Выбор метода низкотемпературной стерилизации

75

Обработка медицинских изделий (МИ) часто вызывает вопросы и затруднения у сотрудников ЛПУ, особенно если речь идет о так называемых термолабильных инструментах. Эти изделия недопустимо дезинфицировать и стерилизовать высокотемпературными методами в силу специфики их конструкции и свойств материалов, из которых они сделаны (пластик, цветные металлы, стекло в металлическом обрамлении и т. д.).

К термолабильным МИ относятся:

  • лапароскопическое оборудование, инструменты для эндоскопической хирургии;
  • имплантаты (суставы, протезы сосудов, костей, клапаны сердца);
  • артроскопы, биопсийные щипцы, дерматомы;
  • дрели костные, присоединительные элементы для наркозно-дыхательной аппаратуры;
  • цистоскопы, световоды, провода, хрусталики глаза;
  • аппараты “сердце –легкие” и пр.

Рассмотрим некоторые нюансы обработки МИ многократного применения, в частности термолабильных изделий.

Требования, предъявляемые к обработке медицинских инструментов

Основным документом, определяющим выбор метода для обработки МИ многократного применения, является инструкция по эксплуатации изделия. Согласно стандарту ИСО 17664-2007 “Информация, предоставляемая изготовителем для проведения повторной стерилизации медицинских изделий” ответственность за выбор и валидацию определенного способа обработки для конкретного МИ несет изготовитель инструментов.

Организация, выполняющая обработку МИ должна руководствоваться специальными инструкциями изготовителя в части выбора оборудования и (или) химических реагентов.

Стандарт ISO 17664 указывает на то, что все процессы, связанные с обработкой изделий, подлежат валидации. В европейских странах такая процедура в обязательном порядке проводится один раз в год, и оборудование для очистки (дезинфекции) и стерилизации в осуществляющих их организациях должно быть аттестовано для обеспечения необходимой степени очистки и стерилизации.

Требования, предъявляемые к обработке МИ, охватывают полностью или частично следующие процедуры: подготовку на месте; подготовку, очистку, дезинфекцию; сушку; проверку, обследование и испытания; упаковывание; стерилизацию; хранение.

Очистка, дезинфекция и контроль качества этих процессов

Как известно, при обработке МИ качественная стерилизация невозможна без соответствующей очистки изделий. Причем согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность” предстерилизационная очистка предполагает не только удаление всех видов загрязнений, но и снижение микробной контаминации изделий до уровня, не превышающего уровень биоиндикатора.

Согласно требованию ОСТ 42-21-2-85 “Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы” существует определенная последовательность обработки МИ многократного применения, однако с принятием на территории Российской Федерации новых стандартов ИСО эта привычная схема претерпела некоторые изменения (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение технологии очистки и дезинфекции МИ согласно ОСТ 42-21-2-85 и ГОСТ Р ИСО 15883-1-2008

Ручной способ (ОСТ 42-21-2-85)

Механизированный способ (ГОСТ 15883-1-2008)

Ополаскивание проточной водой

Ополаскивание проточной водой (3 мин)

Замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия

Основная мойка (0,5-процентный щелочной раствор, 60–70 0С, 10–15 мин)

Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона (0,5 мин / изделие)

Нейтрализация (1–2 мл/л, 60 0С, 1 мин)

Ополаскивание проточной водой

Ополаскивание проточной водой

Ополаскивание дистиллированной водой

Ополаскивание дистиллированной водой

Дезинфекция (90–93 0С, 5–10 мин)

Сушка горячим воздухом

Сушка горячим воздухом

Как видно из приведенной таблицы, в новом документе ГОСТ Р ИСО 15883-1-2008 “Моюще-дезинфицирующие машины” очистка предшествует дезинфекции.

С введением СанПиН 2.1.3.2630-10 впервые в отечественной практике в обязательном для применения документе появилось указание на то, что дезинфекция может осуществляться в моюще-дезинфицирующих машинах (МДМ).

