Организация оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения

89

В Республике Карелия с 2008 г. в рамках Федеральной программы “Снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний” реализуется комплекс мероприятий, направленных на совершенствование помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (далее – ОНМК). Организованы три первичных сосудистых отделения в районах Республики Карелия и Региональный сосудистый центр (далее – РСЦ) на базе ГБУЗ “Республиканская больница им. В.А. Баранова” г. Петрозаводска.

До 2008 г. “Республиканская больница им. В.А. Баранова” оказывала преимущественно плановую медицинскую помощь жителям районов Республики Карелия. В связи с организацией РСЦ изменился режим и принципы работы стационара. Для оказания экстренной помощи больным с инсультом в круглосуточном режиме потребовалось эффективно объединить различные клинико-диагностические службы, включая лабораторный мониторинг, возможность выполнения компьютерной томографии и ангиографических исследований, организацию палат интенсивного наблюдения и реанимации, нейрохирургическую помощь.

Ежегодно в РСЦ по экстренным показаниям с ОНМК госпитализируется 1050–1100 больных с инсультом. Средний возраст пациентов – 67,1 ± 12,3 лет. Доля больных, доставленных в РСЦ в первые 3 ч от начала заболевания (период “терапевтического окна”), составляет лишь 23,1%, что связано с географической особенностью территории – большая протяженность при относительно небольшой плотности населения.

Частота применения тромболитической терапии при ишемическом инсульте в РСЦ составляет 10,5% от числа больных, госпитализированных в первые 4,5 ч от начала заболевания, и 2,4% – среди всех госпитализированных с ишемическим инсультом. Основными противопоказаниями для проведения тромболитической терапии являются: выраженность неврологического дефицита (по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) менее 5 или более 25 баллов) – наблюдалась у 34,5% пациентов, возраст старше 80 лет – 16,9%, неизвестное точное время начала заболевания (инсульт во сне) – у 16,3% пациентов. У части больных отмечались стойкая артериальная гипертензия (3,4%), эпилептические приступы в дебюте заболевания (1,2%), а также значительный регресс очагового дефицита до начала тромболитической терапии (1,2%) и прием антикоагулянтов (менее 1,0%). В целом, к моменту выписки из стационара не имели ограничений жизнедеятельности 65,7% пациентов, нуждались в помощи других лиц – 16,3%, требовали постоянного постороннего ухода – 18,0%.

Известно, что фактор времени имеет первостепенное значение для больного с ОНМК, а участие в лечебном процессе мультидисциплинарной бригады требует согласованности действий на всех этапах оказания медицинской помощи. Практика работы РСЦ с 2008 по 2011 г. показала  необходимость создания документа, регламентирующего порядок оказания помощи больным с инсультом для улучшения взаимодействия внутрибольничных структур, сокращения временных потерь на этапе поступления в стационар и отражающего весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий, необходимых больному с ОНМК.   

В соответствии с действующим законодательством в РСЦ в 2012 г. внедрен “Порядок оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения” (далее – Порядок), отражающий все основные этапы диагностики и лечения больного.

Порядок разработан на основании:

  • приказа Минздравсоцразвития России от 06.07.2009 № 389н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения”;
  • приказа Минздравсоцразвития России от 27.04.2011 № 357н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2009 г. № 389н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения”»;
  • приказа Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 513 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)”.

Диагностические мероприятия, выполняемые больному при поступлении в Региональный сосудистый центр

Первая часть Порядка касается этапа поступления больного в РСЦ. Определены последовательность и сроки выполнения диагностических процедур, а также взаимодействие специалистов (невролога, нейрохирурга, терапевта).

Больные, доставленные с подозрением на ОНМК, осматриваются в экстренном порядке дежурным неврологом неврологического отделения ОНМК, который оценивает общее состояние больного и неврологический статус, при нарушении витальных функций у больного вызывает анестезиолога-реаниматолога неврологического отделения ОНМК для их коррекции. После осмотра дежурного невролога больные с признаками ОНМК направляются в кабинет спиральной компьютерной томографии, где осуществляется проведение спиральной компьютерной томографии (далее – СКТ) головного мозга для уточнения диагноза. По показаниям (необходимость реанимационного пособия, седации, контроля состояния) СКТ выполняется в сопровождении реанимационной бригады.

Больным, поступающим в первые 3 ч от начала заболевания, для проведения тромболитической терапии незамедлительно выполняется забор крови для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ), анализа крови на сахар, клинического анализа крови, тромбоцитов. Время от момента забора крови до передачи результатов дежурному неврологу составляет не более 20 мин.

