text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Первый опыт работы антикоагулянтной школы для пациентов

  • 15 декабря 2011
  • 38

Непрямые антикоагулянты (НАК) широко применяются сегодня в клинике внутренних болезней, кардиологии, хирургии, ангиологии, неврологии для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. Необходимо отметить, что для поддержания необходимого уровня гипокоагуляции в течение всего периода лечения НАК необходим строгий и постоянный лабораторный контроль гипокоагуляции. На протяжении всего клинического применения НАК основным методом лабораторного контроля является определение протромбинового времени (ПВ) в виде Международного нормализованного отношения (МНО). В зависимости от показаний к назначению НАК выработаны оптимальные уровни гипокоагуляции, которые обеспечивают максимальную эффективность и безопасность. Однако они могут быть достигнуты лишь при наличии приверженности к этим препаратам как у специалистов, назначающих их, так и у самих пациентов.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

Специфика терапии НАК

Особенностью терапии данной группой препаратов является то, что подбор оптимальной и безопасной дозы строго индивидуален: зависит от пола больного, возраста, диеты, сопутствующих заболеваний и лекарственной терапии, а также требует обязательной комплаентности пациента к проводимому лечению.

По данным FDA, непрямые антикоагулянты входят в десятку лекарственных средств, наиболее часто вызывающих осложнения, при этом наиболее опасной из них является возможность развития передозировки и кровотечения. По данным современной литературы, частота вероятности развития кровотечения составляет около 2% (от 1% до 7,4%), при этом риск кровотечения резко возрастает при высоких уровнях гипокоагуляции: при показателях МНО выше 4,0.

Организационные проблемы контроля дозы НАК

По мнению большинства авторов, безопасности терапии оральными антикоагулянтами (по критерию предупреждения геморрагий) способствует тщательный перечень противопоказаний, своевременная коррекция уровня проводимой гипокоагуляции в ту или иную сторону на основе оценки динамики международного нормализованного отношения (МНО).

Как правило, “спонтанные” подъемы МНО являются следствием ухудшения контакта пациента с врачом и другими медицинскими работниками. В основном к “неожиданному” росту МНО на фоне продолжающегося приема НАК может привести отсутствие своевременной коррекции режима приема НАК в ответ на появление разнообразных внешних и внутренних факторов, влияющих на метаболизм в печени или обмен витамина К (особенно это касается лекарственного взаимодействия), которые попросту не фиксируются медицинским персоналом при недостаточно внимательном отношении к больному или игнорируются самим пациентом. Колебания показателя МНО могут происходить и из-за нарушений предписанного терапевтического режима приема препарата, о котором пациент сознательно или несознательно не сообщает врачу или среднему медицинскому работнику.

Лабораторный мониторинг МНО технически достаточно прост, однако часто возникают организационные проблемы с контролем дозы НАК как на этапе назначения препарата, так и при осуществлении, собственно, самого лабораторного контроля уровня гипокоагуляции. Как показывает российская практика, в большинстве поликлиник требуется предварительная запись пациента на данный вид лабораторного исследования, а результат анализа в лучшем случае становится доступным для врача и пациента на следующий день. Это диктует целесообразность организации специализированных отделений (лабораторий) по обучению пациентов и контролю безопасности и адекватности терапии НАК по аналогии с европейскими антикоагулянтыми клиниками.

Создание Школы антикоагулянтной терапии в Архангельске и некоторые аспекты ее работы

В соответствии с письмами Департамента здравоохранения и социальной политики № 8372/034-38 от 20.12.2006 и № 214/034-38 от 19.01.2007, приказами главного врача ГБУЗ “Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич” г. Архангельска (далее – ГКБ № 1 г. Архангельска) № 42 от 24.01.2007 и № 57/2 от 31.01.2007 была организована Лаборатория гемостаза и атеротромбоза (далее – Лаборатория ГиА). С апреля 2007 г. в ее составе начала действовать первая в России Школа антикоагулянтной терапии (варфаринотерапии). Прообразом данной школы послужили так называемые антикоагулянтные клиники, существующие в Европе и США, главной целью которых является формирование приверженности пациента к терапии НАК и контроль ее безопасности.

Руководителем Школы является директор Северного филиала Гематологического научного центра Минздравсоцразвития РФ. Занятия проводят врач центра (ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии СГМУ) и две медицинские сестры. Для дневного приема в лаборатории гемостаза, где проводятся занятия Школы, при пятидневной работе были выделены следующие ставки: заведующий – 0,5; врач-терапевт – 1; врач-лаборант – 1; врач-генетик – 1 (проведение молекулярно-генетической диагностики тромбофилий); медсестра процедурная – 1; медсестра школы – 1; фельдшер-лаборант – 1; санитарка – 1.

Вся работа Школы основывается на документах, утвержденных приказом главного врача и Департамента здравоохранения и социальной политики г. Архангельска: положении о Школе и должностных инструкциях специалистов.

Сотрудники Школы оказывают консультативно-методическую помощь (в т. ч. по телефону) пациентам, принимающим непрямые антикоагулянты, по выбору рациональных схем приема этих препаратов с учетом индивидуальных особенностей больного, основной патологии, сопутствующей лекарственной терапии.

