Примеры экспертизы качества медицинской помощи в клинике многопрофильного федерального центра при различных экспертных ситуациях

131

В клинике ФГБУ “Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова” Минздрава России (далее – Центр) используется собственная методика экспертизы качества медицинской помощи (далее – КМП), необходимость и преимущества которой для клиники многопрофильного федерального центра обоснованы ранее. Методика позволяет с помощью несложных для расчета балльных показателей КМП оценивать на основании экспертных заключений качество ведения медицинской документации и качество оказанной пациенту помощи.

Экспертиза КМП в Центре проводится по нескольким направлениям – обязательная экспертиза (необычно длительный или короткий койко-день, внутрибольничные осложнения, расхождения диагнозов направления и при выписке, летальные исходы, жалобы пациентов, иски страховых компаний), тематическая (по инициативе администрации Центра), выборочная (анализ 10% историй болезни всех клинических отделений) и т. д.

Далее приводятся протоколы экспертизы КМП в различных клинических ситуациях с краткими комментариями.

Тематическая экспертиза медицинской карты стационарного больного

В 2008 г. в Центре проводилась экспертиза случаев развития новых коронарных событий у пациентов в ходе госпитализации. В качестве примера приводится протокол экспертизы качества оказания медицинской помощи пациентке с внутрибольничным инфарктом миокарда, в данном случае КМП было оценено как ненадлежащее. С учетом госпитализации в рамках добровольного медицинского страхования, претензий страховой медицинской компании, этот случай стал поводом для проведения заседания лечебно-контрольной комиссии. Можно обратить внимание, что в таблице протокола экспертизы КМП не заполнены подблоки А1 (высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) не оказывалась) и С1 (хирургическое лечение, манипуляции не проводились), в подблоке А5 отмечены ошибки 1-го и 2-го рангов, но оценка “0” связана именно с ошибкой 1-го ранга.

Пример

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ф.И.О.: Л-о С. Р.

Дата госпитализации: 04.02.2008 – 21.02.2008.

№ истории болезни: 827. Отделения: 3/РО/7/3. Возраст: 44 года.

Кем направлен: Страховая компания “Ресо-гарантия”. Сопровождение – скорая помощь “Coris”.

Диагноз направления: Ишемическая болезнь сердца: впервые возникшая стенокардия.

Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца: впервые возникшая стенокардия с конца января 2008 г., острая коронарная недостаточность от 03.02.2008. Q-образующий острый инфаркт миокарда передней и нижней локализации от 07.02.2008. Эффективный тромболизис 07.02.2008.

Диагноз заключительный: Ишемическая болезнь сердца: впервые возникшая стенокардия с конца января 2008 г., острая коронарная недостаточность от 03.02.2008. Q-образующий острый инфаркт миокарда передней и нижней локализации от 07.02.2008. Эффективный тромболизис 07.02.2008.

Особые отметки: Добровольное медицинское страхование.

Экспертиза: Тематическая – повод: внутрибольничный острый инфаркт миокарда.

Клинико-экспертные ошибки

Подблоки

Нет ошибок

Ошибки 2–3-го ранга

Ошибки1-го ранга

Содержание ошибок

А1 – полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП)

А2 – сбор анамнеза

+

А3 – непосредственное исследование врачом

+

А4 – лабораторные исследования

+

Железо сыворотки, ретикулоциты, я/гл, р. Грегерсена – не назначено. ТТГ, кортизол – излишне

А5 – инструментальные и инвазивные исследования

+

+

УЗИ брюшной полости – излишне. Коронарография – показана, но не выполнена

А6 – консультации специалистов

+

Окулист – излишне

А7 – оценка результатов исследований

+

Недооценка ЭКГ в динамике

В1 – рубрификация диагноза

+

В2 – соответствие МКБ-10

+

В3 – содержание диагноза

+

Можно изменить: вместо острой коронарной недостаточности от 03.02.2008 – рецидивирующий острый инфаркт миокарда от 03.02.2008 и 07.02.2008. Дополнить: гипохромная анемия

