Нарушения липидного обмена: актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения

47

Сердечно-сосудистые заболевания (далее – ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Около 2/3 смертей от ССЗ вызваны ишемической болезнью сердца (далее – ИБС), мозговым инсультом и заболеваниями периферических артерий, обусловленными атеросклерозом. В России в течение многих десятилетий смертность от ССЗ в структуре общей смертности составляет более половины случаев. Так, по данным Росстата, в 2009 г. вклад ССЗ составил 56,8% (умерло 1 млн 137 тыс. чел.), из них 80,0% приходится на заболевания, обусловленные атеросклерозом. Тревогу вызывает тот факт, что, несмотря на отмеченную в 2003 г. стабилизацию и тенденцию к снижению этого показателя, уровень смертности от ССЗ в России остается одним из самых высоких в мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в России нарушения липидного обмена определяют около 23,0% высоких показателей преждевременной смертности населения от ССЗ, уступая только повышенному артериальному давлению (35,0%). “Эпидемия неинфекционных заболеваний” может считаться следствием значительного распространения не только артериальной гипертонии (почти у 40,0% населения), но и гиперхолестеринемии, которая встречается почти у 50,0%.

В связи с этим особое внимание специалистов практического здравоохранения должно быть уделено проблемам современной эпидемиологической ситуации в отношении дислипидемий, их диагностики и своевременного лечения.

Нарушения липидного обмена как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

Повышение концентрации в крови общего холестерина (далее – ХС), и особенно холестерина липопротеидов низкой плотности (далее – ХС ЛНП), считается ведущим проявлением атеросклероза. Еще в 1915 г. основоположник учения об атеросклерозе Н.Н. Аничков утверждал, что “без холестерина не может быть атеросклероза”; истинность этого утверждения получила многократные подтверждения и в современных научных исследованиях. Впервые наличие указанной связи было продемонстрировано в Фрамингемском исследовании, в котором отмечено, что риск возникновения ИБС увеличивается с увеличением уровня общего ХС. В дальнейшем в проспективных эпидемиологических и клинических исследованиях неоднократно доказано, что риск ССЗ увеличивается с увеличением уровня общего ХС, а снижение уровня общего ХС достоверно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений.

По данным исследований, проведенных в ФГБУ “ГНИЦ профилактической медицины” Минздрава России, повышенный уровень общего ХС (5 ммоль/л и выше) отмечается у 65,2% мужчин и 62,1% женщин старше 30 лет.

Важно отметить, что уже в молодом возрасте более чем у 40,0% мужчин и 50,0% женщин отмечается гиперхолестеринемии (далее – ГХС), распространенность которой увеличивается в возрасте старше 55 лет до 75,7 и 82,4%, соответственно. У женщин во всех возрастных группах ГХС отмечается чаще, чем у мужчин, причем эта закономерность характерна для большинства стран. Так, частота ГХС при обследовании представительной выборки взрослого населения Англии составила 67,5%, наибольшая распространенность была отмечена среди мужчин в возрасте 45–64 лет (81,0%) и женщин в возрасте старше 65 лет (91,0%). Повышенный риск ИБС обусловлен в большей степени увеличением уровня ХС ЛНП, поэтому увеличение ХС ЛНП свидетельствует о нарастающей угрозе развития атеросклероза. 

Клинические исследования показали, что у лиц среднего возраста снижение концентрации общего ХС в крови всего на 1,0% приводит к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2,0–3,0%. Так, по мнению экспертов, снижение за последние десятилетия смертности от ИБС в США (на 30,0% с 1968 г.) связано с уменьшением концентрации общего ХС у населения страны на 0,6–0,8 ммоль/л.

При многомерном анализе показано, что наибольший вклад в смертность от ССЗ, обусловленных атеросклерозом, в российской популяции вносят три основных фактора риска: артериальная гипертония, нарушения липидного обмена и курение. Эти же факторы, по оценкам экспертов ВОЗ, стоят на первых местах по величине вклада в преждевременную смертность населения России.

