text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Требования к экспертизе реанимационной медицинской помощи, оказываемой в премортальный и терминальный период

  • 15 января 2013
  • 57

Качество оказания реанимационной помощи является постоянным предметом экспертных дискуссий и спорных решений различных экспертных организаций и отдельных экспертов, что служит потенциальным поводом для судебных разбирательств.

Примером подобных дискуссий является мнение директора НИИ общей реаниматологии РАМН проф. В.В. Мороза о недопустимости стандартизации деятельности анестезиолога-реаниматолога, высказанное с трибуны пленарного заседания международного конгресса “РУНЕЙРО 2012” 22 ноября 2012 г., что противоречит требованиям ст. 10, 37 и 79 Закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”. Часть 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ прямо устанавливает обязанность медицинских организаций исполнять стандарты медицинской помощи: “Медицинская организация обязана… осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи”. Таким образом, в медицинском сообществе сформировались две прямо противоположные точки зрения: исполнять и не исполнять стандарты медицинской помощи. Принадлежность эксперта к той или иной точке зрения и будет выражена им в экспертном решении. Опасность нигилистического подхода к стандартам может вылиться в преследование анестезиолога-реаниматолога, в т. ч. и по мотивам избыточности премортальной реанимационной помощи, как об этом сообщают некоторые судебно-медицинские эксперты.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Судебно-медицинская оценка дефектов лечения и лекарственно обусловленных ятрогений в премортальный период была осуществлена в течение 2005–2011 гг. сотрудниками кафедры криминалистики Ижевского филиала Нижегородской академии МВД России, Ижевского бюро судебно-медицинской экспертизы. Оценка основывалась на изучении правомерности использования лекарственных средств в сопоставлении со стандартами лечения согласно формулярной системе; пато- и танатоморфологических находок при исследовании трупа; биохимических и биофизических особенностей лекарственных средств. Наиболее сложным и актуальным, по мнению специалистов, был вопрос о растворах лекарственных средств и их концентрации в крови больного на момент наступления смерти; в некоторых случаях достаточно выполнить качественную оценку введенных препаратов в силу очевидности их несоответствия для коррекции того или иного состояния.

Приведем пример из практики судебно-медицинской экспертной деятельности Ижевской школы судебно-медицинских экспертов, иллюстрирующий подход специалистов судебно-медицинской экспертизы к оценке лекарственной помощи, оказанной пациенту в премортальный период.

Пример

Судебно-медицинские эксперты, анализируя данные карты реанимационного больного К. для определения причины развития возможной лекарственно обусловленной ятрогении, установили следующее: перечень лекарственных средств соответствует протоколу формулярной системы; за период времени, не превышающий удвоенный период полувыведения до момента смерти больного, в крови были обнаружены растворы лекарственных средств:  

  • глюкозы 10% – 700 мл, рН 3,6;
  • реополиглюкина – 400 мл, рН 5,5;
  • димедрола 1% – 1 мл, рН 5,2;
  • гентамицина сульфата 4% – 2 мл, рН 2,9;
  • трентала 2% – 5 мл, рН 5,2.

Вывод судебно-медицинских экспертов: “оценка приведенных лекарственных средств по параметру кислотности свидетельствует о том, что все они, будучи кислыми, способствовали развитию и усугублению ацидоза в премортальный период”.

Данная судебно-медицинская оценка однозначно указывает на ятрогенность оказанной реанимационной помощи и ставит вопрос о возможной виновности врачей-реаниматологов как минимум в ускорении летального исхода, как максимум – в причинении смерти по неосторожности.

Из приведенного примера становится очевидным, что только неукоснительное соблюдение врачами требований нормативных актов и обычно предъявляемых требований по оказанию реанимационной помощи будет основанием для снятия обвинения в причинении смерти пациенту ятрогенией в форме массированной инфузионной терапии, экстремальным образом, по мнению судебно-медицинских экспертов, изменяющей гомеостаз и без того тяжелого больного.

В системе ОМС приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию” (далее – Приказ № 230) установлено, что летальный исход при оказании медицинской помощи является поводом для целевой экспертизы качества медицинской помощи, а также может быть поводом для медико-экономической экспертизы.

