Здравоохранение

Требования к экспертизе реанимационной медицинской помощи, оказываемой в премортальный и терминальный период

  • 15 января 2013
  • 57

Качество оказания реанимационной помощи является постоянным предметом экспертных дискуссий и спорных решений различных экспертных организаций и отдельных экспертов, что служит потенциальным поводом для судебных разбирательств.

Примером подобных дискуссий является мнение директора НИИ общей реаниматологии РАМН проф. В.В. Мороза о недопустимости стандартизации деятельности анестезиолога-реаниматолога, высказанное с трибуны пленарного заседания международного конгресса “РУНЕЙРО 2012” 22 ноября 2012 г., что противоречит требованиям ст. 10, 37 и 79 Закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”. Часть 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ прямо устанавливает обязанность медицинских организаций исполнять стандарты медицинской помощи: “Медицинская организация обязана… осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи”. Таким образом, в медицинском сообществе сформировались две прямо противоположные точки зрения: исполнять и не исполнять стандарты медицинской помощи. Принадлежность эксперта к той или иной точке зрения и будет выражена им в экспертном решении. Опасность нигилистического подхода к стандартам может вылиться в преследование анестезиолога-реаниматолога, в т. ч. и по мотивам избыточности премортальной реанимационной помощи, как об этом сообщают некоторые судебно-медицинские эксперты.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Судебно-медицинская оценка дефектов лечения и лекарственно обусловленных ятрогений в премортальный период была осуществлена в течение 2005–2011 гг. сотрудниками кафедры криминалистики Ижевского филиала Нижегородской академии МВД России, Ижевского бюро судебно-медицинской экспертизы. Оценка основывалась на изучении правомерности использования лекарственных средств в сопоставлении со стандартами лечения согласно формулярной системе; пато- и танатоморфологических находок при исследовании трупа; биохимических и биофизических особенностей лекарственных средств. Наиболее сложным и актуальным, по мнению специалистов, был вопрос о растворах лекарственных средств и их концентрации в крови больного на момент наступления смерти; в некоторых случаях достаточно выполнить качественную оценку введенных препаратов в силу очевидности их несоответствия для коррекции того или иного состояния.

Приведем пример из практики судебно-медицинской экспертной деятельности Ижевской школы судебно-медицинских экспертов, иллюстрирующий подход специалистов судебно-медицинской экспертизы к оценке лекарственной помощи, оказанной пациенту в премортальный период.

Пример

Судебно-медицинские эксперты, анализируя данные карты реанимационного больного К. для определения причины развития возможной лекарственно обусловленной ятрогении, установили следующее: перечень лекарственных средств соответствует протоколу формулярной системы; за период времени, не превышающий удвоенный период полувыведения до момента смерти больного, в крови были обнаружены растворы лекарственных средств:  

  • глюкозы 10% – 700 мл, рН 3,6;
  • реополиглюкина – 400 мл, рН 5,5;
  • димедрола 1% – 1 мл, рН 5,2;
  • гентамицина сульфата 4% – 2 мл, рН 2,9;
  • трентала 2% – 5 мл, рН 5,2.

Вывод судебно-медицинских экспертов: “оценка приведенных лекарственных средств по параметру кислотности свидетельствует о том, что все они, будучи кислыми, способствовали развитию и усугублению ацидоза в премортальный период”.

Данная судебно-медицинская оценка однозначно указывает на ятрогенность оказанной реанимационной помощи и ставит вопрос о возможной виновности врачей-реаниматологов как минимум в ускорении летального исхода, как максимум – в причинении смерти по неосторожности.

Из приведенного примера становится очевидным, что только неукоснительное соблюдение врачами требований нормативных актов и обычно предъявляемых требований по оказанию реанимационной помощи будет основанием для снятия обвинения в причинении смерти пациенту ятрогенией в форме массированной инфузионной терапии, экстремальным образом, по мнению судебно-медицинских экспертов, изменяющей гомеостаз и без того тяжелого больного.

В системе ОМС приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию” (далее – Приказ № 230) установлено, что летальный исход при оказании медицинской помощи является поводом для целевой экспертизы качества медицинской помощи, а также может быть поводом для медико-экономической экспертизы.