Как правило, дезинфекция в МДМ осуществляется с применением физического фактора – горячей воды (70–93 0С, 100–1 мин), однако для термолабильных изделий термическая дезинфекция недопустима – в этом случае требуется химическая дезинфекция. Для этого в МДМ используются специальные химические дезинфицирующие растворы на основе надуксусной кислоты. Дезинфекция предусмотрена программой работы МДМ с целью повышения ее эффективности и снижения вредного воздействия химического фактора на обслуживающий персонал.

Необходимо установить валидированный метод ручной очистки, а также как минимум один валидированный метод автоматической очистки с применением оборудования для очистки (дезинфекции), за исключением случаев, когда медицинское изделие не выдерживает данной обработки, о чем должно быть обязательно указано в инструкции (ИСО 17664).

Согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 после очистки и дезинфекции МИ проходят контроль качества предстерилизационной очистки с применением соответствующих реактивов.

Упаковка для сохранения стерильности изделий

В отсутствие на обрабатываемых изделиях остаточного количества щелочных компонентов моющих средств и следов крови необходимо позаботиться о дальнейшей сохранности их стерильности. Для этого нужно использовать соответствующие виды стерилизационных упаковочных материалов согласно ГОСТ Р ИСО 11607-2003 “Упаковка для медицинских изделий, подлежащих финишной стерилизации”.

Если при стерилизации требуется специальный метод упаковывания или размещения, то согласно ИСО 17664-2007 это должно быть указано в инструкции к МИ, исходя из используемого метода стерилизации. При использовании для стерилизации МИ формальдегида и окиси этилена можно использовать слоистую целлюлозную упаковку. Однако следует учитывать, что она неприменима для стерилизации плазмой паров пероксида водорода, т. к. целлюлоза впитывает пероксид водорода и снижает его концентрацию. В данном случае используют упаковку на основе специфических синтетических материалов, не сорбирующих пероксид водорода.

Стерилизация

Стерилизация, как финальная фаза обработки МИ многократного применения, является валидируемым процессом уничтожения всех жизнеспособных форм микроорганизмов.

Желательно, чтобы в инструкции к МИ была приведена следующая информация (в т. ч. о месте сборки, верхнем и нижнем значении критических параметров процесса, обеспечивающего необходимый уровень стерилизации):

  • средства для проведения стерилизации;
  • наименование и концентрация применяемого вещества, его необходимая температура;
  • идентификация максимального содержания загрязнения в конденсате пара при обработке влажным теплом, оксидом этилена и (или) паром или формальдегидом;
  • необходимая степень влажности;
  • минимальное время проведения или выдержки в веществе, применяемом при стерилизации;
  • описание процедуры (технологии) после стерилизации;
  • давление при стерилизации;
  • описание порядка применения.

Преимущество отдается стерилизации влажным теплом. Предпочтительный метод низкотемпературной стерилизации определяется производителем МИ. Если таких методов много, то все они должны быть описаны в инструкции.

Все существующие методы стерилизации имеют как преимущества, так и недостатки (табл. 2).

Таблица 2

Преимущества и недостатки некоторых технологий стерилизации

Методы стерилизации

Преимущества

Недостатки

С помощью пара

Отсутствие токсичности для пациентов, персонала, окружающей среды.

Проникновение в упаковочные материалы, каналы изделий.

Легкость контроля над циклом.

Уничтожение микроорганизмов за короткий срок и быстрый цикл стерилизации в целом

Не применим для термочувствительных инструментов.

Микрохирургические инструменты со временем повреждаются.

Иногда инструменты после стерилизации остаются влажными, что может вызвать коррозию

С применением плазмы паров пероксида водорода

Отсутствие токсичности для пациентов, персонала, окружающей среды при соблюдении условий стерилизации.

Продолжительность цикла составляет от 28 до 75 мин (в зависимости от модели МДМ), не требуется аэрация.

Возможность применения для влаго- и термочувствительных изделий, обрабатываемых при температуре менее 50 0С.

