text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Замечания и предложения по проекту федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”

  • 15 октября 2010
  • 10

Представленный на ознакомление общественности на сайте Минздравсоцразвития России проект федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по замыслу его авторов должен заменить собой действующие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (далее – Основы), став базовым законодательным актом, устанавливающим правовые основы регулирования всех сфер здравоохранения.

Как следует из Пояснительной записки к документу, его авторы ставят на первое место принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. Однако по ряду позиций законопроект явно расходится с указанным принципом. Гражданам предстоит лишиться некоторых своих прав, предусмотренных действующими Основами. а другие права граждан в данной сфере, признанные международными правовыми актами, в проекте базового федерального закона так и остались не обеспеченными.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

  1. Права пациента

1.1. Права пациента не выделены в законопроекте в самостоятельную статью, как это сделано в действующих Основах. Им отводится лишь одна из частей ст.18 “Право граждан на медицинскую помощь”. Кроме того, если согласно ст. 30 Основ “Права пациента” такие права распространяются на граждан уже при их обращении за медицинской помощью, то, как следует из ст.18 законопроекта, – лишь на стадии ее оказания. Теперь, например, гражданин, который обратился за медицинской помощью (при осуществлении выбора врача, ознакомлении с информацией о медицинской организации и предоставляемых ею услугах и т.д.), не сможет требовать уважительного к себе отношения, поскольку он еще не начал получать эту помощь.

1.2. Право пациента на получение информации о своих правах (и обязанностях) лишь декларировано. Это право, во-первых, не конкретизировано в последующих статьях законопроекта и, во-вторых, не обеспечено механизмом реализации, – в ст. 69 законопроекта об обязанностях медицинских работников и в ст. 74 об обязанностях медицинских организаций нет соответствующих указаний о том, что эти лица и организации обязаны информировать пациента о его правах (и обязанностях) при обращении за медицинской помощью, а еще лучше – разъяснять их (как, например, указано в ч. 1 ст. 37 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”).

1.3. Право гражданина на получение информации о состоянии своего здоровья в законопроекте необоснованно ограничено. Во-первых, такая информация будет предоставляться только медицинскими работниками, в то время как в соответствии с ч. 2 ст. 31 Основ она должна предоставляться также и другими специалистами (например, по результатам МРТ и других исследований). Во-вторых, продолжает оставаться невнятным с правовой точки зрения условие предоставления гражданину копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Так, копии таких документов предоставляются, если в них не затрагиваются “интересы третьей стороны” (ч. 4 ст. 20 законопроекта).

В психиатрии, в частности, расплывчатость данной формулировки приводит к необоснованным отказам гражданам в получении информации, например, об авторе и содержании заявлений с просьбой о его освидетельствовании или госпитализации. В результате гражданин лишается возможности опровергнуть (если его психическое состояние позволяет сделать это) доводы заявителя, выразить свою позицию, узнать, наконец, по чьей воле он лишился свободы, оказавшись в психиатрическом стационаре. Этот вопрос приобретает особую актуальность в связи с участившимися случаями использования психиатрии в немедицинских целях. “Интересы третьей стороны” – слишком широкое и безграничное понятие, требующее законодательного уточнения. Интересы могут быть как законными, так и незаконными.

Предлагаем сформулировать данную норму в следующей редакции: “По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если их предоставление не нарушает права и законные интересы третьих лиц и не создает угрозу для их безопасности”. Учет психического состояния самого гражданина при предоставлении ему такой информации уже предусмотрен Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”.

1.4. Право гражданина на проведение консультаций врачей-специалистов представлено в законопроекте в несколько усеченном виде. Приглашать “консультантов” по требованию пациента вправе лишь лечащий врач (ст. 66). Отсутствие права у пациента приглашать для консультаций специалистов по своему выбору (специалистов из других медицинских организаций с их согласия) на практике приводит к тому, что администрация стационара не допускает к консультации специалиста, явившегося по договоренности с пациентом.

1.5. В законопроекте не получил закрепления институт представительства граждан, которым оказывается медицинская помощь. Институт представительства предусмотрен, например, ст. 7 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”.

Согласно ст. 18 законопроекта гражданин имеет право на выбор лиц, которым в его интересах может быть передана информация о состоянии его здоровья (п. 6), а также на “допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав” (п. 9). Между тем в соответствии с российским законодательством представителем гражданина (в т.ч. пациента) может быть не только адвокат, но и иное лицо. Кроме того, авторы документа ошибочно отнесли адвоката к законным представителям, которыми могут выступать, как известно, только родители, опекуны и попечители.