Заключение специалиста – врача лучевой диагностики, проводившего исследование, передается дежурному неврологу в устной форме по завершении исследования, в письменном виде – в течение рабочей смены. При подтверждении диагноза ишемического инсульта больные госпитализируются в блок интенсивной терапии и реанимации (далее – БИТР) неврологического отделения ОНМК.

Больным, у которых по данным СКТ головного мозга установлены признаки геморрагического инсульта, в экстренном порядке, в срок не позднее 60 мин с момента выполнения СКТ, проводится консультация нейрохирурга, после чего принимается решение о тактике лечения больного, проведении дополнительного обследования (тотальной церебральной ангиографии).

Показанием для хирургического лечения инсульт-гематом являются:

  • возраст пациента до 78 лет;
  • нарушение уровня сознания – не глубже сопорозного (9–12 баллов по шкале Глазго);
  • любая локализация, кроме обширного поражения среднего мозга;
  • объем инсульт-гематомы – более 50 см3 (лобарные и латеральные), более 40 см3 (смешанные), более 20 см3 (медиальные), более 16 см3 (мозжечковые);
  • время от начала развития инсульта – без ограничений, сопутствующая патология – без ограничений.

Противопоказанием к оперативному лечению служат возраст старше 78 лет и уровень угнетения сознания до комы (4–8 баллов по шкале Глазго).

Окончательное решение о необходимости и сроках вмешательства принимает нейрохирург. При наличии показаний для оперативного лечения больной госпитализируется в нейрохирургическое отделение.

Время от момента поступления больного в РСЦ до перевода в профильное отделение составляет не более 60 мин.

Мероприятия, проводимые в блоке интенсивной терапии и реанимации

Диагностические исследования

Вторая часть Порядка регламентирует комплекс диагностических мероприятий в БИТР. При госпитализации больного в БИТР дежурный врач-невролог передает больного неврологу и анестезиологу-реаниматологу БИТР для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении всем больным с ОНМК в первые 3 ч выполняются:

  • оценка неврологического статуса, в т. ч. с использованием оценочных шкал (NIHSS, Рэнкин, Ривермид, Глазго);
  • оценка соматического статуса;
  • оценка функции глотания;
  • лабораторные исследования крови (клинический анализ крови, калий, натрий, хлориды, креатинин, билирубин, АЛАТ, АСАТ, сахар крови, АЧТВ, МНО, ПТИ);
  • общий анализ мочи;
  • расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
  • электрокардиография;
  • триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов, транскраниальное дуплексное сканирование;
  • эхокардиоскопия (ЭхоКС) трансторакальная, трансэзофагальная ЭхоКС при наличии показаний (подозрение на кардиальный источник эмболии при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах, подозрение на патологию аорты, подозрение на парадоксальную эмболию, неустановленная причина инсульта).

По показаниям выполняются дополнительные методы обследования (эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковая диагностика). При наличии показаний, отсутствии противопоказаний проводится тромболитическая терапия по стандартной методике.

В БИТР в течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК проводятся:

  • мониторирование неврологического статуса – не реже 1 раза в 4 ч, при необходимости чаще, с фиксацией данных в истории болезни;
  • мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы – не реже 1 раза в 4 ч, при необходимости чаще, с фиксацией данных в истории болезни;
  • мониторирование лабораторных показателей строго по показаниям по назначению врача-невролога и анестезиолога-реаниматолога БИТР;
  • мероприятия по респираторной поддержке, в т. ч. с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких, гемодинамическая поддержка, искусственное питание при наличии показаний.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

В ГБУЗ “Республиканская больница им. В.А. Баранова” проводятся мероприятия по предупреждению венозных тромбоэмболических осложнений с оценкой риска кровотечений. С учетом предполагаемого длительного ограничения подвижности, наличия ОНМК, возраста и сопутствующей патологии (острая инфекция (пневмония и пр.), тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, сепсис, воспаление суставов нижних конечностей, воспаление толстого кишечника, врожденная тромбофилия, злокачественное новообразование, ожирение, полицитемия / тромбоцитоз, беременность и 6 недель после родов, варикозное расширение вен ног, дегидратация, миелопролифративное заболевание, прием комбинированных оральных контрацептивов или заместительная гормональная терапия), оценивается степень риска вторичных тромбоэмболических осложнений и принимается решение о необходимости медикаментозной профилактики (приложение 1). В качестве препаратов выбора используются низкомолекулярные гепарины. Противопоказаниями к назначению низкомолекулярных гепаринов являются недавно перенесенная или планируемая офтальмологическая или нейрохирургическая операция, гепарининдуцированная тромбоцитопения, клинически значимая тромбоцитопения, продолжающееся тяжелое кровотечение, тяжелая патология печени, в т. ч. варикозное расширение вен пищевода, СКФ менее 30 мл/мин, неконтролируемая артериальная гипертензия.

