text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Организационная модель профилактической медсестринской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы

  • 15 июня 2011
  • 302

Несмотря на развитие семейной медицины, различных форм стационарзамещающих технологий, одной из проблем современной системы здравоохранения РФ по-прежнему остается доминирование узкоспециализированной стационарной врачебной помощи в ущерб целостному междисциплинарному подходу к каждому пациенту. Между тем, помощь на амбулаторном этапе имеет огромное значение, например для больных с синдромом диабетической стопы (СДС) и членов их семей. При этом предпочтение следует отдавать стационарзамещающим технологиям, наиболее приближенным к домашним условиям (домашний стационар, уход и патронаж на дому).

В системе российского здравоохранения нет структур, помогающих больным с СДС адаптироваться к новому образу жизни, дающих мотивацию для самоконтроля, само- и взаимопомощи, активно взаимодействующих с их микро- и макроокружением. Отсутствие активного наблюдения и ухода на дому за больными диабетом с ограниченными возможностями передвижения приводит к увеличению числа несвоевременно диагностированных осложнений, ампутаций и случаев летальности. Конечным результатом этого является ухудшение катамнеза и прогноза у больных с СДС, снижение качества и сокращение продолжительности жизни пациентов, увеличение сроков госпитализации и значительный экономический ущерб для общества в целом.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

Создание сестринской бригады амбулаторной помощи

Разработанная организационная модель комплексной сестринской бригады амбулаторной помощи больным с СДС была внедрена в период с 1999 по 2003 гг. в работу двух диабетологических центров Челябинска: в Клинике ЧелГМА и МУЗ ГКБ № 1. За это время для 842 больных с СДС, нуждающихся в наблюдении, проведено 4208 патронажных посещений на дому, т. е. на одного больного приходилось от 1 до 10 посещений в год. В этом принимали участие штатные медицинские сестры кабинетов диабетической стопы, а также студенты факультета высшего сестринского образования в ходе практических занятий и при выполнении выпускных дипломных и студенческих научно-исследовательских работ (кураторы – сотрудники кафедры сестринского дела, ухода за больными и менеджмента).

В основу организационной модели профилактической помощи больным с СДС заложен принцип профилактики развития гнойно-некротических осложнений больных, находящихся в группе риска. Внедрение этой модели преследовало цель разработать профессиональную структуру, способную четко функционировать, поддающуюся контролю и учету, адаптированную к решению проблем, возникающих у пациентов с СДС, нуждающихся в уходе и постоянном диспансерном наблюдении.

Комплексная сестринская бригада амбулаторной помощи создается и осуществляет свою деятельность на базе кабинета диабетической стопы в диабетологическом центре. Штатное расписание варьируется.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ БРИГАДЫ

Основными задачами комплексной сестринской бригады амбулаторной помощи являются:

  • организация ухода за больными с СДС и ограниченными способностями к самоконтролю и самообслуживанию на до- и послегоспитальном этапе;
  • санитарное просвещение больных, обучение приемам самоконтроля, само- и взаимопомощи, правильному уходу за стопами;
  • контроль диспансеризации больных с СДС, планирование посещений врачей-специалистов, диспансеризация на дому;
  • выполнение врачебных назначений и процедур на дому, оказание при необходимости неотложной помощи при угрожающих состояниях;
  • социально-психологическая поддержка больных с СДС, постановка сестринского диагноза и взаимодействие медсестры с родными и близкими больного, его сослуживцами, органами управления здравоохранением и социальной защиты населения;
  • интеграция деятельности в рамках диабетологического центра, преемственность в работе с диабетологической службой, подиатрическим кабинетом, кабинетом ортопедической коррекции, школой для больных диабетом, липидным центром, хирургической службой и другими подразделениями;
  • ведение медицинской документации, участие в заполнении регистра больных с СДС и научной работе, подготовка методических материалов для обучения больных и медицинского персонала.

РУКОВОДИТЕЛЬ БРИГАДЫ

На должность руководителя сестринской бригады назначается медицинская сестра-менеджер с высшим сестринским образованием, прошедшая подготовку по диабетологии, имеющая опыт организаторской работы.

В зависимости от организационной структуры руководитель бригады подчиняется заведующему диабетологическим центром или заведующему поликлиникой.

