения, т. к. по прибытии по месту жительства врач пациента не всегда может правильно ориентироваться в сути проведенного лечения и рекомендациях по контролю терапии. Это делает важным обязательные указания на характер операции, использованные шунты (венозные, артериальные, секвенциальные), стенты (с лекарственным покрытием или без него), протезы (механические, биопротезы, кондуиты, сосудистые протезы), режимы электрокардиостимуляции. Уже из этих указаний вытекает необходимость поддержания определенного уровня МНО, длительности терапии клопидогрелем, периодичности проведения ЭхоКГ, перепрограммирования постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС) и т. д. Типичные ошибки:

  • 1-й ранг – несвоевременное направление пациента из региона в федеральный центр на ВМП привело к развитию осложнений и значительному утяжелению послеоперационного периода, возможного восстановления трудоспособности не произошло;
  • 2-й ранг – госпитализация пациента с болевым синдромом в грудной клетке, не соответствующим критериям стенокардии, по срочным показаниям с амбулаторного приема с представлением о нестабильной стенокардии в отделение реанимации; у пациента на вторые сутки после госпитализации проявился herpes zoster как причина болей;
  • 3-й ранг – в выписном эпикризе пациента после стентирования коронарных артерий отсутствуют указания на тип стентов, что не позволяет оценить правильность рекомендаций по длительности терапии плавиксом.

Порядок заполнения экспертной карты

Заполняются только те разделы экспертной карты, которые можно оценить. Например, подблок А1 заполняется только в том случае, если пациент поступил для оказания ВМП с уже оформленной квотой. В случае, если решение об оказании ВМП принималось непосредственно в клинике Центра, смысл в заполнении этого подблока отсутствует. Если консультации специалистов не проводились и не требовались, подблок А6 не заполняется. Если хирургическое лечение и какие-либо манипуляции (например катетеризация магистральной вены, электрофизиологическое исследование  (ЭФИ), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и т. п.) не выполнялись, подблок С1 не заполняется. Наоборот, если, например, консультация необходима, но не выполнена, то это заносится в подблок А6.

В соответствующей графе подлежащего оценке подблока ставится какой-либо знак, отмечающий именно эту графу. После заполнения таблицы выводится оценка каждого из 4 блоков по правилу: если хотя бы в одном подблоке есть ошибка 1-го ранга – оценка блока 0; если хотя бы в одном подблоке есть ошибка 2-го или 3-го рангов – оценка блока 0,5; если ошибок нет ни в одном подблоке – оценка блока 1,0. В случае обнаружения ошибок заполняется графа “Содержание ошибок”, причем в том случае, когда помощь пациенту оказывалась в нескольких отделениях, указывается, к какому подразделению эксперт относит ошибку или ошибки, если их в подблоке несколько. Суммарная оценка определяется как среднее арифметическое из оценок 4 блоков по формуле: Σ = (оценка блока А + оценка блока В + оценка блока С + оценка блока Д) / 4.

Отдельно отмечается наличие ятрогений, не являющихся следствием клинико-экспертных ошибок. Такое выделение является актуальным, т. к. многие ятрогении, например постперикардотомный синдром, цитопения после цитостатической терапии, значительно удлиняют сроки пребывания больного в стационаре и могут быть причиной исков со стороны пациентов, их представителей, страховых компаний, особенно в случае внебюджетных госпитализаций.

Кроме того, отдельно анализируются дефекты в ведении медицинской документации. Наиболее типичными дефектами являются:

  • отсутствие на титульном листе фамилии лечащего врача;
  • отсутствие указания времени приема пациента лечащим врачом;
  • несвоевременный осмотр заведующим отделением;
  • отсутствие регулярных обходов заведующего отделением, руководителя научно-клинического отдела;
  • не указано планируемое время пребывания пациента в стационаре (койко-день);
  • отсутствие даты установления или изменения клинического диагноза;
  • несвоевременное оформление этапных эпикризов;
  • отсутствие правильно заполненного бланка информированного согласия пациента;
  • отсутствие обоснования клинического диагноза;
  • несвоевременное оформление продления сроков временной нетрудоспособности;
  • несвоевременное оформление продления сроков госпитализации;
  • неправильное оформление эпикризов на специальные методы исследования;
  • несоответствующее оформление многокомпонентного лечения;
  • отсутствие в истории болезней отметок санитарно-противоэпидемического режима;
  • отсутствие дневниковой записи в день выписки.

Эти дефекты не являются клинико-экспертными ошибками, но играют роль при комплексной экспертизе по сравнению деятельности различных подразделений или специалистов, а также при экспертизе со стороны представителей страховых компаний, фонда обязательного медицинского страхования.

Завершается заполнение экспертной карты заключением эксперта, который кратко в описательной форме формализует обнаруженные клинико-экспертные ошибки и, если считает нужным, комментирует их.

Формирование экспертного заключения. Работа с результатами экспертиз

После завершения работы с экспертными картами организатор экспертизы проводит статистическую обработку карт, по результатам которой формируется экспертное заключение по данной экспертизе, в котором отражается процент надлежащего КМП. Суммарная оценка (Σ) для специализированной медицинской помощи должна быть не менее 0,8. Для ВМП в литературе нормативов нет, представляется, что Σ должна быть не менее 0,75. В остальных случаях делается вывод о ненадлежащем КМП. Эти случаи анализируются отдельно, по результатам экспертизы вырабатывается административно-управленческое решение.

В ходе анализа возможен анализ звеньев, когда, например, оценивается, может ли этап стационара компенсировать недостаточные мощности предыдущего этапа (это представляется весьма важным при оценке работы с регионами). Вводится показатель Ек – степень компенсации. Ек = (Σ2 – Σ1) : ( 1 – Σ1), где Σ1 – суммарная оценка КМП предыдущего этапа, Σ2 – суммарная оценка КМП анализируемого этапа. Чем ближе Ек к 0, тем хуже компенсирует последующий этап ошибки предыдущего.

Наконец, сопоставление оценок КМП может применяться для сравнительного анализа качества работы отдельных подразделений Центра или отдельных врачей, с соблюдением принципов врачебной этики и деонтологии и учитывая тот факт, что чем более узкопрофильно подразделение, тем по более строгим стандартам оно работает и тем меньше клинико-экспертных ошибок допускает. Чем большее количество подразделений проходит пациент за время госпитализации, тем выше вероятность ошибок.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.