Вопросы организации оказания медицинской помощи пожилым больным с сердечно-сосудистой патологией на амбулаторном этапе

94

По уровню смертности от ишемической болезни сердца (далее – ИБС) и инсультов Россия занимает одно из первых мест в Европе (ВОЗ, 2009 г.)‏. В нашей стране из-за болезней сердечно-сосудистой системы ежегодно умирает до 1,5 млн чел. (около 56% всех случаев смерти), из них 47% – от ИБС. Заболеваемость и смертность от острого инфаркта миокарда (далее – ОИМ) также стабильно занимают лидирующие позиции в России и в мире.

Около 15–20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, из них у 60% имели место атипичные формы заболевания. Поэтому важнейшими факторами снижения риска смерти от инфаркта миокарда являются своевременная диагностика, оказание первой помощи и правильное ведение больных после перенесенного ОИМ на амбулаторном этапе.

Этапы организации оказания медицинской помощи пожилым пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Организация медицинской помощи пациентам данной группы включает несколько этапов:

  • оказание лечебно-диагностической помощи;
  • проведение медико-социальной экспертизы;
  • осуществление медико-социальной реабилитации.

Особенности каждого из этапов медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует учитывать при дальнейшем совершенствовании организации оказания медицинской помощи данной категории лиц. Обеспечение преемственности во взаимодействии специалистов и, при необходимости, привлечение врачей смежных специальностей позволяет повысить качество медицинской помощи и сохранить жизненную активность пациентов на многие годы.

Оказание медицинской помощи больным с кардиологической патологией начинается на амбулаторно-поликлиническом уровне при участии врача-терапевта или кардиолога. На этом этапе проводятся необходимые диагностические исследования (электрокардиография, биохимические исследования крови и т. д.), оказывается первая неотложная помощь.

Дальнейший маршрут пациента с острым коронарным синдромом (далее – ОКС) – направление в специализированный кардиологический стационар. При этом необходимо решить вопрос о целесообразности применения методов реваскуляризации миокарда (коронарной ангиопластики, коронарного стентирования, операций коронарного шунтирования), исходя, в первую очередь, из оценки степени риска осложнений у конкретного больного. Больные, которым на данный момент не требуется хирургическое вмешательство, направляются на лечение в кардиологические (или терапевтические) отделения стационара. 

В Ставропольском крае, помимо краевого кардиологического центра, больные имеют возможность получить специализированную медицинскую помощь в сосудистом и кардиологическом отделениях Городской клинической больницы № 3 г. Ставрополя и Региональном сосудистом центре, которые располагают техническими возможностями для проведения самых различных хирургических вмешательств. Распространенный метод оказания хирургической помощи кардиологическим больным в данных учреждениях – чрескожные коронарные вмешательства на коронарных артериях с целью уменьшения симптомов стенокардии – может служить альтернативой аорто-коронарному шунтированию  практически у всех больных. Результаты ранее проведенных клинических исследований показали, что чрескожные коронарные вмешательства более эффективно предупреждают разные события, ухудшающие качество жизни больных (стенокардия, одышка, повторные госпитализации, ограничения толерантности к физической нагрузке).

Следующий важный этап – наблюдение больных после стационарного лечения. Особое значение в настоящее время приобретают совершенствование внебольничных форм лечения (стационар на дому, дневные стационары), организация лечебно-профилактической помощи больным пожилого и старческого возраста в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Это вызвано двумя основными причинами: во-первых, неуклонным ростом потребности в амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с данной патологией, во-вторых, стремлением большинства пожилых пациентов в процессе лечения быть вместе с родными, близкими, друзьями, не изменять привычных условий жизни. Любая смена обстановки является для них стрессом, который может в определенной степени ухудшить состояние и сделать неэффективным проводимое лечение.

Достоинством лечения в условиях поликлиники является еще и то, что пациент привыкает к своему лечащему врачу (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики), а врач, зная особенности больного, имеет возможность индивидуального подхода к назначению лечения.                                                                    

Из схемы видно, что ведущим (лечащим) врачом при организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией является врач общей практики или врач-терапевт участковый. В компетенцию лечащего врача входит выполнение назначений врача-специалиста – кардиолога стационара или поликлиники. Что касается медикаментозного обеспечения, то пациент может получать необходимые лекарственные препараты бесплатно, как за счет программы ОНЛС (при наличии группы инвалидности), так и за счет программ местного бюджета и федеральных субвенций.

Стратегию медико-социальной помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в первую очередь после перенесенного ОИМ, условно можно разделить на два основных направления: профилактическая и патогенетическая медико-социальная помощь.

Медико-социальная помощь профилактической направленности включает:

  • мероприятия по предупреждению развития заболеваний и сохранению здоровья;
  • коррекцию социально зависимых нарушений психосоматического здоровья;
  • формирование установок нового жизненного стереотипа и здорового образа жизни;
  • обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, социально-правовой защиты.