С1 – хирургическое лечение, манипуляции

С2 – фармакотерапия

+

Комбинация варфарина с аспирином на фоне анемии – не показана

С3 – немедикаментозная терапия

+

D1 – место этапов помощи

+

Перевод в кардиохирургическое отделение для коронарографии – не осуществлен

D2 – время этапов помощи

+

Перевод в отделение реанимации – с опозданием

D3 – информационное обеспечение

+

Дообследование по поводу анемии – не рекомендовано

Суммарная оценка качества: А = 0; В = 0; С = 0; Д = 0; Σ = (А + В + С + Д) : 4 = 0.

Заключение эксперта: Ненадлежащее качество медицинской помощи. Пациентка поступает по экстренным показаниям после затяжного ангинозного приступа, развившегося накануне дня поступления в вечернее время, принята дежурным врачом. По ЭКГ – динамика непроникающего инфаркта миокарда. Больная не переводится в отделение реанимации, где возможна была бы срочная подготовка к коронарографии и перевод в отделение рентгенэндоваскулярной хирургии. Несмотря на продолжающуюся динамику ЭКГ, пациентка переводится в отделение реанимации только при рецидиве болевого синдрома и развитии Q-инфаркта миокарда, после чего проводится тромболизис с оптимальным эффектом, и вопрос о коронарографии уже не стоит. Кроме того, не учтено наличие гипохромной, скорее всего, железодефицитной анемии, лечение которой могло внести вклад в улучшение течения как ангинозного синдрома, так и сердечной недостаточности; на фоне анемии после тромболизиса и гепарина проводится терапия комбинацией варфарина и аспирина; при выписке дообследование по поводу анемии не рекомендовано.

Выборочная экспертиза историй родов

В 2010 г. проводилась выборочная экспертиза КМП с оценкой историй родов в перинатальном центре. Приводится протокол экспертизы с заключением о ненадлежащем КМП. Следует подчеркнуть, что назначение лекарственных препаратов, не предусмотренных стандартом оказания помощи при той или иной патологии, многими экспертами оценивается как ошибка 1-го ранга, поскольку это приводит к дополнительному риску развития лекарственных осложнений (хотя бы аллергических), формированию полипрагмазии, трудности экспертной оценки взаимодействия нескольких лекарственных препаратов из различных фармакологических групп.

Пример

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(выборочная)

Ф.И.О.: Х-к Е. Н. Возраст: 35 лет

Дата госпитализации: 16.11.2010–26.11.2010.

№ истории родов: 79. Отделения: Дородовое.

Кем направлен: Поликлиника Центра.

Диагноз направления: Беременность 24 нед., ЭКО, угроза прерывания, рубец на матке. Диффузный нетоксический зоб? Аутоиммунный тиреоидит? Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аномалия развития матки, оперированная в январе 2010 г., – резекция рудиментарного маточного рога). Первородящая старшего возраста.

Диагноз клинический: Беременность 24 нед., ЭКО, угроза прерывания, рубец на матке. Аутоиммунный тиреоидит? Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аномалия развития матки, оперированная в январе 2010 г., – резекция рудиментарного маточного рога). Миокардистрофия беременной.

Клинико-экспертные ошибки

Подблоки

Нет ошибок

Ошибки 2–3-го ранга

Ошибки 1-го ранга

Содержание ошибок

А1 – полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП)

А2 – сбор анамнеза

+

А3 – непосредственное исследование врачом

+

Не выполнено вагинальное исследование в день поступления и осмотр в зеркалах в день выписки

А4 – лабораторные исследования

+

Сахар крови – не выполнено

А5 – инструментальные и инвазивные исследования

+

Несвоевременно выполнена цервикометрия

А6 – консультации специалистов

+

Эндокринолог, кардиолог – не выполнено

А7 – оценка результатов исследований

+

Диагноз миокардиодистрофии сомнителен

В1 – рубрификация диагноза

+

Первым указывается акушерский диагноз

В2 – соответствие МКБ-10

+

В3 – содержание диагноза

+

Можно уточнить: первородящая 35 лет

С1 – хирургическое лечение, манипуляции

С2 – фармакотерапия

+

Не обосновано назначение курантила, гинипрал, рибоксин не показаны.

