text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Коррекция нарушений липопротеидного спектра крови как фактора развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний

  • 15 января 2011
  • 20

В развитие и прогрессирование атеросклероза вовлечены несколько жизненно важных метаболических систем организма человека, и прежде всего – система транспорта липидов. В нормальных физиологических условиях они обеспечивают жизнедеятельность организма. Так, холестерин (ХС) – составная часть всех клеточных мембран, предшественник желчных кислот и стероидов, в том числе половых гормонов. Триглицериды (ТГ) как наиболее богатые энергией вещества служат для поставки и хранения энергии в организме [3, 4].

Транспорт гидрофобных липидов (жиров и жироподобных веществ) в водных средах организма осуществляется в составе белково-липидных комплексов – сферических частиц – липопротеидов и носит строго направленный характер. Хиломикроны (ХМ) представляют собой наиболее крупные липопротеиды. Они синтезируются в клетках эпителия кишечника и служат для транспорта абсорбированных из просвета кишечника липидов через лимфу и кровоток к периферическим тканям и в печень, где их составные компоненты используются для синтеза эндогенных липопротеидов.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Эти липопротеидынизкой плотности (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП) – осуществляют доставку ХС из основного органа его синтеза (печени) через кровоток в клетки периферических (внепеченочных) тканей, в том числе в сосудистую стенку – так называемый прямой транспорт ХС. Липопротеиды высокой плотности (ЛВП) осуществляют так называемый обратный транспорт ХС из периферических клеток, в том числе из сосудистой стенки, в печень, где он метаболизируется до желчных кислот и выводится с желчью.

Соотношение между активностью прямого и обратного транспорта ХС и, соответственно, между уровнем в плазме (сыворотке) крови ХС, входящего в состав липопротеидов низких плотностей (ХС ЛНП + ХС ЛОНП), и ХС ЛВП определяет физиологическое обеспечение клеток липидами. Сдвиг в сторону увеличения уровня ХС ЛНП и ХС ЛОНП (сумму ХС этих классов часто называют ХСнеЛВП) и снижения уровня ХС ЛВП свидетельствует об атерогенных (способствующих развитию атеросклероза) нарушениях спектра липидов – дислипидемиях или дислипопротеидемиях (ДЛП). Этот сдвиг способствует накоплению ХС в стенках сосудов и развитию их атеросклеротического поражения [2].

В связи с тем, что большая часть (примерно три четверти) общего ХС плазмы крови входит в состав ЛНП и ЛОНП, повышение уровня общего ХС плазмы (сыворотки) крови происходит в основном за счет ХС, входящего в состав этих атерогенных классов липопротеидов. Уровень ХС является одним из первых трех (наряду с артериальной гипертонией (АГ) и курением) самых мощных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом. В первую очередь это ишемическая болезнь сердца (ИБС) и церебро-васкулярные заболевания [2, 5, 16, 18].

В ряде многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые продолжают проводить и в последнее десятилетие, было доказано положительное влияние немедикаментозной и особенно медикаментозной ХС-снижающей терапии на частоту клинических проявлений коронарного атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений (к таким осложнениям, в первую очередь, относятся инфаркт миокарда и мозговой инсульт). Доказано также снижение смертности от всех причин как у больных ИБС и церебро-васкулярными заболеваниями, так и у лиц с их высоким риском, под влиянием указанной снижающей уровень липидов терапии.

Снижение частоты клинических проявлений атеросклероза и их острых осложнений, связанных с атеротромбозом, достигало 17–42% при длительном лечении статинами, значительно снижающими уровень общего ХС и ХС ЛНП и умеренно повышающими уровень ХС ЛВП [7, 13, 17, 15].

В ряде исследований с использованием инструментальных методов, в том числе ультразвуковых (в частности, внутрисосудистого, коронароангиографии и др.), а также в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что при лечении препаратами, корригирующими в сыворотке крови уровень липидов и спектр липопротеидов, уменьшалось прогрессирование и усиливалась регрессия атеросклеротических повреждений артериальной стенки [6, 11, 14].

Основные принципы коррекции атерогенных ДЛП

Любые мероприятия с целью коррекции атерогенных ДЛП включают в себя немедикаментозные и медикаментозные вмешательства. При совместном применении они дают наилучшие результаты: достигается оптимальный эффект при использовании невысоких доз лекарственных препаратов; уменьшаются нежелательные явления. Немедикаментозное вмешательство заключается в изменении образа жизни, включающем отказ от курения, увеличение физической активности, уменьшение избыточного веса, соблюдение диеты, снижающей уровень липидов плазмы крови [1, 12, 19].