Прогностически важным независимым предиктором ИБС считается снижение уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) – ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин. Показано, что снижение уровня ХС ЛВП на каждый 1 мг/дл приводит к повышению риска ИБС на 3,0–4,0%. Имеются доказательства, что отношение уровня общего ХС или ХС ЛНП к уровню ХС ЛВП может быть лучшим предиктором риска ИБС, чем только показатель ХС ЛНП. Так, по результатам исследования здоровья врачей (Physicians' Health Study) показано, что снижение этого отношения на 1 единицу уменьшает риск развития инфаркта миокарда на 53,0%. Защитное действие ХС ЛВП было впервые продемонстрировано в Фремингемском исследовании, в котором было показано, что у лиц с высоким общим ХС, но с нормальным или высоким уровнем ХС ЛВП не отмечалось увеличения частоты ИБС.

Распространенность сниженных уровней ХС ЛВП в российской популяции увеличивается с возрастом: с 13,0–14,0% в 20–29 лет до 25,0–26,0% у лиц пожилого возраста. Следует отметить, что риск смерти от ИБС у российских мужчин практически не зависит от уровня ХС ЛВП, что можно объяснить тем, что высокий уровень ХС ЛВП в мужской популяции нашей страны обусловлен высокой частотой потребления алкоголя и по этой причине не проявляет защитных, антиатерогенных свойств. У женщин с низким уровнем ХС ЛВП по сравнению с женщинами с высокими уровнями этого показателя риск смерти от ИБС в 2 раза выше. 

Результаты эпидемиологических исследований в нашей стране демонстрируют, что частота гипертриглицеридемии (далее – ГТГ) (уровень триглицеридов выше 1,7 ммоль/л) составляет среди мужчин среднего возраста 18,0%, среди женщин – 12,6%. В более старших возрастных группах распространенность ГТГ среди мужчин практически не изменяется, тогда как среди женщин продолжает расти, достигая 28,5%. Риск смерти от ИБС у лиц с высокими значениями триглицеридов (далее – ТГ) в 1,5–2 раза выше, чем при низких, и у мужчин, и у женщин. 

В большинстве случаев наблюдаются сочетанные нарушения – дислипопротеидемия (далее – ДЛП), распространенность которой среди российских мужчин и женщин старше 35 лет в среднем составляет 70,0%. Вероятность смерти от ИБС при ДЛП и у мужчин, и у женщин в 1,5–2 раза выше по сравнению с лицами без ДЛП.

Липиды и липопротеиды плазмы крови: функции, механизмы участия в развитии атеросклероза и связанных с ним заболеваний

Дислипидемиями или дислипопротеинемиями называют клинико-биохимические проявления нарушений липидного обмена в виде отклонений в системе транспорта липидов в составе липопротеинов плазмы крови

В плазме (сыворотке) крови липиды – ХС и ТГ входят в состав липидно-белковых комплексов – липопротеинов различных классов, обладающих определенной структурой и специфическими функциями по транспорту этих липидов. Содержание в сыворотке крови липопротеинов отдельных классов на практике определяют по количеству ХС, который входит в их состав. В российских клинико-диагностических лабораториях, как и во всем мире, обычно определяют и выдают в качестве результатов биохимического анализа сыворотки крови следующие показатели содержания и спектра липидов и/или липопротеинов: суммарный или общий ХС, ХС ЛНП, ХС липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛОНП), ХС ЛВП, а также уровень общих ТГ. Маркерами нарушений спектра липидов, которые являются факторами риска ССЗ (по терминологии МКБ-10 – болезней системы кровообращения), обусловленных атеросклерозом, являются следующие показатели:

  • повышенные уровни общего ХС и ХС ЛНП;
  • повышенные уровни ТГ и/или сниженный уровень ХС ЛВП.

Повышенный уровень ХС ЛВП в большинстве случаев сопряжен со сниженным риском ССЗ, поэтому относится к факторам антириска.

Эти свойства связаны с тем, что система ЛНП плазмы крови осуществляет транспорт ХС в периферические ткани, в первую очередь в сосудистую стенку, из основного органа его синтеза – печени, а также из клеток кишечника – энтероцитов, которые абсорбируют ХС из просвета кишечника. В просвет кишечника ХС попадает с пищей и желчью. Из абсорбированных липидов в энтероцитах синтезируются обогащенные ТГ, самые крупные из всех липопротеинов частицы – хиломикроны, они поступают в лимфу, затем в кровоток и в капиллярах под действием липопротеинлипазы превращаются в липопротеины промежуточной плотности (ЛПП), которые транспортируют ХС в печень и сосудистую стенку, способствуя развитию атеромы. В печени синтезируется примерно 2/3 общего количества ХС, находящегося в организме и осуществляющего в нем свои функции: ХС входит в состав всех клеточных мембран, его много в нервной ткани, из него синтезируются стероидные гормоны, в т. ч. половые, в печени из ХС синтезируются желчные кислоты, необходимые для пищеварения и всасывания в кишечнике многих полезных пищевых веществ. Снижение количества потребляемого с пищей ХС в некоторой степени уменьшает содержание его в плазме крови, но даже значительное снижение потребления продуктов, содержащих ХС, не может быть опасным, т. к. большая его часть образуется в самом организме.

Избыток ХС, входящего в состав ЛНП и ЛОНП, способствует его накоплению в артериальной стенке и развитию атеросклеротических повреждений. Обычно это связано с нарушением разных ступеней обмена ХС в организме и с его избыточным поступлением с пищей, содержащей также избыток насыщенных (твердых, преимущественно животных) жиров. ГХС может корригироваться как медикаментозными, так и немедикаментозными вмешательствами.

Значимость ТГ как фактора риска ССЗ обусловлена, как минимум, двумя причинами: во-первых, их высокой калорийностью, вследствие чего жирная, т. е. обогащенная ТГ пища, способствует увеличению массы (веса) тела, во-вторых, тем, что подавляющая часть ТГ находится в ЛОНП, которые синтезируются в печени, содержат также ХС и являются предшественниками легко проникающих в артериальную стенку и способствующих ее атеросклеротическому повреждению ЛПП и ЛНП.

Неатерогенность или даже антиатерогенность ЛВП, которая на практике определяется уровнем ХС ЛВП, определяется их способностью захватывать ХС из клеток, в частности, избыток ХС из эндотелия артериальной стенки, и транспортировать его в печень, откуда ХС удаляется с желчью или как таковой, или превращаясь в желчные кислоты. Этот осуществляемый ЛВП процесс называется обратным транспортом ХС, препятствует его накоплению в артериальной стенке и развитию атеромы. Таким образом, чем выше уровень в сыворотке крови ХС ЛВП, тем больше оснований считать активными процессы оттока ХС из артериальной стенки и препятствие развитию атеромы. Низкий уровень ХС ЛВП свидетельствует о низком оттоке ХС из артериальной стенки и является фактором риска ССЗ, связанных с атеросклерозом.

Из вышесказанного становится ясным, что определение одного только общего ХС в сыворотке крови не дает всей полноты картины нарушений в системе транспорта липидов и не может быть единственной мишенью их коррекции, хотя и является общепризнанным фактором риска ССЗ.

Нередко при скрининговых обследованиях для оценки риска атерогенных нарушений определяется только уровень общего ХС, в таких случаях при его повышении обязательно требуется проведение расширенного анализа спектра липидов для определения характера и выраженности этих нарушений и выбора индивидуальной тактики медицинского вмешательства для снижения риска развития атеросклероза.

Основные принципы коррекции атерогенных дислипидемий

В России до настоящего времени при назначении липидснижающих препаратов (в основном статинов) практический врач основывается на уровне общего ХС и, в лучшем случае, уровне ХС ЛНП. Однако российские национальные, и международные рекомендации по лечению дислипидемий Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по изучению атеросклероза (ЕОА), изданные в 2011 г., которые являются актуальными и для России, для выбора тактики рекомендуют как учитывать уровни липидов в сыворотке крови, так и ориентироваться на величину суммарного риска ССЗ. Суммарный риск значительно выше при наличии нескольких, даже умеренно выраженных, факторов риска, чем при наличии одного, даже очень выраженного, фактора риска, например высокой ГХС. Чем выше суммарный риск, тем более активными и решительными должны быть методы коррекции, и тем более низких величин (целевых уровней) необходимо достигнуть при снижении факторов риска. В научных плацебоконтролированных программах доказано, что только при достижении целевых уровней можно рассчитывать на клиническую эффективность лечения, в частности, дислипидемии.

В последние годы получает все более широкое распространение использование для стратификации сердечно-сосудистого риска шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation – системная оценка коронарного риска). Шкала риска была разработана в начале ХХI в. на основании результатов крупных популяционных проспективных исследований, в которых участвовала и Россия. По шкале определяется суммарный риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет (в процентах) по следующим показателям: возраст, пол, уровень общего ХС, систолического артериального давления, статус курения. Шкала позволяет наиболее точно определить риск в возрастных категориях от 40 до 65 лет (рис. 3). Выбор перечисленных факторов обусловлен тем, что, как указано выше, они определяют основную долю смертности от ССЗ (рис. 2). Шкала используется у лиц без ССЗ, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, а также при очень высоких уровнях индивидуальных факторов риска, т. е. такие пациенты уже относятся к группе очень высокого риска и нуждаются в интенсивной коррекции факторов риска.