Функциональные обязанности руководителя сестринской бригады:

1.  Руководство средним медицинским персоналом бригады:

  • оказание помощи в осуществлении этапов сестринского процесса;
  • ведение регистра больных с СДС и выяснение потребности пациента в обслуживании сестринской бригадой;
  • принятие отчетов сестер и ежедневная постановка задач среднему персоналу бригады;
  • организация доставки больных в клинику для диспансерных осмотров или госпитализации, посещение специалистами на дому по показаниям;
  • активное взаимодействие с семьей больного, установление контакта с органами социальной защиты населения и управления здравоохранением для решения соответствующих проблем, а при необходимости – с трудовым коллективом больного, общественными организациями;
  • контроль выполнения сестрами врачебных назначений;
  • ведение отчетной документации, разработка критериев и анализ эффективности работы сестринской бригады.

2.  Организация обучения больных на дому и в школе:

  • составление расписания занятий, оповещение преподавателей и слушателей школы;
  • разработка учебно-методических материалов для обучения больных, младшего и среднего медицинского персонала;
  • материальная ответственность за оборудование школы.

3.  Обучение патронажных и подиатрических сестер приемам ухода, организации сестринского процесса на дому.

4.  Систематическое повышение профессиональной квалификации и наблюдение за повышением квалификации подчиненных, внедрение в практику новых методик обучения и оказания помощи больным с СДС.

5.  Обоснование численности и кадрового состава сотрудников сестринской бригады в соответствии с их реальной нагрузкой и потребностями района обслуживания.

6.  Участие в научной работе под руководством консультантов диабетологического центра.

Патронажная медицинская сестра

На должность патронажной медицинской сестры назначается медсестра со средним специальным образованием, прошедшая соответствующую подготовку. Этот специалист подчиняется руководителю бригады.

Основные функции патронажной медицинской сестры:

  • осмотр на дому больных сахарным диабетом, не имеющих возможности посещать кабинет диабетической стопы (см. Памятку для патронажа больных с СДС – Приложение 1);
  • формирование группы больных, которые нуждаются в патронаже в первую очередь;
  • выполнение медицинских манипуляций в соответствии с назначением хирурга-подиатра и эндокринолога (выполнение инъекций антибиотиков и других препаратов);
  • составление плана и осуществление этапов сестринского процесса у больных СДС;
  • определение тактики ведения больного в соответствии с разработанным алгоритмом;
  • изучение условий быта больных с СДС;
  • выявление больных с отклонениями в течении сахарного диабета, нуждающихся во внеочередном осмотре врача-специалиста (эндокринолога, подиатра, кардиолога, окулиста, нефролога, психотерапевта, сосудистого хирурга), информирование руководителя бригады;
  • обучение на дому больных и их родственников самоконтролю и самопомощи при возникновении осложнений;
  • участие в психологической и социальной реабилитации больных и членов их семей после ампутации;
  • контроль над выполнением больными врачебных рекомендаций и назначений;
  • выявление потребностей больных в помощи социальных работников (уборка квартиры, покупка продуктов, приобретение ортопедических приспособлений и т. п.), информирование руководителя;
  • ведение дневника сестринского наблюдения и другой документации;
  • координация действий с руководителем и подиатрической медицинской сестрой;
  • определение уровня сахара крови глюкометром;
  • оказание при необходимости экстренной доврачебной помощи при угрожающих состояниях.

При проведении первичного и повторного патронажа больного СДС патронажная медицинская сестра определяет степень нуждаемости пациента в постороннем уходе.

Подиатрическая медицинская сестра

В отличие от патронажной медсестры, которая впервые знакомится с больным при осуществлении патронажа на дому, подиатрическая медсестра, как правило, встречается с пациентом повторно, поскольку осматривала его в подиатрическом кабинете. Исключение составляют случаи, когда больной находился в гнойном хирургическом отделении и при выписке информация о нем передана в кабинет диабетической стопы.

На должность подиатрической медицинской сестры назначается медсестра со средним специальным образованием, прошедшая соответствующую подготовку. Она подчиняется руководителю бригады и врачу-подиатру.

