text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Применение современных технологий управления в деятельности специалистов сестринского дела при обучении пациентов

  • 15 января 2012
  • 85

Согласно стратегии ВОЗ “Здоровье для всех” (1999 г.) одной из перспективных технологий профилактической и лечебной помощи можно считать терапевтическое обучение пациентов – комплекс важных действий, призванных помочь больному управлять своим лечением, предотвратить или отсрочить развитие возможных осложнений. В настоящее время обучение пациентов стало неотъемлемой частью терапевтической помощи в большинстве стран мира и уже имеет свою историю. Результаты работ по повышению гигиенической грамотности пациентов наглядно демонстрируют стабилизацию патологического процесса и снижение числа осложнений, что позволяет улучшить качество их жизни при заболевании.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

Литературный обзор по истории терапевтического обучения

Сведения об обучении пациентов как об особой лечебно-профилактической методике встречались в научной литературе еще в начале ХХ в. Так, в 1920-е гг. прошлого столетия выдающиеся диабетологи обучали больных сахарным диабетом для достижения терапевтического эффекта. Потребовалось более 50 лет для того, чтобы практика обучения таких пациентов приняла характер интегрирующей части терапии диабета.

Проведенные в 1993 г. в Великобритании исследования больных с бронхиальной астмой показали, что даже полученная в достаточном объеме от врача или медицинской сестры информация о заболевании не гарантирует достижения нужного терапевтического воздействия. Осознание важности активного участия пациента в процессе лечения привело к созданию в течение последних десяти лет различных образовательных программ для страдающих астмой, гипертонической болезнью, диабетом. Начинает развиваться обучение пациентов с заболеваниями системы пищеварения. По имеющимся публикациям изучается отношение к заболеванию у больных язвенной болезнью с последующей разработкой диетических рекомендаций. Проводится мониторинг гигиенической грамотности больных с трудно рубцующимися гастродуоденальными язвами. Изучены факторы, влияющие на качество жизни больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа личности, на особенности вегетативных нарушений у больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны. Разработана и реализуется программа школы больных гепатитом и др.

Анализ литературы (которой, к сожалению, очень мало) демонстрирует следующее. Обучение больных сахарным диабетом, представленное в исследованиях И.И. Дедова и соавторов, осуществляется по специально разработанным программам, структурированным по “учебным единицам” (частям учебного материала), с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой цели для каждого “учебного шага” (последовательности действий обучаемого и обучающего) и необходимым набором материала для усвоения, повторения и закрепления знаний и умений. По мнению авторов исследования, успех обучения определяется формированием мотивации больных, использованием обратной связи, тренировки и повторения. Опыт работы “Школы диабета” стал моделью для разработки комбинированного подхода, который соединил в себе биомедицинскую, психологическую и социальную составляющие. Благодаря этому процесс обучения теперь ориентирован непосредственно на человека, а не на его болезнь.

Как отражено в исследованиях Шальновой С.А. и соавторов, Широкова Е.А., использование профилактических программ показало их реальную ценность для успешного контроля артериальной гипертонии как на индивидуальном, так и на популяционном уровне, особенно в плане снижения смертности от мозгового инсульта. Экспериментальное исследование X. Girerd, P. Giral, проведенное в медицинском центре университета Миссисипи (США), в котором приняли участие 60 пожилых пациентов, показало, что через шесть месяцев после комплексного лечения больных гипертонической болезнью, включавшего обучение по специально разработанным программам, систолическое артериальное давление у них снизилось на 22 мм рт. ст., а диастолическое – на 13 мм РТ. ст.

Во многих странах мира и Европы (Финляндии, США, Венгрии, Бельгии, Австрии, Германии, Нидерландах, Швеции и др.) в 2001 г. были подведены 20-летние итоги обучения пациентов с использованием образовательных программ, которые показали их эффективность при проведении профилактики артериальной гипертонии. В частности, подчеркивалось, что участие пациентов в образовательной программе улучшает знание пациентов о болезни, комплаенс (приверженность) к терапии и является основой самоконтроля и улучшения качества жизни.

В исследованиях А.М. Калининой, посвященных работе “Школы артериальной гипертонии”, отмечено, что достичь благоприятного успеха в лечении и профилактике гипертонической болезни и ишемической болезни сердца можно, не дожидаясь радикальной реорганизации работы органов здравоохранения. Для этого необходимо сформировать у больных четкое представление о своей болезни, добиться осмысленного выполнения ими рекомендаций врача, научить самостоятельно контролировать течение имеющегося заболевания, которое, возможно, будет сопутствовать им всю дальнейшую жизнь.

