Организация работы отделения сестринского ухода в психиатрическом стационаре

В Шихазанской межрайонной психиатрической больнице в целях улучшения медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, одиноким, страдающим хроническими психическими заболеваниями и расстройствами, нуждающимся в уходе, специальном наблюдении, медицинской, психологической, социальной и трудовой реабилитации развернуто отделение сестринского ухода (ОСУ), рассчитанное на 25 коек.

Ежегодно в отделение по направлению участковых врачей-психиатров поступает около 90 пациентов, из которых больные с органическими психозами и слабоумием составляют 41%, сосудистой деменцией и другими формами старческого слабоумия – 23%, органическими непсихотическими расстройствами – 6,6%, шизофренией – 48%, олигофренией – 3,3%. Средний возраст пациентов – 70 лет. Инвалиды по психическому заболеванию составляют 73,3%, инвалиды по общему заболеванию – 2,2%. Количество мужчин – 64,4%, женщин – 35,6%.

Показания и противопоказания для госпитализации в отделение

Согласно “Положению об отделении сестринского ухода” госпитализации в ОСУ подлежат:

• лица с психическими заболеваниями в исходной стадии;
• лица с явлениями врожденного слабоумия;
• лица в состоянии ремиссии;
• лица с отдаленными последствиями органического поражения ЦНС.
• Противопоказания к госпитализации:
• психические заболевания в стадии обострения;
• активная форма туберкулеза;
• острые инфекционные заболевания;
• острые венерические заболевания;
• онкологические заболевания;
• острые и хронические заболевания, требующие интенсивного и специализированного лечения;
• тяжелые соматические заболевания;
• состояние, препятствующее транспортировке.

Финансирование и договорные отношения с пациентами

Финансирование деятельности ОСУ осуществляется из бюджетных средств, а также из средств, полученных от реализации услуг медико-социальной помощи и ухода по договорам на оказание платных услуг. Оплата последних производится родственниками пациентов или дееспособными пациентами с предоплатой в день подписания договора на оказание платных медицинских услуг либо в течение действия такого договора. Стоимость одного дня пребывания в отделении сестринского ухода — 167 руб. Договор заключается на 30 дней. Максимальный срок пребывания пациентов в ОСУ – 90 дней. На основании договора пациентам предоставляют медико-социальную помощь и сестринский уход. Врачи-психиатры консультируют больных один раз в неделю. При необходимости к пациентам приглашают других специалистов.

ОСУ обеспечено необходимым медицинским инструментарием, медикаментами, материалами, предметами ухода и оборудованием для организации психосоциальной помощи.

Кадровый состав

Штатным расписанием в отделении предусмотрено 18 ставок: заведующего отделением (1), старшей медсестры (1), среднего медперсонала (5), младшего медперсонала (11).

В ОСУ работают опытные медицинские кадры, чей стаж работы в здравоохранении в среднем составляет 15 лет. Заведующая отделением имеет высшее образование по специальности “Сестринское дело”, сертификат специалиста “Управление сестринской деятельностью” и первую квалификационную категорию; старшая медицинская сестра – повышенный уровень образования, сертификат специалиста “Организация сестринского дела” и высшую квалификационную категорию; средний медицинский персонал – базовый уровень образования; сертификат специалиста “Сестринское дело в психиатрии”. Три медицинские сестры имеют первую квалификационную категорию, одна медсестра – вторую. Все медсестры владеют инновационными технологиями сестринского дела.

Стандарты и документация

Документы, регламентирующие работу медицинских сестер:

• “Протокол ведения больных. Пролежни”;
• “Протокол ведения больных. Чесотка”;
• “Правила раздачи лекарственных средств”, разработанные Советом медицинских сестер и утвержденные главным врачом КУ “Шихазанская межрайонная психиатрическая больница” (приложение 1);
• стандарты для палатных медицинских сестер “Острые состояния в психиатрической практике и оказание доврачебной помощи”, разработанные Советом медицинских сестер и утвержденные главным врачом больницы;
• “Стандарты практической деятельности медицинской сестры процедурной”, утвержденные заместителем министра здравоохранения Чувашской республики Н.В. Макаровой 12 августа 2004 г.;
• “Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования”.

Медицинские сестры ведут “Лист первичного сестринского осмотра”; “Сестринскую карту стационарного больного”; “Лист динамического наблюдения за пациентом”. Они также заполняют различные журналы: учета медикаментов; учета сильнодействующих лекарственных средств; движения пациентов; регистрации инфекционных заболеваний; учета флюорографического обследования пациентов; учета профилактических прививок пациентам; учета перевязок пациентам; учета выполненных процедур; учета и регистрации трансфузионных средств для пациентов; регистрации мытья больных и смены белья; учета проверки больных на педикулез; учета медицинского инструментария; учета лихорадящих больных; учета перевязочного материала; учета ценностей, денежных средств, документов пациентов; регистрации описи вещей пациентов; учета падений и травм пациентов; учета риска развития пролежней; наблюдений за пациентами; учета передач пациентов; алфавитный журнал профилактических прививок против дифтерии пациентам.

