text
Портал для медицинских работников

Медицинские работники о процессе модернизации здравоохранения (по результатам социологических опросов)

  • 15 января 2011
  • 30

В последнее время государство стало уделять все больше внимания охране здоровья населения и развитию системы здравоохранения. Модернизация системы здравоохранения, направленная на повышение доступности и качества медицинской помощи и эффективности функционирования системы в целом, провозглашена ведущим направлением развития отрасли. Выделяются дополнительные государственные средства на финансирование отрасли. Рассматриваются законопроекты, призванные внести изменения как в общие принципы функционирования системы здравоохранения (“Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”), так и в систему финансирования отрасли (“Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”).

При принятии таких основополагающих законов, а также при оценке эффективности осуществляемых Правительством РФ мер важно знать точку зрения медицинских работников на предлагаемые изменения. Учет мнения и интересов медицинского сообщества при разработке политики развития отрасли создаст благоприятную ситуацию для внедрения предлагаемых мер.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Для изучения отношения субъектов системы здравоохранения к ситуации в здравоохранении и к конкретным направлениям его модернизации в 2009 г. Государственный университет – Высшая школа экономики инициировал работу по мониторингу экономических процессов в российском здравоохранении. Эта работа будет носить постоянный характер.

В конце 2009 г. в трех регионах страны был проведен социологический опрос медицинских работников, охватывающий следующие группы вопросов:

  • общая оценка положения в здравоохранении;
  • стратегии развития ресурсной базы отрасли;
  • состояние организации медицинской помощи;
  • использование медицинских стандартов;
  • уровень лекарственного обеспечения;
  • уровень платности медицинской помощи и отношение к неформальным платежам;
  • мотивация медицинских организаций (методы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования);
  • трудовая мотивация медицинских работников.

В статье представлены некоторые результаты этого социологического исследования, отражающие мнение медицинских работников о предпочтительных стратегиях развития ресурсной базы российского здравоохранения и об организации медицинской помощи. По ряду аспектов они сравнивались с результатами другого исследования, проведенного в 2007 г. Независимым институтом социальной политики (НИСП).

Информационная база исследования

Опрос проводился в субъектах РФ, различающихся по уровню социально-экономического развития. Это относительно развитый регион А, регион со средним уровнем развития (регион В) и регион с относительно низким уровнем развития (С). Объем выборки по каждому региону определялся пропорционально численности врачей, работающих в каждом регионе.

Опрос охватывал две категории медицинских работников – врачей и средний медицинский персонал. Использовались одинаковые анкеты

Задача опроса – охватить все главные типы ЛПУ – городские поликлиники, городские детские поликлиники, областные клинические больницы, центральные районные больницы (ЦРБ). Распределение выборки внутри каждого региона по типам медицинских учреждений осуществлялось пропорционально численности врачей, работающих в соответствующих типах учреждений.

Общий объем выборки – 1552 респондента, из них 791 врач (51% выборки), 761 медицинская сестра (49% выборки).

Основные характеристики выборки представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели выборки социологического исследования

Показатель

Регион А

Регион В

Регион С

Число респондентов (врачей и медицинских сестер) по типам учреждения, чел.

Городская поликлиника

112

118

162

Городская детская поликлиника

37

40

57

Областная клиническая больница

58

64

73

Городская больница

163

172

233

ЦРБ

80

84

99

Всего

450

478

624

Структура респондентов (врачей и медицинских сестер) по видам медицинской помощи, %

Врачи и медицинские сестры амбулаторно-поликлинических учреждений, в т.ч.:

33

32

35

- врачи и медицинские сестры участковой службы*

17

16

19

- врачи-специалисты и работающие с ними медицинские сестры

16

16

16

Врачи и медицинские сестры больниц, в т.ч.:

67

68

65

- отделений терапевтических профилей

33

34

33

- отделений хирургических профилей

34

34

32

------------------------------

*В рамках исследования к врачам участковой службы были отнесены участковые терапевты и участковые педиатры, врачи общей практики (семейные врачи).

