Порядок организации и проведения контроля КМП по ОМС: Приказ ФФОМС N 230

2588

Приказ ФФОМС N 230 определяет в своем содержании порядок и правила проведения страховыми компаниями проверок основных компонентов качества медпомощи (ее объема, условий, сроков и т.д.), в рамках договора оказание медпомощи и государственных программ бесплатного оказания помощи населению.

Не так давно в приказ ФФОМС N 230 были внесены изменения, которые необходимо проанализировать и выделить в отдельные группы.

Изменения, внесенные в приказ ФФОМС N 230

Внесены пояснения в п. 14 Порядка, который рассматривает случаи проведения целевых экономических проверок. В частности, законодатель указал сроки проведения целевых мероприятий.

Сроки экономических проверок

Они должны быть проведены в установленном порядке, не позднее, чем через один месяц со дня представления в страховую компанию документации на оплату случаев оказания медицинской населению.

Дополнены положения о сроках проведения специальных экономических проверок, п. 14 «а», где сказано, что если человек повторно обращается в медучреждение с тем же самым заболеванием, то срок проведения исследования экспертами будет исчисляться с того момента, когда документы предоставлены на оплату медпомощи, оказанной повторно, а также при повторной госпитализации.

Рассмотрение заявлений пациента о качестве медуслуг

приказ ффомс 230Кроме того, указано, что в случае поступления заявлений по поводу качества оказаний медпомощи, такие обращения рассматриваются независимо от того, как давно эта помощь была оказана.

  1. Приказ ФФОМС 230 изменен в п. 15. Исключено требование о проведении предварительных экономических контрольных мероприятий для производства экспертизы медико-экономической. Требование о предъявлении документации в течение одного года также исключено из пункта.
  2. Правки внесены в п. 17 документа:
    • теперь объем общего количества экономических проверок (экспертиз) определяется по числу завершенных случаев лечения больных. Напомним, что раньше объем плановых и целевых проверок страховых компаний целиком зависел от принятых документов на оплату от медучреждения;
    • объем проверок страховые компании отражают в составленном плане (графике) проверок, он должен составлять более 8% случаев лечения больных в условиях стационара (госпитализация, в том числе и дневные стационары), и не менее 0,8% для лечения больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях;
    • если медуслуги были оказаны вне медучреждения, например, при выезде специалистов на дом, то страховая компания проверит не менее 3% от общего числа случаев, направленных на оплату.
  3. В соответствии с п. 18 Порядка, отбор тематических случаев для плановых медико-экономических мероприятий производится в пределах календарного года со дня предоставления соответствующего пакета документации на оплату в страховую компанию.

Читайте также в журнале «Управление качеством в здравоохранении»

Экспертиза качества и приказ ФФОМС

Положения приказа приведены в соответствие ч. 6 ст. 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

В ходе экспертизы КМП эксперты оценивают следующие компоненты оказания помощи:

  1. своевременность ее оказания;
  2. правильно ли были выбраны методики медработником для лечения, диагностики и профилактики заболевания конкретного пациента;
  3. степень реализации результата, который был запланирован изначально при обращении гражданина в медучреждение.

Эти изменения отражены в п. 20 документа, утвержденного приказом ФФОМС 230.

Важными положениями дополнен п. 24 Порядка:

  • целевую экспертизу следует проводить в течение одного месяца со дня получения реестров и счетов на оплату медпомощи застрахованным лицам, за исключением некоторых случаев, которые изложены в пп. «д», п. 25 порядка;
  • страховая компания уполномочена продлить срок проверки в определенных случаях, например, если необходимо получить результаты вскрытия пациента, морфологические исследования при наличии летального исхода, при расследовании Роспотребнадзором случаев больничного инфицирования в порядке, предусмотренном законом.

Проведение мероприятий организационного характера необходимых при оформлении проверок и экспертиз, к которым относятся: запрос и анализ материалов, опросы заинтересованных лиц, переговоры с экспертами и т.д., предусмотрено в течение одного месяца со дня документации от медучреждения на оплату медпомощи, оказанной пациентам.

п. 26 предусматривает случаи, когда целевая экспертиза проводится вне зависимости от сроков, произошедших со дня оказания медпомощи. Это случаи внутрибольничного инфицирования, жалобы, результаты проверок правоохранительных органов, Росздравнадзора, случаи оформления первичной инвалидности застрахованных лиц трудоспособного возраста и детей.

п. 30 Порядка установил объемы для проведения исследований, случаи по которым отбираются ежемесячно по медучреждению.