“Лист первичного сестринского осмотра” разработан советом медицинских сестер больницы. Он вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (форма № 003) в помощь лечащему врачу при сборе соматического статуса. Медицинскую документацию заполняют медицинские сестры отделения сестринского ухода. Правильность и своевременность заполнения медицинской документации контролируют заведующая отделением и старшая медицинская сестра.

Организации работы ОСУ

Организация работы ОСУ включает специальную подготовку медицинского персонала, бригадное обслуживание пациентов, использование разносторонних подходов в построении лечебно-реабилитационной программы, учитывающей особенности психического состояния пациентов, их соматическую сферу, индивидуальные психологические факторы и социальные проблемы.

В полипрофессиональную бригаду отделения входят врач-психиатр, медицинский психолог, специалист по социальной работе, социальный работник, медицинские сестры и младший медперсонал. Ролевые обязанности при совместном ведении пациентов распределяются с опорой на область профессионального функционирования каждого члена бригады.

Врач-психиатр проводит психофармакотерапию, утверждает совместную программу реабилитационных мероприятий, координирует деятельность специалистов в бригаде, несет общую ответственность за клиническую работу.

Основными медикаментозными средствами, используемыми в лечении, являются нейрометаболические стимуляторы, в т. ч. собственно ноотропы и другие препараты, улучшающие протекание обменных процессов в головном мозге, а также психотропные препараты, в т. ч. антидепрессанты и антипсихотики нового поколения, имеющие незначительно выраженные побочные эффекты при достаточно высокой эффективности. Медикаменты применяются строго по назначению врача с соблюдением времени раздачи (до еды, после и перед сном). Дата назначения, дозировка и отмена лекарственного средства для каждого пациента отмечаются в листе назначений с указанием номера истории болезни.

Раздача медикаментов проводится по медицинскому стандарту “Правила раздачи лекарственных средств”. Прежде чем дать пациенту медикаменты, медицинская сестра обязательно сверяет фамилию, имя и отчество пациента, запись в листе назначений, название лекарственного средства и дозировку. О появлении у больного осложнений или его отказе от приема лекарственных средств она немедленно докладывает лечащему врачу.

В соответствии с потребностью отделения по заявкам палатных медицинских сестер старшая медицинская сестра выписывает и получает лекарственные средства у главной медицинской сестры больницы, следит за сроками годности лекарственных средств в отделении, контролирует расход ядовитых и сильнодействующих препаратов, а также этилового спирта, которые подлежат предметно-количественному учету.

Медицинский психолог осуществляет работу:

• с пациентами – индивидуальную (психодиагностику, патопсихологическое обследование, нейропсихологическое обследование, психологическое сопровождение, рациональную психокоррекцию) и групповую (психообразование, коммуникативные, адаптационные, поведенческие, нейрокогнитивные тренинги, релаксационные техники, специальные упражнения по тренировке когнитивно-мнестического функционирования);
• с ближайшим социальным окружением больного (психообразование, проблемно-решающую, поведенческую, семейную психокоррекцию);
• в бригаде (составление индивидуальных программ психологической реабилитации, карт психокоррекционных мероприятий, оформление журналов тренинговых мероприятий).
• Задачи специалиста по социальной работе и социального работника:
• инструментальная поддержка (социально-бытовая и материальная помощь, восстановление социального положения пациентов);
• эмоциональная поддержка (индивидуальная и групповая работа с пациентами по различным социотерапевтическим направлениям);
• поддержка семейных отношений (восстановление поддержки больного со стороны семьи, разъяснительная беседа с членами семьи);
• взаимодействие с общественными организациями по оказанию помощи пациентам.

Медицинские сестры осуществляют уход и наблюдение за пациентами на основе принципов медицинской этики и деонтологии, осуществляют сестринский процесс по выявлению проблем у больного, проводят сестринское вмешательство для их устранения, осуществляют сопровождение пациентов на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса, организовывают тренинги по развитию различных навыков: элементарно-бытовых, гигиенических, самообслуживания, независимого проживания, повседневной жизни, само- и взаимопомощи.

Основные показатели работы отделения за 2009 и 2010 гг.

Методы психосоциальной терапии и реабилитации

Отделение располагает современными средствами и методами психосоциальной терапии и реабилитации. В нем активно используется терапия посредством окружающей среды, повышения бытовой комфортности, формирования атмосферы доверия, создания особого психологического микроклимата, способствующего профилактике дезадаптации, стимулированию психических возможностей, социальной активности, побуждению к расширению социальных контактов и тренировке навыков самообслуживания.

