Медицинская экспертиза при менингите

134

В западных странах бактериальный менингит встречается примерно у 3 чел. из 100 тыс. жителей. Вирусный менингит имеет большую распространенность – 10,9 случая на 100 тыс. жителей. В развивающихся странах заболевание выявляется еще чаще. Так, если в США показатель заболеваемости бактериальным менингитом составляет 3,0–5,0 случаев на 100 тыс. жителей, то в Бразилии – 45,8 случая на 100 тыс. жителей. Последняя эпидемия менингита в штате Баия отмечена в 2000 г., когда было зарегистрировано 314 случаев болезни.В Африке и Южной Америке также зарегистрированы вспышки заболевания, сопровождавшиеся высокой смертностью. Опасные вспышки менингококкового менингита наблюдались, по крайней мере, в 30 странах.

В рамках официальной государственной статистической отчетности в Российской Федерации регистрируют только менингококковую инфекцию. Заболеваемость менингококковой инфекцией в Российской Федерации носит относительно стабильный характер, показатель составляет в среднем 2,7 случая на 100 тыс. населения. Доля больных менингитами различной этиологии, без учета возраста и эпидемиологических особенностей, составляет около 2–3% среди органических заболеваний нервной системы. Число больных, поступающих в неврологические стационары, составляет 1–2 чел., а в инфекционные – 22–23 чел. на 1 тыс. госпитализированных.

Кроме частоты распространения, клиническое и социальное значение менингита определяется многообразием его последствий. Почти у половины пациентов не происходит полного выздоровления: стойкие неврологические нарушения развиваются в 25% случаев, тяжелая инвалидность – в 11% случаев.  

Этиология и патогенез

В клинической практике под термином “менингит” обычно подразумевают воспаление мягкой мозговой оболочки. Менингит возникает как самостоятельное заболевание или как осложнение другого процесса. Чаще всего заболевание развивается в результате проникновения в мягкие мозговые оболочки различных микроорганизмов, от вирусов до простейших.

В патогенезе заболевания имеет значение токсемия, особенно выраженная при тяжелых септических формах. В этих случаях развивается инфекционно-токсический шок, обусловленный токсемией в результате массивного распада большого количества менингококков. Эндотоксин нарушает микроциркуляцию, вызывает внутрисосудистое свертывание крови, нарушение обмена веществ. Результатом токсикоза может быть отек мозга с синдромом внутричерепного повышенного давления и летальным исходом, наступающим от паралича дыхательного центра в среднем мозге.

В результате перенесенной инфекции в крови выздоравливающих нарастает число специфических антител. Перенесенная инфекция приводит к развитию типоспецифического иммунитета. 

Менингиты классифицируют:

  • по характеру развития заболевания: на первичные (воспаление мозговых оболочек развивается самостоятельно, без предшествующей общей инфекции или местного инфекционного поражения какого-либо органа) и вторичные (воспаление мозговых оболочек развивается на фоне уже имеющегося общего или локального инфекционного заболевания);
  • происхождению: бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, смешанные, неспецифические;
  • характеру воспалительного процесса: гнойные и серозные;
  • локализации патологического процесса: диффузные, конвекситальные, базальные и локальные;
  • характеру течения: острые (в т. ч. молниеносные), подострые, хронические и рецидивирующие менингиты.

Клинико-функциональная диагностика менингита

Независимо от фактора возникновения клиническая картина менингитов имеет ряд общих признаков:

  • общеинфекционные симптомы – интоксикация, которая создает фон в клинической картине тяжелого заболевания и часто приводит к циркуляторным, водно-солевым и гормональным нарушениям. На фоне значительной интоксикации у больных отмечаются бледность кожных покровов, синюшность носогубного треугольника, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Пульс частый, а позднее развивается относительная брадикардия. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление при тяжелом течении низкое. Аппетит снижен, но больные много пьют. Отказ от приема жидкости является прогностически неблагоприятным признаком. На фоне интоксикации у пациента отмечаются изменения в моче: незначительное появление в ней альбуминов, цилиндров и другие признаки;
  • общемозговые симптомы – головная боль, головокружение, звуко- и светобоязнь;
  • синдром раздражения мозговых оболочек – ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, менингеальные симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Бехтерева;
  • очаговые неврологические синдромы: анизорефлексия, патологические стопные знаки, корешковый болевой синдром, при менингоэнцефалите – парезы, эпилептические припадки и т. д.;
  • синдром цереброспинальной жидкости  – истечение ликвора под повышенным давлением (до 300–4000 мм рт. ст. и выше), цвет бесцветный и опалесцирующий – при серозных менингитах, мутный и зеленоватый – при гнойных менингитах, а также изменение количества лимфоцитов, нейтрофилов, белка, глюкозы.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), менингит относится к двум классам: классу I “Некоторые инфекционные и паразитарные болезни” и классу VI “Болезни нервной системы”.