В качестве экспресс-оценки уровня МНО Школа оснащена двумя портативными коагулометрами “Коагучек” (Coaguchec).

Цель и задачи обучения пациентов в Школе

Главной целью обучения пациента в Школе является формирование его приверженности к проводимой терапии непрямыми антикоагулянтами. В свою очередь, задачами обучения являются:

  • информирование пациента об основных особенностях терапии НАК и факторах риска осложнений на фоне приема этих препаратов;
  • формирование активного и осознанного отношения пациента к своему заболеванию и к принимаемому препарату;
  • формирование у пациента знаний об особенностях диеты, образе жизни, занятиях спортом на фоне приема НАК;
  • обучение пациента лабораторным методам самоконтроля за адекватностью терапии НАК с помощью портативного коагулометра “Коагучек”;
  • обучение пациента выявлению первых признаков передозировки и побочных действий НАК;
  • обучение правильному ведению дневника контроля МНО.

Роль медицинской сестры в работе Школы

Следует отметить, что основная роль в работе формирования приверженности пациента к терапии НАК отводится медицинской сестре. Так, в обязанности медицинской сестры Школы входит:

  • подготовка рабочего места;
  • проведение групповых или индивидуальных занятий с пациентами, получающими НАК и находящимися на лечении в стационаре или направленными из поликлиник;
  • обучение пациентов методам самоконтроля показателя МНО с помощью аппарата “Коагучек” и правилам ведения дневника самоконтроля показателя МНО;
  • информирование пациентов о формировании групп для обучения в Школе;
  • подготовка и ведение необходимой медицинской и учетно-отчетной документации (статистические талоны, списки пациентов, амбулаторные карты);
  • ведение электронного регистра пациентов, получающих НАК;
  • формирование ежемесячного отчета работы Школы.

Характеристика пациентов Школы

В Школе проводится наблюдение за больными и обучение не только тех, кто находится на лечении в ГКБ № 1, но и пациентов из всех поликлиник г. Архангельска, а также городов Новодвинска и Северодвинска. О том, что работа Лаборатории ГиА востребована, свидетельствует и тот факт, что пациенты областной клинической больницы, которым назначаются НАК, после выписки самостоятельно обращаются в нее за консультацией.

Основную часть обучающихся в Школе составляют люди, длительно или пожизненно принимающие непрямые антикоагулянты. Формирование приверженности к проводимой терапии у таких пациентов особенно важно. Так, по данным Школы за 2010 г., показаниями для назначения непрямых антикоагулянтов у 34,5% ее слушателей была фибрилляция предсердий (ФП), у 32,6% – тромбоз глубоких вен (ТГВ), у 21,5% – протезированные клапаны (ПК), у 11,2% – имплантированные кава-фильтры (КФ), у 9,2% – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); причем мужчин среди пациентов чуть больше, чем женщин: 52% и 48%, соответственно. На момент подготовки статьи обучение в Школе прошли 1692 человека.

Организация проведения занятий в Школе

Плановые занятия в Школе продолжительностью около 60 мин проводятся медицинской сестрой три раза в неделю. Следует отметить, что при появлении вопросов пациент может дополнительно обратиться к врачу или медицинской сестре по телефону. Как правило, количество слушателей составляет 6–10 человек в день. Это те, кто направлен на обучение кардиологами, терапевтами, неврологами, хирургами, либо обратившиеся самостоятельно.

С учетом того, что одним из главных факторов успеха и безопасности при терапии НАК является достижение полного взаимопонимания между пациентом и медицинским персоналом, одним из направлений работы Школы является формирование у пациента приверженности к проводимой терапии, что реализуется через обучение в виде мини-лекции с элементами собеседования, с последующим обсуждением вопросов, беседы, индивидуальной работы. При этом все занятия обязательно проводятся с использованием мультимедийного проектора, наглядного материала в специально оборудованном тематическом практикуме. Перед занятием пациент заполняет специально разработанную анкету; на него заводится амбулаторная карта, данные больного заносятся в компьютерную базу, на основе которой формируется электронный регистр пациентов, получающих НАК. Как правило, врачи стационара рекомендуют пациентам посещение Школы перед назначением НАК и непосредственно перед выпиской из стационара.

Отдельным немаловажным направлением Школы является улучшение качества жизни пациента на фоне приема антикоагулянта, пациенту рекомендуется сообщить своим родственникам или близким людям о приеме им НАК (варфарина) и о его нежелательных эффектах. Всем пациентам рекомендуется обязательно вести дневник контроля МНО, который выдается в конце занятия вместе с памяткой по приему НАК. Как и при любом лечении, большое значение имеет поддержка семьи больного, поэтому при назначении терапии с использованием НАК пожилым пациентам и детям на занятия вместе с ними приглашают и их родственников.

В программе Школы обсуждаются вопросы оптимального уровня МНО, диеты, сопутствующей лекарственной терапии, действий пациента при предстоящем плановом или срочном оперативном вмешательстве, возможности занятий активными видами спорта. При этом применяется индивидуальный подход к каждому пациенту.