Основные правила питания для коррекции атерогенных ДЛП приведены ниже.

Потребление жира должно составлять не более 30% калорийности питания, т.е. при нормальном весе (массе тела) для мужчин – 75–90 г, для женщин – 50–65 г в сутки.

Насыщенный (твердый, животный) жир должен составлять не более трети всего потребляемого жира, остальные две трети – ненасыщенные жиры: растительные масла (подсолнечное, соевое, кукурузное, оливковое, рапсовое), рыбий жир, мягкие спреды, изготовленные по новой технологии без гидрогенизации растительных жиров, содержащие не более 2% атерогенных транс-изоформ ненасыщенных жирных кислот.

Потребление ХС не должно превышать 300 мг в сутки. Уровень ХС в крови можно снизить на 10–12%, ограничив потребление жирных животных продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты (НЖК) и ХС, заменив их на продукты сниженной жирности, рыбу (не менее двух блюд в неделю), зерновые, овощи и фрукты.

Можно дополнительно снизить уровень ХС (еще на 10–14%), употребляя новые “функциональные” продукты, содержащие растительные холестерин-подобные вещества – фитостерины и фитостанолы (1,6–2,0 г в день), так как они снижают всасывание ХС в кишечнике. В России такие продукты только появляются (например, молочный продукт “Данакор”, спред “Бенеколь”).

Потребление углеводов должно составлять 50–60% общей калорийности; в основном это должны быть сложные углеводы зерновых, овощей, фруктов, содержащих клетчатку, в том числе водорастворимую (пектин, клейковина). Она связывает часть ХС в кишечнике и выводит его из организма. Простые углеводы (сахар) для лиц без нарушений их обмена должны составлять не более 5–10% калорийности (30–60 г в сутки). Ежедневное потребление овощей (не включая картофель) и фруктов должно составлять около 400 г.

Содержание белка должно составлять 10–20% калорийности, т.е. 100–120 г в сутки; потребление поваренной соли – 5–6 г в сутки;  обеспечение витаминами – в физиологических дозах (в т.ч. антиоксиданты – витамины А, С, Е; фолиевая кислота).

Ограниченное – малое или умеренное – потребление алкоголя – не более 30 г этанола в сутки для мужчин и не более 20 г для женщин – повышает ХС ЛВП, улучшает показатели гемостаза, функцию эндотелия. Однако эксперты ВОЗ не советуют рекомендовать даже эти дозы потребления алкоголя в профилактических и лечебных целях из-за опасности их неконтролируемого превышения. Такое превышение ведет к нарастанию риска алкоголизма, сопряженного с развитием ряда неинфекционных заболеваний, в том числе ССЗ (артериальной гипертонии (АГ), церебро-васкулярных заболеваний, внезапной смерти).

В табл. 1 приведены рекомендации по питанию больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с атеросклерозом, и лиц с высоким риском развития ССЗ.

Таблица 1

Рекомендации по выбору продуктов

Рекомендуемые продукты

Продукты, потребляемые в умеренном количестве

Продукты, которые необходимо исключить

Зерновые: хлеб из муки грубого помола, каши, макаронные изделия

Молочные продукты: обезжиренное молоко, сыры с низким содержанием жира, обезжиренный творог, йогурт

Яичный белок

Супы: овощные, вегетарианские

Рыба: все виды, в том числе жирная морская рыба

Моллюски: морские гребешки, устрицы

Мясо и птица: индейка, курица, телятина, молодая баранина, кролик, дичь

Овощи и фрукты: все свежие и мороженые, а также бобовые

Орехи: грецкие, миндаль, каштан

Напитки: чай, черный кофе, вода, безалкогольные напитки

Приправы: перец, горчица, специи

Молочные продукты: полужирное молоко, сыры с невысоким содержанием жира, кисломолочные продукты со сниженным количеством жира

Два яйца (желтка) в неделю

Рыба: жаренная на ненасыщенных жирах

Моллюски: мидии, крабы, лангусты

Мясо и птица: постные сорта говядины, баранины, ветчины (1–2 раза в неделю)

Телячья или куриная колбаса без жира, печень (2 раза в месяц)

Жиры: полиненасыщенные (подсолнечное, соевое, кукурузное масло); мононенасыщенные (оливковое, рапсовое масло); мягкие маргарины (спреды) на основе этих масел