С3 – немедикаментозная терапия

+

Д1 – место этапов помощи

+

Д2 – время этапов помощи

+

Д3 – информационное обеспечение

+

В выписном эпикризе отсутствуют указания на ЭКО и аномалию развития полового аппарата

Суммарная оценка качества: А = 0,5; В = 0,5; С = 0; Д = 0,5; Σ = (А + В + С + Д) : 4 = 0,375.

Ятрогении: нет.

Дефекты оформления истории болезни: нет.

Заключение эксперта: Несвоевременное выполнение цервикометрии и отсутствие вагинального исследования в день поступления привели к неадекватной оценке диагноза. При наличии высокого уровня тиреоидных гормонов и антител к тиреопероксидазе требовались определение сахара крови и консультации эндокринолога. Диагноз миокардиодистрофии трудно оценить без консультации кардиолога. При выборе препаратов для токолитической терапии предпочтение следовало отдать препаратам магния, а не β-миметикам в условиях гипертиреоза.

Выборочная экспертиза медицинских карт амбулаторных больных

В качестве экспертной единицы может анализироваться не только медицинская карта стационарного больного, но и карта амбулаторного больного. Приводится пример выборочной экспертизы качества работы врачей консультативно-диагностического центра на основе анализа карты амбулаторного больного. Следует отметить типичную клинико-экспертную ошибку: диагноз стенокардии устанавливается на основании жалоб пациента, однако описание болевого синдрома в грудной клетке либо неполное, либо не соответствует диагностическим критериям стенокардии. В данном протоколе опять же не заполнялись подблоки А6 и С1 – консультации специалистов не проводились, хирургическое лечение не осуществлялось.

Пример

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ф.И.О.: К-в В. А. Возраст: 64 года. Дата курации: 12.04.2011 –13.04.2011.

№ амбулаторной карты: 9848/11 + ДС № 425.

Кем направлен: Без направления.

Диагноз направления: Без направления.

Диагноз клинический: основной: Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения 1–2-го функциональных классов.

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность1-го функционального класса.

Сопутствующий диагноз: Дислипидемия. Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника с вторичным болевым синдромом и вертебро-базилярной недостаточностью. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический гастрит, неактивная фаза. Цереброваскулярная болезнь. Церебральный атеросклероз.

Диагноз заключительный: основной: Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения 1–2-го функциональных классов.

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность 1-го функционального класса.

Сопутствующий диагноз: Дислипидемия. Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника с вторичным болевым синдромом и вертебро-базилярной недостаточностью. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический гастрит, неактивная фаза. Цереброваскулярная болезнь. Церебральный атеросклероз.

Клинико-экспертные ошибки

Подблоки

Нет ошибок

Ошибки 2–3-го ранга

Ошибки 1–го ранга

Содержание ошибок

А1 – полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП)

А2 – сбор анамнеза

+

Стенокардия не описана, неполно описан болевой синдром

А3 – непосредственное исследование врачом

+

Пульсация артерий нижних конечностей не определена

А4 – лабораторные исследования

+

А5 – инструментальные и инвазивные исследования

+

Проба с физической нагрузкой не выполнена

А6 – консультации специалистов

А7 – оценка результатов исследований

+

Трактовка болевого синдрома неадекватная, трактовка гипертрофии левого желудочка, его диастолической дисфункции, высокого уровня гемоглобина крови отсутствует

В1 – рубрификация диагноза

+

В2 – соответствие МКБ-10

+

Гастрит не имеет активной и неактивной фазы – есть обострение и ремиссия

В3 – содержание диагноза

+

Диагноз стенокардии не обоснован. Диагноз можно дополнить – транзиторная АВ-блокада 1-й степени

С1 – хирургическое лечение, манипуляции

С2 – фармакотерапия

+

Показания к назначению предуктала МВ и милдроната сомнительны

С3 – немедикаментозная терапия

+

Д1 – место этапов помощи

+

Медицинских показаний для направления в дневной стационар нет

Д2 – время этапов помощи

+

Д3 – информационное обеспечение

+

Суммарная оценка качества: А = 0,5; В = 0,5; С = 0,5; Д = 0,5; Σ = (А + В + С + Д) : 4 = 0,5.

