text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Экономические подходы к выбору методов лечения больных хроническим гепатитом С в условиях системы ОМС

  • 15 июня 2011
  • 17

Несмотря на то, что клиническая фармакология была внесена в номенклатуру врачебных специальностей еще в 1997 г., во многих ЛПУ выбор методов лечения заболеваний часто не имеет объективной аргументации. Вместе с тем, оплата медицинских услуг, оказанных учреждением в рамках программы ОМС, напрямую зависит от результатов экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом страховой организации.

Хронический гепатит С – широко распространенная патология, заболеваемость которой оценивается в 3-4 млн случаев в мире в год, а число инфицированных вирусом достигает 170 млн человек. В 50-80% случаев происходят необратимые изменений в ткани печени, развивается  цирроз печени с последующей декомпенсацией или гепатоцеллюлярная карцинома. Проблема настолько актуальна, что обследования населения с целью выявления инфицированных вирусом гепатита С и их лечения были включены в мероприятия приоритетного национального проекта «Здоровье» наравне с аналогичными мероприятиями по ВИЧ. В то же время, российские стандарты медицинской помощи при хроническом гепатите С пока не приняты. 

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Наиболее результативным методом лечения хронического гепатита C (далее – ХГС) в экономически развитых странах считается  комбинированная противовирусная терапия (далее – ПВТ). По разным оценкам, эффективность такой терапии находится  в диапазоне от 40 до 85%, и зависит от различных факторов - генотипа вируса, пола и возраста больного, конкретных препаратов и т.д. Существенным фактором, ограничивающим ПВТ является высокая стоимость противовирусных препаратов.

В России, ни один из источников государственного финансирования медицинской помощи (в том числе, программа ОМС и национальный проект “Здоровье”) не предусматривают полного покрытия затрат на диагностику и лечение хронического гепатита C. Вместе с тем, представляется важным оценить разницу экономических затрат на лечение этого заболевания при проведении ПВТ и без нее (с учетом вероятности развития осложнений).

Авторы провели расчет на основании утвержденных тарифов ОМС по г. Москве, в соответствии с литературными данными о естественном течении ХГС. В расчет не включали затраты на лечение, которые не покрываются а счет средств ОМС (в том числе, стоимость противовирусных препаратов, нексавара и операции трансплантации печени).

Стоимость противовирусной терапии

Для проведения ПВТ использовались препараты пэгилированного интерферона и рибавирина. Длительность лечения определялась генотипом HVC: в случае 1 генотипа она составляла 48 недель, в случае 2 и 3 генотипов HCV - 24 недели. Проведение ПВТ не требует обязательной госпитализации, однако, согласно проведенному анализу медицинских карт, в процессе ПВТ пациент обычно совершает 4-6 визитов к врачу в течение 24-48 недель (в зависимости от генотипа вируса). Для контроля за эффективностью ПВТ всем больным проводился мониторинг клинических и лабораторных показателей.

Перед включением пациента в исследование обязательно проводились: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин и белковый спектр крови (методом электрофореза), креатинин, мочевая кислота, билирубин общий и прямой, холестерин, железо, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, холинэстераза), ревматоидный фактор, иммуноглобулины A, M, G, уровень гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4), общий анализ мочи, качественный и количественный ПЦР-анализ на РНК HCV, генотипирование HCV методом ПЦР, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биопсия печени.

В течение первых двух месяцев дважды в месяц, далее ежемесячно и через 6 месяцев после окончания ПВТ проводились клинический анализ крови, биохимические тесты, общий анализ мочи.

Каждые 12 недель после начала ПВТ исследовался уровень гормонов щитовидной железы.

На 4, 12, 24, 48 неделях ПВТ и на 24 неделе после ее окончания проводили количественный ПЦР анализ на РНК HCV.