Овощи: жареный или хрустящий картофель

Приготовленные на ненасыщенных жирах: выпечка, кондитерские изделия, кремы, бисквит; шоколад

Орехи: арахис, фисташки, фундук

Напитки: алкоголь

Зерновые: сдобный хлеб

Молочные продукты: цельное молоко, жирные сыры, жирные кисломолочные продукты

Супы: на мясном бульоне

Рыба: жаренная на неизвестных или насыщенных жирах

Моллюски: кальмары, креветки

Мясо и птица: жирное мясо, утка, гусь, жирные колбасы, паштеты, кожа домашней птицы

Жиры: сливочное масло, жир мяса, сало, пальмовое и кокосовое масло, твердые маргарины

Овощи: картофель и другие овощи, жаренные на неизвестных жирах; картофельные чипсы

Десерт, выпечка и сладости: мороженое, пудинги, сметанные и масляные кремы, пирожные, торты

Орехи: кокосовые, соленые

Напитки: шоколадные, кофе со сливками

Приправы: есоленые, сметанные, майонез

Медикаментозная коррекция атерогенных ДЛП

Медикаментозная коррекция атерогенных ДЛП базируется на диагностике их характера и оценке выраженности отклонений основных липидных маркеров (общего ХС, ХС ЛНП, ТГ, ХС ЛВП), а также на оценке суммарного риска смерти от ССЗ. Наличие ИБС, церебро-васкулярных заболеваний или сахарного диабета (СД) типа 2 свидетельствует о высоком абсолютном риске смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет, т.е. ≥ 5% по шкале SCORE [17]. Это диктует необходимость медикаментозной коррекции факторов риска, в том числе ДЛП. Основная задача – достичь “целевых” значений липидных параметров, которые приняты Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ (2007 и 2009 гг.) [1, 12, 19].

Для оценки эффектов корригирующих мероприятий используют достижение так называемого целевого уровня, который относят обычно к значениям общего ХС и ХС ЛНП. В цитируемых выше рекомендациях указывается, что у больных ССЗ и СД типа 2 в результате лечения желательно достигнуть еще более низкого уровня (ХС < 4 ммоль/л и ХС ЛНП < 2 ммоль/л), если это возможно. К приведенным в табл. 2 значениям ХС ЛВП и ТГ термин “целевой” пока не применяют, но значения ХС ЛВП ≤ 1,0 ммоль/л (муж.); ≤ 1,2 (жен.) и значения ТГ ≥ 1,7 ммоль/л считают добавочными факторами риска, завышающими суммарный риск, определенный по таблице SCORE.

Таблица 2

Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови, ммоль/л

Липидные параметры

Для лиц без признаков ССЗ и СД типа 2

Для больных ССЗ и СД типа 2

ХС

< 5,0

< 4,5

< 4,0, если возможно

ХС ЛНП

< 3,0

< 2,5

< 2,0, если возможно

ХС ЛВП

>1,0 (муж.); > 1,2 (жен.)

ТГ

< 1,7

Пациентам с ССЗ, связанными с атеросклерозом, и больным СД типа 2 как имеющим высокий риск острых осложнений ССЗ должны быть сделаны анализы липидного спектра сыворотки крови (определен уровень общего ХС, ТГ, ХС ЛВП), рассчитан уровень ХС ЛНП по формуле Фридвальда (все параметры в ммоль/л):

ХС ЛНП = ХС - ТГ/2,2 - ХС ЛВП

В соответствии с полученными данными должен быть решен вопрос о лечении ДЛП. При этом немедикаментозную и медикаментозную терапию следует начинать незамедлительно и одновременно.

Медикаментозные препараты для лечения атерогенных дислипидемий

В табл. 3 приведена краткая характеристика препаратов для лечения атерогенных дислипидемий.

Таблица 3

Краткая характеристика препаратов, используемых для коррекции атерогенных дислипидемий [1, 2, 4]

Класс препарата

Степень коррекции, %

Побочные явления

Примечания

ХС ЛНП

ТГ

ХС ЛВП

Статины –ингибиторы ключевого фермента синтеза ХС – ГМГ-КоА-редуктазы

- 20–60

- 10– 30

+5+18

Диспептические расстройства, головная боль, тошнота, утомляемость, бессонница, кожные высыпания, миалгия, миозиты, повышение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ, КФК). Препарат отменяют, если уровень АЛТ, АСТ повышается более чем в 3 раза, КФК – более чем в 10 раз

Чем выше уровень ТГ, тем лучше он снижается.