Основной результат работы Школы заключается в уменьшении нежелательных эффектов на фоне терапии НАК, формировании у пациентов приверженности к данному виду терапии и улучшении качества жизни пациентов. Как показал пятилетний опыт работы Школы, у пациентов, прошедших в ней обучение, сформировались понимание своего заболевания, дисциплинированность в соблюдении режима приема препарата и в контроле показателя МНО, повысилось качество их жизни.

Исследования в рамках работы Лаборатории гемостаза и атеротромбоза

Была проанализирована адекватность и безопасность терапии у 558 пациентов, принимающих НАК. По данным регистра лаборатории, средняя доза НАК у всех пациентов составила 4,06±0,05 мг. Оптимальная гипокоагуляция в зависимости от показаний была достигнута практически у всех пациентов (93%): низкий уровень МНО (1,8–2,0) наблюдался у 30 больных; средний (2,0–3,0) – у 508 больных, высокий (более 3,5) – у 20 больных. Передозировка препарата была зарегистрирована у 11,2% больных (67 чел.), при этом в 55 случаях (82,1% больных) отмечены различные виды кровотечения:

  • внутреннее – у 45,5% пациентов (25 человек) в виде желудочно-кишечного, ректального, маточного кровотечения, макрогематурии;
  • наружное (гематомы, десневое, носовое, кровоизлияние в склеру) – у 41,8% пациентов (23 человека);
  • смешанное – у 12,7% пациентов (7 человек).

Из 67 пациентов с зарегистрированной передозировкой НАК в отделения ГКБ № 1 г. Архангельска госпитализировано 17 пациентов (25,4%), при этом в 12 случаях (70,6%) потребовалось проведение заместительной терапии. Так, трансфузия свежезамороженной плазмы была выполнена 12 пациентам, эритроцитарной массы – 6 пациентам, препарат протромбинового комплекса (Beriplex) введен одному пациенту. На всех пациентов с передозировкой варфарина медицинской сестрой были заполнены и отправлены экстренные извещения о развитии нежелательных побочных реакциях в Архангельский областной центр мониторинга безопасности лекарственных средств.

Результаты данного анализа еще раз убедительно демонстрируют необходимость тщательного и динамичного наблюдения пациентов данной группы в антикоагулянтных клиниках, аналогичных Школе ГКБ № 1 г. Архангельска.

Были также проанализированы результаты анкетирования по опроснику SF-36 Medcare США 100 пациентов, прошедших обучение в Школе. При оценке качества жизни, предстоящей социальной и медицинской адаптации было выявлено, что практически всех пациентов (94 человек), участвовавших в анкетировании, ожидала частичная социальная и медицинская реадаптация (табл. 1).

Таблица 1

Оценка предстоящей адаптации пациентов Школы с началом варфаринотерапии

Виды адаптаций

Количество пациентов, чел.

Полная медицинская и социальная

6

Частичная медицинская и социальная

94

Значительные отрицательные сдвиги в состоянии здоровья и ухудшение социального статуса

Так, по шкале-опроснику SF-36 Medcare США свое самочувствие как хорошее оценивало большинство опрошенных (63 человека).

Таблица 2

Оценка пациентами Школы своего самочувствия по шкале SF-36 Medcare США

Общее состояние пациента

Количество больных, чел.

Превосходное

2

Очень хорошее

19

Хорошее

63

Удовлетворительное

15

Плохое

1

Уровень сохранности среди большинства опрошенных (62 человека) по шкале индексов качества жизни Krasnovski (табл. 3) составил 80%.

Таблица 3

Оценка состояния и уровня сохранности пациентов Школы по шкале Karnovski

Состояние больного, уровень сохранности, %

Количество пациентов, чел.

Наблюдаются обычная активность, эпизодическое ухудшение самочувствия, минимальная симптоматика (90%)

18

Наблюдаются несколько сниженная активность, более выраженная симптоматика. Пациент бывает нетрудоспособным (80%)

62

Пациент обслуживает себя сам (сама), нетрудоспособен, эпизодически нуждается в оказании медицинской помощи (70%)

20

По шкале психического состояния Zigmond A.S. и Snaith R.P (HADS) у большинства опрошенных были отмечены признаки клинической депрессии (85%) и тревоги (75%), что отражает обеспокоенность пациентов предстоящей жизнью с началом варфаринотерапии.

Таблица 4

Оценка психического состояния пациентов Школы по шкале Zigmond A.S. и Snaith R.P. (HADS)

Психическое соcтояние

Количество пациентов, чел.

с тревогой

с депрессией

Отсутствие клинических признаков

8

8

Субклинические признаки

17

7

Клинические признаки

75

88

Выраженная клиническая картина

2

3

Проведенное исследование еще раз убедительно продемонстрировало необходимость обязательного, доступного и правильного обучения пациентов в Школе варфаринотерапии. Повышение приверженности пациента к антикоагулянтной терапии улучшает качество лечения и жизни больного. 

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главная медсестра»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главных медсестер
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.