Определяя сроки временной нетрудоспособности, лечащий врач руководствуется медицинскими и социальными критериями, а также учитывает ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при данной нозологии. Согласно ориентировочным срокам временной нетрудоспособности, временная нетрудоспособность при туберкулезном менингите составляет 10–12 мес., с последующим направлением на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ); при вирусном менингите – 15–30 дней; при бактериальном менингите – 80–110 дней.Учитывая рекомендательный характер указанных сроков, авторы советуют применять индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Временная нетрудоспособность может наступить в остром периоде, в период обострения (рецидива) при хроническом течении заболевания или в периоде отдаленных последствий и определяется характером и выраженностью клинических проявлений в остром и восстановительном периоде, особенностями течения заболевания.

В остром периоде длительность стационарного лечения зависит от формы заболевания, его тяжести, наличия и характера осложнений.

При гнойных менингитах длительность заболевания при адекватном лечении в среднем составляет 2–6 нед. (при легких формах – 10–20 дней), однако возможны гипертоксические формы, протекающие молниеносно и приводящие к летальному исходу в течение первых суток. Длительность стационарного лечения зависит от тяжести заболевания, наличия и характера осложнений. Временная нетрудоспособность в целом не должна превышать 3–6 мес.

При первичных серозных менингитах сроки стационарного лечения составляют 2–3 нед., более длительные – в случае рецидивов.

При серозных вирусных менингитах длительность заболевания составляет 1,5–2 нед., но при серозных менингитах бактериальной, хламидийной, бруцеллезной, листериозной этиологии сроки временной нетрудоспособности увеличиваются за счет различных осложнений в резидуальном периоде, таких как нарушение ликвородинамики, судорожный синдром. Стационарное лечение при данных менингитах продолжается в течение 2–3 нед., свыше указанных сроков – в случае рецидивов. Продолжительность временной нетрудоспособности в основном определяется выраженностью астенического синдрома и обычно не превышает 3 мес. Основания для направления пациента на МСЭ относительно редки, но временное облегчение условий труда по рекомендации врачебной комиссии является целесообразным. 

При менингоэнцефалитах длительность стационарного лечения составляет около 5 нед. Наибольшие сроки временной нетрудоспособности определяются у больных, перенесших менингоэнцефалит при токсоплазмозном менингите с выраженной очаговой симптоматикой, гипертензивным синдромом, эпилептическими припадками, церебростенией. В случае хорошего и удовлетворительного регресса симптоматики в периоде начальной компенсации (до 6 мес.) больные могут приступить к работе (нередко с ограничениями по рекомендации врачебной комиссии). В зависимости от особенностей профессиональной деятельности рекомендуются дозирование физических и умственных нагрузок, щадящий режим, перевод на легкий физический труд, освобождение от ночных смен (до 6 мес.). При замедленном восстановлении функций, рецидивах менингита нередко целесообразно продление срока временной нетрудоспособности на 2–3 мес. (в зависимости от клинического и трудового прогноза). При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе (прогредиентое течение, хронически рецидивирующее течение со стойкими нарушениями функций), при сроке временной нетрудоспособностине более 4 мес. , имеется основание для направления больного на МСЭ.

Временно нетрудоспособными являются пациенты при поздних осложнениях, декомпенсации в резидуальном периоде заболевания, а также работающие инвалиды III группы с прогредиентным или рецидивирующим течением в случае ухудшения состояния. Сроки временной нетрудоспособности в таких случаях определяются с учетом времени, необходимого для восстановления нарушенных функций, и особенностей течения заболевания.

Направление на медико-социальную экспертизу

На МСЭ направляются больные, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите:

  • при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 мес. (прогрессирующее течение, различные осложнения, возникающие в резидуальном периоде заболевания, в т. ч. сосудистые, церебральный арахноидит и др.);
  • при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 мес. – для решения вопроса об установлении группы инвалидности (ремиттирующее течение, необходимость рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема производственной деятельности, значительное ограничение возможности трудоустройства при стойком умеренно выраженном нарушении функций организма и ограничении жизнедеятельности);
  • работающие инвалиды – для изменения трудовой рекомендации или в случае ухудшения клинического и трудового прогноза.

Показания для направления больного на медико-социальную экспертизу

Показаниями для направления больных менингитом на МСЭ являются:

  • стойкие умеренно выраженные, выраженные и значительно выраженные нарушения функций;
  • длительная временная нетрудоспособность в связи с медленным восстановлением функций, хроническим рецидивирующим или прогрессирующим течением менингита;
  • невозможность вернуться к трудовой деятельности по основной профессии в связи с противопоказанными условиями труда, которые не могут быть устранены по заключению врачебной комиссии.

Необходимый объем обследований при направлении на медико-социальную экспертизу

Законодательно закрепленного перечня обследований при направлении больных менингитом на МСЭ не существует. Мы предлагаем перечень обследований при направлении на МСЭ, рекомендуемый руководством для врачей “Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы”, дополненный нами:

  • клинические анализы крови, мочи;
  • результаты бактериологических, серологических, иммунологических исследований в остром периоде менингита;
  • данные исследования ликвора в динамике;
  • электроэнцефалография (при пароксизмальных состояниях);
  • компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (при необходимости);
  • данные экспериментально-психологического исследования;
  • офтальмологическое и оториноларингологическое обследование;
  • электромиография (для объективной оценки статодинамической и сенсорных функций).
  • отоневрологическое обследование (при координаторных нарушениях);
  • данные соматического обследования (обязательны у больных с вторичными менингитами).