Ятрогении: нет.

Дефекты оформления истории болезни: нет направления, загадочная фраза в дневнике от 13.04.2011:“Посещения родственников разрешены”.

Заключение эксперта: Пациент – житель Ленинградской области, обратился без направления с периодическими болями в грудной клетке в покое, не соответствующими по описанию критериям стенокардии напряжения. Вероятно, по парамедицинским показаниям (далеко живет) принято решение об обследовании в дневном стационаре клинико-диагностического центра. Выполнены анализы, эхокардиография, выявлены гипертрофия миокарда и признаки диастолической дисфункции, что не нашло отражения в диагнозе. Кроме того, выполнены холтеровское мониторирование ЭКГ и фиброгастродуоденоскопия. Данных. свидетельствующих о наличии стенокардии, не получено, для окончательной верификации диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике следовало бы выполнить пробу с физической нагрузкой, тем более что пациент выполнил 2 подъема по лестнице на 45 ступеней без ухудшения самочувствия. Таким образом, диагноз стенокардии представляется необоснованным. Рекомендованная терапия курсами трентала и актовегина оправданна ввиду наличия атеросклероза брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей, смысл применения предуктала и милдроната непонятен.

Экспертиза историй болезни в связи с жалобой пациентов

Экспертиза КМП в связи с жалобой или обращением пациентов проводится, как правило, по инициативе администрации медицинского учреждения либо по запросу страховой медицинской компании, территориального фонда обязательного медицинского страхования, Росздравнадзора, органов следствия и т. п. В следующем случае экспертизы имела место письменная жалоба пациента в адрес администрации Центра по поводу невыполнения коронарографии. Следует отметить очень подробное заключение эксперта. Особенностью случая является правильность избранной тактики лечения и адекватный результат лечения, несмотря на большое количество ошибок, что еще раз говорит о необходимости грамотного и вдумчивого написания историй болезни лечащими врачами.

Пример

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (жалоба)

Ф.И.О.: Р-ч А. Ю. Возраст: 71 год

Дата госпитализации: 15.12.2008 – 24.12.2008.

№ истории болезни: 6361/2008.

Отделения: 1 КВ.

Кем направлен: Разрешение администрации

Диагноз направления: нет

Диагноз заключительный: Основной: ишемическая болезнь сердца: постинфарктный (1995 г.) кардиосклероз. Аортокоронарное шунтирование в 1998 г. Радиочастотная абляция АВ-соединения и имплантация постоянного электрокардиостимулятора в режиме VVIR в 2005 г. Гипертоническая болезнь 2-й ст., риск 4.

Осложнения: хроническая сердечная недостаточность 4-го функционального класса. Недостаточность кровообращения 2Б ст. Трикуспидальная недостаточность 2 ст. Легочная гипертензия 1 ст. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия.

Сопутствующие заболевания: Дислипидемия. Ожирение 2 ст. Сахарный диабет, тип 2, компенсирован. Аутоиммунный тиреоидит, клинический гипотиреоз. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хронический эрозивный гастрит, ремиссия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Нефроангиосклероз смешанного генеза. Хроническая почечная недостаточность 2А ст.