Пример

Согласно шкале SCORE, риск смерти от ССЗ у курящего мужчины 50 лет, с уровнем систолического артериального давления 160 мм рт. ст. и уровнем холестерина 8 ммоль/л равен 10,0%.

Уровень общего ХС в течение многих лет является единственным липидным показателем, который входит в расчет суммарного риска. Однако исследования последних лет, показавшие различную значимость липидных маркеров и липопротеинов других классов, привели к заключению, что важно для точности оценки и, особенно, для выбора тактики определять полный спектр липидов (ХС различных классов липопротеинов).

В Рекомендациях по лечению дислипидемий ЕОК/ЕОА (2011 г.) приводится перечень показаний для оценки полного липидного профиля сыворотки крови, который рекомендуется определять, если у пациента имеются следующие заболевания или состояния:

  • сахарный диабет 2-го типа;
  • документированная ИБС;
  • артериальная гипертония;
  • курение;
  • избыточная масса тела, особенно абдоминальное ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2 или окружность талии для мужчин более 94 см, для женщин более 80 см);
  • в семейном анамнезе наличие случаев ранней ИБС (у родственников первой линии родства по женской линии в возрасте до 65 лет, по мужской линии в возрасте до 55 лет);
  • хроническое воспаление;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • наследственная гиперхолестеринемия;
  • возраст: анализ липидного профиля рекомендуется всем мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет.

Многочисленные данные фундаментальных, клинических и эпидемиологических работ последних десятилетий указывали на целесообразность учета наличия антириск-фактора – уровня в сыворотке крови ХС ЛВП, поэтому в Рекомендациях по лечению дислипидемий ЕОК/ЕОА (2011 г.) как приложение к таблице SCORE даны дополнительные таблички примеров величины суммарного риска (табл. 1). В сокращенном (“карманном”) издании этих Рекомендаций уже дается 4 варианта шкалы SCORE для популяций с высоким и низким риском (к первым относится и популяция россиян) исходя из уровня ХС ЛВП (ХС ЛВП: 0,8; 1,0; 1,4 и 1,8 ммоль/л). Эти таблицы оценки сердечно-сосудистого риска с учетом уровня ХС ЛВП помогут врачам более точно определить суммарный риск ССЗ, назначить дифференцированную терапию дислипидемий, мониторировать ее эффективность и, демонстрируя ее пациенту, заинтересовать его в результатах лечения.

Таблица 1

Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с учетом определения в сыворотке крови уровня холестерина липопротеидов высокой плотности

Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, ммоль/л

Суммарный риск

Не учитывается

9,1

0,8

11,6

1,0

10,4

1,4

8,5

1,8

7,2

Таким образом, стратегия вмешательства и выбора тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения атерогенных дислипидемий определяется, согласно Рекомендациям ЕОК/ЕОА, как уровнем ХС ЛНП, так и уровнем суммарного сердечно-сосудистого риска (табл. 2).

Таблица 2

Стратегия и тактика вмешательства по снижению атерогенных дислипидемий в зависимости от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний

Суммарный риск по шкале SCORE, %

Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, ммоль/л

< 1,8

от 1,8 до <2,5

от 2,5 до < 4,0

от 4,0 до < 4,9

> 4,9

<1

Низкий риск

Не требуется вмешательства в липидный обмен

Ведение здорового образа жизни

Ведение здорового образа  жизни, медикаментозная терапия при неэффективности

≥ 1 до <5

Умеренный риск

Ведение здорового образа жизни

 Ведение здорового образа жизни, медикаментозная терапия при неэффективности

≥ 5 до < 10 Высокий риск

Ведение здорового образа жизни, медикаментозная терапия при неэффективности

Ведение здорового образа жизни, незамедлительная медикаментозная терапия

≥10

Очень высокий риск

Ведение здорового образа жизни, медикаментозная терапия при неэффективности

Ведение здорового образа жизни, незамедлительная медикаментозная терапия

В табл. 3 приведены значения целевых уровней ХС ЛНП, которых целесообразно добиться врачу при лечении дислипидемий у пациентов, имеющих различный исходный уровень суммарного сердечно-сосудистого риска или заболевания, наличие которых относится к очень высокому риску острых кардиоваскулярных осложнений. Основываясь на данных этой таблицы и зная потенциальные возможности каждого из применяемых в настоящее время статинов по степени снижения ХС ЛНП, практический врач имеет основания для выбора статина и дозы, чтобы достичь целевого уровня ХС ЛНП и желаемого клинического эффекта лечения.