Объемы проверок КМП составляют в соответствии с положениями приказа не менее 1,5% от общего числа случаев, представленных медучреждением в установленном порядке на оплату в страховую компанию .

Перечень дефектов оказания медпомощи

приказ ффомс 230Приказ ФФОМС 230 дополнен в п. 67 новыми дефектами, выявляемыми при проведении экспертизы качества медпомощи, при наличии которых возможно уменьшение оплаты медпомощи или полная ее неоплата:

Дефекты, которые связываются с нарушением планового порядка оказания медпомощи застрахованным пациентам. Они могут быть выявлены в ходе проверочных мероприятий, проводимых страховщиками, если медучреждение не соблюдает условия договора по оказанию и оплате медпомощи, а также в случае нарушения существующих для данного случая порядков оказания медпомощи.

Речь идет как о нарушении права граждан на доступность медпомощи, сроков ее оказания, так и о нарушении правил маршрутизации больных при наличии конкретных показаний для госпитализации.

  1. Дефекты, связанные с причинением физического вреда при оказании им медпомощи. Показаниями для таких дефектов являются телесные повреждения пациентов, ухудшение состояния их здоровья, патологические состояния, которые связаны с воздействием химических, биологических и иных факторов внешней среды. Ухудшиться состояние здоровья пациента может и в результате бездействия медработника, что также следует учитывать при рассмотрении подобных случаев;
  1. Дополнен приказ ФФОМС 230 и дефектами, которые возникают в связи с нарушением медицинскими работниками правил деонтологии и профессиональной этики в процессе выполнения своих должностных обязанностей;
  1. Группа дефектов, связанных с ненадлежащим или частичным выполнением медработником показанных пациенту лечебно-диагностических мероприятий, медицинских манипуляций и оперативных вмешательств, а также полное невыполнение показанных процедур. Характер таких процедур должен прямо противоречить принятым клиническим рекомендациям, медицинским стандартам и т.д.

Дефектом будут признаны и действия медработника, которые направлены на досрочное и клинически нецелесообразное прекращение медпроцедур, отсутствие клинического эффекта, проведение процедур без учета фактического состояния пациента.

В таком случае страховая организация должна установить объем несоответствия действий медработника при оказании медпомощи предусмотренным законодательным требованиям и нормативам.

  1. Приказ ФФОМС 230 выделил в качестве отдельного дефекта и нарушение медучреждениями правил направления в другое медучреждение, т.е. преемственности медпомощи.

Такие дефекты имеют место, например, в следующих случаях:

  • направление пациента в медучреждение, которое по своему профилю не сможет оказать ему помощь необходимую при том или ином заболевании;
  • нарушение критериев помещения пациента в стационарное подразделение, предусмотренных порядками оказания медпомощи;
  • если пациент был направлен в стационар для круглосуточного там пребывания без наличия соответствующих показаний для этого;
  • направление больного в медучреждение, которое не имеет лицензии для выполнения показанной медицинской технологии.
  1. Дефектом оказания медпомощи названо и развитие у больного ятрогенного состояния/заболевания. Такие заболевания обычно возникают у пациентов в результате неверных действий медработника, неправильного выполнения вмешательств и процедур, или психические расстройства, которые развились в результате нарушения врачом норм этики и деонтологии;
  2. Непредоставление медкарты, истории болезни или иной документации пациента по запросу страховой компании также является со стороны медучреждения серьезным нарушением. Поскольку в случае непредставления документов, на практике невозможно доказать, что медпомощь больному была оказана в нужном объеме или некачественно.

При этом приказ называет и исключения, которые не могут признаваться дефектом. Например, если первичная меддокументация пациента была изъята из медучреждения по официальному запросу официального органа, пациента или его представителя в установленном порядке.

Группа дефектов, которые имеются непосредственно в оформлении меддокументов

Они признаны нарушением по той причине, что неправильное оформление документов влечет за собой проблемы при работе с ними, в том числе и при проведении экспертиз качества медпомощи. Отсутствие записей в документах, их неправильное оформление, неразборчивость записей врача препятствует качественной оценке динамики состояния больного, затрудняет анализ характера, объема и условий предоставления медицинской помощи в конкретном случае.

Кроме того, изменились и приложения, утвержденные приказом ФФОМС

Они имеют скорее оформительский характер, но, в любом случае, стоит с ними ознакомиться для того, чтобы оформление актов страховых случаев проходило без нарушений и не влекло за собой ненужные замечания страховых медицинских компаний.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Мероприятия


Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль