Побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии

35

Побочные эффекты психофармакотерапии связаны с прямым фармакологическим действием лекарственных средств и отражают общие биологические закономерности действия препаратов.

Фармакологические агенты вмешиваются в нейромедиаторный обмен, блокируют синаптическую передачу, нарушают нейротрансмиссию, оказывают адренолитический, антихолинергический, гипотензивный, каталептогенный и другие значимые эффекты.

При применении препаратов в рекомендуемых терапевтических дозах терапевтический эффект превышает побочное действие. При умелом титровании дозы побочные эффекты, как правило, незначительны и позволяют продолжить проводимую терапию.

Применение психофармакотерапии может также провоцировать развитие осложнений, протекающих в форме тяжелых соматических расстройств.

В отличие от быстро проходящих побочных эффектов, осложнения психофармакотерапии характеризуются включением новых патогенетических звеньев патологического процесса и собственными законами течения. Они представляют серьезную опасность для жизни больных и требуют проведения специальной терапии.

Факторы, влияющие на переносимость психотропных средств

Эндогенные факторы:

  • конституциональные личностные и генетические особенности пациента;
  • возраст;
  • соматический и неврологический статус больного;
  • нозология, форма и клинические проявления психического заболевания.

Больные с острыми психотическими состояниями хорошо переносят высокие дозы нейролептиков. После купирования остроты состояния необходимо переходить на поддерживающие дозы, т. к. применение прежних высоких доз препаратов может привести к развитию побочных эффектов.

Чувствительность к психотропным средствам может зависеть от типа личности. Так, у лиц с тревожно-мнительными чертами характера чаще наблюдается снижение уровня метаболизма, а значит и более низкая толерантность к психофармакотерапии.

Экзогенные факторы:

  • интоксикации;
  • злоупотребление психоактивными веществами;
  • взаимодействие с другими лекарственными препаратами;
  • голодание и дегидратация;
  • дефицит железа;
  • состояние окружающей среды (температура и влажность воздуха, инсоляция и др.).

На вероятность развития побочных эффектов психофармакотерапии существенно влияют возраст пациента, наличие органической мозговой недостаточности, аллергической предрасположенности, сопутствующих соматических заболеваний, лекарственное взаимодействие на уровне метаболизма или рецепторных взаимоотношений, определенная генетическая детерминированность, в частности обусловливающая низкую метаболизирующую активность цитохромов Р-450, участвующих в биотрансформации большинства психотропных препаратов.

Особого внимания заслуживают пожилые пациенты, у которых происходит снижение биотрансформации лекарственных препаратов в печени, нарушается их выделение из-за уменьшения массы почек и количества функционирующих почечных клубочков, нарушается распределение препаратов в организме вследствие уменьшения мышечной ткани и подкожной жировой клетчатки, а также повышается чувствительность центральной нервной системы к действию большинства психотропных средств из-за церебрального атеросклероза, в связи с чем побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии возникают значительно чаще и развиваются быстрее при более низких дозировках, чем у пациентов молодого и зрелого возраста.

Побочные эффекты психофармакотерапии могут быть условно разделены на три группы:

  • побочные эффекты со стороны психической сферы: вялость, дневная сонливость (т. н. поведенческая токсичность) или, наоборот, бессонница, инверсия аффекта, спутанность сознания, психофармакологический делирий и др.;
  • неврологические побочные эффекты: паркинсонизм, акатизия, дискинезии, тремор, миорелаксация, атаксия, эпилептиформные проявления;
  • соматические побочные эффекты: адрено- и холинолитические побочные эффекты, обменно-эндокринные нарушения, токсико-аллергические реакции и др.

Как правило, в клинической практике при применении психофармакотерапии врачи имеют дело со смешанными проявлениями побочных эффектов и осложнений: психическими, соматовегетативными и неврологическими (табл. 1).  

Таблица 1

Зависимость побочных эффектов от фармакодинамических характеристик психотропных средств

Фармакодинамические свойства

Возможные побочные эффекты

Блокада дофаминовых D2-рецепторов

Экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, гиперкинезы, дискинезии). Обменно-эндокринные нарушения, проявляющиеся в подавлении гипоталамических гипофизарных функций (гинекомастия, аменорея, увеличение массы тела, снижение либидо, нарушение терморегуляции)

Блокада альфа 2-адренорецепторов

Ортостатическая гипотония. Тахикардия. Нарушение сердечного ритма и сократительной способности миокарда. Гиперседация

Блокада М-холинорецепторов

Сухость во рту. Атония кишечника и мочевого пузыря (запоры, задержка мочеиспускания). Нарушение аккомодации. Синусовая тахикардия. Задержка эякуляции и нарушение эрекции у мужчин. Аноргазмия у женщин. Развитие холинолитического делирия при повышенной чувствительности к препаратам.