Следует отметить, что работа авторов представленных школ базируется на модели “врач – пациент”, в которой основную обучающую роль выполняет врач. Они считают, что только партнерский союз врача с пациентом может дать позитивный результат и обеспечить приверженность пациентов к лечению, что в итоге приведет к улучшению прогноза заболевания и продлению трудоспособной жизни пациента.

Существующие “Астма-школы” одними из первых начинают рассматривать возможность участия в их деятельности медицинских сестер, за которыми закрепляются следующие обязанности: составление картотеки больных астмой и структурной формализованной истории болезни; проведение пикфлоуметрии и обучение пациентов самостоятельному проведению данного исследования дома с последующим заполнением дневника самонаблюдения; демонстрация, инструктаж и контроль техники ингаляции; выявление больных с неудовлетворительными показателями контроля над астмой и их направление к врачу; контроль над динамическим наблюдением пациентов; составление структурного плана лечения в сотрудничестве с врачом и пациентом; консультирование пациентов по телефону; консультирование по неотложной помощи пациентам с обострением астмы.

В информационно-методическом пособии для врачей “Школа Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией” акцент сделан на участие специалистов сестринского дела с высшим образованием в разработке школы. При этом в исследованиях Л.Ф. Молчановой, Г.М. Злобиной, Е.Ю. Шкатовой, Л.В. Мышкиной раскрывается роль таких специалистов в качестве полноправных участников обучающего процесса и возможность использования при этом инновационных технологий сестринского дела, которые повышают эффективность терапевтического обучения.

Мировые тенденции развития школ для пациентов

Последние годы обучение пациентов с хроническими заболеваниями продвинулось далеко вперед. При этом обучают больных не только бронхиальной астмой, артериальной гипертонией, но и пациентов с болезнью Паркинсона, ларинго- и колостомами. В этой области разработано и предложено множество обучающих программ, проведены фундаментальные исследования, признано право на существование разнообразных форм и методов обучения. В Великобритании, например, не практикуется групповое обучение больных сахарным диабетом по структурированным программам. Таких пациентов обучают только индивидуально.

Возникло такое направление, как подготовка медицинских кадров для обучения пациентов с хроническими заболеваниями. В 1979 г. в Европе была создана специальная организация, посвятившая свою деятельность этим вопросам – Diabetes Education Study Group (DESG) Европейской ассоциации по исследованию диабета – European Association for the Study of Diabetes (EASD). Она занимается разработкой методов управления диабетом, распространением обучающих программ, подготовкой медицинского персонала к работе с больными диабетом, исследованием различных методов длительного наблюдения за ними.

Модель управления терапевтическим обучением пациентов

Несмотря на имеющийся опыт школ для пациентов, остается много нерешенных вопросов, касающихся их работы. Наиболее сложным из них является механизм управления обучением.

В известных авторам школах пациентов учебный процесс делится на четыре этапа:

  1. оценка исходного уровня знаний и умений пациента;
  2. определение целей, планирование содержания, методов и средств обучения;
  3. реализация плана обучения;
  4. оценка результатов обучения.

При построении учебного процесса в своем исследовании авторы воспользовались технологией сестринского дела – сестринским процессом. Эта технология относительно недавно стала применяться в отечественном здравоохранении, но уже имеет свои положительные результаты внедрения в ЛПУ. При анализе литературы авторы не встретили информации об использовании сестринского процесса в практике обучения пациентов.

В соответствии с Международной классификацией (ICNP) сестринский процесс определяется как систематический метод организации и практического осуществления медицинской сестрой своих профессиональных обязанностей по оказанию помощи пациенту и его семье. Это образ мышления и действий по отношению к людям, окружающей среде, здоровью согласно основным понятиям сестринского дела.

Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти этапов:

  1. обследование;
  2. вынесение заключения по проблемам пациента;
  3. планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей;
  4. выполнение плана необходимых сестринских вмешательств;
  5. оценивание полученных результатов с их коррекцией в случае необходимости.

Оценка результатов ухода требует от сестринского персонала определенных знаний и умения аналитически мыслить. Это новый профессиональный уровень специалиста, выводящий его за рамки простого исполнителя врачебных назначений.