Медико-социальная работа патогенетической направленности включает:

  • медико-социальную экспертизу;
  • медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию кардиологических больных (пожилых и инвалидов);
  • коррекцию психического статуса; создание реабилитационной социально-бытовой инфраструктуры;
  • обеспечение преемственности во взаимодействии специалистов смежных профессий и др.

Задача по реабилитации больного, с составлением индивидуальной программы реабилитации и контролем над ее соблюдением, а также выдачей рекомендаций по рациональному трудоустройству пациентов, полностью ложится на врача-терапевта (кардиолога) амбулаторно-поликлинического звена, под контролем врачебной комиссии учреждения.

Диагностика и лечение больных с ишемической болезнью сердца: типичные ошибки

Ведение пациентов с ИБС, в первую очередь, должно предусматривать профилактику развития осложнений, таких как ОИМ, нарушение мозгового кровообращения и их последствий в виде прогрессирующих дисциркуляторной энцефалопатии, кардиосклероза. При лечении этих последствий, как правило, дорогостоящем, могут потребоваться имплантация кардиостимулятора, стентирование коронарных сосудов и пр.

Когда развивается ОИМ, сопровождающийся изменениями на электрокардиограмме, ни у участкового врача, ни у врачей скорой помощи обычно не возникает вопросов о диагностике заболевания. Если же клиническая картина смазана или нетипична, электрокардиограмма не показательна, тесты на некроз миокарда отрицательны, возникают первые ошибки ведения пациента – диагностические.

Так, при атипичных болях диагностика может проводиться в совершенно разных направлениях: гастралгическую (гастритическую) форму часто лечат промыванием желудка, назначением препаратов, снижающих желудочную секрецию и купирующих диспепсические явления. При иррадиации боли в правую половину грудной клетки очень часто пациенты проходят обследования у пульмонолога, делают рентгенографию и лечат острую пневмонию. Когда возникают боли, иррадиирущие в правую, а не в левую руку, пациент может обратиться к врачу-неврологу, при иррадиации боли в челюсти и зубы, в горло – к стоматологу или оториноларингологу.

В то же время диагностика атипичных болей при ОКС в амбулаторных условиях возможна и не представляет сложности. На первом этапе очень важно правильно собрать анамнез и провести физикальный осмотр пациента. Боль, как правило, имеет причину возникновения (нагрузка физическая или психоэмоциональная, выход на холодный воздух), отмечается чаще в утренние часы, имеет интенсивный характер и длится недолго.

Современная стратегия лечения ишемии миокарда заключается в восстановлении баланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду. У больных хронической формой ИБС в период развития ОКС должна проводиться симптоматическая терапия антиангинальными, антиаритмическими и другими средствами, согласно стандартам оказания помощи больным кардиологического профиля. Основная цель оказания помощи больным с ОКС – добиться исчезновения имеющихся симптомов или их существенного уменьшения в возможно короткий срок. Вместе с тем, при оказании первой неотложной помощи в амбулаторных условиях нередко допускаются ошибки, связанные, в первую очередь, с неисполнением стандартов.

Медикаментозное восстановление кровотока при ОИМ с подъемом ST на догоспитальном этапе нередко ассоциируется с риском кровотечения, падением артериального давления, желудочковыми аритмиями, развитием атриовентрикулярной блокады. Принимая это во внимание, не каждый врач решится проводить фибринолитическую терапию больному (после введения наркотических анальгетиков) в амбулаторных условиях. Тогда как именно это терапевтическое воздействие, проведенное в первые 3 ч от начала заболевания, может радикально изменить течение заболевания (на 30% снизить возможность развития летального исхода).

Следующая ошибка терапии ОКС в амбулаторных условиях относится к проведению комбинированной антитромбоцитарной терапии. Назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) при ишемической болезни сердца не вызывает сомнений. Однако, учитывая возможные геморрагические осложнения при применении высоких доз препарата, большинство врачей назначают минимальные профилактические дозы, что абсолютно недостаточно при ОКС.     

Важным вопросом при лечении пациентов с ОКС считается применение липидкорригирующей терапии. Одной из проблем в назначении статинов больным ОКС является определение уровня холестерина. Необходимо помнить, что при развитии инфаркта миокарда, одного из исходов ОКС, уровень холестерина снижается и восстанавливается на обычном уровне, как правило, через месяц от начала заболевания. Это предполагает, что необходимость применения статинов у больных с острой сосудистой патологией не зависит от уровня холестерина на момент ее развития.

