text
Портал для медицинских работников

Вопросы медицинской экспертизы при последствиях хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

  • 15 марта 2013
  • 82

Язвенная болезнь – хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

По статистическим данным, язвенной болезнью страдают 10% взрослого населения России, 10% больных ежегодно оперируются. Несмотря на достигнутые успехи консервативного лечения заболевания, у 15–20% больных не удается добиться стойкой ремиссии или возникают осложнения, в связи с чем больные подвергаются хирургическому лечению. В старшей возрастной группе (более 60 лет) клиницисты сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни что, несомненно, ухудшает результаты оперативных вмешательств.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Оперативному лечению подлежат практически все больные с осложненной язвенной болезнью (стеноз, перфорация, пенетрация, кровотечение, каллезная язва, а также подозрение на малигнизацию) и часть больных с неосложненной язвой при безуспешности консервативного лечения в течение 3 лет.

Среди операций преобладает резекция желудка, которая может выполняться при локализации язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Кроме типичной резекции, при локализации язвы в желудке может быть выполнена атипичная резекция (лестничная, трубковидная, поперечная резекция с сохранением пилорического жома и др.), а при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке – операция на “выключение” язвы, предпочтение отдается различным видам ваготомии в сочетании с дренирующей операцией или без нее (стволовая, селективная).

Постгастрорезекционные синдромы – различные патологические состояния, развивающиеся в отдаленном периоде после резекции желудка. Частота постгастрорезекционных синдромов, их характер и тяжесть зависят от вида оперативного вмешательства и размеров удаленной части желудка. После обширной резекции желудка они выражены у 10–15% больных, приводят к нарушениям питания и общего состояния.

Патогенез постгастрорезекционных синдромов сложен и не вполне изучен. Ведущую роль в возникновении этих патологических состояний играют связанные с резекцией желудка нарушения синергизма в деятельности органов пищеварительной системы, расстройства эвакуации пищевых масс из верхних отделов пищеварительного тракта, а также не ликвидированные операцией патогенетические механизмы повторного язвообразования.

Важным критерием последствий эффективности? хирургического лечения является степень компенсации функции пищеварения.

Состояние компенсации: нарушенное в результате болезни и операции пищеварение компенсируется в сроки от 3 до 4 мес. после резекции 2/3 желудка, 6–8 мес. – после субтотальной резекции и гастрэктомии, и 1,5–2 мес. – после ваготомии. При рентгенологическом исследовании культи желудка и после ваготомии отмечается восстановление тонуса и перистальтики. Эвакуация порционная и своевременная (от 40 мин до 1 ч 20 мин), пассаж контрастирующей массы по кишечнику не нарушен или слегка ускорен. Функция тонкой кишки не нарушена.

Состояние субкомпенсации: клинически характеризуется жалобами на умеренные боли и чувство тяжести в надчревной области после приема пищи, диспепсические явления, неустойчивый стул, может наблюдаться демпинг-синдром или любой другой патологический синдром I–II степени тяжести. Больные соблюдают диету, иногда необходимо частое дробное питание, масса тела снижена, имеются умеренные изменения в гемограмме и протеинограмме. Рентгенологически устанавливаются различные нарушения моторно-эвакуаторной функции, чаще отмечается порционное, но ускоренное опорожнение культи желудка или желудка после ваготомии в течение 15–20 мин. Реже опорожнение замедленное – до 5 ч, что может быть связано с сужением анастомоза, спаечным процессом или атонией желудка. Тонус приводящей петли чаще понижен, вследствие чего она заполняется более массивно и опорожнение ее замедлено. Часто обнаруживаются явления гастродуоденита и гипермоторной дискинезии.

Состояние декомпенсации: клинически характеризуется выраженным упадком питания, слабостью, значительными диспепсическими проявлениями различного характера в зависимости от причины морфологических и функциональных расстройств. Необходимо соблюдение строгой диеты с частым приемом небольших порций пищи. Рентгенологически устанавливаются молниеносное и непрерывное опорожнение культи желудка вследствие чрезмерной ширины анастомоза или желудка после ваготомии с широким анастомозом после пилоропластики. Одновременно регистрируются ускорение пассажа по всему кишечнику, признаки энтероколита. Значительно реже декомпенсация наступает вследствие резкой задержки эвакуации из культи желудка – до 24 ч и дольше. Это связано чаще с рубцовыми изменениями и хроническим дуоденостазом, при котором пищевые массы переполняют приводящую петлю и надолго задерживаются в ней. Иногда гипомоторная дискинезия распространяется на всю тонкую и толстую кишку. Часто при декомпенсации имеет место выраженный спаечный процесс в различных отделах тонкой кишки, реже – толстой, что проявляется конгломератом петель с хроническим воспалительным процессом в них. У таких больных нет “светлого промежутка”, и они считают перенесенное вмешательство неэффективным. Реже декомпенсация возникает после более или менее длительного периода компенсации или субкомпенсации. Срыв компенсации в этом случае чаще обусловлен рецидивом язвенной болезни, обострением и прогрессированием спаечной болезни или демпинг-синдрома, развитием в отдаленном периоде тяжелой пострезекционной дистрофии или тяжелой постваготомной диареи.