Блокада гистаминовых Н1-рецепторов

Ортостатическая гипотония. Увеличение массы тела. Усиление аппетита. Гиперседация

Блокада 5-НТ2- серотониновых рецепторов

Повышение аппетита. Увеличение массы тела. Нарушение эякуляции и эрекции у мужчин

Блокада обратного захвата серотонина нервными окончаниями

Снижение аппетита. Задержка эякуляции у мужчин. Аноргазмия у женщин. Нарушение менструального цикла. Нарушения, связанные с серотониновой гиперстимуляцией. диспепсические расстройства, диарея, сухость во рту, головная боль, тремор, дизартрия, нарушения походки). Серотониновый синдром

Если об основных побочных эффектах и осложнениях от применения нейролептиков и антидепрессантов врачи-непсихиатры хорошо осведомлены, то такие редкие состояния, как злокачественный нейролептический синдром и серотониновый синдром, вызывают значительныедифференциально-диагностические трудности и требуют обсуждения.

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром – редкое, но витально опасное расстройство, связанное с приемом нейролептиков. При развитии нейролептического синдрома смертность пациентов составляет 25% и выше. В связи с широким применением нейролептиков в психиатрии, а также все возрастающим их использованием в общесоматической медицинской практике полноценная информация о данном синдроме, его клинических проявлениях, методах ранней диагностики и эффективного лечения является актуальной не только для психиатров, но и для врачей всех лечебных специальностей.

Злокачественный нейролептический синдром встречается при шизофрении и аффективных психозах, а также у пациентов с другими заболеваниями: деменцией, делирием, олигофренией, болезнью Паркинсона, хореей Гентингтона, болезнью Вильсона, стриатонигральной дегенерацией, при другой неврологической патологии, а также у пациентов, которым назначены нейролептики, или при прерывании приема агонистов допамина.

Рассматриваются в основном две гипотезы патогенеза: нарушения обмена допамина в центральной нервной системе и периферический эффект нейролептиков – воздействие их на скелетные мышцы.

Практически все нейролептики, включая атипические, могут быть причиной злокачественного нейролептического синдрома. Низкопотентные в отношении развития экстрапирамидных расстройств, атипичные нейролептики не предупреждают ятрогенного осложнения в виде злокачественного нейролептического синдрома и могут вызвать его даже при монотерапии. Следует помнить, что это идиосинкразическая реакция, не зависящая от уровня содержания в крови патогенного агента.

Злокачественный нейролептический синдром может развиться в любые сроки после начала лечения – от нескольких дней до нескольких лет. Наиболее часто он развивается в первую неделю лечения.

Клиническая картина. Клиническая картина злокачественного нейролептического синдрома представлена тесно взаимосвязанными изменениями трех сфер: неврологической, соматической и психической.

Прогрессирующая мышечная ригидность–первый и ранний признак злокачественного нейролептического синдрома,у большинства пациентов предшествует повышению температуры тела.Степень выраженности мышечной ригидности разная – от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы», когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям. При развертывании злокачественного нейролептического синдрома, обусловленного применением атипичных нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, в т. ч. и мышечная ригидность, выражена слабее, может отсутствовать в начале приступа или не развиваться вообще. Также начинают развиваться следующие экстрапирамидные симптомы: бради- и акинезия, симптом «зубчатого колеса», миоклонус, тремор, хорея, опистотонус, дизартрия, афония, дисфагия, акатизия, дистония (тризм, блефароспазм, окулогирный криз), эпилептиформные припадки, гиперефлексия, клонус стоп, нистагм и опсоклонус, дискоординация. Из-за шаркающей семенящей походки у пациентов могут возникнуть трудности при ходьбе.

Фебрильная гипертермия– второй кардинальный симптом данного синдрома.

Отмечаются вегетативные расстройства:тахикардия, лабильность артериального давления, тахипноэ, бледность кожи, потливость, гиперсаливация, недержание мочи. Дегидратация – сухость слизистых оболочек, впалые глаза, пониженный тургор кожи, обложенный язык.

Психические нарушенияразнообразны: от тревоги, спутанности сознания, возбуждения или делирия до онейроидного и аментивного помрачения сознания, тяжелой кататонии, акинетического мутизма, ступора и комы. При таких психических расстройствах проведение дифференциального диагноза между изменениями психики в связи с основным заболеванием, по поводу которого проводилась антипсихотическая терапия, и нарушениями, обусловленными развитием злокачественного нейролептического синдрома, представляет чрезвычайную сложность.