При низком уровне ХС ЛВП и более высоких дозах статинов степень повышения ХС ЛВП более выражена

Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике

- 14–17

- 7–8

+1+3

При сочетании со статинами побочные явления аналогичны таковым для статинов

Сочетание эзетимиба со статинами равно тройному удвоению их дозы

Фибраты – активаторы ядерных рецепторов “PPARα”

- 10–20

-30–50

+ 10+20

Желудочно-кишечные расстройства, нарушение функции печени (рост активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)). Усиление образования желчных камней, миопатии

Снижают ХС при изолированной гиперхолес-теринемии

Никотиновая кислота и ее пролонги-рованные формы

- 10–20

- 10–30

+ 15+30

Гиперурикемия, повышение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ), желудочно-кишечные расстройства. Начинать лечение с 0,1–0,25 г на прием, постепенно увеличивая дозу

Возможно повышение гликемии

Омега-3 полинена-сыщенные жирные кислоты

-

До 30

При сочетании с антиагрегантами могут способствовать кровотечению

Кроме снижающего уровень ТГ эффекта, обладают антиагрега-ционными свойствами, снижают подвержен-ность аритмиям после инфаркта миокарда

Статины – ингибиторы синтеза ХС

Статины – наиболее распространенные препараты в лечении изолированной гиперхолестеринемии или комбинированной ДЛП (сочетание гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией). Гипертриглицеридемия часто сопровождается сниженным уровнем ХС ЛВП, что усиливает ее атерогенность. В рандомизированных многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследованиях была показана их высокая эффективность по снижению общего ХС и ХС ЛНП; Статины снижают уровни ТГ при высоких значениях ТГ дозозависимо; при этом ХС ЛВП повышается умеренно. У больных ИБС и церебро-васкулярными заболеваниями под влиянием статинов выявлено снижение частоты случаев острых осложнений ССЗ и смертности от них, а в ряде исследований – и общей смертности [1, 6, 7, 8, 10–17, 19]. Эффективны и безопасны статины при АГ, СД типа 2, остром коронарном синдроме.

Cтатины являются ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы – ключевого фермента синтеза ХС на ранней стадии процесса. В результате содержание ХС в печеночной клетке снижается. При этом на короткое время (часы) усиливается синтез ХС, но на более длительное время (несколько дней) увеличивается количество специфических ЛНП-рецепторов на клеточной мембране. Они захватывают ХС из кровотока в виде ЛНП и, таким образом, снижают его концентрацию в крови.

Наряду с гиполипидемическим действием статины обладают антиатерогенными плейотропными (множественными по направленности) эффектами, главные из которых – улучшение функции эндотелия, подавление воспалительной активности в сосудистой стенке, снижение агрегации тромбоцитов, пролиферативной активности гладкомышечных клеток и др. Итогом этого является способность статинов при длительном применении вызывать регрессию атеросклеротической бляшки.

Статины назначают однократно перед сном, так как в ночное время синтез ХС происходит наиболее интенсивно . При назначении высокой дозы статина ее можно разбить на два приема (утро и вечер). Ниже приводятся некоторые особенности каждого из оригинальных статинов (в скобках приведены торговые названия препарата).

Ловастатин (Мевакор) – первый из статинов, разрешенный к клиническому применению в США в 1987 г. Начальная доза – 20 мг/день, максимальная – 40 мг/день. В России его практически не применяют.

Симвастатин (зокор) по своей эквивалентной активности симвастатин вдвое сильнее ловастатина, т.е. прием 10 мг симвастатина дает такое же снижение ХС ЛНП, как прием 20 мг ловастатина. Обычная доза симвастатина – 20–40 мг/день, максимальная суточная доза – 80 мг/день. На практике максимальная доза назначается редко ввиду риска осложнений (повышения активности ферментов печени, миопатии, угрозы рабдомиолиза (см. далее)).

Правастатин (липостат) назначается в дозе 20–40 мг/день (сейчас в России практически отсутствует).

Флувастатин (лескол) – первый синтетический статин. Имеет меньшую, чем вышеперечисленные статины, активность по снижению уровней общего ХС и ХС ЛНП. Минимальная доза флувастатина – 40 мг/день, но чаще используется форма замедленного высвобождения – 80 мг (лескол-ЭЛ) 1 раз в день. В связи с метаболизмом через изоформу цитохрома Р450-2С9 флувастатин показан больным с пересаженными органами, получающими циклоспорин и другие цитостатики, пациентам с нефротическим синдромом, а также в комбинации с фибратами. Флувастатин отличается от других статинов наименьшей частотой миопатий и практическим отсутствием опасности рабдомиолиза.