Простота монтажа, использования и контроля над работой оборудования, требующего только электрического подключения.

Совместимость со многими МИ

Невозможно стерилизовать целлюлозную бумагу, белье, жидкости.

Объем стерилизационной камеры – от 60 до 300 л (в зависимости от модели).

Нельзя стерилизовать некоторые эндоскопы и медицинские изделия с длинными тонкими каналами (см. рекомендации производителя).

Существует необходимость использования синтетической упаковки на основе полипропилена или полиолефина либо специальных контейнеров.

Пероксид водорода может быть токсичным при превышении нормы токсичности (1ppmTWA)

С применением 100-процентной окиси этилена

Проникновение стерилянта в упаковочные материалы, каналы изделий.

Использование одноразового картриджа.

Минимизация потенциальной утечки газа и воздействия окиси этилена на окружающую среду за счет отрицательного давления в камере.

Простота применения и контроля над процессом.

Совместимость со многими МИ

Для удаления остатков окиси этилена необходима аэрация.

Стерилизационная камера имеет объем от 126 до 263 л (в зависимости от модели).

Окись этилена токсична и канцерогенна, легко воспламеняется, потенциально опасна для персонала и пациентов.

Выделение окиси этилена в окружающую среду снижается посредством катализа на 99,9% с образованием СО2 и Н2О.

Картриджи с окисью этилена следует хранить в местах, защищенных от возгорания

С применением смеси газов окиси этилена

Проникновение стерилянта в упаковочные материалы и пластик.

Совместимость со многими МИ.

Простота применения и контроля над процессом

Выделение окиси этилена в окружающую среду снижается посредством катализа на 90–99,9% с образованием СО2 и Н2О.

Окись этилена токсична и канцерогенна, легко воспламеняется, потенциально опасна для персонала и пациентов.

Длительный цикл аэрации

С применением формальдегида

Возможность стерилизации в комбинированных стерилизаторах, работающих как на паровых, так и на формальдегидных циклах.

Непродолжительный цикл.

Невысокая стоимость

Существует необходимость аэрации поверхности в связи с наличием остатков формальдегида.

Стерилянт обладает токсичностью и аллергенностью.

При недостаточно эффективной работе систем приточно-вытяжной вентиляции возможен запах формальдегида на этапе его сброса из камеры.

Длительные экспозиция и процедура удаления формальдегида после стерилизации

С применением надуксусной кислоты

Непродолжительный цикл (30–45 мин).

Низкая температура (50–55 0С, стерилизация погружением в жидкость).

Конечные продукты безопасны для окружающей среды.

Удаление солей, белка и микроорганизмов при прохождении стерилянта через эндоскоп

Стерилизация осуществляется без упаковки.

Невозможно проконтролировать биологическими индикаторами.

Стерилянт применяется только для погружаемых инструментов.

Стерилянт несовместим с некоторыми материалами (анодированный алюминий тускнеет).

За один цикл можно обработать малое количество инструментов.

Стерилянт потенциально опасен для глаз и кожи при контакте с концентрированными растворами

Как видно из табл. 2, паровой метод стерилизации не применим для термочувствительных МИ. Кроме того, надуксусная кислота не зарегистрирована в Российской Федерации как стерилянт. Специалистами США также отмечено, что стерилизация погружением в жидкость трудноприменима ввиду необходимости дальнейшей отмывки стерильной водой и доставки к месту использования в асептических условиях. Обычно проконтролировать химические стерилянты с использованием биологических индикаторов для подтверждения стерильности невозможно.

Таким образом, для низкотемпературной стерилизации, как правило, применяют окись этилена, формальдегид или плазму паров перекиси водорода. Рассмотрим эти стерилянты более подробно.

Окись этилена (EO). Открыта в 1859 г. французским химиком Ш. Вюрцем. С 20-х гг. ХХ в. применялась как инсектицид ввиду сильных проникающих свойств. С 50-х гг. ХХ в. используется в качестве стерилянта в 100-процентной концентрации или в смеси газов для стерилизации термо- и влагочувствительных изделий. В качестве сырья окись этилена также используется в парфюмерии при изготовлении искусственного розового масла.