Клинико-экспертные ошибки

Подблоки

Нет ошибок

Ошибки 2–3-го ранга

Ошибки 1-го ранга

Содержание ошибок

А1 – полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП)

А2 – сбор анамнеза

+

Не уточнена природа патологии почек, не собран лекарственный анамнез в плане лечения язвенной болезни, гиперурикемии

А3 – непосредственное исследование врачом

+

Состояние при поступлении может быть оценено как тяжелое. Не описана клиника гипотиреоза

А4 – лабораторные исследования

+

Гликозилированный гемоглобин – не выполнено

А5 – инструментальные и инвазивные исследования

+

УЗИ почек – не выполнено. При Холтеровском мониторировании ЭКГ не уточнено наличие фибрилляции предсердий

А6 – консультации специалистов

+

А7 – оценка результатов исследований

+

Трактовка повышения уровней ТТГ, мочевой кислоты, ГГТП, сахара крови в дневных колебаниях отсутствует

В1 – рубрификация диагноза

+

В2 – соответствие МКБ-10

+

В3 – содержание диагноза

+

Можно дополнить – гиперурикемия, гастрит, ассоциированный с Н.р., атеросклероз брахиоцефальных артерий, субклинический гипотиреоз, диабетическая нефропатия, исключить клинический гипотиреоз. Диагноз нефроангиосклероза не подтвержден, диагнозы пароксизмальной желудочковой тахикардии и компенсированного сахарного диабета вызывают сомнения

С1 – хирургическое лечение, манипуляции

С2 – фармакотерапия

+

+

Тиазидовые диуретики на фоне гиперурикемии не показаны. Применение аллопуринола не обосновано. Трудно оценить необходимость НР-эрадикационной терапии язвенной болезни. Отмена аторвастатина от 23.12.2008 не обоснована. Недостаточный контроль диуреза на фоне применения мочегонных. Применение комбинации препаратов калия и ингибиторов АПФ на фоне хронической почечной недостаточности недостаточно обосновано

С3 – немедикаментозная терапия

+

Д1 – место этапов помощи

+

Д2 – время этапов помощи

+

Д3 – информационное обеспечение

+

Без обоснования рекомендованы тиазидовые диуретики, ингибиторы АПФ, препараты калия, аллопуринол. Не рекомендована диета при сахарном диабете

Суммарная оценка качества: А = 0,5; В = 0,5; С = 0; Д = 0,5; Σ = (А + В + С + Д) : 4 = 0,375.

Ятрогении: возможные – обострение подагры на фоне приема тиазидовых диуретиков, гиперкалиемия на фоне приема препаратов калия и ингибиторов АПФ у пациента с хронической почечной недостаточностью.

Дефекты оформления истории болезни: нет.

Заключение эксперта: Пациент, перенесший инфаркт миокарда и операцию реваскуляризации миокарда, страдающий фибрилляцией предсердий с нарушением АВ-проведения, по поводу чего также выполнено хирургическое лечение в виде имплантации ПЭКС в частотно-адаптивном режиме и радиочастотной абляции АВ-соединения, поступил в тяжелом состоянии (цианоз, сердечная астма, отеки) с выраженными проявлениями сердечной недостаточности.

При поступлении не выяснены некоторые детали анамнеза. Известно, что за 2 нед. до поступления проведена фиброгастродуоденоскопия, в ходе которой выявлена ассоциированная с Нelicobacterpylori патология. При контрольной фиброгастродуоденоскопии отмечено улучшение. Характер терапии не выяснен, неизвестно, применялась ли эрадикационная схема, тем более что применение антибиотиков могло ухудшить функцию почек. Пациент на догоспитальном этапе получал аллопуринол. Обычно этот препарат входит в схему лечения подагры. У пациента имеется гиперурикемия, однако других данных о наличии подагры нет, применение аллопуринола продолжено. Клинические проявления гипотиреоза не описаны, хотя клинический гипотиреоз фигурирует в диагнозе. Патология почек, приведшая к хронической почечной недостаточности, не уточнена. В диагнозе фигурирует нефроангиосклероз смешанного генеза, с тем же успехом может обсуждаться диабетическая нефропатия, установленная эндокринологом, подагрическая нефропатия, пиелонефрит. Следовало бы выполнить УЗИ почек; более информативной, но и более нагрузочной для пациента была бы изотопная ангиосцинтиграфия почек.  При обследовании в дневных колебаниях сахара крови встречаются уровни выше 9,0 ммоль/л, таким образом, говорить о компенсации диабета сложно, в этих случаях показано определение гликозилированного гемоглобина. Характер нарушений ритма в настоящую госпитализацию не уточнен. Дважды проводилось суточное мониторирование ЭКГ, которое зафиксировало стойкий ритм стимулятора, 14 желудочковых экстрасистол за двое суток. Таким образом, говорить о пароксизмальной желудочковой тахикардии можно только анамнестически, основной ритм предсердий (фибрилляция? асистолия предсердий?) не уточнен. При УЗИ брахиоцефальных артерий выявлены признаки их атеросклеротического поражения, которые в диагноз не внесены. Изолированное повышение уровня тиреотропного гормона говорит о наличии субклинического гипотиреоза, что подтверждено эндокринологом, но в диагнозе фигурирует  клинический гипотиреоз.