Основные функции подиатрической сестры:

  • динамическое наблюдение и оценка состояния нижних конечностей в соответствии с планом диспансеризации;
  • непосредственный уход за стопами: осмотр, удаление гиперкератоза, каллусов, обработка деформированных ногтевых пластинок, перевязки и т. д.;
  • заполнение карты “Осмотр подиатра”;
  • обучение больных и членов их семей приемам ухода за стопами, рекомендации по подбору обуви и стелек;
  • экстренная доврачебная помощь при угрожающих состояниях;
  • взаимодействие с патронажной медицинской сестрой (во время конференций и по телефону), с руководителем бригады и врачом-подиатром;
  • оформление заявки на расходные материалы и средства ухода;
  • работа в кабинете диабетической стопы, первичный скрининг, заполнение компьютерной базы данных, составление плана диспансерного наблюдения в соответствии с категорией риска.

Психологические и гериатрические особенности ухода

При обучении медсестер комплексной бригады учитывается потребность в психологической и гериатрической подготовке. Гериатрическая специфика при организации ухода за пожилыми больными требует знания анатомо-физиологических особенностей пожилых, степени редукции большинства функций организма и снижения адаптационно-компенсаторных возможностей.

Особенности гнойных хирургических осложнений у пожилых больных с СДС обусловлены неблагоприятным исходным анатомо-физиологическим фоном, повышением риска оперативного вмешательства. Необходимы навыки четкой организации ухода за пожилыми больными с учетом снижения их оперативной памяти, слабости процессов торможения, ранимости кожных покровов. В силу возрастных изменений эффективность обучения пожилых больных в специальных школах для больных с сахарным диабетом невысока, усвояемость знаний у них очень низкая.

Кроме того, у значительной части таких пациентов ограничена двигательная активность, они не могут посещать школы для больных диабетом. Поэтому при посещении больного на дому медицинская сестра должна повторять свои рекомендации как можно чаще, делать это как устно, так и письменно, а также демонстрировать осуществление своих рекомендаций на деле. Нужно также убедиться в том, что пациент правильно понял советы медсестры. Для этого можно попросить его повторить или показать в действии все то, что ему рекомендовано делать.

Сестринский процесс

Вся деятельность членов комплексной бригады оказания амбулаторной помощи на дому строится с учетом современной сестринской технологии с применением так называемого сестринского процесса, который представляет собой научно обоснованный циклический алгоритм действий.

Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов:

  1. сестринское обследование пациента;
  2. диагностирование его состояния по классификатору сестринских диагнозов NANDA, пересмотренному в 2002 г. (определение потребностей и выявление проблем, обусловленных болезнью);
  3. планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем);
  4. реализация плана необходимых сестринских вмешательств;
  5. оценка полученных результатов и, при необходимости, коррекция сестринских вмешательств.

Сестринские диагнозы не являются нозологическими. Они отражают проблемы, возникающие у пациентов в связи с болезнью. Наиболее часто медсестра отмечает у больных с СДС следующее: ограничение возможностей самоухода; дефицит знаний и умений; зябкость нижних конечностей; хроническую боль; снижение чувствительности в области стопы; стресс (в связи с госпитализацией, хирургическим вмешательством, эмоциональными и физическими проблемами); язвенный дефект кожи стопы; снижение интереса к жизни, апатию; повышенное беспокойство и др.

Эффект от внедрения методологии сестринского процесса:

  • обеспечение системного и индивидуального сестринского ухода;
  • акцент на активном участии пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;
  • возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;
  • конструктивное использование времени и ресурсов, которые направлены на решение основных потребностей и проблем пациента;
  • универсальность метода;
  • гарантированное качество предоставляемой помощи;
  • демонстрация уровня профессиональной компетенции, ответственности и надежности медсестринской службы, медицинского обслуживания;
  • обеспечивается безопасность проведения медицинского обслуживания.

В рамках разработанной модели предлагается расширить лечебно-диагностические полномочия медсестер. Так, в кабинете диабетической стопы подготовленная подиатрическая медсестра самостоятельно осуществляет первичный скрининг пациентов с применением специально разработанной карты “Осмотр подиатра”, в которой помимо паспортных данных фиксирует следующие моменты: наличие язв и деформаций стопы, состояние кожи, пульсацию периферических сосудов и нарушение иннервации. Для оценки периферического кровоснабжения медсестра использует портативный допплеровский анализатор.