К распространенным ошибкам при ведении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в первичном звене здравоохранения относятся также:

  • использование трехступенчатой схемы обезболивания: сублингвальный прием нитроглицерина в комбинации с ненаркотическими анальгетиками (например, анальгина с димедролом). Данная комбинация не позволяет получить полной анальгезии, не способна, в отличие от наркотических анальгетиков, обеспечить гемодинамическую разгрузку сердца (главная цель обезболивания) и уменьшить потребность миокарда в кислороде;
  • применение миотропных спазмолитиков (папаверин, дротаверин, но-шпа и пр.), не улучшающих перфузию пораженной зоны, но повышающих потребность миокарда в кислороде;
  • применение в качестве антиагрегантного средства и “коронаролитика” дипирадамола (курантила), что крайне опасно при ОИМ, т. к. препарат значительно повышает потребность миокарда в кислороде;
  • назначение калия и магния аспартата (аспаркама, панангина). Данные препараты не влияют ни на внешнюю работу сердца, ни на потребление миокардом кислорода, ни на коронарный кровоток. Их назначение при ОКС приводит к потере времени, когда возможно оказание эффективной помощи больному;
  • нецелесообразно применение атропина для профилактики (это не касается купирования) вагомиметических эффектов морфина (тошнота, рвота, влияние на сердечный ритм и артериальное давление), поскольку он может способствовать увеличению работы сердца.

Принципы вторичной профилактики у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца

Целями вторичной профилактики являются: предотвращение преждевременной смерти, снижение скорости прогрессирования заболевания, предотвращение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение числа и сроков госпитализаций. Принципы дифференцированной и ступенчатой профилактики хронической ИБС разрабатывались отечественными учеными и до сих пор не утратили своего значения. Одним из важнейших этапов этого процесса является динамическое наблюдение за больными с хроническими формами ИБС.  

В послегоспитальном периоде лечащим врачом должны быть намечены сроки контрольных осмотров. Больным с эффективным лечением стабильной стенокардии можно рекомендовать повторную оценку их состояния каждые 6–12 мес.

Во время очередного осмотра пациента с ИБС в амбулаторных условиях врачу следует оценить не только жалобы и клиническое состояние, но и его способность, желание и умение тщательно соблюдать все предписания врача (устранение и снижение факторов риска, соблюдение диеты, своевременный и правильный прием лекарственных препаратов и т. д.). Внушение пациенту необходимости выполнять эти требования – обязанность лечащего врача, а достижение этой цели – свидетельство его хорошей работы с больным.

В течение периода амбулаторного ведения больных ИБС со стабильной стенокардией необходимо контролировать:

  • снизился ли уровень физической активности пациента со времени предыдущего посещения;
  • отмечается ли увеличение частоты и тяжести стенокардии;
  • насколько хорошо пациент переносит лечение;
  • насколько успешно идет устранение факторов риска и улучшение знаний пациента об ИБС;
  • возникли ли новые сопутствующие заболевания или возросла тяжесть известной сопутствующей патологии.

При отсутствии стенокардии или наличии стабильной стенокардии I–II функциональных классов, при контрольном осмотре пациентам рекомендуется продолжить медикаментозную терапию.

На течение стабильной стенокардии оказывает влияние комплекс противоишемического, антитромбоцитарного, гипотензивного, гиполипидемического, цитопротективного и других видов лечения. Для улучшения прогноза у больных ИБС необходимо проводить весь комплекс перечисленных медикаментозных и немедикаментозных вмешательств.

Однако при ведении пожилых пациентов в амбулаторных условиях после выписки из стационара врачи-терапевты участковые зачастую неоправданно уменьшают дозу препаратов, назначают нерациональные комбинации антиангинальных препаратов, недостаточную продолжительность лечения (например, короткими курсами), переводят больных на другие, более “доступные” и дешевые лекарства, в результате чего пациенты не получают должного эффекта от лечения.

Терапия в амбулаторных условиях должна проводиться по тем же принципам, что и в стационаре, тем более что физическая активность больных после выписки из стационара, как правило, увеличивается.

Основными принципами ведения больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях должны быть:

  • назначение минимального количества препаратов (не более 2–3);
  • назначение комбинированных препаратов разнонаправленного действия, что повышает комплайентность лечения у пожилых пациентов;
  • дополнительный препарат следует назначать, если он облегчает (устраняет) те нарушения, которые ухудшают качество жизни пациента;
  • уменьшение доз большинства препаратов в 1,5–3 раза по сравнению со средними дозами;
  • оптимальная кратность приема лекарств – 1–2 раза в сутки;
  • предпочтительно назначать таблетированные формы лекарственных препаратов, поскольку жидкие формы плохо дозируются из-за плохой памяти и зрения больных;
  • коррекция длительной лекарственной терапии не реже 2 раз в год.

Выводы

Таким образом, рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом. Основной стратегической задачей является обеспечение и поддержание качества жизни пожилого больного. Ее успешное решение во многом зависит от профессионализма врача-терапевта участкового (семейного врача), который на сегодняшний день является главной фигурой лечебного процесса и поэтому должен иметь широкую общеклиническую подготовку, ориентироваться во многих смежных вопросах, знать особенности течения различных заболеваний в пожилом и старческом возрасте, учитывать психосоциальный статус пожилого больного. Данный специалист должен осуществлять координацию всех лечебных мероприятий. 

Необходимо расширять и совершенствовать внебольничные формы ведения пожилых пациентов, по возможности избегать полипрагмазии, назначать медикаментозную терапию с учетом предполагаемой пользы и возможного риска осложнений.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×