Совершеннолетний дееспособный пациент, у которого не может быть законного представителя, должен иметь право выдать доверенность любому лицу (не обязательно адвокату или родственнику) для представления его прав и законных интересов при оказании медицинской помощи, а также иметь право на доступ к нему его представителя.

1.6. В законопроект не вошла норма, содержащаяся в ч. 2 ст. 30 действующих Основ, о праве пациента в случае нарушения его прав обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, а также в профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Такая позиция авторов законопроекта недемократична. Лишение граждан данного права происходит на фоне упразднения с 2006 г. четкого правового регулирования порядка рассмотрения заявлений и жалоб граждан в организациях, в т.ч. медицинского профиля (Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ “О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации” регулирует рассмотрение обращений лишь в органах власти). Снижает уровень защиты прав пациента и исключение де-юре профессиональных медицинских ассоциаций (объединений) из перечня субъектов, участвующих в рассмотрении жалоб пациентов. Так, для Независимой психиатрической ассоциации России как профессиональной общественной организации защита прав граждан с психическими расстройствами является одной из основных форм деятельности.

  1. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы

Положения законопроекта, регулирующие производство судебно-медицинской (далее – СМЭ) и судебно-психиатрической (далее – СПЭ) экспертиз: 1) не соответствуют нормам процессуального законодательства; 2) лишают граждан тех прав, которыми они наделены ст. 52 действующих Основ; 3) вводят новые ограничения прав подэкспертных, не предусмотренные Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”.

2.1. В ст. 58 законопроекта в нарушение норм Уголовно-процессуального (УПК), Гражданского процессуального (ГПК) и Арбитражного процессуального (АПК) кодексов РФ указывается, что данные виды экспертиз производятся лишь в государственных судебно-экспертных учреждениях и только государственными судебными экспертами в соответствии с Федеральным законом от 31.05.2001 № 73-ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации”. Аналогичное правило содержится в ст. 52 Основ.

Вместе с тем в Определении Верховного Суда РФ от 16.09.2004 № КАС04-451 указано: “То обстоятельство, что ст. 52 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан не позволяет производить судебно-медицинские экспертизы вне медицинских учреждений государственной или муниципальной систем здравоохранения и лицами, не являющимися государственными судебными экспертами, не свидетельствует о невозможности проведения судебно-медицинских экспертиз вне приведенных систем и указанными лицами, поскольку именно в этой части ст. 52 Основ, как противоречащая позднее принятым нормам законодательства, не подлежит применению”.

В соответствии с процессуальным законодательством судебная экспертиза может проводиться как в государственных судебно-экспертных, так и в иных учреждениях (п. 60 ст. 5 УПК РФ, ч. 1 ст. 79 ГПК РФ), государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями (ч. 2 ст. 195 УПК РФ). Наконец, в ст. 41 Федерального закона “О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации” прямо предусмотрено распространение его действия на судебно-экспертную деятельность лиц, не являющихся государственными судебными экспертами: “В соответствии с нормами процессуального законодательства Российской Федерации судебная экспертиза может производиться вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, но не являющимися государственными судебными экспертами”.

В постановлении Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 20.12.2006 № 66 “О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе” также были даны разъяснения по этому вопросу. В п. 2 постановления указано, что экспертиза может проводиться как в государственном судебно-экспертном учреждении, так и в негосударственной экспертной организации, либо к экспертизе могут привлекаться лица, обладающие специальными знаниями. Заключение эксперта негосударственной экспертной организации не может быть оспорено только в силу того, что проведение соответствующей экспертизы могло быть поручено государственному судебно-экспертному учреждению.

2.2. В ст. 58 законопроекта не включена важная норма, предусмотренная ч. 3 ст. 52 действующих Основ, о праве граждан ходатайствовать перед органом, назначившим СМЭ или СПЭ, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.

Данная норма, несмотря на сопротивление государственных экспертных учреждений, применяется при назначении СПЭ по гражданским и уголовным делам. Она позволяет обеспечить большую объективность, полноту и всесторонность экспертных исследований, независимость экспертных комиссий.