В отделениях под руководством медицинских сестер проводятся занятия по хоровому пению, вокалотерапии, караокетерапии, танцедвигательной терапии, рисованию, лепке, работе с природным материалом. Выпускаются художественные альбомы с рисунками пациентов, устраиваются передвижные выставки. Статьи и рассказы пациентов публикуются в корпоративной газете “Доверие”, имеющей свою редакционную коллегию и рубрику медицинской сестры.

С целью сохранения основ осмысленного проведения времени и полезной занятости проводятся досуговые мероприятия. Предлагаемые пациентам виды занятости максимально соответствуют их интересам и возможностям. Организуются тематические вечера, посвященные знаменательным датам, с подготовкой художественных номеров, проводятся концерты, шахматно-шашечные турниры, чтение художественной литературы и периодической печати.

Широко применяется трудовая терапия. Пациенты выполняют отдельные поручения, занимаются общественно-полезным трудом на подсобном хозяйстве больницы, в частности по разбивке цветников и благоустройству территории, примыкающей к отделению.

Психореабилитационные технологии, применяемые к семьям пациентов, включают организацию консультативной помощи, семейную психокоррекцию, психообразовательные занятия с использованием методических пособий, информационных материалов. Особое внимание уделяется навыкам обращения с больными, взаимодействию с психиатрическими службами и развитию сотрудничества. Для родственников пациентов подготовлены буклеты: “Особенности ухода за пациентами пожилого возраста”, “Бремя семьи”, “Психология пожилого возраста”, “Психокоррекция больных пожилого и старческого возраста”.

Контроль качества медицинской помощи

В отделении проводится целенаправленная работа по обеспечению качественной медицинской помощи: унифицированы порядок и методика контроля над качеством медицинской помощи; сформирована двухуровневая система контроля качества медицинской помощи (старшая медсестра – первая ступень экспертизы, заведующая отделением – вторая ступень экспертизы); создана формулярная система, позволяющая оптимизировать лечение пациентов в соответствии с утвержденными стандартами и протоколами.

Система контроля качества медицинской помощи предусматривает:

• оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов отделения;
• экспертизу медицинской помощи конкретным пациентам;
• анализ социологических исследований, направленных на изучение мнения потребителей медицинских услуг о доступности и качестве медицинской помощи;
• оценку работы отделения с обращениями граждан.

Для определения оценки качества сестринской помощи в отделении разработаны и внедрены:

• карта оценки качества работы заведующего отделением;
• карта оценки работы старшей медицинской сестры;
• карта оценки качества работы медицинской сестры палатной;
• карта оценки качества работы медицинской сестры процедурной;
• карта оценки качества работы младшего медицинского персонала;
• карта оценки качества работы сестры-хозяйки;
• карта оценки качества работы буфетчицы (приложение 2).

Критерии качественного оказания сестринской помощи:

• выполнение профессиональных обязанностей;
• использование ресурсов;
• оценка степени риска ухудшения состояния пациента при медицинском вмешательстве;
• эффективность мероприятий по профилактике и лечению пролежней;
• мероприятия по профилактике падений пациентов;
• удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи.

Оценка эффективности и качества психиатрической помощи

Оценка эффективности и качества психиатрической помощи, оказанной в отделении в течение 2010 г., проводилась путем сопоставления клинико-организационных, клинико-психопатологических, социально-психологических, экономических параметров с применением разных исследовательских методов.

Исследование показало следующие результаты:

• по шкалам PANSS и CGI – снижение степени выраженности психопатологических расстройств у пациентов;
• по опроснику “Оценка социального функционирования и качества жизни психически больных” – расширение круга общения, изменение характера взаимоотношений пациентов с окружающими и увеличение удовлетворенности ими;
• по шкале “Эмоциональная и инструментальная поддержка психически больных” – улучшение показателей “эмоциональная поддержка” и “инструментальная поддержка”;
• по карте “Оценка способности к независимому проживанию” – улучшение показателей “гигиенические навыки”, “навыки самообслуживания”;
• по шкале “Социальная сеть психически больных” – улучшение показателей “интенсивность общения”, “доверительность отношений”, “размер социальной сети”;
• по шкале Дембо-Рубинштейн – улучшение показателей “удовлетворенность помощью и поддержкой со стороны психиатрической службы” и “удовлетворенность общением с людьми”;
• по карте “Оценка уровня знаний о психической болезни” и опроснику “Карта оценки эффективности психообразовательной программы” – улучшение по показателям “способность определять у себя симптомы заболевания, преодолевать их”, “понимание собственной роли в процессе лечения”; позитивная оценка знаний о психических расстройствах, видах и формах помощи, симптомах болезни, уверенность в преодолении трудностей;
• по шкалам “Оценка нагрузки на семью” и “Оценка проблем, возникающих при уходе за больным родственником” – снижение проблем в поведении; снижение стигмы; улучшение показателя преодоления проблем с психиатрическими учреждениями; снижение показателей по субшкалам зависимости и ущерба; повышение показателя “накопление положительного опыта”;
• по анализу формализованных показателей отделения – снижение средней продолжительности пребывания на койке; снижение частоты случаев госпитализации; увеличение оборота койки; снижение доли случаев повторной госпитализации, что свидетельствует об экономической эффективности проведенной работы; снижение показателя летальности с 2,09 до 0,8; эффективность мероприятий по профилактике и лечению пролежней; эффективность мероприятий по профилактике падений пациентов; улучшение работы по профилактике осложнений; отсутствие ошибок и недостатков при оформлении медицинской документации;
• по данным социологических опросов на предмет выявления удовлетворенности населения качеством медицинской помощи: более 74% в целом удовлетворены медицинской помощью, 90% удовлетворены взаимоотношениями пациентов с медперсоналом, 80% удовлетворены качеством лечебного процесса, 78% удовлетворены условиями пребывания в стационаре;
• отсутствие жалоб у граждан.