Сильные алкилирующие свойства (замена атома водорода в алкильной группе) делают этиленоксид универсальным ядом для протоплазмы: вещество вызывает свертывание белка, дезактивацию ферментов и других биологически важных компонентов живого микроорганизма. Контроль эффективности стерилизации осуществляется химическими и биологическими индикаторами (ГОСТ Р ИСО 11140-1-2009 “Стерилизация медицинской продукции. Химические индикаторы. Часть 1. Общие требования”; ГОСТ Р ИСО 11138-2-2000 “Стерилизация медицинской продукции. Биологические индикаторы. Часть 2. Биологические индикаторы для стерилизации оксидом этилена”). Необходима валидация процесса этиленоксидной стерилизации (ГОСТ Р ИСО 11135-2000 “Медицинские изделия. Валидация и текущий контроль стерилизации оксидом этилена”).

Формальдегид (LTSF). Его антимикробные свойства впервые были описаны в 1886 г.

Формалин – водный 35–40-процентный раствор формальдегида, или муравьиного альдегида СН20 – обладает своеобразным раздражающим запахом. Содержит примеси муравьиной кислоты и метилового спирта, добавляемого для стабилизации раствора (предохранение от полимеризации формальдегида). Взаимодействуя с белком клеточной протоплазмы, формальдегид вызывает его свертывание и гибель клеток. Этим объясняют его противомикробное и местно-раздражающее действие на ткани организма. Формалин действует как на вегетативные формы бактерий, так и на их споры и применяется главным образом для внешней дезинфекции – обеззараживания помещений, одежды, посуды и т. д.

В качестве стерилянта применяются 40-процентные растворы формальдегида. Несомненным преимуществом формальдегидной стерилизации является возможность ее осуществления в комбинированных стерилизаторах, работающих как на паровых, так и на формальдегидных циклах. Продолжительность цикла стерилизации формальдегидом значительно короче, чем окисью этилена, а стоимость ниже. Такая стерилизация проводится при температуре 60–80 0С и влажности 75–100%. Весь ее цикл осуществляется при отрицательном давлении, что снижает риск воздействия формальдегида на персонал, однако при недостаточно эффективной работе систем приточно-вытяжной вентиляции возможен запах формальдегида на этапе его сброса из камеры.

Эффективность стерилизации контролируется посредством химических (ГОСТ Р ИСО 11140-1-2009) и биологических индикаторов (ISO 11138-5:2006 “Стерилизация медицинской продукции. Биологические индикаторы. Часть 5. Биологические индикаторы для методов низкотемпературной стерилизации паром и формальдегидом” и ГОСТ Р ИСО 18472-2009“Стерилизация медицинской продукции. Биологические и химические индикаторы. Испытательное оборудование”). Необходима валидация процесса пароформальдегидной стерилизации (ГОСТ Р ЕН 14180-2008 “Стерилизаторы медицинского назначения. Стерилизаторы низкотемпературные пароформальдегидные. Технические требования и методы испытаний”).

Плазма паров пероксида водорода (Gas Plasma). Впервые исследования по спороцидной активности плазмы паров пероксида водорода были проведены в США в 1986 г. Плазма генерируется в стерилизационной камере, для чего в ней создается глубокий вакуум с использованием высокочастотной или микроволновой энергии и газообразным пероксидом водорода с образованием большого количества свободных радикалов с незавершенными электронными орбиталями. Свободные радикалы контактируют с клеточными компонентами (ферментами и нуклеиновыми кислотами) микроорганизмов, окисляя их, и прерывают метаболизм микроорганизмов.