Антимикробная терапия

При возникновении инфекции назначение антимикробной терапии осуществляется в соответствии с формуляром антимикробных препаратов. Локальные эпидемиологические данные показали, что у больных, находящихся в БИТР, нуждающихся в длительной инвазивной искусственной вентиляции легких, наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций являются Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae, нередко в резистентных формах, что требует назначения цефалоспоринов III или IV поколения, а также препаратов группы карбапенемов.

Мероприятия по предупреждению повторного ОНМК начинаются не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозную и хирургическую (при наличии показаний) профилактику.

Оперативное лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Показаниями для консультации сосудистого хирурга являются: бессимптомные стенозы сонных артерий более 70,0%, симптомные стенозы сонных артерий более 60,0%, двусторонние симптомные стенозы сонных артерий более 50,0%, гемодинамически значимые симптомные изгибы брахиоцефальных сосудов.

В Порядке определены сроки оперативного лечения:

  • пациенты с транзиторными ишемическими атаками после дообследования в неврологическом отделении ОНМК при выявлении поражения брахиоцефальных артерий оперируются по условно срочным показаниям в течение первых 7–10 суток;
  • пациенты с “малым” ишемическим инсультом после лечения в неврологическом отделении ОНМК в течение 3 недель и при выявлении поражения брахиоцефальных артерий переводятся в отделение сердечно-сосудистой хирургии для оперативного лечения;
  • пациенты с “большим” инсультом  проходят лечение в неврологическом отделении ОНМК и, при выявлении поражения брахиоцефальных артерий, через 2–3 месяца от начала инсульта осматриваются в поликлинике РДЦ сердечно-сосудистым хирургом для оценки резидуального неврологического дефицита и решения вопроса о возможности и целесообразности оперативного лечения.

Окончательное решение о необходимости и сроках оперативного вмешательства принимает сердечно-сосудистый хирург.

Для оптимизации лечебных и диагностических процедур в первые сутки нахождения больного с ОНМК в БИТР, внедрена Карта первого дня пребывания в БИТР (приложение 2), где отражаются основные результаты исследований, необходимые консультации, а также фиксируются временные показатели проводимых мероприятий. Карта используется для оценки качества оказания помощи больным с ОНМК в первые часы пребывания в стационаре.

Реабилитация, восстановительное лечение и вторичная профилактика больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Раздел Порядка, касающийся этапа ранней реабилитации, обосновывает продолжение мероприятий, направленных на восстановление нарушенных неврологических функций, с участием мультидисциплинарной бригады в составе лечащего врача-невролога – координатора бригады, логопеда, психолога, инструктора-методиста лечебной физкультуры, физиотерапевта и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов.

В неврологическом отделении развернута палата ранней реабилитации, где сотрудники мультидисциплинарной бригады проводят следующие мероприятия:

  • лечение положением;
  • дыхательные упражнения (активные приемы);
  • постепенная вертикализация больного;
  • онтогенетически обусловленная кинезотерапия;
  • методы биоуправления, основанные на принципе обратной связи;
  • обучение бытовым навыкам;
  • физиотерапевтическое лечение;
  • иглорефлексотерапия;
  • логопедические занятия;
  • психологическая коррекция.

Заключительная часть Порядка посвящена завершению стационарного этапа лечения больного с ОНМК. Рекомендована тактика дальнейшего восстановительного лечения в зависимости от неврологического статуса пациента на момент выписки и реабилитационного потенциала. Разработана памятка по проведению вторичной профилактики инсульта, включающая рекомендации по модификации образа жизни и медикаментозной терапии (приложения 3, 4).

Основными направлениями медикаментозной профилактики являются гипотензивная, дезагрегантная, гиполипидемическая терапия, а при наличии показаний – прием непрямых антикоагулянтов. Выбор программы вторичной профилактики осуществляется в зависимости от факторов риска, патогенетического типа и клинического варианта ОНМК, наличия сопутствующих заболеваний.

Заключение

Таким образом, разработка и внедрение в практику РНЦ г. Петрозаводска “Порядка оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения” позволило адаптировать существующие российские рекомендации по лечению больных с инсультом к условиям отдельного стационара с учетом региональных особенностей. Существует необходимость разработки подобных документов для координации действий амбулаторно-поликлинической службы (вопросы первичной профилактики и информированности населения о возможных сосудистых катастрофах, тактики поведения при появлении первых симптомов заболевания).

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×