Установление группы инвалидности

Необходимо отметить, что согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н “Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы” при установлении группы инвалидности следует учитывать четыре степени выраженности нижеперечисленных нарушений функций организма (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные) и три степени выраженности ограничений жизнедеятельности (первая, вторая и третья) (таблица).

Основные нарушения функций организма в резидуальном периоде и их влияние на жизнедеятельность

Виды нарушенных функций

Основные синдромы

Ограничение жизнедеятельности

Статодинамическая

Двигательные (моно-, гемипарезы или параличи), координаторные (вестибуло-атактический, мозжечковой атаксии)

Ограничение способности к передвижению, самообслуживанию, обучению, трудовой деятельности

Психические (мышления, внимания, памяти, эмоций, эмоциональной реакции, настроения, воли)

Снижение когнитивных функций, интеллектуально-мнестических функций, астенический синдром, астено-депрессивный синдром, эпилептические припадки (парциальные или генерализованные и т. д.)

Ограничение способности контролировать свое поведение, к самообслуживанию, обучению, трудовой деятельности

Сенсорные (слуха, зрения)

Нейросенсорная глухота и глухонемота, различные виды чувствительности

Ограничение способности к ориентации, общению, обучению, трудовой деятельности

Кровообращения

Гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром вегетативной дистонии

Ограничение способности к самообслуживанию, обучению, трудовой деятельности

Критерием для определения I группы инвалидности при последствиях менингита является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма (статодинамической функции, психических, сенсорных (слуха, зрения), кровообращения), приводящее к ограничению одной из категорий жизнедеятельности 3-й степени или их сочетание и вызывающее необходимость социальной защиты.

Критерием для определения II группы инвалидности при последствиях менингита является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма (статодинамической, психических, сенсорных (слуха, зрения), кровообращения), приводящих к ограничению одной из категорий жизнедеятельности 2-й степени или их сочетание и вызывающее необходимость социальной защиты.

Критерием для определения III группы инвалидности при последствиях менингита является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма (статодинамической, психических, сенсорных (слуха, зрения), кровообращения), приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1-й степени или иных категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость социальной защиты.

Трудоустройство лиц, перенесших менингит

Большое значение следует уделять правильному трудоустройству больных, перенесших тяжелую форму менингита. Для предупреждения более быстрого развития и прогрессирования осложнений заболевания необходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных факторов. При необходимости продолжительность временной нетрудоспособности должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и, следовательно, разрешение или недопустимость включения больного в определенную трудовую деятельность.

Больным с благоприятным течением заболевания, длительной ремиссией и минимальной неврологической симптоматикой для предупреждения более быстрого развития и прогрессирования заболевания также требуется перевод на работу, в которой нет противопоказанных факторов, по заключению врачебной комиссии.

Противопоказанные виды и условия труда:

  • общие противопоказания – значительное физическое и нервно-психическое напряжение, ночные смены, командировки, сверхурочные смены, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (микроклиматические условия, токсические вещества, вибрация и др.);
  • индивидуальные противопоказания – в зависимости от основного синдрома или сочетания нескольких синдромов, определяющих характер и степень ограничения жизнедеятельности больного (двигательные нарушения, нейросенсорная тугоухость, интеллектуально-мнестические нарушения, эпилептический синдром и др.).

Трудоспособными считаются больные:

  • перенесшие вирусный серозный менингит, практически выздоровевшие, полностью компенсировавшие имевшийся в остром периоде неврологический дефицит;
  • после благоприятно протекавшего вторичного серозного менингита с хорошей компенсацией нарушенных функций, при отсутствии осложнений;
  • после легко протекавшего гнойного менингита либо средней тяжести и даже тяжелого менингита и менингоэнцефалита в случае раннего установления диагноза и адекватной терапии при компенсации нарушенных функций в первые 6 мес. от начала заболевания, при замедленном восстановлении или компенсации функций после длительной временной нетрудоспособности и противопоказанных факторах в работе по специальности или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возможно с ограничениями по рекомендации врачебной комиссии.

Заключение

Знание основ медицинской экспертизы больных после перенесенного менингита позволит улучшить взаимодействие и преемственность врачей ЛПУ и специалистов учреждений МСЭ. Грамотное определение сроков временной нетрудоспособности необходимо для более эффективного проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в этот период, возвращения больного к трудовой деятельности или своевременного направления его на МСЭ при наличии стойких нарушений функций организма. Профилактика инвалидности или утяжеления заболевания заключается в т. ч. в рациональном трудоустройстве, исключающем воздействие неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать обострение заболевания и вызвать срыв компенсации нарушенных функций. Объективная оценка лечащими врачами нарушенных функций у больного с последствиями перенесенного менингита позволит специалистам МСЭ объективно оценить степень выраженности ограничений жизнедеятельности и в конечном итоге обоснованно установить группу инвалидности.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×