Плазма паров пероксида водорода посредством диффузии недостаточно проникает в длинные и тонкие каналы. Для этих целей в технологии используется диффузный усилитель (бустер), представляющий собой небольшую раздавливаемую стеклянную ампулу с 50% пероксида водорода, разрушаемую перед стерилизацией. Однако ограничения по длине и диаметру обрабатываемых каналов имеют место даже с применением бустера. Проведенное в 2009 г. немецкими учеными исследование новой технологии Sterrad NX показало, что увеличение процентного содержания молекул пероксида в стерилизационной камере с 60 до 85–95% за счет удаления излишков воды обеспечивает лучшее проникновение стерилянта в каналы диаметром 0,7 мм и длиной 500 мм без бустера. В то же время увеличение содержания оксидативного стерилянта может негативно сказаться на склонных к окислению материалах.

Цикл стерилизации плазмой паров пероксида водорода может составлять от 28 до 75 мин в зависимости от модели, при этом не требуется аэрация, что, в свою очередь, обеспечивает быстрый оборот стерилизуемого инструмента.

Алгоритм выбора метода стерилизации

Как выбрать наиболее эффективный и безопасный метод стерилизации для ЛПУ? В первую очередь, необходимо проанализировать методы, рекомендуемые производителями МИ, применяемых в конкретном лечебном учреждении. Для этого составляется сводная таблица (табл. 3). В нее заносятся все существующие в ЛПУ МИ и сведения о применимости к ним тех или иных стерилизационных технологий.

Таблица 3

Выбор метода низкотемпературной стерилизации (пример)

Медицинские изделия

Стерилизационные технологии

Окись этилена 370С

Окись этилена 550С

Формальдегид

600С

Формальдегид

800С

Плазма паров пероксида водорода

Лапароскоп

+

+

+

+

Искусственный сустав

+

+

+

+

Электрокардиостимулятор

+

+

Гибкий эндоскоп

+

+

+

+/–

Дрель костная

+

+

+

+

После заполнения таблицы становится очевидной возможность безопасной и надежной стерилизации наибольшего количества МИ с применением одной или двух технологий. Конечно, можно использовать и все технологии, однако это требует существенных расходов на закупку соответствующего оборудования и его эксплуатацию. Ведущие российские специалисты рекомендуют применять для низкотемпературной стерилизации в качестве основного газовый метод с использованием окиси этилена (его эффективность наблюдается в течение 35-летнего практического применения в ЛПУ), а в качестве вспомогательного – плазменный.

Иногда при выборе метода низкотемпературной стерилизации встает вопрос в отношении изделий многократного применения, закупленных достаточно давно, паспорта которых утеряны. В таком случае можно отправить производителю изделия запрос. Обычно после получения ответа от организации-производителя все вопросы снимаются.

Пример

Администрация Городской клинической больницы № ___ г. ________ просит Вас определить возможность стерилизации изделия Вашего производства (дрели, зажима и др.) в среде газа окиси этилена (формальдегида, плазмы пероксида водорода) при температуре ____ 0С в течение _____ ч, а также определить время аэрации в аэраторе при температуре _______ 0С.

Нельзя не отметить также, что СанПиН 2.1.3.2630-10 запрещает стерилизовать использованные МИ однократного применения. Этот процесс невозможен ввиду того, что производитель МИ при его разработке не предусматривал возможность его повторной стерилизации. В этом случае юридическую ответственность за повторную стерилизацию МИ однократного применения несут сотрудники ЛПУ, которые санкционировали подобное действие.

Выводы

Выбор метода низкотемпературной стерилизации неразрывно связан с требованиями производителей МИ многократного применения, изложенными в инструкции, и зависит от физико-химических свойств стерилизуемых материалов.

Все существующие на данный момент низкотемпературные стерилянты в той или иной степени опасны для человека. Необходимо внимательно относится к организации работ по низкотемпературной стерилизации, составлять инструкции по безопасной эксплуатации технологического оборудования и обучать лиц, занятых низкотемпературной стерилизацией.

Для осуществления предстерилизационной очистки, дезинфекции и низкотемпературной стерилизации термолабильных МИ в ЛПУ необходимо использовать валидированные методы, разрешенные производителем стерилизуемых материалов и утвержденные на территории Российской Федерации.

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×