В результате расчета, стоимость клинического мониторинга противовирусной терапии больных ХГС составила 6 735,64 руб. при 1 генотипе вируса гепатита С и 4156,86 руб. при 2 и 3 генотипах вируса гепатита С, а с учетом распространенности генотипов HCV средняя стоимость мониторинга ПВТ составит 5962,01 руб. (Таблицы 1, 2 и 3).

Таблица 1

Стоимость клинического мониторинга противовирусной терапии при 1 генотипе вируса гепатита С

Наименование

Цена одного исследования, руб.

Количество требуемых исследований

Стоимость, руб.

Консультация гастроэнтеролога (гепатолога (доцент))

22,19

6

133,40

Общий анализ крови

92,00

15

1380,00

Биохимические исследования, ревматоидный фактор, иммуноглобулины, забор крови

306,92

15

4603,80

ТТГ, Т4

28,18

6

169,08

Общий анализ мочи

18,71

15

280,65

УЗИ органов брюшной полости

168,71

1

168,71

Количественный ПЦР анализ на РНК HCV

6

Генотипирование HCV ПЦР

1

Итого

6735,64 руб.

Таблица 2

Стоимость клинического мониторинга противовирусной терапии при 2 и 3 генотипах вируса гепатита С

Наименование

Цена одного исследования (руб.)

Количество требуемых исследований

Стоимость (руб.)

Консультация гастроэнтеролога (гепатолога (доцент))

29,19

4

116,76

Общий анализ крови

92,00

9

828,00

Биохимические исследования, ревматоидный фактор, иммуноглобулины, забор крови

306,92

9

2762,28

ТТГ, Т4

28,18

4

112,72

Общий анализ мочи

18,71

9

168,39

УЗИ органов брюшной полости

168,71

1

168,71

Количественный ПЦР анализ на РНК HCV

5

Генотипирование HCV ПЦР

1

Итого:

4156,86 руб

Таблица 3

Стоимость клинического мониторинга противовирусной терапии при хроническом гепатите С.

Стоимость мониторинга ПВТ ХГС 1 генотип, руб

Стоимость мониторинга ПВТ ХГС 2 и 3 генотипы, руб

Средняя стоимость мониторинга ПВТ ХГС в РФ, руб

6735,64

4156,86

5962,01

Cтоимость лечения при отсутствии противовирусной терапии

С использованием литературных данных были сформированы параметры этой модели, где рассматривалось естественное течение процесса при отсутствии этиотропного лечения.

В этом случае, в 20% хронический гепатит С приводит к циррозу печени, затем, в 20% происходит декомпенсация возникшего цирроза печени; в 10% развивается гепатоцеллюлярная карцинома. В 100% декомпенсация цирроза печени и гепатоцеллюлярная карцинома приводят к смерти.

С момента инфицирования до формирования цирроза печени проходит 15 лет, с момента формирования цирроза печени до его декомпенсации – 10 лет (с учетом операции трансплантации печени – 15 лет), с момента формирования цирроза печени до гепатоцеллюлярной карциномы – 10 лет (в случае проведения трансплантации печени – 15 лет).

С момента декомпенсации цирроза печени до смерти проходит 3 года, от момента формирования гепатоцеллюлярной карциномы до смерти – 3 года (с учетом операции трансплантации печени и терапии нексаваром – 5 лет).

При условии того, что средний возраст инфицированных вирусом гепатита С – 35 лет, продолжительность заболевания составляет 35 лет.

Согласно анализу медцинских карт, на стадии гепатита пациенту рекомендовано амбулаторное наблюдение с ежегодным посещением гепатолога и проведением лабораторных и инструментальных исследований (общий и биохимический анализы крови, ревмофактор, альфа-фетопротеин, криоглобулины, иммуноглобулины, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, фибриноген, тиреотропный гормон, тироксин, забор крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости). С условием длительности заболевания 35 лет стоимость наблюдения у гепатолога составит 24 853,85 руб. (Табл. 4)

Таблица 4

Стоимость ежегодного наблюдения у гепатолога на стадии гепатита

Наименование

Цена одного исследования, руб.