Основные постгастрорезекционные синдромы последствий хирургического лечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Выделяют постгастрорезекционныесиндромыфункциональной (демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли) и органической природы (рецидивные пептические язвы, рак оперированного желудка), а также метаболические расстройства. Это разделение в значительной мере условно, и нередко синдромы наблюдаются в различных сочетаниях. Особое место занимают постваготомические синдромы, возникающие после ваготомии (пересечения стволов или ветвей блуждающих нервов), являющейся составной частью т. н. органосохраняющих оперативных вмешательств при язвенной болезни.

Демпинг-синдром. Проявления демпинг-синдрома могут быть разделены на три группы: общего характера (слабость, утомляемость); вазомоторные (сердцебиение, головокружение, головная боль, обморочное состояние); желудочно-кишечные (тошнота, рвота, диарея). В зависимости от выраженности этих симптомов различают демпинг-синдром легкой, средней и тяжелой степени.

Демпинг-синдром обычно умеренно выражен и постепенно самопроизвольно исчезает. Существует небольшая группа больных, которые являются нетрудоспособными из-за тяжелой формы демпинг-синдрома.

Демпинг-синдром тяжелой степени, по мнению большинства специалистов, является показанием к хирургическому лечению. Основной смысл реконструктивных операций состоит в замедлении опорожнения оперированного желудка. Наиболее распространенной операцией является реконструктивная гастроеюнодуоденопластика (интерпозиция между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой тонкокишечного сегмента). Но, несмотря на проводимое лечение, у части больных заболевание неуклонно прогрессирует, что приводит к стойкой утрате трудоспособности.

Гипогликемический синдром. Сочетание гипогликемического и демпинг-синдрома подчеркивает их патогенетическое родство. Рефлекторное усиление функции инсулярного аппарата поджелудочной железы первоначально является ответом на гипергликемию, наблюдающуюся вслед за приемом пищи, однако через 3–5 ч после еды развивается приступ гипогликемии. В экспертной практике следует различать 3 степени тяжести гипогликемического синдрома: легкая, средняя и тяжелая.

Постгастрорезекционная анемия развивается преимущественно у лиц, оперированных по способу Бильрот II. Причиной ее является резкое снижение всасывания витамина В12 и железа, связанное с выключением двенадцатиперстной кишки и недостаточной выработкой гастромукопротеина железами культи желудка.

Витамин В12-дефицитная анемия развивается чаще после экстирпации, а также проксимальной резекции желудка и реже – после резекции дистальной его части. Тяжесть постгастрорезекционной анемии определяется в первую очередь степенью снижения содержания гемоглобина. При легкой форме анемии содержание гемоглобина в крови превышает 90 г/л, при анемии средней тяжести – в пределах 65–90 г/л, при тяжелой форме – падает ниже 65 г/л.

Синдром приводящей петли. Данный синдром наблюдается в 10% случаев у лиц, перенесших резекцию желудка по способу Бильрот II. Различают функциональный и реже встречающийся механический синдром приводящей петли, клинически протекающие в основном однотипно. Рентгенологически определяется расширенная, атоничная приводящая петля с большим количеством жидкости. Контрастирующее вещество попадает в приводящую петлю и задерживается в ней иногда на 2–3 ч и дольше. В экспертной практике следует различать 3 степени тяжести синдрома приводящей петли: легкая, средняя и тяжелая.

Постгастрорезекционная алиментарная дистрофия. Это расстройство наблюдается редко (в 0,6% случаев) и возникает в более отдаленные сроки, обычно через несколько лет после резекции желудка по Бильрот II. Клиническая картина алиментарной дистрофии характеризуется резким похуданием, слабостью, адинамией, отеками, признаками гиповитаминоза С, РР, группы В, дисэлектролитемией, дисфункцией гипофизарно-надпочечниковой системы и половых желез, пониженной сопротивляемостью к инфекциям. Алиментарная дистрофия протекает волнообразно, с периодами относительного улучшения и ухудшения, при общей тенденции к прогрессирующему ухудшению. В экспертной практике следует различать 3 степени тяжести алиментарной дистрофии: легкая, средняя и тяжелая.