Таблица 3

Целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности при лечении дислипидемии

Характеристика групп пациентов

Целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности

Пациенты с очень высоким кардиоваскулярным риском – уровень общего риска по шкале SCORE ≥ 10% (документированные ССЗ, сахарный диабет 2-го типа и 1-го типа с поражением органов-мишеней, хронические почечные заболевания или очень высокий суммарный риск)

ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л и/или

снижение ХС ЛНП на ≥ 50%,

если не удается достичь целевого уровня

Пациенты с высоким кардиоваскулярным риском – уровень риска по                         SCORE ≥ 5%, но < 10% (значительно повышен уровень единичных факторов риска, суммарный риск от  5 до 10%)

< 2,5 ммоль/л

Пациенты с умеренным кардиоваскулярным риском – уровень риска                                        по шкале SCORE ≥ 1%, но < 5%

< 3,0 ммоль/л

В последние десятилетия широко публиковались данные по медикаментозным методам лечения дислипидемий и в международной, и в отечественной научной и научно-практической литературе. Широко обсуждались они и на национальных конгрессах всероссийских научных обществ кардиологических, терапевтических; этому вопросу были посвящены и специальные школы и лекции ведущих кардиологов-липидологов в разных городах России. Поэтому в настоящей статье мы не будем повторять характеристики отдельных липидснижающих препаратов, методологию их применения у разных групп больных, но ставим акценты на немедикаментозных методах коррекции ДЛП.

Новым методологическим подходом в немедикаментозном лечении атерогенных дислипидемий, представленным в Рекомендациях ЕОК/ЕОА 2011 г., являются конкретные указания на те воздействия, которые относятся к методам оздоровления стиля жизни и эффективно корригируют измененный уровень отдельных липидных показателей (табл. 4, 6, 7). Эти рекомендации ориентированы на реальную практику и окажут помощь врачу в выборе конкретных мер по оздоровлению поведенческих привычек и образа жизни для коррекции атерогенных дислипидемий.

Таблица 4

Методы немедикаментозного воздействия, направленные на снижение в сыворотке крови уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности

Методы

Величина эффекта

Снижение потребления пищевого насыщенного жира – насыщенных жирных кислот

+++

Снижение потребления пищевых транс-жиров – транс- жирных кислот

+++

Увеличение потребления пищевой клетчатки

++

Использование “функциональных” продуктов, обогащенных фитостеринами

+++

Снижение потребления пищевого холестерина

++

Использование соевых белковых продуктов

+

Снижение избыточного веса тела

+

Увеличение привычной повседневной физической активности

+

Таблица 5

Методы немедикаментозного воздействия, направленные на снижение в сыворотке крови уровня триглицеридов

Методы

Величина эффекта

Снижение избыточного веса тела

+++

Снижение потребления алкоголя

+++

Снижение потребления моно- и ди-сахаридов

+++

Увеличение привычной физической активности

++

Снижение общего количества пищевых углеводов

++

Использование продуктов, богатых n-3 (омега-3) полиненасыщенными жирными кислотами

++

Замена насыщенного (твердого) жира, обогащенного насыщенными жирными кислотами, маслами, содержащими моно- и полиненасыщенные жирные кислоты

+

Таблица 6

Методы немедикаментозного воздействия, направленные на повышение в сыворотке крови уровня холестерина липопротеидов высокой плотности

Методы

Величина эффекта

Снижение потребления пищевых транс-жиров – транс-жирных кислот

+++

Увеличение привычной физической активности

+++

Снижение избыточного веса тела

++

Снижение потребления пищевых углеводов и замена их ненасыщенным жиром (особенно мононенасыщенными жирными кислотами)

++

Потребление алкоголя малое или умеренное

++

Предпочтение углеводных продуктов, имеющих низкий гликемический индекс и высокое содержание клетчатки

+

Отказ от курения

+

Снижение потребления моно- и дисахаридов

+

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×