В исследовании 2007 г., проведенном НИСП, был опрошен 621 врач, работающий в 24 амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях в двух регионах страны. Это были другие субъекты Российской Федерации, но они сопоставимы по уровню экономического развития с двумя из регионов, обследованных в 2009 г. Один из двух регионов – относительно развитый, другой – со средним уровнем развития. Целый ряд вопросов, задававшихся врачам в 2007 г., был повторен в исследовании 2009 г., что позволило оценить изменения в отношении медицинских работников к ряду процессов в здравоохранении.

Для строгости сопоставления ответов врачей в первом и втором опросах данные 2007 г. были приведены в соответствие со структурой выборки 2009 г. по полу, возрасту опрошенных и типу медицинского учреждения, в котором они работают.

Общая оценка положения в здравоохранении

В оценке ситуации в здравоохранении доминируют негативные мнения: 53% врачей оценивают ее как критическую и 34% – как неопределенную. Лишь 3% врачей считают, что ситуация стабильная, и 6% – что она вселяет оптимизм (табл. 2). Примерно такие же оценки характерны для среднего медицинского персонала.

Таблица 2

Оценка врачами и медицинскими сестрами текущего положения в сфере здравоохранения страны, % от числа ответивших

           

Положение

Должностная группа

Тип учреждения (только врачи)

врачи, 2007/2009 гг.

средний медперсонал

поликлиника

стационар

Критическое

46/53

41

40

59

Стабильное

2/3

4

6

2

Вселяющее оптимизм

8/6

11

11

4

Неопределенное

37/34

40

38

31

Затрудняюсь ответить

7/4

4

5

4

Работники стационаров значительно более критичны в своем отношении, чем работники поликлиник. Не исключено, что на эти оценки повлияла реализация приоритетного национального проекта “Здоровье”, который в большей мере затронул первичное звено оказания медицинской помощи.

Неожиданным оказалось различие в оценках респондентов из регионов с разным уровнем социально-экономического развития. В относительно богатом регионе А 61% медицинских работников оценивают ситуацию как критическую, в регионе В таких 43%, а в регионе С (регионе-“аутсайдере”) – 40%. Можно предположить, что с повышением уровня развития региона растут требования медицинского сообщества к состоянию здравоохранения, и медики сильнее реагируют на недостатки отрасли даже при относительно лучшем ее финансировании.

Исследование 2007 г. выявило чуть более позитивную оценку ситуации в здравоохранении: доля врачей, оценивающих ее как критическую, составляла 46% против 53% в 2009 г (см. табл. 2). По всей видимости, этот сдвиг является результатом экономического кризиса 2008–2009 гг., но нельзя забывать о том, что опросы проводились в разных регионах, и полученные различия в оценках могут также отражать разное состояние систем здравоохранения в этих двух группах регионов (хотя они сопоставимы по уровню экономического развития).

Отвечая на вопрос о наиболее актуальных проблемах здравоохранения, абсолютное большинство медицинских работников (75%) основной проблемой отрасли назвали недостаточность государственного финансирования. Другие проблемы – ухудшение лекарственного обеспечения населения (42%), чрезмерная неэффективная (неадекватная) дифференциация государственного финансирования здравоохранения по регионам (39%), медленное обновление медицинских технологий и медицинского оборудования (36%), “старение” медицинского персонала и сокращение притока молодых кадров (34%). О неэффективном взаимодействии амбулаторного и стационарного звеньев оказания медицинской помощи упомянули 14% медиков, о распространенности теневых экономических отношений (об “откатах”, неформальных платежах пациентов и др.) – 10%.

Практически никто не считает сколько-нибудь значимыми такие проблемы, как избыточность врачебных кадров, избыточность коечного фонда. На нерациональное соотношение количества врачей и среднего медицинского персонала указало 4% опрошенных, на снижение уровня квалификации кадров – 9%. Хотя эти проблемы очевидны, их значение оценивается не столь высоко, как традиционные проблемы российского здравоохранения – нехватка денег, лекарств и медицинской техники, устаревшие технологии лечения.