Пептическая язва анастомоза. Пептические язвы возникают в 1–2% случаев резекции желудка по поводу язвенной болезни, располагаясь обычно по линии гастроэнтероанастомоза или в отводящей петле тонкой кишки после резекции по способу Бильрот II, а также по линии гастродуоденоанастомоза, если резекция выполнена по способу Бильрот I. Эти язвы чаще встречаются у мужчин. Пептические язвы отличаются резкими постоянными болями в надчревной области, усиливающимися после еды и иррадиирующими в спину. Особого внимания заслуживает возможность развития таких осложнений пептических язв, как кровотечение, пенетрация, перфорация в свободную брюшную полость или полые органы с образованием свищей. При исследовании желудочного сока определяется наличие свободной соляной кислоты. Рентгенологическое исследование позволяет выявить деформацию анастомоза или приводящей петли и язвенную нишу.

Постваготомическая диарея. Причинами диареи являются гипохлоргидрия, денервация кишечника, поджелудочной железы и печени, приводящие к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта. Различают 2 формы диареи: преходящая (транзиторная) и рецидивирующая (эпизодическая). Преходящая диарея возникает непосредственно после операции, хорошо поддается медикаментозному лечению и не удлиняет сроков временной утраты трудоспособности. Рецидивирующая диарея развивается через некоторое время после операции и протекает в виде приступов. В экспертной практике следует различать 3 степени тяжести постваготомической диареи: легкая, средняя и тяжелая.

Рефлюкс-эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода с периодами ремиссий или обострений в результате забрасывания желудочного содержимого в пищевод, возникает после операций на желудке: проксимальной резекции, гастрэктомии, реже – типичной дистальной резекции или ваготомии. Наиболее тяжело протекает рефлюкс-эзофагит у молодых больных, которым выполнена проксимальная резекция желудка при сохраненной после операции кислотности. Клинически рефлюкс-эзофагит проявляется срыгиванием, изжогой, чувством жжения за грудиной, болями при прохождении пищи по пищеводу (иногда типа стенокардии), дисфагией. В экспертной практике следует различать 3 степени тяжести рефлюкс-эзофагита: легкая, средняя и тяжелая.

Синдром “малого желудка” развивается после операции и исчезает в первые 6–8 мес. Он не зависит от объема резекции, величины культи желудка и связан в первую очередь с нарушением эвакуации в ранний период после операции.

Синдром “малого желудка” характеризуется быстрой насыщаемостью больного, болями, чувством полноты и тяжести в надчревной области после приема пищи. Количество однократно принятой пищи – не более 100–200 г, в связи с чем больной вынужден принимать пищу 6–8 раз в сутки. Сохранение вышеперечисленных симптомов дольше 6–8 мес. после операции следует расценивать как синдром приводящей петли.

Особенности лечения патологических синдромов и его результаты – важный критерий у больных, оперированных по поводу язвенной болезни. Больные с патологическими синдромами легкой и средней степеней подлежат консервативному лечению. Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения тяжелых пострезекционных синдромов (демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и др.), сочетания демпинг-синдрома средней степени с рефлюкс-эзофагитом и синдромом приводящей петли средней степени, пептической язвы анастомоза и рецидивной язвы после ваготомии.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Длительность временной нетрудоспособности после оперативного лечения язвенной болезни определяют: состояние больного до операции; вид и объем операции; скорость компенсации нарушенных функций; наличие, характер и степень тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде; отдаленные последствия; сопутствующие заболевания; возраст больных.

Временная нетрудоспособность после резекции желудка продолжается в среднем 2 мес. Сроки временной нетрудоспособности могут быть увеличены в связи с ранними послеоперационными осложнениями и последствиями операций.

Согласно Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), сроки временной нетрудоспособности при таком осложнении хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки как демпинг-синдром составляют: при средней степени тяжести демпинг-синдрома – 14–21 день, тяжелой форме – 43–52 дня с возможным направлением пациента на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) с учетом условий труда.

При других последствиях хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предлагаются общепринятые сроки, рекомендуемые для хирургов, гастроэнтерологов, экспертов, взятые из общей практики и законодательно не утвержденные.