Аторвастатин (липримар) – синтетический статин третьей генерации. По своей эквивалентной активности он вдвое превосходит симвастатин и еще в большей степени – флувастатин. В клинической практике аторвастатин назначают в дозе 10–40 мг в день.

Розувастатин (крестор) – препарат, который по своей эквивалентной эффективностив снижении уровня ХС ЛНП в 2 раза превосходит аторвастатин. Розувастатин назначают в дозе 10 мг/день, максимальная суточная доза – 40 мг/день.

Статины-дженерики. Появились многочисленные статины-дженерики (воспроизведенные копии оригинальных препаратов). Перечень зарегистрированных в России дженериков статинов (международные непатентованные наименования (МНН) – ловастатин, симвастатин, аторвастатин) приведен ниже (дженериков правастатина, флувастатина и розувастатина в России нет).

Дженерики ловастатина – холетар, медостатин; ровакор; ловастерол. Дженерики симвастатина – акталипид; атеростат; вазилип; веросимвастатин; зорстат; левомир; симвагексал; симвакард; симвакол; симвалимит; симвастатин; симвастатин-ВЕРТЕ; симвастол; симвор; симгал; симло. Дженерики аторвастатина – аторис; тулип; торвакард; липтонорм.

Статины-дженерики дешевле оригинальных препаратов и применяются в тех же дозировках, что и оригинальные статины, т.е. в дозе 10–40 мг. Статины-дженерики проходят сравнительные испытания по биоэквивалентности с оригинальными препаратами, обязательные при их регистрации. Врачу рекомендуется предпочесть те дженерики, которые прошли пострегистрационные клинические исследования на способность корригировать уровень липидных показателей и проявлять антиатерогенные плейотропные эффекты, описанные для оригинальных препаратов.

Разные дженерики могут отличаться по эффективности и безопасности от оригинального препарата и различаться между собой. Причины – особенности состава и строения наполнителей таблетки (капсулы), влияющие на фармакокинетику; пространственное расположение химических групп (стереоизомерия) основного действующего вещества; количество действующего вещества в каждой таблетке; степень очистки сырья и наличие примесей.

Согласно опубликованным данным, проведены исследования по изучению способности корригировать атерогенные нарушения спектра липопротеидов и проявлять некоторые плейотропные антиатерогенные свойства таких препаратов симвастатина, как, например, вазилип, зорстат, симвагексал, симвастол, симгал и симло, из препаратов аторвастатина – такие, как аторис, тулип, липтонорм. Этот список не полон. Очевидно, появятся данные и по другим препаратам статинов-дженериков.

По эффективности снижать уровень общего ХС, ХС ЛНП, ТГ дженерики практически не уступают оригинальным препаратам, но по способности повышать уровень антиатерогенного показателя – ХС ЛВП – имеются значительные различия. При назначении статинов пациенту со сниженным уровнем ХС ЛВП врач должен ориентироваться на опубликованные данные или назначить повторные определения его уровня и отдать предпочтение тому препарату, который повышает ХС ЛВП и величину соотношения ХС/ХС ЛВП или ХС ЛНП/ХС ЛВП.

Общие замечания по назначению статинов

К назначению максимальной суточной дозы статинов обычно приходят титрованием дозы – в случаях, когда пациент относится к категории очень высокого риска осложнений атеросклероза и/или у него имеются очень высокие уровни ХС и ХС ЛНП. При применении высоких доз статинов особенно необходим регулярный контроль за возможными нежелательными явлениями, такими как повышение активности в крови ферментов печени и мышечной ткани, миопатия, рабдомиолиз, хотя частота их очень мала (от 0,4 до 3,0%). Первое контрольное обследование после назначения статина должно быть через три месяца, второе – через шесть месяцев, и если даже нет изменения клинико-биохимических показателей, указывающих на нарастание осложнений, все равно повторные обследования должны повторяться ежегодно.

Самое тяжелое, угрожающее жизни, чрезвычайно редкое осложнение при терапии статинами – рабдомиолиз (распад поперечно-полосатой мышечной ткани). Он проявляется, если вовремя не диагностирована миопатия и продолжалось лечение статином, вызвавшим миопатию. Рабдомиолиз начинает проявляться миалгией, миопатией, мышечной слабостью, повышением активности креатинфосфокиназы (КФК), превышающей верхний предел лабораторной нормы (ВПЛН) в 5–10 раз (более 10 000 Ед) и повышением уровня креатинина.