2.3. Из проекта нового базового закона исключено положение об обжаловании в суд заключения экспертного учреждения (ч. 5 ст. 52 Основ). Данная норма, безусловно, некорректна с правовой точки зрения, так как заключение экспертов (оценка экспертного заключения, данная судом) может оспариваться вместе с решением (приговором) суда при его обжаловании. Вместе с тем действия проводившего экспертизу учреждения (эксперта), нарушающие права и законные интересы граждан (участников процесса), могут быть обжалованы в суд. Такую норму следовало бы включить в ст. 58 законопроекта.

2.4. Пункт 5 ч. 8 ст.8 законопроекта допускает медицинское вмешательство без согласия граждан при проведении СМЭ и СПЭ. Под медицинским вмешательством в соответствии с п. 9 ст. 2 законопроекта понимается любой вид обследования, лечения или иное действие, затрагивающее телесную или психическую сферу человека. Подэкспертного, таким образом, теперь можно будет без его согласия подвергать не только обследованию, но и лечению и другим видам вмешательства, не обусловленным потребностью в решении диагностических и экспертных вопросов.

Это правило противоречит ч. 4 ст. 11 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”, которая допускает лечение без согласия гражданина только в двух случаях: при применении принудительных мер медицинского характера, назначенных судом, а также при недобровольной госпитализации в порядке ст. 29 данного Закона.

Такое же недобровольное медицинское вмешательство предполагается ввести и в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (п. 4 ч. 8 ст. 8 законопроекта). Это допущение представляется необоснованным с учетом того, что в отдельной ч. 10 ст. 8 применение принудительных мер медицинского характера к данной категории лиц уже предусмотрено.

  1. Права недееспособных граждан

Новеллой в законопроекте, вытекающей из международных правовых обязательств России и постановлений Конституционного Суда РФ, должно было бы стать, по нашему мнению, дифференцированное правовое регулирование медицинского вмешательства в отношении граждан, признанных судом недееспособными. Оно должно отличаться от действующего порядка, согласно которому информированное согласие на оказание недееспособному медицинской помощи дает исключительно его законный представитель – без учета способности самого недееспособного выразить свое отношение.

Недееспособный, таким образом, лишен права, с одной стороны, самостоятельно обратиться за медицинской помощью, а с другой стороны – отказаться от мер медицинского характера, на которые дал согласие его опекун. Недееспособный лишен также права лично получать у медицинских работников и специалистов информацию о состоянии своего здоровья. Такая информация (опять-таки без учета возможности недееспособного ее воспринять) предоставляется только его опекуну. Безоговорочное лишение всех недееспособных возможности выражать свою волю при оказании им медицинской помощи нельзя считать обоснованным.

Заслуживает безусловной поддержки идея авторов законопроекта о введении судебного порядка принятия решения об искусственном прерывании беременности у совершеннолетней, признанной недееспособной (ст. 52), а также решения о медицинской стерилизации совершеннолетнего лица, признанного недееспособным (ст. 53). В этих случаях вполне обоснованно предлагается также учитывать мнение самих недееспособных.

Между тем Конституционным Судом РФ в постановлении от 27.02.2009 № 4-П признана не соответствующей Конституции РФ ч. 4 ст. 28 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”. В ней предусмотрена госпитализация недееспособного в психиатрический стационар лишь по заявлению законного представителя. Перед законодателем стоят задачи ввести судебную процедуру помещения недееспособного в психиатрический стационар, а также пересмотреть другие нормы в отношении недееспособных. Это не учитывается авторами законопроекта.

Не учтены также принципы и нормы международного права, сформулированные в Конвенции о правах инвалидов (которую Российской Федерации предстоит ратифицировать), в Принципах защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (утв. Генеральной Ассамблеей ООН 17.12.1991), а также в Рекомендации Комитета Министров Совета Европы от 23.02.1999 № R(99)4 “О принципах, касающихся правовой защиты недееспособных взрослых”. Так, согласно Принципу 22 указанной Рекомендации “в тех случаях, когда совершеннолетнее лицо, находящееся под опекой, фактически обладает способностью дать свободное информированное согласие на конкретное вмешательство в сфере здоровья, такое вмешательство может осуществляться только на основе его согласия. Согласие должно испрашиваться лицом, уполномоченным на осуществление вмешательства”.

В законопроекте не представлена норма о порядке проведения клинических испытаний новых методов лечения и лекарственных средств с участием человека (ст. 43 действующих Основ), хотя медицинское вмешательство согласно законопроекту предполагает и “исследовательскую направленность”. Нет нормы и о возможности и порядке участия в них недееспособного гражданина. Об испытании новых методов диагностики и лечения, а также лекарственных препаратов упоминается лишь в ст.24 законопроекта – в ней говорится тоько о недопущении таких испытаний с привлечением заключенных и осужденных.