В таких случаях необходимо руководствоваться правовыми нормами приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н “Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности” (с изм. и доп.), согласно которым на МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии:

  • при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес. от даты ее начала;
  • благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза – свыше 12 мес.);
  • необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

При легкой степени тяжести больные с синдромом приводящей кишки, гипогликемическим синдромом, постгастрорезекционной алиментарной дистрофией, как правило, трудоспособны и могут вернуться к профессиональной деятельности в прежней профессии. При средней степени тяжести период временной нетрудоспособности может продолжаться до 6–10 мес., т. к. более раннее возвращение к профессиональной деятельности ведет к развитию стойких отдаленных последствий. При тяжелой степени выраженности данных синдромов у больных, как правило, наступает стойкая утрата трудоспособности, в связи с чем они направляются на МСЭ для установления группы инвалидности. Временная нетрудоспособность больных при очевидном неблагоприятном прогнозе не должна превышать 4 мес.  

Больные, страдающие тяжелой формой гипогликемического синдрома после резекции желудка, подлежат хирургическому лечению в виде реконструктивной гастроеюнопластики по Куприянову – Захарову – Генлею. Данное хирургическое вмешательство особенно показано в тех случаях, когда поздний гипогликемический синдром сочетается с демпинг-синдромом. Таких больных после 4 мес. временной нетрудоспособности необходимо направить на МСЭ для установления группы инвалидности.

При таких послеоперационных осложнениях, как развитие постгастрорезекционной анемии, витамин В12-анемии, синдрома “малого желудка”, абсцессов в брюшной полости, лигатурных свищей, а также медленном развитии адаптации возможно увеличение сроков временной нетрудоспособности до 10 мес.

Временная нетрудоспособность может возникнуть при необходимости лечения последствий операции в отдаленном периоде. Чаще это рефлюкс-эзофагит в период обострения, при котором срок временной нетрудоспособности составляет 2–3 нед., реже – 1,5–2 мес. При частых (4 и более в месяц) и длительных (3–5 дней) обострениях рефлюкс-эзофагита срок временной нетрудоспособности не должен превышать 3–4 мес., и в связи с неблагоприятным прогнозом такие больные должны быть направлены на МСЭ.

При постваготомической диарее тяжелой степени, при частых (3–4 раза в месяц) и длительных (3–5 дней) приступах диареи у больных со стойкими выраженными нарушениями функций пищеварения при сомнительном либо неблагоприятном клиническом прогнозе временная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес. с последующим направлением на МСЭ.

Направление на медико-социальную экспертизу

На МСЭ направляются больные:

  • с завершенным лечением и необходимостью значительной коррекции трудовой деятельности вследствие абсолютных противопоказаний для работы в своей профессии;
  • тяжелыми осложнениями (демпинг-синдром тяжелой степени, синдром приводящей кишки) или последствиями операций, ведущими к длительной утрате трудоспособности;
  • неэффективностью реконструктивного лечения и стойкими нарушениями функций пищеварения.

При направлении пациентов на МСЭ проводится клинико-функциональная диагностика с целью количественной оценки имеющихся нарушений функции пищеварения. Необходимый объем исследований:

  • данные о росте и массе тела больного;
  • общие анализы крови и мочи;
  • общий белок и белковые фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент;
  • копрограмма;
  • рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель;
  • фиброэзофагогастроскопия для оценки морфологических изменений (гастрит, язва, эзофагит и т. д.).