Лабораторные показатели. В анализах крови выявляется лейкоцитоз (со сдвигом или без), значительно повышены креатинфосфокиназа (КФК), трансаминазы, фиксируются гипер- или гипонатриемия, снижение уровня калия, кальция, магния, развивается метаболический ацидоз, азотемия. Иногда наблюдаются коагулопатии. В анализе мочи – миоглобинурия.

Осложнения и причины смерти.

Выделяют следующие осложнения и причины смерти отзлокачественного нейролептического синдрома:

  • рабдомиолиз;
  • острая почечная недостаточность;
  • острая дыхательная недостаточность: легочная эмболия, аспирационная пневмония, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое);
  • сердечная патология: аритмии, острый инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца;
  • эпилептиформные припадки;
  • ДВС-синдром;
  • инфекционные осложнения: колибациллярный фасциит, сепсис, мочевые инфекции;
  • печеночная недостаточность;
  • ухудшение психического состояния после отмены нейролептиков;
  • церебральная нейрональная дегенерация.

Хотя данная патология развивается достаточно редко (1%), для нее характерны высокая летальность и дозонезависимый эффект, поэтому, учитывая, что в настоящее время нейролептики назначаются врачами всех специальностей, знание клинической картины злокачественного нейролептического синдрома позволит провести своевременную диагностику и спасти жизнь больному.

Серотониновый синдром

Злокачественный нейролептический синдром необходимо дифференцировать с серотониновым синдромом (табл. 2).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика серотонинового синдрома и нейролептического злокачественного синдрома

Признак

Серотониновый синдром

Нейролептический злокачественный синдром

Возникновение и развитие

В пределах 24 ч

Дни – недели

Нейромышечные нарушения

Гиперрефлексия, миоклония, эпилептиформные припадки

Мышечная ригидность, гипорефлексия

Психические расстройства при дебюте

Выраженное психомоторное возбуждение, делирий

Акинетический ступор

Артериальное давление

Гипертензия

Колебания артериального давления

Гипертермия

Менее выражены

Более выражены

КФК

Менее выражены

Более выражены

Лейкоцитоз

Менее выражены

Более выражены

Мидриаз

Наблюдается

Отсутствует

Причинные вещества

Агонисты серотонина

Антагонисты допамина

Терапия

Бензодиазепины, ципрогептадин

Бромокриптин, симптоматическое лечение

Разрешение

В пределах 24 ч

Дни – недели

Массовое назначение серотонинергических средств, к которым относятся столь популярные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее – СИОЗС), врачами-непсихиатрами для лечения хронических болевых синдромов, мигрени, рвоты, соматизированных тревоги и депрессии и многих других заболеваний диктует необходимость подробно рассмотреть клиническую картину серотонинового синдрома.

Несмотря на то что в целом СИОЗС реже вызывают побочные явления, чем ранее применявшиеся антидепрессанты, осложнения лечения и опасные взаимодействия с другими препаратами не являются редкостью. К тяжелым осложнениям терапии СИОЗС относится серотониновый синдром.

Серотониновый синдром возникает преимущественно при назначении комбинаций различных серотонинергических средств и характеризуется триадой психических, нервно-мышечных и вегетативных расстройств. Теоретически любой из серотонинергических препаратов или их комбинация могут спровоцировать развитие серотонинового синдрома.

К лекарственным препаратам, при одновременном или последовательном применении которых с СИОЗС возможно развитие серотонинового синдрома, относят: моклобемид, тразодоном, литий, кломипрамин, амитриптилинон, буспирон, карбамазепин, L-триптофан, трамадол, дигидроэрготамин, леводопа. При последовательном назначении данных препаратов следует помнить о том, что активные метаболиты некоторых СИОЗС могут находиться в крови до 3 недель.

Проявление серотонинового синдрома возможно также при монотерапии СИОЗС в начале курса терапии, при резком повышении их дозировки или интоксикации.

Клинические проявления и диагностика. Наиболее частыми симптомами серотонинового синдрома являются атаксия, миоклонии, гиперрефлексия, гипергидроз, тремор, ригидность мышц, возбуждение, спутанность сознания. Изменения поведения относятся к наиболее ранним симптомам и часто неправильно интерпретируются как ухудшение течения или обострение основного психического заболевания. Это может привести к опасному повышению дозировки ответственного за развитие синдрома лекарственного средства.

Психические расстройства: ажитация, тревога, делирий, эйфория, маниакальный синдром, галлюцинации, спутанность сознания, мутизм, кома.

Вегетативные расстройства: боли в животе, диарея, гипертермия (от субфебрилитета до 42 °С и выше), головные боли, слезотечение, мидриаз, тошнота, тахикардия, тахипноэ, колебания артериального давления.