Рабдомиолиз может развиться, если вовремя не диагностированы эти явления и не прекращено лечение статином. При этом осложнении требуются срочная госпитализация, лечение в стационаре.

Для лечения рабдомиолиза применяют экстракорпоральные методы очистки крови – плазмаферез и гемодиализ. Рабдомиолиз чаще наблюдается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антибиотиками – макролидами. Метаболизм этих лекарственных веществ, как и статинов (ловастатина, симвастатина, аторвастатина), происходит через одну и ту же систему изоформы 3А4 цитохрома Р-450. Конкурентное связывание фермента ведет к повышению концентрации статинов в плазме крови и, следовательно, к повышению их миотоксических свойств.

По данным клинических исследований, статины считаются одним из самых безопасных классов лекарственных средств. Прием статинов может изредка сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами. Повышение активности в сыворотке крови печеночных ферментов аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) наблюдается у 1–5% больных, обычно оно умеренно выражено. Если активность хотя бы одного из этих ферментов превышает ВПЛН в 3 раза, то прием используемого статина следует прекратить и попробовать перейти на другой статин, даже имеющий меньшую способность снижать уровни в крови общего ХС и ХС ЛНП, комбинируя его с ингибитором абсорбции ХС в кишечнике.

В случаях меньшего повышения активности ферментов часто достаточно ограничиться снижением дозы препарата. В этих ситуациях при недостаточном липид-снижающем эффекте можно комбинировать статин с ингибитором абсорбции ХС в кишечнике. Согласно докладу международного Комитета по безопасности лечения статинами Национальной липидной ассоциации США, лечение статинами может быть рекомендовано и для пациентов с хроническими болезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом, жировой инфильтрацией печени, если активность в плазме крови печеночных ферментов не превышает трех ВПЛН. При этом требуется регулярный контроль за их активностью.

Максимальный гиполипидемический эффект при назначении статинов проявляется через две-три недели от начала терапии; снижение сердечно-сосудистых осложнений начинает проявляться не ранее чем через 6–9 месяцев от начала приема статинов.

Эзетимиб – ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике

Эзетимиб (Эзетрол) относится к новому классу средств, селективно блокирующих абсорбцию (всасывание) ХС в тонком кишечнике. Основное место действия эзетимиба и его производного – глюкуронида – ворсинчатый эпителий щеточной каймы эпителия тонкого кишечника. Ингибирование эзетимибом абсорбции ХС (как пищевого, так и в составе желчи) ведет к снижению содержания ХС в хиломикронах (ХМ) и их ремнантах, которые проникают в артериальную стенку и печень. Вследствие этого уменьшается накопление ХС в артериальной стенке (что препятствует атерогенезу), а также уменьшается количество ХС в гепатоцитах. Это ведет к некоторому повышению синтеза ХС и к значительному повышению на поверхности печеночных клеток числа рецепторов к ЛНП, захватывающих ХС из кровотока в виде частиц ЛНП. Таким образом, эзетимиб при монотерапии в стандартной дозе 10 мг/день снижает уровень ХС ЛНП не более чем на 17–18%.

Эзетимиб нашел широкое применение в комбинации с различными статинами, в том числе с дженериками. В этих случаях статины назначают в дозах 10–20 мг/день. Эзетимиб назначается в таблетках в дозе 10 мг один раз в день вне зависимости от приема пищи и времени суток. При назначении статинов с эзетимибом эффект по снижению ХС и ХС ЛНП очень высок, так как одновременно ингибируются и всасывание ХС в кишечнике, и синтез ХС в печени.

Назначение стандартной дозы эзетимиба совместно со статинами в разных дозах увеличивает степень снижения ХС и ХС ЛНП на 18% дополнительно к достигнутому при монотерапии статином (это эквивалентно трехкратному удвоению дозы статина). При этом в дополнение к эффекту применения статина повышенный уровень ТГ снижается на 7–9%, уровень ХС ЛВП возрастает на 3–5%. Такое комплексное действие делает сочетание статинов с эзетимибом перспективным и в плане коррекции комбинированных ДЛП.

Параметры безопасности сочетания симвастатина с эзетимибом соответствуют таковым для статинов. В редких случаях прием эзетимиба может сопровождаться болями в спине, артралгией, слабостью, повышением сывороточных трансаминаз. Эзетимиб нельзя назначать и комбинировать со статинами у больных с уровнем печеночных ферментов, в 3 раза превышающим ВПЛН, и при острых заболеваниях печени. Не рекомендуется также сочетание эзетимиба с циклоспорином.