Критерии оценки степени нарушения функции пищеварения

Незначительные нарушения функции пищеварения. Состояние компенсации “на пределе”, отсутствуют признаки существенного нарушения функций органов и систем, необходимость в применении медикаментозной терапии и соблюдении систематической диеты. Отмечаются неприятные ощущения при глотании и прохождении пищи по пищеводу. Боли в эпигастрии периодические, кратковременные, умеренные. Симптомы диспепсии непостоянные и нерегулярные, как правило, возникают при погрешностях в диете. Отсутствуют или выявляются незначительные отклонения показателей функции органов пищеварения, системы кровообращения, нервной системы, кроветворения и нарушения обмена веществ. Моторно-эвакуаторная функция в норме или пропорционально ускорена. Показатели внутриполостного кишечного переваривания незначительно снижены: амилазы – до 80–85% от нормы, липазы – до 60–70% от нормы, трипсина – до 50–60% от нормы. Значительно увеличивается активность кишечных ферментов: щелочной фосфатазы и энтерокиназы – в 3,0–4,5 раза по сравнению с нормой. Моторно-эвакуаторная функция желудка и кишечника в норме или редко порционно ускорена. Копрограмма в норме или с незначительными отклонениями (нейтральные жиры и внутриклеточные зерна крахмала). Отсутствуют или выявляются незначительные отклонения показателей функции печени и нарушения обмена веществ: незначительные признаки портальной гипертензии, незначительные отклонения показателей давления в системе воротной вены. Постгастрорезекционные или постваготомические синдромы незначительно выраженные. Показатели гемограммы, протеинограммы, липидограммы, электролитов, углеводного обмена, как правило, в норме. Наблюдаются астено-невротический синдром, утомляемость. Нарушения трофологического статуса отсутствуют или выявляются незначительные нарушения (дефицит массы тела отсутствует или легкий – не более 10% от должного веса). При гастрогенной форме нарушения функций пищеварения, кроме стойкой ахилии и диспептических расстройств, обнаруживаются симптомы нарушения переваривания клетчатки и белков, при гепетобилиарной форме – непереносимость жирной пищи, наличие жирных кислот в каловых массах;

Умеренные нарушения функции пищеварения. Состояние субкомпенсации, признаки умеренного нарушения функций органов и систем, приводящие к необходимости соблюдения определенного режима жизнедеятельности, систематической диеты для обеспечения регулярного рационального питания, осуществления физиологических отправлений, к уменьшению физических и умственных нагрузок и необходимости применения специальной энтеральной терапии. Симптомы дисфагии умеренно выраженные (увеличение времени прохождения пищи в сочетании с патологическими ощущениями), приводят к необходимости специальной подготовки пищи (измельчения, изменения консистенции) и уменьшения объема проглатываемой пищи. Боли в эпигастрии непостоянные, умеренно выраженные, симптомы диспепсии непостоянные, регулярные.

Выявляются признаки умеренного нарушения функции органов пищеварения, системы кровообращения, нервной системы, кроветворения и нарушения обмена веществ. Моторно-эвакуаторная функция пропорционально ускорена. Отмечается умеренная экзокринная недостаточность поджелудочной железы. В копрограмме присутствуют признаки нарушения переваривания жирной пищи и углеводов (крахмальные зерна внутри и внеклеточно, свободные жирные кислоты и нейтральный жир, неизмененные мышечные волокна). Значительно снижены показатели внутриполостного кишечного переваривания: амилазы – до 50–55% от нормы, липазы – до 50–60% от нормы, трипсина – до 40–50% от нормы; при повышении (меньше, чем при легкой степени) активности щелочной фосфатазы и энтерокиназы (в 2–2,5 раза). Клиника печеночной недостаточности, интоксикации отсутствует или преходящая, признаки портальной гипертензии соответствуют стадии начальных клинических проявлений, умеренные отклонения показателей давления в системе воротной вены. Симптомы постгастрорезекционных или постваготомических расстройств умеренно выражены. Нарушения трофологического статуса незначительно или умеренно выраженные (дефицит массы тела легкий или умеренный – до 10–20% от должного веса). При гепетобилиарной форме – непереносимость жирной пищи, наличие жирных кислот в каловых массах. При панкреатогенной форме – анорексия, боли в животе, панкреатическая ахилия, нейтральный жир в кале, возможен сахарный диабет. Рентгенологически определяется ускоренное прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту.

Выраженные нарушения функции пищеварения. Состояние декомпенсации, признаки выраженного нарушения функции органов и систем, приводящие к вынужденному ограничению режима жизнедеятельности, соблюдению постоянной строгой диеты, к необходимости регулярного применения специальной энтеральной и систематической парентеральной терапии, к вынужденному соблюдению домашнего или постельного режима, существенному ограничению физических и умственных нагрузок. Затруднение глотания и проходимости любой пищи по пищеводу. Боли разлитые, практически постоянные, выраженные. Симптомы диспепсии регулярные, стойкие (изнуряющие рвота и понос). Выявляются признаки выраженного нарушения функции органов пищеварения, системы кровообращения, нервной системы, кроветворения и нарушения обмена веществ. В крови – гипохромная анемия, гипо- и диспротеинемия, снижение холестерина, глюкозы, электролитов. Моторно-эвакуаторная функция резко ускорена. Показатели внутрикишечного переваривания резко снижены (до 18–30% от нормы). В копрограмме – выраженная стеаторея, креаторея. Симптомы печеночной недостаточности и нарушения обмена веществ выраженные, соответствуют декомпенсированной стадии, признаки портальной гипертензии соответствуют стадии выраженных клинических проявлений, спленомегалия, расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен без регулярных систематических кровотечений. Симптомы интоксикации постоянные. Симптомы постгастрорезекционных или постваготомических расстройств значительно выражены. Нарушения трофологического статуса умеренные или выраженные (дефицит массы тела до 20% и более от должного веса), объективно наблюдаются все показатели алиментарной дистрофии (трофические изменения кожи, иногда отеки, истощение). Рентгенологически – резкое ускорение эвакуации (иногда по типу “провала”), симптомы хронического энтероколита. При панкреатогенной форме – анорексия, боли в животе, панкреатическая ахилия, нейтральный жир в кале, возможен сахарный диабет. При энтерогенной форме – анорексия, непереносимость определенных видов пищи, вздутие живота, похудение, трофические нарушения, гипо- и диспротеинемия.