Требования к медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи

Оценка протоколирования в медицинской документации определения момента смерти человека

Момент смерти человека определяется в соответствии с требованиями ст. 66 “Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий” Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” и постановления Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 “Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека” (далее – Постановление № 950) .

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи следует выявлять нарушения правил протоколирования в первичной медицинской документации установления смерти человека:

  • отсутствие в первичной медицинской документации протокола установления смерти человека по форме, утвержденной Постановлением № 950;
  • несоответствие протокола установления смерти человека форме, утвержденной Постановлением № 950.

В данном экспертном случае могут быть применены следующие санкции:

  • минимальные – по коду 4.2 “Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)” или по коду 3.2.3 “Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания” Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом № 230;
  • максимальные – по коду 3.2.5 “Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу”.

Оценка протоколирования в медицинской документации процесса сердечно-легочной реанимации

Постановлением № 950 утверждены Правила прекращения реанимационных мероприятий, которыми определено, что “реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия – лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации”. Исходя из этой нормы, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи следует выявлять нарушения правил выполнения и протоколирования в медицинской документации процесса сердечно-легочной реанимации (далее – СЛР).

К дефектам качества медицинской помощи при выполнении СРЛ относят неисполнение или нарушение методических указаний Минздрава России от 22.06.2000 № 2000/104 “Сердечно-легочная реанимация”:

  1. Невыполнение СЛР при наличии показаний к ее проведению:
    • отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;
    • бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.
    1. Отсутствие в медицинской документации констатации показаний к СЛР.
  2. Невыполнение основных задач СРЛ:
    • поддержание и восстановление функций мозга;
    • предупреждение развития терминальных состояний и выведение пострадавших из них;
    • восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения;
    • предупреждение возможных осложнений.
  3. Несвоевременное начало СЛР, т. е. не сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния.
  4. Исполнение СЛР в неполном объеме.
  5. Отказ от проведения СЛР со ссылкой на невозможность проведения в имеющихся условиях (должна проводиться в любых условиях).
  1. Несоответствие СЛР принятой методике, включающей: проведение искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.
  2. Невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностического этапа реанимации:
    • проверка наличия сознания, самостоятельного дыхания у пострадавшего, определение пульса на сонной артерии; проверка состояния зрачков, определение ширины и реакции зрачка на свет;
    • проверка наличия переломов шейных позвонков (прощупываемый костный выступ на задней поверхности шеи, иногда – неестественное положение головы), тяжелых травм шеи и затылочной части черепа.
  3. Несвоевременное начало СЛР, т. е. не немедленное, при отсутствии пульсации на сонных артериях, расширенных и не реагирующих на свет зрачках.
  4. Невыполнение подготовительного этапа реанимации:
    • помещение пациента на жесткое основание;
    • освобождение груди и живота от стесняющей одежды.
  5. Нарушения при выполнении начального этапа реанимации:
    • отсутствие проверки проходимости верхних дыхательных путей;
    • отсутствие мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей;
    • неудаление инородных тел из верхних дыхательных путей.
  6. Отказ от ИВЛ.
  7. Дефекты ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:
    • отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха, в результате чего воздух выходит наружу, не попадая в легкие;
    • плохо зажат нос при вдувании воздуха методом “рот в рот”, или рот – при вдувании воздуха методом “рот в нос”, в результате чего воздух выходит наружу, не попадая в легкие;
    • не запрокинута голова – воздух идет не в легкие, а в желудок;
    • не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;
    • за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.
  8. Отказ от немедленного начала наружного массажа сердца при отсутствии пульса на сонной артерии.
  9. Нарушение методики массажа сердца в комплексе с ИВЛ:
    • сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом;
    • частота компрессий грудины в настоящий момент – 100 раз в 1 мин;
    • прекардиальный удар (два удара) выполняется при внезапном прекращении кровообращения – асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы. Положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины;
    • соотношение вдох/массажный толчок: при одном спасателе – 2 : 15, при двух спасателях – 1 : 5;
    • после каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии и состояние зрачков.
  10. Исключить ошибки при отсутствии эффекта реанимации в первые 2–3 мин ее проведения (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:
    • осуществить централизацию кровообращения – приподнять ноги на 15о (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50–70о);
    • увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.
  11. Несвоевременное прекращение СЛР – до истечения 30 мин.
  12. Отказ от дополнительного времени (30 мин) проведения СЛР после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков.
  13. Отсутствие ЭКГ-контроля при СЛР в стационаре.
  14. Отказ от специализированных мероприятий по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма: дефибрилляция сердца, ИВЛ, непрямой массаж сердца, медикаментозная терапия.
  15. Ошибки дефибрилляции:
    • неплотное прижатие электродов (эффективность разряда резко снижается);
    • прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора (приводит к опасной потере времени, быстрому утяжелению состояния пострадавшего);
    • ожог 1–2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки.
  16. Нарушение правил техники безопасности при дефибрилляции:
    • ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию;
    • в момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит;
    • если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд – отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.
  17. Невыполнение коникотомии или трахеотомии при невозможности интубации трахеи.
  18. Дефекты выполнения медикаментозной терапии:
    1. отсутствие венозного доступа или центрального венозного доступа при его возможности;
    2. отказ от эндотрахеального введения адреналина/норадреналина, лидокаина и атропина (стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2–3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл; после введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева) при невозможности венозного введения;
    3. нарушения режима дозирования и порядка введения адреналина:
      • во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5–1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3–5 мин. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1–2 мг в 10 мл изотонического раствора);
      • после восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин и регулируя ее в зависимости от ответной реакции. Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения адреналина необходимо одновременно вливать лидокаин и бретилиум;
    4. нарушения режима дозирования и порядка введения атропина (применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении. Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии);
    5. нарушения режима дозирования и порядка введения лидокаина (в настоящее время лидокаин назначают: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч); рефракторной фибрилляции желудочков (далее – ФЖ); для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин, затем каждые 5 мин до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80–100 мг 2 раза с интервалом 3–5 мин);
    6. нарушения режима дозирования и порядка введения прокаинамида (эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза – до 1500 мг (17 мг/кг) разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20–30 мг/мин, поддерживающая доза – 2–4 мг/мин);
    7. нарушения режима дозирования и порядка введения бретилия (применяют при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин вводят 10 мг/кг, затем через 10–15 мин еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза – 30 мг/кг);
    8. нарушения режима дозирования и порядка введения амиодарона (кордарон) (служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150–300 мг за 5–15 мин и затем, если необходимо, до 300–600 мг в течение 1 ч под контролем артериального давления; максимальная доза – 2000 мг/сут);
    9. нарушения режима дозирования и порядка введения мексилетина (используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100–250 мг за 5–15 мин, затем в течение 3,5 ч; максимально – 500 мг (150 мг/ч), поддерживающая доза – 30 мг/ч (до 1200 мг в течение 24 ч)).
  19. Несоблюдение временного интервала проведения реанимационных мероприятий – 30 мин или отсутствие протоколирования времени их начала и окончания.
  20. Отказ от выполнения реанимационных мероприятий в отсутствие записи решения консилиума врачей-специалистов о наличии у пациента достоверно установленного неизлечимого заболевания или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

В данном экспертном случае следует применить санкции по коду 3.2.5 “Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу” Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом № 230.

Выводы

Развитие научно-технической базы правоохранительных органов и бюро судебно-медицинской экспертизы приводит к углубленному рассмотрению как медицинской документации, так и данных лабораторных исследований трупного материала. Судебно-медицинскими экспертами, исходя из полученных научных данных, предъявляются все новые и новые критерии ятрогений и качества медицинской помощи, которые могут быть неоднозначно оценены правоохранительными структурами и судом и положены в основу обвинения и вынесения приговора. Поэтому единственным основанием избежать судебного преследования является точное знание и неукоснительное исполнение требований нормативных актов, стандартов медицинской помощи и обычно предъявляемых требований в здравоохранении, в т. ч. изложенных в статье и определяющих самый ответственный период оказания медицинской помощи – реанимационный.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.