Инеджи

Инеджи представляет собой комбинированный препарат, таблетка которого содержит эзетимиб в дозе 10 мг и симвастатин в одной из доз (10, 20, 40 или 80 мг). Пока в России доступен только инеджи с соотношением доз симвастатин/инеджи 10/20 мг. Для характеристики липид-снижающей эффективности инеджи проведен ряд сравнительных рандомизированных исследований на группах пациентов с гиперлипидемией (от 150 до 475 лиц в каждой группе).

Было показано, что при лечении препаратом инеджи (10/20 мг) через 5–12 недель снижение уровня ХС ЛНП достигло 51–52%; при монотерапии симвастатином в дозе 40 мг в день – 41%, аторвастатином в дозе 20 мг – 44%, розувастатином в дозе 10 мг – 46%. Инеджи в дозе 10/20 мг у больных ИБС обеспечивает достижение целевого уровня ХС ЛНП <2,5 ммоль/л в большем проценте случаев (82%), чем симвастатин в дозе 20 мг (46%) или аторвастатин в дозе 20 мг (69%). Инеджи в дозе 10/20 мг по сравнению с симвастатином (20 мг) при гиперлипидемии более эффективно снижает и содержание в сыворотке крови других компонентов атерогенных липопротеидов низких плотностей: содержание в сыворотке крови ТГ – на 24% против 18%; содержание основного апопротеина (апо) В – на 41% против 28% при монотерапии симвастатином. При этом терапия инеджи и монотерапия симвастатином сравнимы по переносимости.

Механизм очень высокой эффективности инеджи по снижению уровня в плазме крови ХС липопротеидов низких плотностей, способствующих атерогенезу, обусловлена тем, что инеджи одновременно снижает синтез ХС на 22% и абсорбцию ХС из кишечника – на 25%.

Фибраты – производные фиброевой кислоты

К фибратам относятся гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат. Фибраты – агонисты подкласса ядерных рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (РРАRa), активация которых ведет к интенсификации синтеза ряда функционально важных белков системы липопротеидов. Реализация этих механизмов приводит, в частности, к активации постгепариновой и печеночной липопротеидлипаз – ферментов, катализирующих гидролиз ТГ в ХМ и ЛОНП. Это ведет к снижению их концентрации в сыворотке крови. Терапия фибратами сопровождается достоверным повышением уровня ХС ЛВП вследствие усиления синтеза их основных апопротеинов АI и АII.

В клинических исследованиях фибраты снижали смертность от основных ССЗ на 25–26%. Фенофибрат у больных СД снижал число осложнений, связанных с поражением микроциркуляторного русла (диабетической ретинопатии, нетравматических ампутаций нижних конечностей).

Фибраты назначают в следующих дозах: гемфиброзил – 600 мг 2 раза в день; безафибрат – 200 мг 2–3 раза в день; ципрофибрат – 100 мг 1–2 раза в день; фенофибрат (препараты липантил 200 М, трайкор 145) – соответственно 200 и 145 мг 1 раз в день. Фибраты лучше назначать с утренним приемом пищи.

Основные показания для назначения фибратов – изолированная гипертриглицеридемия в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. Если у больного уровень ТГ превышает 5,6 ммоль/л (500 мг/дл), первоочередная задача врача – предупреждение панкреатита; при этом фибраты являются препаратами выбора.

Фибраты, как и статины, обладают плейотропным действием: они подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия, снижают уровень фибриногена.

Фибраты хорошо переносятся, однако у 5–10% больных возможны побочные эффекты в виде желудочно-кишечных нарушений, сыпи, зуда, головных болей, бессонницы. Как правило, эти явления не носят тяжелого характера и не требуют прерывания терапии. При лечении фибратами возможны повышение в плазме крови активности ферментов печени, гомоцистеина и креатинина, снижение уровня фибриногена, поэтому необходим контроль.

Сочетание фибратов со статинами повышает риск развития повреждения печеночных и мышечных мембран. При необходимости такого сочетания следует не реже одного раза в месяц контролировать показатели печеночных ферментов и КФК. При сочетании фенофибрата со статинами наименьшей опасностью развития нежелательных явлений обладает фенофибрат.

Никотиновая кислота

Никотиновая кислота (ниацин) в высоких дозах в большей степени снижает уровень ТГ, в меньшей – общий уровень ХС и ХС ЛНП, значительно повышает уровень ХС ЛВП. Никотиновая кислота снижает синтез ЛОНП в печени и частично блокирует высвобождение жирных кислот из жировой ткани. Основное показание для применения никотиновой кислоты – комбинированная ДЛП.