В такой ситуации испытание лекарственных средств с участием недееспособных может стать возможным с согласия опекуна, что действующими Основами, Национальным стандартом Российской Федерации “Надлежащая клиническая практика”, а также международными правовыми актами не допускается.

Законопроект должен быть составлен с учетом очевидной необходимости реформировать институт недееспособности и опеки.

  1. Профессиональные общественные организации

Антидемократическим нововведением законопроекта является лишение профессиональных медицинских общественных объединений их прав, предусмотренных ст. 62 действующих Основ, Федеральным законом от 19.05.1995 № 82-ФЗ “Об общественных объединениях” и международными правовыми актами.

В законопроекте указывается, что такие объединения принимают участие в разработке норм этики в сфере охраны здоровья граждан и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм; в разработке порядка оказания медицинской помощи и ее стандартов; в разработке программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников, в их аттестации для получения ими квалификационных категорий только в случае, если они аккредитованы уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в порядке, установленном Правительством РФ.

Таким образом, государство получает право выбирать для этих целей организации по своему усмотрению. Тем самым из перечисленных сфер деятельности могут устраняться профессионалы, которые могут выступать с конструктивной критикой и предложениями.

В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятой в 1994 г., оказание поддержки со стороны правительства созданию и успешной работе неправительственных общественных объединений, чья деятельность связана с отстаиванием прав пациентов, названа стратегическим компонентом.

Права профессиональных медицинских общественных объединений в законопроекте должны быть расширены за счет введения права на защиту прав пациентов. Всем известен положительный опыт разработки нормативной базы по защите прав пациентов Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА), основанной в 1947 г. национальными медицинскими ассоциациями. Важное значение имеют принятые ВМА Международный кодекс медицинской этики (1949 г.), Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.), а также Хельсинкская декларация (1964 г., с последующими изменениями).

  1. Ответственность в сфере охраны здоровья граждан

5.1. Законопроектом введено понятие профессиональной ошибки при оказании медицинской помощи (ст. 93). Такой ошибкой признается “допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины медицинской организации и ее работников”.

Такое определение не позволяет отграничить профессиональную ошибку, т.е. неправильность в действиях, мыслях медицинских работников (см. Словарь русского языка С.И. Ожегова) от дисциплинарного проступка, административного правонарушения, гражданско-правового деликта и уголовно наказуемого деяния. Нарушение “качества”, а тем более “безопасности услуги” может быть следствием добросовестного заблуждения. Однако эти определения, скорее, указывают на виновное поведение, которое может выражаться как в умысле, так и в неосторожности, а следовательно должны повлечь ответственность.

В Пояснительной записке к законопроекту авторы указывают, что понятие “профессиональная ошибка” вводится ими “в рамках совершенствования института ответственности в сфере охраны здоровья граждан”. При этом ими приводится уже другая дефиниция, отличная от той, которая содержится в ст. 93 законопроекта. Профессиональной ошибкой медицинских работников в Пояснительной записке признается “добросовестное заблуждение при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента”.

Это определение неграмотно с правовой точки зрения. Во-первых, халатность предполагает неосторожную форму вины, а никак не косвенный умысел. Во-вторых, небрежность – это одна из форм неосторожности, а не умысла, пусть даже косвенного. В-третьих, авторы этой нормы, исключая лишь прямой и косвенный умысел, допускают, следовательно, возможность считать простой врачебной ошибкой действия, причинившие вред по неосторожности, т.е. при небрежном или легкомысленном отношении к делу, а это нонсенс.

5.2. Законопроект (ст. 67) воспроизводит текст клятвы врача, содержащийся в ст. 60 действующих Основ. Однако отличие между этими двумя статьями все же имеется, и весьма существенное. В ст. 67 законопроекта не включена норма об ответственности врача за нарушение данной им клятвы, которая имеется в ст. 60 Основ.

Авторам законопроекта не надо было исключать эту норму. Напротив, следовало развить механизм ее реализации: предусмотреть процедуру принятия решения о нарушении клятвы врача, а также этические и правовые последствия для врача, ее нарушившего.

Резюмируя все вышесказанное, необходимо признать, что законопроект нуждается в концептуальной доработке.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.