Требования к медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи

Оценка протоколирования в медицинской документации определения момента смерти человека

Момент смерти человека определяется в соответствии с требованиями ст. 66 “Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий” Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” и постановления Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 “Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека” (далее – Постановление № 950) .

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи следует выявлять нарушения правил протоколирования в первичной медицинской документации установления смерти человека:

  • отсутствие в первичной медицинской документации протокола установления смерти человека по форме, утвержденной Постановлением № 950;
  • несоответствие протокола установления смерти человека форме, утвержденной Постановлением № 950.

В данном экспертном случае могут быть применены следующие санкции:

  • минимальные – по коду 4.2 “Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)” или по коду 3.2.3 “Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания” Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом № 230;
  • максимальные – по коду 3.2.5 “Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу”.

Оценка протоколирования в медицинской документации процесса сердечно-легочной реанимации

Постановлением № 950 утверждены Правила прекращения реанимационных мероприятий, которыми определено, что “реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия – лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации”. Исходя из этой нормы, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи следует выявлять нарушения правил выполнения и протоколирования в медицинской документации процесса сердечно-легочной реанимации (далее – СЛР).

К дефектам качества медицинской помощи при выполнении СРЛ относят неисполнение или нарушение методических указаний Минздрава России от 22.06.2000 № 2000/104 “Сердечно-легочная реанимация”:

  1. Невыполнение СЛР при наличии показаний к ее проведению:
    • отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;
    • бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.
    1. Отсутствие в медицинской документации констатации показаний к СЛР.
  2. Невыполнение основных задач СРЛ:
    • поддержание и восстановление функций мозга;
    • предупреждение развития терминальных состояний и выведение пострадавших из них;
    • восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения;
    • предупреждение возможных осложнений.
  3. Несвоевременное начало СЛР, т. е. не сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния.
  4. Исполнение СЛР в неполном объеме.
  5. Отказ от проведения СЛР со ссылкой на невозможность проведения в имеющихся условиях (должна проводиться в любых условиях).
  1. Несоответствие СЛР принятой методике, включающей: проведение искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.
  2. Невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностического этапа реанимации:
    • проверка наличия сознания, самостоятельного дыхания у пострадавшего, определение пульса на сонной артерии; проверка состояния зрачков, определение ширины и реакции зрачка на свет;
    • проверка наличия переломов шейных позвонков (прощупываемый костный выступ на задней поверхности шеи, иногда – неестественное положение головы), тяжелых травм шеи и затылочной части черепа.
  3. Несвоевременное начало СЛР, т. е. не немедленное, при отсутствии пульсации на сонных артериях, расширенных и не реагирующих на свет зрачках.
  4. Невыполнение подготовительного этапа реанимации:
    • помещение пациента на жесткое основание;
    • освобождение груди и живота от стесняющей одежды.
  5. Нарушения при выполнении начального этапа реанимации:
    • отсутствие проверки проходимости верхних дыхательных путей;
    • отсутствие мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей;
    • неудаление инородных тел из верхних дыхательных путей.
  6. Отказ от ИВЛ.
  7. Дефекты ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:
    • отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха, в результате чего воздух выходит наружу, не попадая в легкие;
    • плохо зажат нос при вдувании воздуха методом “рот в рот”, или рот – при вдувании воздуха методом “рот в нос”, в результате чего воздух выходит наружу, не попадая в легкие;
    • не запрокинута голова – воздух идет не в легкие, а в желудок;
    • не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;
    • за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.
  8. Отказ от немедленного начала наружного массажа сердца при отсутствии пульса на сонной артерии.
  9. Нарушение методики массажа сердца в комплексе с ИВЛ:
    • сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом;
    • частота компрессий грудины в настоящий момент – 100 раз в 1 мин;
    • прекардиальный удар (два удара) выполняется при внезапном прекращении кровообращения – асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы. Положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины;
    • соотношение вдох/массажный толчок: при одном спасателе – 2 : 15, при двух спасателях – 1 : 5;
    • после каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии и состояние зрачков.
  10. Исключить ошибки при отсутствии эффекта реанимации в первые 2–3 мин ее проведения (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:
    • осуществить централизацию кровообращения – приподнять ноги на 15о (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50–70о);
    • увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.
  11. Несвоевременное прекращение СЛР – до истечения 30 мин.
  12. Отказ от дополнительного времени (30 мин) проведения СЛР после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков.
  13. Отсутствие ЭКГ-контроля при СЛР в стационаре.
  14. Отказ от специализированных мероприятий по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма: дефибрилляция сердца, ИВЛ, непрямой массаж сердца, медикаментозная терапия.
  15. Ошибки дефибрилляции:
    • неплотное прижатие электродов (эффективность разряда резко снижается);
    • прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора (приводит к опасной потере времени, быстрому утяжелению состояния пострадавшего);
    • ожог 1–2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки.
  16. Нарушение правил техники безопасности при дефибрилляции:
    • ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию;
    • в момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит;
    • если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд – отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.
  17. Невыполнение коникотомии или трахеотомии при невозможности интубации трахеи.
  18. Дефекты выполнения медикаментозной терапии:
    1. отсутствие венозного доступа или центрального венозного доступа при его возможности;
    2. отказ от эндотрахеального введения адреналина/норадреналина, лидокаина и атропина (стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2–3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл; после введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева) при невозможности венозного введения;
    3. нарушения режима дозирования и порядка введения адреналина:
      • во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5–1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3–5 мин. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1–2 мг в 10 мл изотонического раствора);
      • после восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин и регулируя ее в зависимости от ответной реакции. Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения адреналина необходимо одновременно вливать лидокаин и бретилиум;
    4. нарушения режима дозирования и порядка введения атропина (применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении. Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии);
    5. нарушения режима дозирования и порядка введения лидокаина (в настоящее время лидокаин назначают: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч); рефракторной фибрилляции желудочков (далее – ФЖ); для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин, затем каждые 5 мин до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80–100 мг 2 раза с интервалом 3–5 мин);
    6. нарушения режима дозирования и порядка введения прокаинамида (эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза – до 1500 мг (17 мг/кг) разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20–30 мг/мин, поддерживающая доза – 2–4 мг/мин);
    7. нарушения режима дозирования и порядка введения бретилия (применяют при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин вводят 10 мг/кг, затем через 10–15 мин еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза – 30 мг/кг);
    8. нарушения режима дозирования и порядка введения амиодарона (кордарон) (служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150–300 мг за 5–15 мин и затем, если необходимо, до 300–600 мг в течение 1 ч под контролем артериального давления; максимальная доза – 2000 мг/сут);
    9. нарушения режима дозирования и порядка введения мексилетина (используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100–250 мг за 5–15 мин, затем в течение 3,5 ч; максимально – 500 мг (150 мг/ч), поддерживающая доза – 30 мг/ч (до 1200 мг в течение 24 ч)).
  19. Несоблюдение временного интервала проведения реанимационных мероприятий – 30 мин или отсутствие протоколирования времени их начала и окончания.
  20. Отказ от выполнения реанимационных мероприятий в отсутствие записи решения консилиума врачей-специалистов о наличии у пациента достоверно установленного неизлечимого заболевания или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

В данном экспертном случае следует применить санкции по коду 3.2.5 “Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу” Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом № 230.

Выводы

Развитие научно-технической базы правоохранительных органов и бюро судебно-медицинской экспертизы приводит к углубленному рассмотрению как медицинской документации, так и данных лабораторных исследований трупного материала. Судебно-медицинскими экспертами, исходя из полученных научных данных, предъявляются все новые и новые критерии ятрогений и качества медицинской помощи, которые могут быть неоднозначно оценены правоохранительными структурами и судом и положены в основу обвинения и вынесения приговора. Поэтому единственным основанием избежать судебного преследования является точное знание и неукоснительное исполнение требований нормативных актов, стандартов медицинской помощи и обычно предъявляемых требований в здравоохранении, в т. ч. изложенных в статье и определяющих самый ответственный период оказания медицинской помощи – реанимационный.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.