text
Портал для медицинских работников

Выявление и профилактика случаев насилия над детьми

  • 13 мая 2013
  • 20

Достоверной отечественной статистики о количестве детей, пострадавших от насилия, злоупотребления или отсутствия заботы со стороны родителей или опекунов, не существует: по экспертным оценкам, органам внутренних дел становится известно не более, чем об 1% случаев.  

В результате, по сравнению с США, факты жестокого обращения с детьми регистрируется в России в два раза реже, а случаи смерти несовершеннолетних по этой причине – в 1,7 раза чаще.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Это значит, что сегодня в стране отсутствует надежный механизм выявления и учета случаев насилия, а также эффективная система противодействия ему.

Первым взрослым, способным определить признаки жестокого обращения с ребенком, часто становится врач-педиатр. Поэтому в каждом детском ЛПУ должен быть принят четкий алгоритм действий медицинского персонала в такой ситуации.   

Общепризнано, что проблема насилия над детьми не может быть решена без  совместных усилий государственных институтов, полиции, медиков, педагогов и психологов.

Федеральный закон от 24.06.1998 № 124-ФЗ “Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации” декларирует принцип защиты детей от факторов, негативно влияющих на их физическое, интеллектуальное, психическое, духовное и нравственное развитие. Последствия насилия, так же как депрессии и травмы (в том числе, самонанесенные) отнесены к социально значимым болезням и состояниям. Многие формы жестокого обращения с ребенком являются уголовными преступлениями и требуют участия правоохранительных органов для расследования таких случаев и защиты несовершеннолетних.

В отношении насилия над детьми должен быть применен универсальный принцип всей медицины – предупредительный.

Как правило, никто из взрослых, кроме родителей и врача-педиатра не имеет возможности провести детальный осмотр ребенка, выявить признаки насилия и оценить его психологическое состояние. Тревожной тенденцией является то, что насилие все чаще совершается именно в семье. 

На бытовом уровне широко распространено мнение о том, что “настоящим” насилием, требующим вмешательства со стороны, являются только уголовно наказуемые деяния – такие как сексуальные действия по отношению к несовершеннолетнему либо нанесение ему увечий.  На самом деле, это не так.  

Жестокое обращение с ребенком – это любые действия взрослых либо других несовершеннолетних (а также, бездействие со стороны окружающих), которые наносят вред его физическому и психическому здоровью, развитию и благополучию, а также ущемляют права или свободу.

Оно может проявляться не только в форме физического насилия или покушения на половую неприкосновенность, но и в применении недопустимых способов воспитания, грубом, пренебрежительном, унижающем человеческое достоинство обращении, оскорблении или эксплуатации несовершеннолетних.

Алгоритм  выявления признаков насилия, принятый в детском ЛПУ, должен учитывать, оно возможно в форме непосредственного физического воздействия, действий сексуального характера, психологического травмирования и пренебрежеия нуждами ребенка.

Нужно понимать, что далеко не во всех случаях выявление признаков насилия является тривиальной задачей. Для иллюстрации этого тезиса приведем наиболее распространенные формы жестокого обращения с детьми (табл.)

Таблица. Наиболее распространенные формы жестокого обращения с детьми.

Физическое насилие

Пренебрежение нуждами

избиение, пощечины, подзатыльники, шлепки, тычки, щипки, порка

оставление без присмотра

нанесение травм, ожогов

отсутствие питания,  питание пищей, не соответствующей возрасту, приготовление пищи непригодным для ребенка способом

укусы, вырывание волос

отсутствие одежды, несоответствие одежды погодным условиям

фиксация в неудобной позе

отсутствие должного гигиенического ухода (купание, смена подгузников, стирка и смена белья и одежды), антисанитария

изоляция в помещении (в кладовке, в туалете)

отсутствие  жилья,  спального места, места для игр и занятий

преднамеренное лишение еды, питья, одежды (выставление в холодную погоду на улицу без теплой одежды), грубое нарушение режима дня

непредоставление медицинской помощи ребенку: обследования, лечения, профилактических прививок; неквалифицированное лечение ребенка: дача лекарств без показаний, в неправильной дозировке;

предъявление требований, которые ребенок еще не способен выполнить в силу возраста и развития

опасные условия для жизни ребенка (легкий доступ к ядовитым веществам незащищенные электрические розетки, и т.п.)

сильное встряхивание грудных детей

отсутствие внимания развитию ребенка соответственно возрасту: безучастие к общению и играм с ребенком, отсутствие игрушек, соответствующих возрасту, школьных принадлежностей; бездействие в отношении школьного обучения или препятствование ему

Сексуальное насилие

Психологическое насилие

Контактное

отвержение, игнорирование

Неконтактное

терроризирование, изоляция

Коммерческая сексуальная эксплуатация детей

побуждение несовершеннолетнего к асоциальному поведению

Чем может руководствоваться врач-педиатр для выявления признаков насилия?

Во-первых, самое серьезное внимание нужно обращать на высказывания ребенка или других людей, которые могли быть очевидцами жестокого обращения с ним.  В то же время, такие высказывания всегда нуждаются в объективной проверке и подтверждении – в некоторых (хотя и редких) случаях возможно безосновательное обвинение либо преувеличение степени насилия.

Часто дети не могут сообщить о насилии – например, в силу своего возраста и развития, страха, непонимания произошедшего и т.д. Потому врач-педиатр не должен игнорировать необычное поведение – как самого ребенка, так и окружающих его взрослых. У детей, подвергающихся насилию, может быть снижена типичная для их возраста активность и выражены замкнутость, настороженность, испуг, покорность, заискивание и т.п. С ними бывает сложно установить какой-либо контакт, они могут молча воспринимать любые, даже неприятные  действия врача.  Другой крайностью может быть полное отсутствие “дистанции”, обычной в отношениях между ребенком и взрослым.

При оценке поведения членов семьи ребенка стоит обратить внимание на брезгливую или гневную реакцию родителей на его плач, презрительное отношение к нему со стороны других детей (прежде всего, родных и неродных братьев и сестер). В случае тирании одного из родителей, второй может производить впечатление забитого и испуганного (чаще это мать).

Врачу нельзя скоропалительно высказывать свои подозрения во время приема – они должны быть подтверждены фактами. Для установления таких фактов необходимы коллегиальные действия, в том числе, с участием социальных работников и сотрудников правоохранительных органов.

При подозрении на насилие рекомендуется госпитализировать ребенка  под любым благовидным предлогом (избегая ажиотажа и не оскорбляя родителей).

Факт наличия телесных повреждений следует занести в первичную медицинскую документацию (по возможности, сфотографировать их). Характерными повреждениями являются гематомы разной степени давности на “нетипичных” местах (на лице, верхней части спины, на ягодицах). Учитывая, что большинство людей правши, чаще следы побоев располагаются на левой половине тела ребенка. Нередко форма гематом может соответствовать ладони взрослого.

Особенно подозрительны травмы, нехарактерные для возраста – например, перелом бедра у ребенка трех месяцев, припухлость в области которого родители объясняли постинъекционным инфильтратом. Реже встречаются вибрационная травма (субдуральная гематома у детей грудного возраста при грубой тряске), следы ожогов (в том числе, характерной формы – от сигареты, окунания конечности в кипяток и т.д.), признаки травмы головы и внутренних органов.

При осмотре могут быть выявлены признаки сексуального насилия, которое может реализовываться посредством принуждения к рассматриванию порнографических изображений, раздевания ребенка, манипуляций с гениталиями вплоть до пенетрации. Следует учесть, что в 60–85% случаев насильник известен ребенку, является его родственником или знакомым, а насилие чаще осуществляется периодически и о нем известно другим членам семьи.

Для детей, подвергающихся сексуальному насилию, характерны не соответствующий возрасту интерес к сексу, соответствующие высказывания, трудности походки или боли при сидении и ходьбе. Возможны гематомы и разрывы в области половых органов и бедер, инфекции, передающиеся половым путем. У девочек старшего возраста возможно наступление беременности. Типичным являются поведенческие изменения  – депрессия (вплоть до суицида), бессонница, потеря контактов со сверстниками и т.п. При врачебном осмотре (особенно области гениталий) у ребенка могут быть отмечены два противоположных типа реакций: чрезвычайный страх (ребенок кажется застывшим) или  не свойственная возрасту оживленность, хихиканье, угодливость.

Признаками пренебрежения нуждами ребенка могут быть отставание в физическом и психическом развитии, педикулез, неопрятность, несоотвествующая сезону одежда и т.д.

Проявлениями психологического насилия являются стресс, подавленное состояние, пассивность и боязливость, тревожность, страх либо напротив, агрессивность, низкая самооценка. Возможно регрессивное поведение (возвращение к ранее пройденным формам поведения), побеги из дома, попрошайничество, употребление психоактивных веществ, агрессия по отношению к другим детям и животным.

Кроме всего перечисленного, при сборе анамнеза у ребенка школьного возраста врач может обратить внимание на такие факторы, как изменение поведения, снижение успеваемости, избыточную ответственность и нежелание уходить домой из школы. Отмечается также то, как ребенок характеризует свои отношения с родителями (негативно, агрессивно).

Следует указать, что ни один из этих признаков сам по себе не является признаком насилия над ребенком, однако их совокупность должна восприниматься врачом как тревожный сигнал.

Безусловно, первоочередной задачей врача является оценка состояния здоровья ребенка и назначение адекватного лечения. В то же время, при выявлении риска для жизни и здоровья необходимо принять незамедлительные меры для защиты несовершеннолетнего.

При этом надо понимать, что документально подтвержденные врачом факты, свидетельствующие о насилии, могут использоваться, в том числе, при судебном разбирательстве. Определение статьи Уголовного кодекса РФ, касающейся преступлений против жизни и здоровья, зависит от тяжести нанесенного вреда, которая будет устанавливаться в результате судебно-медицинской, судебно-психиатрической и судебно-психологических экспертиз.  Роль первичной медицинской документации в процессе проведения этих экспертиз трудно переоценить.

Принимая во внимание важность проблемы, в экономических развитых странах мира принята практика проверки любой информации, касающейся предполагаемого жестокого обращения с детьми. Так, из 3,2 млн сообщений на эту тему, зарегистрированных в США в 2007 г., только 25,2 % были признаны подтвержденными. Однако это тот случай, когда лучше проверить необоснованный сигнал, чем пропустить реальный факт насилия.

Ст. 9 Федерального закона от 24.06.1999 N 120-ФЗ “Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних” определяет, что о фактах насилия, грубого обращения, сексуальной и иной эксплуатации несовершеннолетних необходимо незамедлительно информировать органы: прокуратуры, внутренних дел, опеки и попечительства, управления социальной защитой населения, управления здравоохранением, управления образованием, по делам молодежи, комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав.

Во многих субъектах Российской Федерации подготовлены нормативные документы, регламентирующие порядок работы с детьми, находящимися в трудной жизненной ситуации. В частности, в 2010 г., при поддержке при поддержке Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга, Фондом поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, организациями “Врачи детям” и “Право на здоровье” был выпущен “Справочник по выявлению и оказанию помощи несовершеннолетним, пострадавшим от жестокого обращения и пренебрежения их нуждами”. Ссылку на материалы справочника можно найти на портале сообщества медицинских руководителей www.zdrav.ru

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.