Количество требуемых исследований

Стоимост, руб.

Консультация гастроэнтеролога (гепатолога, доцент)

22,19

1

22,19

Общий анализ крови

92,00

1

92,00

Биохимический анализ крови и забор крови

52,87

1

52,87

Ревмофактор, ά-фетопротеин, криоглобулины, АЧТВ, иммуноглобулины, протромбиновый индекс, фибриноген, ТТГ, Т4

355,63

1

355,63

Общий анализ мочи

18,71

1

18,71

УЗИ органов брюшной полости

168,71

1

168,71

Количественный ПЦР анализ на РНК HCV

1

Итого:

710,11

Итого за 35 лет:

24 853,85

При развитии цирроза печени пациенту оказывается медицинская помощь в условиях стационара. Стоимость была рассчитана из предположительной длительности стадии – 15 лет. (Табл. 5)

Таблица 5

Средняя стоимость стационарного лечения в специализированном отделении на стадии цирроза печени

Наименование

Цена одного исследования (руб.)

Количество требуемых исследований

Стоимость (руб.)

Койко-день

275,13

35

9629,55

Консультация гастроэнтеролога (гепатолога, доцента)

22,19

5

110,95

Гепа-мерц

70,00

10

700,00

Альбумин

1750,00

5

8750,00

ЭКГ

37,21

1

37,21

Рентгенография органов грудной клетки

139,61

1

13,961

ЭГДС

237,34

1

237,34

Общий и биохимический анализ крови, забор крови, общий анализ мочи

163,58

3

490,74

Ревмофактор, АЧТВ, протромбиновый индекс, ТТГ, Т4, ά-фетопротеин, криоглобулины, фибриноген, ПЦР анализ на РНК HCV

836,63

1

836,63

УЗИ органов брюшной полости

168,71

1

168,71

Итого:

21 100,74

Итого за 15 лет:

316 511,1

Итого за 15 лет вместе со стоимостью терапии:

812 546,1

Обычно терапия на стадии цирроза печени включает верошпирон, урсофальк, дюфалак. За 15 лет прогнозируемой продолжительности данной стадии заболевания с учетом стоимости этих препаратов затраты составят 496 035,00 руб. (Табл. 6). С учетом 50% поправки на недостаточную приверженность лечению, закупочную стоимость препаратов и коррекции доз стоимость терапевтического лечения осложнений ХГС на стадии ЦП составляет 248 017,50 руб.

Таблица 6

Стоимость терапии на стадии цирроза печени

Препарат

Цена упаковки, руб.

Рекомендованная суточная доза

Цена лечения за сутки, руб.

Стоимость за 15 лет, руб.

Верошпирон

300,00

(0,1 №30)

100 мг

10,00

54 750,00

Урсофальк

2000,00

(0,25 №100)

750 мг

60,60

331 785,00

Дюфалак

 400,00

(500 мл)

25 мл

20,00

109 500,00

Итого:

496 035,00

При наличии у пациента цирроза печени ему необходимо проведение ряда операций: ортотопическая трансплантация печени, а в ожидании очереди на трансплантацию - порто-кавальное шунтирование, эмболизация сосудов пищевода и желудка, склерозирование или лигирование вен пищевода.

Стоимость оперативного лечения оценивались на примере Российского научного центра хирургии. С учетом того, что ортотопическая трансплантация печени не покрывается программой ОМС были случаи проведения этой операции единичные.

В исследовании авторы приняли условие, что каждому больному на стадии цирроза печени проводится хирургическое лечение, также возможно проведение нескольких операций одному больному. В таком варианте расходы составляют 103 500,00 руб. за 1 случай.