При разработке методологических подходов к построению процесса обучения пациентов важным является изучение и обоснование использования не только инновационного сестринского опыта, но и опыта управления как науки. В теоретическом плане представляют интерес последовательно разработанные модели управления Фейгенбаумана, Эттингера – Ситтига и Д. Джурана, Деминга, а также работы А. Маслоу. На основании анализа представленных управленческих технологий авторами была разработана модель сестринского процесса, адаптированная к терапевтическому обучению пациентов. Сестринский процесс при проведении терапевтического обучения представляет собой замкнутый цикл, который начинается и заканчивается оценкой состояния пациента.

Оценка эффективности управленческих технологий обучения

Оценка эффективности управленческих технологий была проведена авторами на модели школы для пациентов с язвенной болезнью. Выбор данной патологии обусловлен рядом обстоятельств. Как показал анализ государственных докладов о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики за 2000–2009 г., заболевания пищеварительной системы занимают одно из ведущих мест среди других социально значимых патологий. Ежегодно число впервые выявленных случаев язвенной болезни в Удмуртской Республике составляет 1,7 на 1000 человек взрослого населения. Рецидивы заболевания ежегодно возникают у 50–90% пациентов, а последние десять лет количество случаев перфораций и кровотечений увеличилось на 60,8%. Только в 2004 г. от осложнений язвенной болезни в стационарах Удмуртской Республики умерло 53 пациента, из них 64,4% – от кровотечений и 35,8% – от перитонита, связанного с перфорацией. Среди умерших 56,6% были лицами трудоспособного возраста.

Группу наблюдения составили 98 больных язвенной болезнью, проходивших лечение в терапевтическом отделении ГУЗ “Городская клиническая больница № 1” (далее – больница); группу сравнения – 70 пациентов гастроэнтерологических отделений лечебно-профилактических учреждений г. Ижевска. Больные обеих групп на момент обучения находились в стационаре. Все они получали врачебные назначения в соответствии с общепринятой схемой терапии и профилактики язвенной болезни на основе нозологического принципа. Болевой синдром был ведущим в клинической картине и имел место у 87 больных (51,8%). В процессе лечения удалось полностью купировать боль у всех пациентов (100,0%) на седьмой-двенадцатый день терапии. Средние сроки купирования болевого синдрома у больных язвенной болезнью желудка составили 12,0 ± 3,4 дня, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки – 10,1 ± 0,3 дня. При купировании диспепсических симптомов также был достигнут положительный терапевтический эффект. У большинства больных (93,4%) на седьмой-восьмой день от начала лечения исчезли тошнота, изжога, рвота, нормализовался стул, улучшился аппетит. Положительная динамика устранения клинических симптомов в среднем на восьмой-девятый день от начала лечения позволила взять больных на обучение. При этом обязательно учитывалось осознанное желание пациентов обучаться и их субъективное состояние в течение всего курса занятий.

В группе наблюдения занятия проходили в организованной в больнице школе для пациентов по модели “менеджер сестринского дела – медицинская сестра – пациент”. В группе сравнения педагогическую поддержку осуществлял лечащий врач. Контроль знаний до и после обучения проводился с использованием заданий в тестовой форме, разработанных по методике В.С. Аванесова. Контрольные задания включали перечень вопросов, которые рассматривались на занятиях в соответствии с программой обучения. Проверка знаний проводилась до и после курса обучения.

На основании выработанных рекомендаций каждое занятие с пациентами группы наблюдения в школе содержало необходимый объем “учебных единиц” и выстраивалось в соответствии с потребностями пациентов. Изучение потребностей в знаниях осуществлялось по специально разработанной карте (приложение 1). Занятия продолжительностью до 60 мин проводились после тихого часа. Применялся групповой метод обучения. Группы состояли из трех-восьми человек; по мере необходимости с больными проводили индивидуальные консультации. Выбор группового метода обучения имеет ряд преимуществ, т. к. создает определенную атмосферу, способствующую восприятию больными целесообразности обучения. Это было особенно важно, поскольку больным предстояло впервые обучаться в школе для пациентов, что само по себе вызывало тревогу на фоне уже имевшейся у 65,8% больных умеренной и высокой степени реактивной тревожности, а у 95,1% – умеренной и высокой степени личностной тревожности. Обучаясь в группе, пациенты имели возможность обмениваться опытом, поддерживать друг от друга, наблюдать положительную динамику в процессе обучения и лечения. Было отмечено, что за счет этого в группе обучения создавался позитивный эмоциональный фон обучения, что улучшало восприятие учебного материала и формировало сознательное отношение к приобретению знаний. Динамику изменения своего состояния в процессе лечения пациенты прослеживали по специально разработанному листу самонаблюдения и самооценки в процессе обучения (приложение 2).