Нарушение у больных тактильной и вибрационной чувствительности выявляют с помощью монофиламента и вибротезиометра.

Медицинская сестра заносит результаты осмотра и инструментального исследования в специальную карту подиатрического осмотра и компьютерную базу данных. Карта передается на хранение в кабинет врача-подиатра, который при необходимости вносит в нее коррективы. Во время посещения больного на дому подиатрическая медсестра самостоятельно обрабатывает стопы, трещины огрубевшей кожи, удаляет гиперкератоз и каллусы, спиливает деформированные ногтевые пластинки скалером. При приеме больных врачом-подиатром, осуществлении им перевязок и прочих манипуляций подиатрическая медсестра ассистирует ему.

Больных, у которых дома или в кабинете врача обнаруживают развитие гнойных осложнений или гангрены, отправляют в гнойное отделение. После выписки из гнойного отделения они снова находятся в поле зрения подиатра (в поликлинике) и бригады сестер (на дому). Так обеспечивается преемственность в работе гнойного хирургического отделения, кабинета диабетической стопы и сестринской бригады патронажного наблюдения на дому.

Группы патронажного наблюдения

С учетом неоднородности наблюдаемых на дому больных по степени риска развития гнойно-некротических осложнений СДС, общему состоянию, условиям проживания и необходимости в постороннем уходе всех пациентов разделяют на 4 группы патронажного наблюдения. Такое разделение осуществляется на основе коллективного решения членов междисциплинарной команды (разных специалистов и медсестер), которые определяют интенсивность ухода.

К первой группе патронажного наблюдения относятся больные с незначительными функциональными нарушениями. Чувствительность сохранена, признаков ишемии нет; на момент осмотра отсутствуют язвенные дефекты, пальцы и стопа не деформированы, гиперкератоза и каллусов нет; уровень санитарной грамотности и комплаентности высокий; условия проживания и состав семьи позволяют осуществлять самостоятельный адекватный уход за стопой; ограничение мобильности не связано с состоянием стоп и обусловлено другими причинами (слепота, преклонный возраст, последствия инсульта и др.). Пациенты могут покидать квартиру самостоятельно при наличии вспомогательных средств, либо с посторонней помощью.

Пациенты первой группы нуждаются в периодическом уходе за стопами. Необходимо проводить контрольный осмотр стоп дважды в год, организовать обучение на дому и периодические опросы по телефону.

Ко второй группе патронажного наблюдения относятся больные с умеренно выраженными нарушениями. Слабо выраженное нарушение вибрационной, болевой, проприоцептивной, температурной чувствительности; наличие гиперкератоза и каллусов в местах давления; стопы теплые, розовые, но пульсация на них отсутствует; язвы стопы в анамнезе; наличие незначительной деформации и ограничения подвижности пальцев стоп; уровень санитарной грамотности и комплаентности больных невысокий; условия проживания и состав семьи позволяют осуществлять самостоятельный адекватный уход за стопой; ограничение мобильности не связано с состоянием стоп и обусловлено другими причинами (слепота, преклонный возраст, последствия инсульта и др.). Пациенты не покидают квартиру, передвигаются с помощью костылей, кресла-коляски.

Больные второй группы нуждаются в регулярном уходе за стопами, помощи других лиц при передвижении, помощи социальных работников по хозяйству. Необходимо проводить контрольный осмотр стоп четыре раза в год, организовать обучение на дому и периодические опросы по телефону.

К третьей группе патронажного наблюдения относятся больные со значительно выраженными функциональными нарушениями. Явное нарушение вибрационной, болевой, проприоцептивной, температурной чувствительности; наличие гиперкератоза и каллусов в местах давления; пульсация на стопах отсутствует; стопы или пальцы холодные, бледные; в анамнезе язвы стопы, ампутация одного-двух пальцев; значительные деформация и ограничение подвижности пальцев стоп; уровень санитарной грамотности и комплаентности больных низкий; условия проживания и состав семьи не позволяют осуществлять самостоятельный адекватный уход за стопой; мобильность ограничена в связи с состоянием стоп и по другим причинам (слепота, преклонный возраст, последствия инсульта и пр.). Требуется привлечение родственников (социальных работников, других лиц) для общегигиенического ухода и помощи при передвижении. Пациенты нуждаются в регулярных услугах по уходу и помощи по хозяйству.