В первом плацебо-контролируемом исследовании в группе больных, принимавших никотиновую кислоту, в отдаленном периоде смертность от всех причин была на 11% ниже, чем в группе плацебо.

Никотиновую кислоту назначают в дозе 2–4 г в день в два-три приема. Имеются и пролонгированные формы никотиновой кислоты. В России применялся эндурацин (по 0,5 г 3 раза в день), в котором активное вещество фиксировано на восковидной матрице.

Прием никотиновой кислоты часто сопровождается побочными явлениями в виде гиперемии лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов, поэтому она редко применяется. Противопоказанием для назначения никотиновой кислоты служит подагра. Назначение никотиновой кислоты не рекомендуется больным с СД и метаболическим синдромом из-за возможного развития гипергликемии или повышения толерантности к глюкозе.

Секвестранты желчных кислот

Эти препараты имеют значение как ионообменные смолы, связывающие в кишечнике желчные кислоты – продукты превращения ХС в печени. Они выводятся из организма, и уровень ХС в сыворотке крови снижается. Впервые в американском исследовании с использованием секвестрантов желчных кислот было показано, что снижение уровня ХС на 9% ведет к снижению риска смерти от ИБС на 18%.

С появлением более эффективных препаратов по снижению ХС и ХС ЛНП – статинов – секвестранты желчных кислот потеряли свое значение. Трудность их использования, в частности, была обусловлена большой дозой препарата (до 24–30 г в день). В западных клиниках появился новый препарат – колесевелам (суточная доза – 3,8 г).

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 ПНЖК)

Использование омега-3 ПНЖК с целью профилактики развития ИБС основывалось на данных эпидемиологических исследований северных народов (эскимосов Гренландии, жителей побережья Чукотки). Их пища традиционно включала большое количество океанической рыбы и морских животных, обеспечивая до 13 г/день потребления длинно-цепочечных омега-3 ПНЖК. При этом спектр липидов сыворотки крови отличался от такового у жителей Европы более низким уровнем ТГ и (в меньшей степени) ХС и более высоким уровнем ХС ЛВП. Это было сопряжено с более низкой смертностью от ИБС, например, у гренландских эскимосов по сравнению с датчанами.

Омега-3 ПНЖК в дозах 2–4 г/день активно снижают уровень ТГ. Они длительное время применялись только в качестве биологически активных добавок, представляющих собой капсулированный рыбий жир или его экстракты, содержащие не более 30% омега-3 ПНЖК и до 30% насыщенных жирных кислот, которые нивелируют ТГ-снижающий и антитромбогенный эффекты омега-3 ПНЖК. Уже появились лекарственные препараты, содержащие очищенные и концентрированные омега-3 ПНЖК. Так, одна капсула лекарственного препарата Омакор содержит 840 мг (84%) омега-3 ПНЖК; одна капсула Омега-3 Витрум Кардио – 500 мг (54%) омега-3 ПНЖК.

Заключение

Нарушение обменных процессов – одна из главных причин развития биологических (физиологических) факторов риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Своевременное выявление наличия хотя бы основных факторов риска – необходимый компонент рациональной профилактики и терапии этих заболеваний.

Коррекция факторов риска показана как лицам без клинических проявлений ССЗ, так и больным ИБС, церебро-васкулярными заболеваниями, атеросклерозом периферических артерий и аорты, СД типа 2, имеющим высокий суммарный риск осложнений ССЗ.

Среди факторов риска атеросклеротических заболеваний, обусловленных нарушениями метаболизма, наиболее мощным является ДЛП с повышенными уровнями в плазме (сыворотке) крови общего ХС, ХС ЛНП, ТГ и сниженным уровнем ХС ЛВП. Задача терапии – достичь целевых уровней общего ХС и ХС ЛНП, нормальных уровней ХС ЛВП и ТГ.

В зависимости от величины суммарного риска определяется стратегия лечения, в которой не следует ограничиваться только назначением препаратов, корригирующих уровень липидов. Необходимо принять все меры по коррекции других факторов риска, таких как курение, АГ, избыточный вес. Такой комплексный подход к выявлению, немедикаментозной и медикаментозной коррекции ДЛП и других факторов риска у больных ССЗ, обусловленных атеросклерозом, обеспечивает значительный успех мероприятий по вторичной профилактике осложнений этих заболеваний.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.