В основу организации учебных занятий с пациентами группы наблюдения была положена технология сестринского процесса. Это позволило выстроить структурно-логическую модель терапевтического обучения не только по структурированной программе, но и с учетом потребности пациентов в знаниях и умениях. На наш взгляд, именно в этом заключается существенное отличие от традиционной формы обучения в школах, проводимого врачами. Занятия проводились в специально оборудованном кабинете в отделении медицинской профилактики больницы.

Для проводимого исследования была разработана схема управления обучением пациентов в школе.

В управлении были задействованы минимум четыре человека: топ-менеджер, менеджер по программному обеспечению, менеджер по индивидуальному консультированию пациентов, менеджер по управлению качеством обучения. В роли топ-менеджера выступала главная медицинская сестра больницы – специалист с высшим сестринским образованием. Функции менеджеров по направлениям деятельности были возложены на старших медицинских сестер отделений, имевших повышенный уровень подготовки по специальности “сестринское дело”. Аргументом для выбора этих специалистов в качестве менеджеров школы стало наличие у них соответствующего уровня профессиональной подготовки в рамках Государственного образовательного стандарта по дисциплинам административно-управленческого, психологического и клинического плана.

В обязанности топ-менеджера входило общее руководство и комплектация групп для обучения. Под его патронажем работала команда обученных специалистов сестринского дела из числа сотрудников больницы, пожелавших участвовать в эксперименте. Из них были сформированы рабочие группы, которые занимались методическим и дидактическим сопровождением терапевтического обучения. Деятельность рабочих групп под руководством упомянутых менеджеров позволила обеспечить медицинских сестер и пациентов группы наблюдения специально подготовленными учебными пособиями, которые прошли внешнюю рецензию на кафедрах медицинской академии. Основная педагогическая нагрузка была закреплена за менеджером по индивидуальному консультированию пациентов.

При сравнении оценки результатов обучения в исследуемых группах существенных различий обнаружено не было. Прирост в знаниях составил 32,7% в группе наблюдения и 33,7% в группе сравнения.

Анализ матрицы ответов показал, что увеличение в числе пациентов, давших правильные ответы после обучения, статистически достоверно: в группе наблюдения р < 0,01, в группе сравнения р < 0,05. Улучшились и результаты усвоения пациентами вопросов профилактики заболевания, при этом в группе наблюдения они были несколько выше, чем в группе сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Результаты терапевтического обучения больных язвенной болезнью

Контролируемый раздел знаний

Результаты терапевтического обучения, %

Группа наблюдения (n = 98)

Группа сравнения (n = 70)

До

обучения

После

обучения*

До

обучения

После

обучения*

Диетотерапия

54,6

89,4

35,9

78,5

Фармакотерапия

38,2

83,7

35,9

82,8

Самопомощь

19,7

85,7

32,7

79,7

* Достоверные изменения по сравнении с исходным уровнем (р < 0,001); n – число наблюдений.

При исследовании уровня знаний в зависимости от возраста и пола в обеих группах был выявлен отчетливый рост знаний у пациентов в возрасте 26–45 лет, как у мужчин, так и у женщин (р < 0,001 и р < 0,05, соответственно). Исследование показало, что мужчины в отличие от женщин любого возраста имеют низкий уровень знаний о заболевании. К концу обучения происходит скачок образовательного уровня пациентов в обеих группах, особенно резкий у мужчин. Разница между их начальными и финальными знаниями составила 36,5%.

Изменение поведения пациента – очень важная составляющая терапевтического обучения, от которой зависит, какую позицию (активную или пассивную) он займет в процессе лечения и профилактики. Как правило, программы обучения уделяют много внимания теоретическим вопросам и недооценивают важность изменения эмоциональных, поведенческих реакций пациента. Авторы обратили внимание на этот аспект обучения и, как уже отмечалось ранее, предложили пациентам группы наблюдения вести по ходу занятий записи в специально разработанных листах самонаблюдения и самооценки в процессе обучения, где были выделены критерии оценки самочувствия, настроения, желания обучаться и отношения пациента к медицинской сестре – педагогу. При этом учитывались следующие аспекты самонаблюдения : “Я и мое отношение к обучению”; “Я и моя реакция на медсестру-педагога”; “Я и мое желание общаться с группой”; “Я и мое психологическое состояние”.