Необходимо проводить контрольный осмотр и уход за стопами шесть раз в год, организовать обучение на дому, периодические опросы по телефону и взаимодействие с социальными работниками.

К четвертой группе патронажного наблюдения относятся пациенты, малоподвижные или прикованные к постели в связи с ампутацией и другими осложнениями сахарного диабета, находящиеся в тяжелом состоянии. Выраженное нарушение вибрационной, болевой, проприоцептивной и температурной чувствительности; наличие гиперкератоза и каллусов в местах давления; пульсация на стопах отсутствует; стопа или пальцы холодные, синюшные, бледные; в анамнезе язвы стопы, острые гнойные процессы, ампутация пальцев или части стопы; двустороннее поражение стоп, высокая ампутация на контрлатеральной (противоположной) конечности; наличие диабетической остеоартропатии Шарко; больные проживают одиноко, не имеют возможности ухаживать за стопами; мобильность ограничена в связи с состоянием стоп и другими причинами (слепота, преклонный возраст, последствия инсульта и пр.). Налицо полная зависимость больных от других лиц при гигиенических процедурах, приеме пищи, а также потребность в постоянной помощи по хозяйству. Требуется привлечение социальных работников, других лиц для общегигиенического ухода и помощи при кормлении и приеме лекарств, нужны регулярные услуги по уходу и помощь по хозяйству.

Необходимо проводить ежемесячный контрольный осмотр больного, организовать регулярный уход за стопами, периодические опросы по телефону и активное взаимодействие с социальными работниками (общественными, волонтерскими организациями).

Оценка эффективности работы бригады

Как показало анкетирование, 82,1% пациентов с СДС ограничены в мобильности. Больным со сниженной мобильностью при наличии поверхностных язв или послеоперационных ран без перифокальной воспалительной реакции можно делать перевязки и проводить медикаментозное лечение на дому силами сестринской бригады под контролем врачей подиатра и диабетолога. В отсутствие эффекта при возникновении острых гнойных процессов и дестабилизации сахарного диабета больных госпитализируют в гнойное хирургическое отделение.

Анализ результатов внедрения модели показал, что система медсестринского патронажа позволяет приблизить медицинскую помощь к пациентам с СДС, обеспечивает раннее выявление лиц с риском развития острого гнойно-некротического процесса или других осложнений диабета. Так, в процессе патронажного наблюдения были выявлены 75 пациентов с критической ишемией конечности и локальными ишемическими некрозами пальцев и других отделов стопы. Все они получили консультацию подиатра и были госпитализированы для проведения профилактической комплексной ангиотропной терапии, что позволило сохранить конечность у 66 пациентов (88,0%). Ампутация на уровне бедра выполнена у шестерых (8,0%), на уровне голени – у троих (4,0%) пациентов в связи с нарастанием явлений критической ишемии и угрозы декомпенсации диабета. Из 178 пациентов с ограниченной мобильностью, имеющих поверхностные язвы и послеоперационные раны стоп, полной эпителизации удалось достичь у 171 человека (96,1%); семеро пациентов в связи с неэффективностью амбулаторного лечения были госпитализированы, их раны зажили без хирургического вмешательства.

Стратегический анализ организационной модели

Проведение стратегического анализа разработанной и апробированной организационной модели оказания помощи больным с СДС позволяет отслеживать изменения внутренней и внешней среды объекта исследования и вносить необходимые управленческие коррективы. Предложен определенный алгоритм оценки разработанной системы оказания медсестринской помощи с позиций стратегического менеджмента.

Стратегический анализ организационной модели оказания медсестринской помощи включает пять этапов:

1) анализ существующей ситуации с выявлением проблем осуществляется по отчетам членов медсестринской бригады, амбулаторным картам, заявкам на расходные материалы, информации от других членов междисциплинарной команды, распоряжениям администрации, а также по информации, поступающей от пациентов и членов их семей, и др.