На следующей стадии прогрессирования заболевания, когда наступает декомпенсация цирроза, больной в среднем трижды госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии сроком на 35 дней. При этом, средняя длительность данной стадии заболевания составляет 3 года. (Табл. 7)

Таблица 7

Общие расходы на госпитализацию больного на стадии декомпенсированного цирроза печени

Наименование

Цена, руб

Количество

Стоимость, руб

Койко-день

(3 категории сложности)

35

14 284,01

Консультация гастроэнтеролога (гепатолога, доцента)

22,19

5

110,95

Гепа-мерц

70

10

700,00

Альбумин

1750

5

8 750,00

ЭКГ

37,21

1

37,21

Рентгенография органов грудной клетки

139,61

1

139,61

ЭГДС

237,34

1

237,34

Общий и биохимический анализ крови, забор крови, общий анализ мочи

163,58

3

490,74

Ревмофактор, ά-фетопротеин, криоглобулины, АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген, ТТГ, Т4, ПЦР анализ на РНК HCV

836,63

1

836,63

УЗИ органов брюшной полости

168,71

1

168,71

Итого:

25 755,20

Итого за 3 года:

231 796,80

Авторы рассчитали приблизительную стоимость лечения больного ХГС на стадии гепатоцеллюлярной карциномы без учета трансплантации печени и терапии нексаваром, поскольку их проведение не покрывается программой ОМС. За основу бралась стоимость госпитализации больного на стадии цирроза печени с учетом проведения операции на печени – 5127,53 руб. Итого за 3 года – 236 924,33 руб.

Таким образом, расходы ОМС на 1 больного на стадии гепатоцеллюлярной карциномы в течение 3 лет без учета трансплантации печени и терапии нексаваром составляют 236 924,33 руб.

Клинико-экономический анализ проведенных расчетов

Оценим стоимость лечения пациентов с ХГС при разных подходах к лечению (Табл. 8 и 9).

При сравнении стоимости лечения одного случая ХГС с проведением ПВТ и без нее, первая оказывается дешевле в 2,4 раза (162 139,89 руб. и 68 433,17 руб. соответственно).

Если рассматривать разные генотипы HVC, то при ПВТ больных 2 и 3 генотипами HVC расходы в 4,5 раза меньше, чем на одного пациента без проведения ПВТ . При лечении пациентов с 1 генотипом HVC расходы в 2,1 раза меньше, чем на пациента без проведения ПВТ (78 221,61 руб. и 162 139,89 руб. соответственно).

Таблица 8

Стоимость одного случая хронического гепатита С без проведения ПВТ

Расходы на стадии гепатита,

руб.

Расходы на стадии цирроза печени,

руб.

Расходы на стадии декомпенсации цирроза печени,

руб.

Расходы на стадии гепатоцеллюлярной карциномы,

руб.

Итого,

руб.

19 883,08

128 246,45

9271,87

4738,49

162 139,89

Таблица 9

Стоимость одного случая хронического гепатита С при проведении ПВТ

Всего

Генотип 1

Генотипы 2 и 3

Стоимость клинического мониторинга, руб.

3577,21

3637,25

3325,49

Расходы на стадии ХГС, руб.

7953,23

9146,22

3976,62

Расходы на стадии ЦП, руб.

51 298,58

58 993,37

25 649,29

Расходы на стадии декомпенсированного ЦП, руб.

3708,75

4265,06

1854,37

Расходы на стадии ГЦК, руб.

1895,40

2179,71

947,70

Итого, руб.

68 433,17

78 221,61

35 753,47

Если экстраполировать полученные  данные на число больных ХГС в стране (2 млн чел.), то экономия при проведении ПВТ для 1 и 2-3 генотипов может составить 117,5 млрд руб. и 75,8 млрд руб. соответственно, а всего – 193,3 млрд руб. Напомним, что в структуре затрат не были учтены стоимость препаратов для ПВТ, ортотопическая трансплантация печени, терапия нексаваром, ПЦР диагностика. Однако, с точки зрения работы в системе ОМС, проведение противовирусной терапии хронического гепатита C является экономически оправданным в отношении всех генотипов HCV.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.