Неврологические расстройства: акатизия, двусторонний симптом Бабинского, эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, нарушения координации, миоклонии, горизонтальный и вертикальный нистагм, окулогирные кризы, опистотонус, парастезии, ригидность мышц, тремор.

Лабораторные показатели. Изменения лабораторных показателей являются неспецифическими, но помогают в диагностике соматического состояния и осложнений. Часто повышаются КФК, трансаминазы, мочевина, креатинин. Иногда наблюдаются коагулопатии. В анализе мочи – миоглобинурия.

Осложнения:

  • рабдомиолиз;
  • ДВС-синдром;
  • почечная недостаточность;

  • печеночная недостаточность;
  • полиорганная недостаточность.

Клиническая картина при злокачественном нейролептическом и серотониновом синдромах схожа, однако серотониновый синдром является первичным гиперсеротонинергическим состоянием, а злокачественный нейролептический синдром возникает преимущественно в связи с блокадой дофаминовых рецепторов. Серотониновый синдром в большинстве случаев, при своевременно принятых мерах, протекает благоприятно и редко приводит к летальному исходу, в то время как злокачественный нейролептический синдром отличает высокая летальность. Немедленная отмена всех серотонинергических веществ приводит в большинстве случаев к быстрому исчезновению симптоматики серотонинового синдрома.

Больные злокачественным нейролептическим синдромом нуждаются в немедленной госпитализации и лечении в условиях реанимации, при этом отдельные симптомы могут сохраняться длительное время и даже пожизненно.

При лечении антидепрессантами, для предотвращения развития серотонинового синдрома следует отслеживать чувствительность больных к данным фармакологическим агентам, которая может проявиться в виде различных побочных эффектов (табл. 3), а также придерживаться в назначениях рекомендованных доз препаратов (табл. 4).

Таблица 3

Побочные эффекты наиболее часто назначаемых антидепрессантов

Антидепрессанты

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Анти-холинергические эффекты

Прибавка веса

Снижение веса

Седация

Инсомния

Гипотония

Сексуальная дисфункция

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Эсциталопрам

5–20%

5–20%

5–20%

Циталопрам

5–20%

Менее 5%

5–20%

5–20%

5–20%

5–20%

Флуоксетин

5–20%

Менее 5%

Менее 5%

5–20%

Менее 5%

5–20%

Пароксетин

5–20%

5–20%

Менее 5%

5–20%

 Менее 5%

5–20%

Сертралин1

5–20%

Менее 5%

Менее 5%

Менее 5%

 Менее 5%

5–20%

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина2

Венлафаксин

21–40%

5–20%

Менее 5%

5–20%

5–20%

Дулоксетин

21–40%

5–20%

5–20%

5–20%

5–20%

Серотониновые модуляторы

Тразодон

5–20%

5–20%

Менее 5%

Менее 5%

Более 40%

5–20%

Миртазапин3

5–20%

21–40%

5–20%

Более 40%

Менее 5%

Трициклические антидепрессанты4

Амитриптилин

Менее 5%

Более 40%

5–20%

Более 40%

Более 40%

Менее 5%

Имипрамин

Менее 5%

Более 40%

Менее 5%

Более 40%

Более 40%

Менее 5%

1Сертралин может вызвать гипогликемию.

2Венлафаксин, дулоксетин повышают артериальное давление у некоторых больных.

3Миртазапин может вызвать гипергликемию, гиперхолестеринемию и гиперглицеридемию.

4Трициклические антидепрессанты в дозах, необходимых для достижения ремиссии депрессии, могут вызывать гипергликемию, повышают риск аритмий и имеют значимые лекарственные взаимодействия. С осторожностью применяются при сахарном диабете, гипертонии, заболеваниях сердца.

Таблица 4

Рекомендуемые дозы антидепрессантов

Антидепрессант

Рекомендуемая суточная доза, мг

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Эсциталопрам

20–60

Циталопрам

10–20

Флуоксетин

20–60

Пароксетин

20–60

Сертралин

50–200

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Венлафаксин

60–120

Дулоксетин

37,5–375

Серотониновые модуляторы

Тразодон

15–45

Миртазапин

150–600

Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин

25–300

Имипрамин

25–300

Эффективная терапия самого широкого спектра заболеваний не представляется возможной без применения психофармакотерапии. Однако врачу важно помнить о том, что, наряду с несомненной пользой, нейролептики и антидепрессанты могут вызывать тяжелые осложнения и побочные эффекты, о которых необходимо знать, чтобы избежать ятрогенных последствий, когда процесс лечения для пациента оказывается тяжелее самой болезни.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×