Стратегии развития ресурсной базы здравоохранения

Интересна реакция медицинского сообщества на вопрос о соотношении кадрового и материально технического обеспечения здравоохранения. 75% медицинских работников (69% опрошенных врачей и 82% опрошенных средних медицинских работников) считают, что в сегодняшних условиях важнее направлять больше государственных средств на приобретение новой лечебно-диагностической техники и лишь 25% (31% врачей и 18% средних медицинских работников) – на повышение квалификации врачебных кадров. Причем это соотношение оказалось практически одинаковым у медицинских работников стационаров и поликлиник (разница в 1%). Эти данные свидетельствуют о том, что медицинское сообщество более всего тревожит состояние материально-технической базы здравоохранения.

Полученные данные свидетельствуют о широкой распространенности среди врачей мнения о том, что проблема не в их квалификации, а в невозможности лечить качественно из-за отсутствия необходимого медицинского оборудования, расходных материалов и проч. Обращает на себя внимание общность позиций медиков, работающих в стационарах и в поликлиниках. В последнем случае можно было ожидать, что квалификация персонала будет удостоена относительно более высокой оценки (амбулаторная помощь значительно меньше зависит от медицинской техники), но этого не произошло: стереотип представлений о решающем значении технического фактора оказался общим для работников амбулаторных и стационарных учреждений.

Отвечая на вопрос о том, надо ли увеличить число врачей или ограничить приток новых врачей, сделав акцент на качестве их подготовки, медицинское сообщество разделилось примерно поровну: 46% считают, что надо выбрать экстенсивную стратегию, 54% – интенсивную. Работники стационаров в большей мере поддерживают повышение качества подготовки, чем работники поликлиники (соответственно 58 и 45%), что соответствует ситуации относительно меньшего дефицита врачей в стационарном секторе здравоохранения. Из этого следует, что медицинское сообщество в целом отдает себе отчет в недостаточной квалификации врачебного корпуса, но считает, что не менее острой проблемой является нехватка врачей.

Конкретизируем критическое отношение к уровню квалификации кадров: 21% медицинских работников считает, что качество подготовки врачей в вузах за последние 10 лет определенно снизилось, и 51% – что скорее снизилось, чем повысилось. Лишь 5% респондентов считают, что оно определенно повысилось. Негативное отношение к качеству подготовки врачей особенно характерно для работников стационара (75%). Последняя оценка выглядит особенно представительной: в больницах, где намного больше используются новые медицинские технологии, легче определить доминирующую тенденцию подготовки кадров, чем в поликлинике.

Достаточно высока (13%) доля медицинских работников, не проходивших курсы повышения квалификации за последние пять лет (в т. ч. 11% – работники поликлиник и 14% – стационара). Основная часть медицинских работников, посетивших эти курсы, удовлетворены качеством повышения квалификации: 44% определенно удовлетворены, 28% скорее удовлетворены, 15% работников не удовлетворены или скорее не удовлетворены, (табл. 3). Эти данные свидетельствуют о том, что повышение квалификации медицинских работников пока далеко от того, чтобы быть непрерывным процессом. Тем не менее, вопреки достаточно распространенному мнению, большинство прошедших курсы повышения квалификации в целом удовлетворено качеством обучения.