При анализе по всем аспектам самонаблюдения определена положительная динамика. Особенно это проявилось по критериям самооценки: “желание заниматься” (88,4 ± 5,1%), “интерес к занятию” (83,7 ± 5,7%), “желание общаться с группой” (76,7 ± 6,6%), “желание узнать новое” (72,1±7,0%). За время обучения у больных не было выявлено ухудшение общего состояния и настроения. Обращает на себя внимание и то, что у 41,9 ± 7,7% пациентов улучшилось общее самочувствие, а у 51,2 ± 7,8% изменилось в лучшую сторону настроение, что повлияло на желание 80,5 ± 3,9% больных поделиться опытом с другими участниками группы.

Все пациенты (100,0%) перед началом занятий выразили готовность и желание общаться с медсестрой-педагогом. Ни у кого не возникло негативной реакции на профессиональный и психолого-педагогический уровень сестринского персонала. Как показало исследование, 68,8% пациентов уверены в том, что специалист сестринского дела может оценить их состояние. Методом корреляционного анализа выявлена роль сестринского персонала в формировании мотивационных аспектов проведения профилактических мероприятий больными после стационарного лечения и терапевтического обучения. Данные проведенного исследования свидетельствуют о прямой связи между воздействием медицинской сестры – педагога на желание пациента выполнять рекомендации врача (χ = 4,0, n = 1, р < 0,05), формирование у него уверенности в выздоровлении (χ = 5,0, n = 1, р < 0,05) и уменьшение тревожности (χ = 17,0, n = 1, р < 0,05). Это еще раз подтвердило эффективность описываемой методики проведения терапевтического обучения пациентов специалистами сестринского дела.

Таким образом, по принципу построения сестринский процесс можно отнести к технологиям управленческого типа, которые целесообразно использовать в процессе обучения больных.

Приложение 1

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

ПРИ ОТПУСКЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ УСЛУГИ

Ф.И.О._______________________________________________________________________

Возраст _______ Пол ______________ Давность заболевания _______________________

Диагноз______________________________________________________________________

Жалобы на момент обследования ______________________________________________

Артериальное давление _________________________ Пульс ________________________

Проблемы пациента

Физиологические _____________________________________________________________

Психологические _____________________________________________________________

Фактический объем сестринской помощи, оказанный пациенту

на основании его потребности в знаниях и умениях

Темы для бесед с пациентами

Потребность пациента

Фактическое выполнение

Факторы риска возникновения заболевания

Необходимость контроля своего состояния

Профилактика заболевания. Воздействие алкоголя и курения на организм

Особенности приема лекарственных препаратов

Подготовка к диагностическим процедурам

Принципы лечебного питания

Особенности самоухода в домашних условиях

Стресс и здоровье. Как научиться преодолевать стресс

Применение фитотерапии в домашних условиях

Возможные осложнения при заболевании. Неотложные состояния. Оказание самопомощи при неотложных состояниях

Примечание. Потребность и факт выполнения можно отметить любым условным знаком, например: «+» или «–».

Оценка пациентом деятельности медсестры по итогам обучения (нужное подчеркнуть): удовлетворительная, частично удовлетворительная, неудовлетворительная.

Подпись пациента______________

Подпись медсестры_____________                   

Дата «_____» ______________20___г.

Приложение 2

ЛИСТ САМОНАБЛЮДЕНИЯ И САМООЦЕНКИ В ПРОЦЕССЕ ОБУЧЕНИЯ

Ф.И.О. пациента_________________ Диагноз _____________________________________

____________________________________________________________________________.

Процесс наблюдения предлагается регистрировать знаками: критерий не выражен – «+», слабо выражен – «++», более сильно выражен – «+++», сильно выражен – «++++».

Критерий

Номер занятия, дата

№ 1

________

№ 2

________

№ 3

________

№ 4

________

№ 5

________

Желание заниматься

Интерес к занятию и учебному материалу

Желание узнать новое

Желание общаться с группой

Желание общаться с медсестрой

Желание поделиться опытом

Настроение

Общее самочувствие

Желание выздороветь

Отсутствие желания заниматься

Дата _____________ Подпись пациента ______________________

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Подарочные доступы к журналу «Главная медицинская сестра» скоро закончатся!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Главная медицинская сестра»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для главных медсестер
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.