2) анализ внешней среды подразделяется следующим образом:

а) анализ непосредственного окружения (пациенты – потребители медицинских услуг; члены их семей; органы управления здравоохранением города; образовательные учреждения, обеспечивающие подготовку кадров; поставщики фармацевтических и инструментальных ресурсов; органы муниципальной власти; другие учреждения и секторы общественной жизни, имеющие отношение к охране здоровья). Анализ потребителей медицинских услуг подразумевает изучение медико-социальной характеристики больных и членов их семей (пол, возраст, социальный статус, характер поражения и др.), а также динамическое маркетинговое исследование потребностей в услугах медсестринской бригады;

б) анализ косвенно влияющей внешней среды включает юридически-правовое регулирование на федеральном уровне, политические аспекты оказания помощи инвалидам, лицам пожилого и старческого возраста (пенсии, льготы, цены, инфляция, зарплата медицинских работников, численность персонала) и т. п.;

3) анализ внутренней среды системы оказания медсестринской помощи включает:

а) анализ менеджмента на уровне лечебно-профилактического учреждения и в самой бригаде медсестринской помощи;

б) оценку организационной и управленческой структуры бригады и характер коммуникации по вертикали и по горизонтали в пределах ЛПУ, ее соответствие потребностям в оказании помощи при СДС;

в) изучение состояния ресурсной базы (расходные материалы, транспорт, оргтехника, инструментальное и фармацевтическое обеспечение, степень профессиональной подготовленности членов медсестринской бригады и партнеров по междисциплинарной команде, технологии ухода и оказания медицинской и социальной помощи);

г) исследование состояния организационной культуры (характеристика профессионального поведения членов бригады, степени внутренней интеграции т. п.);

4) SWOT-анализ (анализ взаимосвязей между силой (Strength), слабостью (Weakness), возможностями (Opportunities) и угрозами (Threats) со стороны внешней и внутренней среды исследуемой системы). Проведение SWOT-анализа позволяет руководителям выстроить стратегию реагирования и корректив;

5) динамическую оценку стратегического потенциала и направления усилий менеджмента, которая проводится с целью оптимизации деятельности и повышения качества оказании помощи.

Стратегический анализ – это постоянный динамический процесс, позволяющий адекватно руководить системой оказания помощи.

Таким образом, совершенствование системы диспансеризации и профилактики гнойно-некротических осложнений СДС базируется на принципах:

  • междисциплинарного взаимодействия специалистов (врачей и медсестер);
  • непрерывности диспансерного наблюдения всеми членами междисциплинарной команды;
  • профилактической направленности работы на всех этапах диагностики и лечения;
  • доступности амбулаторной подиатрической помощи (в поликлинике и на дому);
  • использования стандартизованных алгоритмов диагностики и лечения (протоколов ведения больных, технологий простых медицинских услуг);
  • разработки, совершенствования и внедрения новых диагностических, лечебных и организационных технологий (включая стационарзамещающие);
  • проведения мониторинга заболеваемости и осложнений СДС, инвалидности и смертности (регистр СД).

Приложение 1

Памятка

для сестер по проведению патронажа больных с синдромом диабетической стопы

  1. Уточнить паспортные данные больного.
  2. Заполнить анкету медико-социальной характеристики больного (один раз в год).
  3. Заполнить анкету с оценкой качества жизни больного (один раз в год).
  4. Оценить состояние больного, выявить признаки осложнений сахарного диабета, информировать специалистов, менеджера, оказать доврачебную помощь.
  5. Выполнить медицинские манипуляции в соответствии с назначением врача.
  6. Осмотреть ноги больного и при необходимости проинформировать менеджера и подиатрическую медицинскую сестру о выявленном неблагополучии.
  7. Провести на дому обучение больного и его родственников самоконтролю и самопомощи при возникновении осложнений.
  8. Сформировать группы больных, которые нуждаются в патронаже в первую очередь.
  9. Проконтролировать выполнение больным врачебных рекомендаций и назначений;
  10. Выявить потребности больного в помощи социального работника (уборка квартиры, покупка продуктов, приобретение ортопедических приспособлений), проинформировать руководителя.
  11. Вести сестринский дневник и другую документацию.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Главная медицинская сестра»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для главных медсестер
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.