Некоторые подходы к решению проблем рака молочной железы

16

Рак молочной железы – одна из самых распространенных онкологических болезней женщин, показатели заболеваемости которой характеризуются неуклонным ростом во всем мире.

В лечении заболевания достигнуты существенные успехи: при ранней диагностике пятилетняя выживаемость составляет более 90%, что делает очевидным вывод о необходимости проведения мероприятий по своевременному выявлению опухолей молочных желез.

Одними из главных из направлений приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, начатого в 2006 г., являлись укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения и проведение профилактических осмотров населения.

Однако, несмотря на предпринимаемые усилия, смертность женщин от рака молочной железы существенно не изменилась.

Основными методами диагностики рака молочной железы (далее – РМЖ) являются:

  • ентгеновская маммография, достоверность которой оценивается в 83–95%;
  • ультразвуковое исследование молочных желез, благодаря которому удается выявить РМЖ в 65–92% случаев;
  • пункционная биопсия и цитологическое исследование, обязательные при подозрении на РМЖ (достоверность результатов 80–96%).

Известно, что наиболее высокий процент достоверных заключений дает комплексная диагностика (95%).

Уровень первичной заболеваемости онкозаболеваниями молочной железы постоянно увеличивается и за период с 2002 по 2010 гг. вырос на 25% (табл.). Это свидетельствует как об улучшении качества проводимой диагностики, так и о повышении осведомленности самих женщин об основных симптомах заболевания, что способствует своевременному обращению за медицинской помощью.

Таблица

Динамика первичной заболеваемости новообразованиями молочной железы, 2002–2010 гг., на 100 тыс. женщин

Возрастные группы

2002 г.

2005 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

Всего, в том числе

60,2

65,1

67,9

68,8

71,2

75,0

30–34 года

13,3

13,4

13,9

14,9

14,6

14,6

35–39 лет

29,8

30,5

31,9

32,0

33,8

32,9

40–44 года

62,9

58,4

61,5

59,5

62,7

64,6

45–49 лет

100,0

98,5

98,5

98,7

100,2

98,9

50–54 года

119,8

120,6

123,7

123,2

120,3

125,6

55–59 лет

149,6

157,0

151,2

154,9

152,3

158,1

В тоже время, несмотря на возможности ранней диагностики и наличие эффективных методов лечения при своевременном обращении пациентки за медицинской помощью, показатели смертности от РМЖ не снижаются.

Так, ежегодно от РМЖ умирают более 23 тыс. женщин (рис. 1), из них 27% – это пациентки трудоспособного возраста. РМЖ был причиной смерти почти половины женщин, которым был установлен этот диагноз.

Уровень смертности от РМЖ в России в 2010 г. увеличился и составил 30,3 случаев на 100 тыс. женщин (в 2009 г. – 24,1). Для сравнения, в странах Европы стандартизованные показатели смертности от рака молочной железы колеблются от 18 случаев на 100 тыс. женщин в Испании до 31 – в Ирландии (рис.2).

Максимальные показатели смертности в Российской Федерации от злокачественных новообразований молочной железы (при сравнении стандартизованных показателей) наблюдаются в городах Москва (28,7 случаев на 100 тыс. женщин) и Санкт-Петербург (30,4), в Московской (28,5), Тульской (29,4), Калининградской (29,5), Сахалинской (30,9) областях, Республике Северная Осетия-Алания (28,0).

За период проведения мероприятий в рамках национального проекта ”Здоровье” оснащение маммологической службы существенно улучшилось: с 2005 г. по 2010 г. число ультразвуковых аппаратов в лечебно-профилактических учреждениях выросло на 43%, а количество маммографов увеличилось более чем в два раза (рис.3).

Принятые в 2006–2007 гг. нормативные акты Минздравсоцразвития России включили проведение маммографии или УЗИ молочных желез женщинам в возрасте 40 лет и старше в порядок проведения дополнительной диспансеризации граждан.

В результате, по данным официальной статистики, в 2006 г. по сравнению с 2005 г. количество проведенных ультразвуковых исследований увеличилось в 3,5 раза, а число маммографических – почти на 34% (рис.4)

В то же время, по мнению многих экспертов, ультразвуковое исследование не является достаточно эффективным методом ранней диагностики рака молочной железы. Это связано с тем, что результаты исследования значительно зависят от квалификации врача УЗД.

В настоящее время в Российской Федерации в среднем проводится только одно ультразвуковое исследование молочных желез в день. В среднем в России нагрузка на один ультразвуковой аппарат по исследованию молочных желез составляет 0,7 исследований в день: от 0,3 в Ленинградской области до 0,8 в Сибирском, Южном и Приволжском федеральных округах (по 3–8 УЗИ молочных желез в течение 10 рабочих дней).

Следствием этого является то, что опыт в области исследований молочной железы у большого числа врачей УЗД недостаточен, а значит качество проводимой диагностики невысоко. Кроме того, понятно, что при такой низкой доле УЗИ молочных желез среди всех ультразвуковых исследований, увеличение количества ультразвуковых аппаратов не может существенно повлиять на решение проблемы ранней диагностики РМЖ.

В 2008–2010 гг. изменился порядок проведения дополнительной диспансеризации граждан – при осмотре женщин от 40 лет и старше стала проводиться только маммография. Число маммографических исследований увеличилось и в 2010 г. составило 43,7 на 1 000 женщин (одновременно число УЗИ молочных желез уменьшилось в 2 раза по сравнению с 2007 г.)

Однако рост рентгеновских исследований также не привел к достоверному увеличению выявляемости РМЖ на ранних стадиях (за период с 2004 по 2010 гг. доля заболеваний, выявленных на 1–2 стадии, выросла с 61,6% до 63%). Доля впервые зарегистрированных РМЖ 3 и 4 стадий по-прежнему остается крайне высокой – 36% (в 2004 г. – более 37%), а смертность практически не изменилась.

Объяснений этому может быть несколько.

Первая причина – низкий охват диагностическими мероприятиями женщин старше 40 лет.

Согласно “Методическим рекомендациям по совершенствованию организации медицинской помощи при заболеваниях молочной железы”, утвержденным Минздравсоцразвития России 29.12.2006 № 7127-РХ, программа диспансеризации женщин включает обязательную рентгеновскую маммографию у лиц, не предъявляющих жалоб один раз в два года, а при наличии жалоб и симптоматики заболевания молочных желез – ежегодно. Большинство женщин старше 40 лет не предъявляет жалоб, в результате чего, доля прошедших маммологическое исследование составляет всего около 10% от всех женщин данной возрастной группы.

По сравнению со странами Евросоюза, это крайне мало: там маммографические исследования проводятся более чем у половины женщин в возрасте 50–60 лет (максимальные показатели отмечены в Финляндии, Нидерландах, Норвегии, Ирландии и Великобритании – 84–74%) (рис.5).

Своевременная диагностика оказывает значительное влияние на показатели пятилетней выживаемости больных раком молочной железы. Отдаленные результаты лечения (оцениваемые по пятилетней выживаемости) в значительной мере зависят от стадии рака молочной железы, при которой начато лечение. Так, пятилетняя выживаемость при первой стадии рака может достигать 96%.

Показатели выживаемости при раке молочной железы в Российской Федерации составляют сегодня 60% (рис. 6). Для сравнения, от 80% и более в европейских странах, в Северной Америке, Швеции и Японии, менее 40% – в развивающихся странах.

Следующая причина – низкая частота назначения рентгеновской маммографии.

В настоящее время в России один маммограф приходится на 35 тыс. женщин, а показатель нагрузки на один маммографический аппарат составляет в среднем 3,4 исследования в день. Считается, что эффективная нагрузка на один маммограф должна составлять 44 исследований в день.

Наивысшие показатели отмечены в Курской обл. (11,7 исследований в день), в Мурманской обл. (9,2), в Омской обл. (7,5), в г. Москве (6,3). Минимальная нагрузка зарегистрирована по Дальневосточному федеральному округу (2,5 исследования в день), Уральскому федеральным округам (2,7), в Республиках Якутия (1,3), Бурятия (1,1), Ингушетия (0,7), в Ленинградской обл. (2,7). Понятно, что такое количество маммаграфических исследований недостаточно для выявления ранних стадий рака молочной железы у женщин декретированных возрастов.

Таким образом, несмотря на рост абсолютного числа проведенных маммографических исследований, в 2010 г. их было сделано в 10 раз меньше норматива, что крайне недостаточно.

Следующей причиной является малое число (и, соответственно, низкая доступность) кабинетов маммографии: в 2009 г. такие кабинеты имелись в 1 253 лечебно-профилактических учреждениях, в 2010 г. – в 1 365), а также слабая мотивация большинства женщин заниматься сохранением своего здоровья. Недостаточно и число врачей-специалистов по выявлению заболеваний молочных желез и врачей-рентгенологов, проводящих исследования.

Нельзя не учитывать и отсутствие в ЛПУ четкого алгоритма проведения радикального лечения в максимально короткие сроки после выявления рака молочной железы.

В большинстве ЛПУ нет отлажено проведение полного комплекса мероприятий, состоящего из трех этапов: ранней диагностики, радикального лечения и реабилитации женщин, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.

Сейчас женщинам приходится самостоятельно преодолевать множество препятствий на всех этапах лечебно-диагностического процесса – начиная с поиска необходимых специалистов и учреждений, длительного ожидания в очередях и т.д. В результате, большинство женщин получает необходимое лечение несвоевременно, а часть не получает его вообще, предпочитая не обращаться в лечебное учреждение (в том числе, результате отсутствия денежных средств, без которых, по мнению населения, помощь получить невозможно), чему иногда способствует и активная деструктивная пропаганда некоторых средств массовой информации.

По сути, речь идет о низкой доступности “полного цикла” мероприятий, включающих раннюю диагностику, радикальное лечение и восстановление пациенток

Только низкой доступностью качественной медицинской помощи можно объяснить одни из самых высоких показателей смертности от рака молочной железы в г. Москве, в которой реализуется программа “Целевая диспансеризация населения г. Москвы” (в т.ч., подпрограмма “Целевая диспансеризация женского населения по раннему выявлению заболеваний молочной железы”) и ЛПУ которой оснащены лучше, чем во многих других регионах (хотя имеется положительная тенденция: в 2009 г. по сравнению с 2008 г. смертность от РМЖ снизилась на 4,6%, а заболеваемость увеличилась на 6,7%).

Сегодня в диагностике и лечении РМЖ принимают участие:

  • медицинский персонал кабинета доврачебного контроля поликлиники (анамнестический скрининг);
  • акушерки и врачи смотровых кабинетов поликлиник;
  • врачи-терапевты участковые;
  • врачи-акушеры-гинекологи женских консультаций;
  • врачи-онкологи поликлиник;
  • врачи-онкологи онкологических диспансеров;
  • врачи маммологических отделений онкологических больниц.

Далеко не каждая больная проходит весь путь от начала до конца – от выявления онкологического заболевания до радикального (или паллиативного) лечения с последующей психологической, анатомической и социальной реабилитацией.

Большое число запущенных случаев в результате несвоевременного обращения женщин в медицинское учреждение объясняется также тем, что имеет место долгий период от выявления заболевания до радикального оперативного вмешательства. Так, например, очередь на госпитализацию в городском маммологическом центре г. Москвы расписана на три месяца вперед. Кроме того, во многих регионах отмечается недостаточное количество специализированных коек и высококвалифицированных специалистов в онкологических диспансерах.

Учитывая особые условия работы медперсонала по выявлению и лечению рака молочной железы (прежде всего с женщинами молодого возраста) необходимо создавать новые медицинские маммологические центры, укомплектованные квалифицированным персоналом, имеющим углубленную подготовку по онкомаммологии. Кроме того, необходимо оснащение таких центров современным оборудованием в соответствии с потребностями скрининга, лечения, наблюдения и диспансеризации больных раком молочной железы.

Эффективное решение проблем рака молочной железы возможно при реализации программы “полного цикла” ранней диагностики, лечения и реабилитации пациенток при организации сети маммологических центров, а также активной санитарно-гигиенической пропаганды по раннему выявлению патологии среди женщин всех возрастных групп.

Recommendation:

  • Обеспечить преемственность на всех этапах “движения” женщины при оказании ей специализированной маммологической помощи.
  • Повышение уровня подготовки персонала в области онкомаммологии.
  • Просветительская работа в пациентской среде.

Эфективное решение проблем рака молочной железы возможно при реализации программы “замкнутого цикла” ранней диагностики, лечения и реабилитации пациенток.



Ваша персональная подборка
    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...







    Наши продукты






















    © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

    Журнал «Здравоохранение» –
    практический журнал для главного врача.

    Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
    Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

    Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
    Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 12 000 статей
    — 8 000 ответов на вопросы
    — 200 видеосеминаров
    — готовые формы и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные сервисы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!


    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Изображение предназначено для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Изображение предназначено для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Изображение предназначено для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×