Значительно выраженные нарушения функции пищеварения. Наблюдаются признаки резко выраженного нарушения функций органов и систем, приводящие к вынужденному существенному ограничению жизнедеятельности больного – вынужденному соблюдению постельного режима, отказу от физических и нервно-психических нагрузок, неспособности вне дома передвигаться без помощи посторонних лиц. Невозможно осуществлять необходимое питание естественным путем из-за нарушения акта глотания и непроходимости пищи по пищеводу. Боли в животе постоянные, резко выражены, нередко приводят к отказу от приема пищи.

Выявляются признаки резко выраженного нарушения функций органов пищеварения, системы кровообращения, нервной системы, кроветворения и нарушения обмена веществ. Признаки печеночной недостаточности соответствуют терминальной, дистрофической стадии, признаки портальной гипертензии – стадии резко выраженных клинических проявлений. Расширены подкожные вены живота (“голова медузы”), наблюдаются асцит, спленомегалия. Расширены вены пищевода, желудка, геморроидальные вены, кровотечения из которых – регулярные, систематические. Симптомы интоксикации и нарушения обмена веществ постоянные, резко выражены. Нарушения трофологического статуса носят резко выраженный характер – алиментарная дистрофия, истощение.

Критерии определения групп инвалидности

Инвалидность III группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности и самообслуживанию 1-й степени у больных: с умеренными нарушениями функции пищеварения по завершении лечения после операции, при невозможности продолжения трудовой деятельности в некоторых профессиях в связи с абсолютными противопоказаниями или невозможности осуществлять ее в полном объеме, при средней степени тяжести патологических синдромов при необходимости коррекции трудовой деятельности, ведущей к снижению квалификации или объема работы.

Инвалидность II группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 2-й степени у больных: с выраженными нарушениями функции пищеварения при тяжелой степени постгастрорезекционного синдрома; средней степени выраженности нескольких синдромов, на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта или сахарного диабета, когда осуществление профессиональной деятельности в обычных условиях может ухудшить их течение; при развитии после операции тяжелых ранних осложнений (межкишечные абсцессы в сочетании с кишечными свищами) с неясным прогнозом.

Инвалидность I группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 3-й степени у больных с постгастрорезекционной дистрофией тяжелой степени, постваготомической рецидивирующей диареей тяжелой степени.

Противопоказанные условия труда

Больным, перенесшим резекцию желудка, при отсутствии осложнений доступны все виды профессиональной деятельности, за исключением работ, связанных со значительным физическим напряжением и невозможностью соблюдать режим питания. При наличии осложнений трудоспособность больных в большинстве случаев ограничена. Они не могут выполнять работы, связанные с умеренным физическим и нервно-психическим напряжением, предписанным темпом.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н “Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда” работники (лица, поступающие на работу) не допускаются к выполнению работ с вредными и (или) опасными условиями труда при наличии осложненного течения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки с хроническим часто (3 раза и более за календарный год) рецидивирующим течением и развитием осложнений.

Данной категории больных противопоказаны: работы в особых географических регионах со значительным удалением мест проведения работ от медицинских учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь; работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях; геологоразведочные, строительные и другие работы в отдаленных, малонаселенных, труднодоступных, заболоченных и горных районах (в т. ч. вахтово-экспедиционным методом) и т. д.

Заключение

Таким образом, своевременное комплексное обследование больных с целью оценки последствий хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, определения вида и тяжести постгастрорезекционных синдромов, сроков временной нетрудоспособности необходимо для своевременного выявления осложнений и сопутствующих заболеваний у данной категории пациентов, а при наступлении инвалидности – проведения эффективной медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.