Имеются и дефекты лечения. Применение тиазидовых диуретиков при гиперурикемии и весьма вероятной подагре не показано. На фоне применения большой дозы диуретиков контроль диуреза 18–19–20–21–22 декабря не проводится, контрольное взвешивание пациента проведено однократно. Применение комбинации ингибиторов АПФ и препаратов калия на фоне хронической почечной недостаточности и нормального уровня калия сомнительно. Отмена статинов 23.12.2008 не обоснована (небольшое увеличение уровня гамма-глютамилтранспептидазы при нормальных уровнях аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и билирубина не является поводом к отмене). В дальнейшем тиазидовые диуретики, аллопуринол и комбинация ингибиторов АПФ с препаратами калия рекомендована в выписном эпикризе.

Во всяком случае, в процессе госпитализации у пациента значительно уменьшились проявления застойной сердечной недостаточности, уменьшились отечный синдром, одышка, цианоз, выросла толерантность к физической нагрузке, что дает право говорить об уменьшении функционального класса сердечной недостаточности. Пациент выписан с улучшением по настойчивой просьбе, о чем есть запись лечащего врача в истории болезни, но нет заявления пациента.

Могут быть обсуждены два аспекта. Во-первых, следует обсудить возможность назначения дигоксина, тем более что на фоне ПЭКС опасаться нарушений АВ-проведения не приходится. Вместе с тем, анамнестические указания на пароксизмальную желудочковую тахикардию и наличие пусть редких, но полиморфных экстрасистол при мониторировании ЭКГ позволяют согласиться с отсутствием дигоксина в терапии.

Во-вторых, целесообразно обсудить необходимость коронарографии у пациента с нарастанием явлений сердечной недостаточности и операцией реваскуляризации миокарда в анамнезе. Жалоб, характерных для стенокардии, пациент не описывает, правда, без даже умеренных физических нагрузок. Применение обычной нагрузочной пробы для оценки коронарного резерва невозможно из-за наличия ПЭКС и исходно измененной ЭКГ. Вероятно, альтернативой служит какой-либо из способов стресс-эхокардиографии, тем более что исходно имеется большая зона акинезии задней и нижней стенок левого желудочка. Но выполнить пробу на велоэргометре и тредмиле невозможно из-за наличия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и фибрилляции предсердий. Остается стресс-эхокардиография с фармакологической нагрузкой добутамином, однако наличие желудочковых аритмий заставляет сомневаться в применимости и информативности этой методики. Выполнение диагностической коронарографии без оценки стресс-зависимой ишемии также было возможно. В то же время настрой пациента на скорую выписку говорит о том, что это исследование могло было быть выполнено бесцельно, без последующего вмешательства, кроме того, имелась опасность применения рентгеноконтрастных веществ у пациента с уровнем креатинина 290 мкмоль/л. Таким образом, можно говорить о правильной тактике у пациента в данную госпитализацию (фармакотерапия сердечной недостаточности без применения инвазивных технологий).

Таким образом, приведенные примеры экспертизы КМП показывают, что система оценки КМП, разработанная в Центре, применима не только для сравнительной оценки работы врачей или клинических отделений при одинаковых нозологических формах или сходном составе пациентов, но и является рабочим инструментом для экспертизы наиболее сложных клинических случаев.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×