Таблица 3

Распределение ответов на вопрос “Были ли Вы на курсах повышения квалификации за последние пять лет? Если да, то насколько Вы удовлетворены качеством последнего курса повышения квалификации?”, % от числа ответивших

Ответ 

Всего

Должностная группа

Тип учреждения

врачи

средний медперсонал

поликлиника

стационар

Нет, не был за последние пять лет на курсах повышения квалификации

13

13

13

11

14

Да, был на курсах повышения квалификации

и определенно удовлетворен(а) их качеством

44

43

46

48

42

и скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)

28

26

30

27

29

и скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)

11

12

10

10

12

и определенно не удовлетворен(а)

4

6

2

4

4

Организация медицинской помощи

Вопросы анкеты по организации медицинской помощи имели целью выявить мнение медицинского сообщества:

  1. о порядке оказания специализированной помощи (нужны ли направления участковых врачей);
  2. о характере взаимодействия между участковыми врачами и узкими специалистами поликлиник;
  3. об уровне информированности врачей поликлиник о вызовах скорой помощи и случаях госпитализации постоянно обслуживаемого населения с хроническими заболеваниями. Этот параметр характеризует степень ответственности врачей за состояние здоровья населения, а также уровень их взаимодействия со стационарами;
  4. о разделении функций между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами.

Эти показатели характеризуют степень рациональности организации медицинской помощи и уровень структурной эффективности системы здравоохранения в целом.

Участковые врачи и врачи общей практики, отвечая на вопрос, считают ли они, что пациент, прикрепленный к их участку, должен сначала обратиться к ним, прежде чем попасть на прием к специалисту, склоняются к необходимости таких обращений. Наибольшая доля респондентов (43%) считает, что это необходимо делать, в 50–80% случаев; 30% респондентов – в 80–100% случаев, и лишь 27% респондентов считают, что это необходимо менее чем в 50% случаев.

Эти результаты в целом свидетельствуют о высокой степени поддержки врачами первичного звена идеи обязательного направления для получения консультаций специалистов. Цели –  повысить ответственность этих врачей за состояние здоровья наблюдаемого населения и обеспечить преемственность лечения. В то же время, по мнению большинства этих врачей, такой порядок должен распространяться не на всех, а на основную часть первичных посещений. На наш взгляд, это характеризует неприемлемость слишком жесткой линии на обязательность направлений: часть пациентов по четко определенному перечню специализаций может получать услуги соответствующих специалистов без направления врачей первичного звена.

Участковым терапевтам и педиатрам, врачам общей практики был задан вопрос о частоте направлений первичных пациентов к узким специалистам в поликлиниках. Задача в том, чтобы представить реальную картину взаимодействия врачей участковой службы с узкими специалистами, и выяснить способность врачей участковой службы лечить самим, не прибегая к услугам специалистов. Это важнейший показатель квалификации врачей первичного звена, а в более широком плане – показатель структурной эффективности системы здравоохранения в целом. В качестве ориентира для оценки можно принять средний процент первичных пациентов, направляемых врачами общей практики к специалистам в западноевропейских странах. По данным французских исследователей, в начале 1990-х гг. их доля составляла 5–10%. Остальных пациентов врачи общей практики лечат сами.

В российском здравоохранении, как следует из ответов участковых терапевтов, педиатров, врачей общей практики, складывается несколько иная картина. Только 40% врачей участковой службы ответили, что направляют к узким специалистам менее 10% первичных пациентов (т.е. работают примерно по западноевропейским стандартам). В то же время 60% врачей делают это намного чаще: 39% врачей направляют от 11 до 30% пациентов, а 10% врачей – свыше 30% пациентов.

Столь высокая частота направлений во многом отражает чрезмерную специализацию амбулаторно-поликлинической помощи и является косвенной характеристикой невысокого уровня квалификации и экономической мотивации более половины участковых врачей. Как свидетельствует опыт ряда российских регионов (например, Республики Чувашия), переход к модели врача общей практики может существенно повысить ответственность врачей первичного звена за лечение пациентов и снять чрезмерную нагрузку на узких специалистов амбулаторного звена.

Еще одна важная характеристика развития первичной медицинской помощи – уровень информированности врачей участковой службы о случаях госпитализации обслуживаемых больных с хроническими заболеваниями и о вызовах скорой медицинской помощи.

Специалисты Всемирной организации здравоохранения считают, что врачи должны осуществлять диспансерное наблюдение за обслуживаемым населением, особенно за хроническими больными, при оказании первичной медико-санитарной помощи. Вызов скорой медицинской помощи, а тем более госпитализация таких больных могут служить признаками обострения заболеваний. Часть из них врач может предотвратить, а если не может, то должен хотя бы знать о случаях госпитализаций, чтобы обеспечить преемственность лечения.

Ситуация в России, как следует из оценок врачей, сильно противоречит этой модели. Лишь 25% участковых врачей получают информацию обо всех случаях госпитализации наблюдающихся у них больных с хроническими заболеваниями; 57% получают такую информацию в отдельных случаях и 18% не получают совсем. Это означает, что три четверти больных с хроническими заболеваниями не являются объектом активного наблюдения участкового врача в ситуации обострения заболевания.

Кроме того, “неожиданность” информации о госпитализации для основной части врачей участковой службы свидетельствует о том, что эти врачи не участвуют в организации плановой госпитализации, – пациент остается один на один со своей болезнью и вынужден самостоятельно выбирать стационар. Альтернатива этому – госпитализация по скорой медицинской помощи.

Несколько выше уровень информированности врачей участковой службы в отношении вызовов скорой медицинской помощи к наблюдающимся у них больным с хроническими заболеваниями: 50% из них получают информацию обо всех вызовах, 47% – о части и 3% не получают никакой информации.

Системы сбора информации о месте лечения пациента и об объеме полученной им помощи, в центре которой стоял бы врач участковой службы, пока не существует. Это снижает преемственность лечения и не позволяет обеспечить повышение ответственности участковых терапевтов, педиатров и ВОП за состояние здоровья постоянно обслуживаемого населения.

Другой аспект проблемы состояния первичной медико-санитарной помощи – способность пациентов на этом уровне получить квалифицированные консультации врачей амбулаторно-поликлинических учреждений до поступления в стационар. Оценку этого состояния в ходе обследования просили дать врачей стационаров. Лишь 15% из них считают, что более 50% больных получили необходимые консультации до госпитализации, 13% врачей называют цифры от 40 до 50%, а остальные 72% врачей называют цифры менее 40%. Таким образом, подавляющее большинство врачей стационаров невысоко оценивают качество консультативной помощи в поликлиниках.

Столь же критичны врачи стационара в отношении потенциала диагностической службы амбулаторно-поликлинических учреждений. Лишь 20% врачей стационаров считают, что более половины больных до поступления в стационар получили все необходимые диагностические исследования на амбулаторном этапе, а 34% врачей оценивают этот показатель ниже 20%. Вполне очевидно, что, давая такую оценку, врачи стационара реалистично оценивают диагностические возможности большинства амбулаторно-поликлинических учреждений.

Вместе с тем полученные ответы в определенной мере отражают сложившееся недоверие врачей стационара к результатам диагностических исследований в поликлиниках. Даже если в поликлинике способны провести все необходимые исследования, их результаты часто перепроверяют на диагностической базе больницы. Это трудно признать рациональным подходом.

Около 31% врачей стационара считают, что 20–40% пациентов стационара могут быть пролечены в амбулаторных условиях без ущерба для качества медицинской помощи, а 20% врачей называют цифру 50% и выше. Вместе с тем врачи стационара понимают, что значительная часть случаев госпитализации не требует стационарной помощи. Пациенты могут быть пролечены в амбулаторных условиях.

Опрос продемонстрировал, что врачи первичного звена в целом поддерживают необходимость для пациентов иметь направления врачей первичного звена при обращении к узким специалистам амбулаторного звена. Опрос показал слабую информированность врачей участковой службы об обострениях состояния хронических больных и о связанных с этим вызовах скорой медицинской помощи, а также о случаях госпитализации этих больных. Это признак недостаточной ответственности участковых врачей за здоровье постоянно обслуживаемого населения.

Таким образом, по результатам опроса можно сделать вывод о недостаточно рациональном разделении функций между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами в системе здравоохранения тех субъектов Российской Федерации, в которых проводился опрос.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.