Приложение 1

УТВЕРЖДАЮ

И. о. главного врача

КУ «Шихазанская межрайонная

психиатрическая больница» МЗ СР ЧР

___________________ О.В. Чердакова

«____»___________________ 20___ г.

Правила раздачи лекарственных средств

С целью исключения ошибок при раздаче лекарств медицинская сестра должна соблюдать основные правила.

1. Прежде чем дать лекарство, медицинская сестра должна сверить запись в листе назначений с аптечной этикеткой и уточнить фамилию, имя, отчество больного.
2. Медицинская сестра раздает пациентам лекарственные средства непосредственно из упаковки и дает запить их водой.
3. Лекарственные средства раздаются не менее трех раз в день.
4. Медицинская сестра обязана объяснить пациенту свойства препарата и ответить на его вопросы.
5. Если больной должен принять лекарственное средство во время еды или на ночь, медсестра обязана принести и дать выпить его пациенту именно в это время.
6. Медсестра обязана следить за тем, чтобы пациент не накапливал таблетки.
7. У пациента могут находиться препараты, снимающие боли в сердце: валидол, нитроглицерин, валокордин и др.
8. О появлении у больного жалоб на неприятные ощущения при приеме лекарств или об отказе принимать лекарства медицинская сестра должна незамедлительно поставить в известность лечащего врача.

Технология подготовки и раздачи лекарств

Цель: выполнение врачебных назначений.

Противопоказания:

• непереносимость лекарственного вещества;
• снижение всасывающей способности слизистой желудочно-кишечного тракта при наличии застойных явлений и при местных заболеваниях ЖКТ.
• Материальное обеспечение:
• передвижной столик;
• лекарственные средства (согласно врачебным назначениям);
• листы назначений;
• ножницы;
• пинцет;
• пипетки;
• градуированные стаканчики;
• графин с водой;
• емкость для использованных материалов.

Последовательность действий:

1. Тщательное мытье рук.
2. Транспортировка в палату передвижного столика с лекарственными средствами и всем необходимым.
3. Подбор каждому больному лекарственного средства согласно листу врачебного назначения с учетом способа и времени приема (до, во время или после еды).
4. Проверка годности лекарственного средства, изучение маркировки, сверка с назначенной дозой (лекарственное средство обязательно должно находиться в аптечной упаковке).
5. Для приема порошка бумажку разворачивают, придают ей форму желобка и высыпают содержимое на язык больного, дают запить водой.
6. Капсулу или таблетки достают из упаковки пинцетом или отрезают от конволюты ножницами, освобождают от обертки, кладут на корень языка и дают запить водой. Если больной не может проглотить таблетку целиком, ее растирают в порошок.
7. Микстуры и отвары дозируют в градуированных стаканчиках или с помощью столовой и десертной ложек.
8. Лекарственные средства в виде капель дозируют пипеткой в стаканчик с водой.

Примечания:

• Выдавать лекарства следует только на один прием.
• Больной должен принять лекарственное средство в присутствии медсестры, за исключением средств, которые принимаются во время еды.
• Средства, назначенные для приема до еды, принимают за 15 мин до приема пищи; после еды – через 15 мин после приема пищи; натощак – за 20–60 мин до завтрака.
• Нельзя запивать лекарства фруктовыми или овощными соками.
• Снотворные средства принимают за 30 мин до сна.
• Нельзя переливать оставшуюся микстуру в другую посуду, перекладывать таблетки и порошки в другие пакеты.
• Нельзя самостоятельно делать этикетки и надписи на упаковках лекарств.
• О появлении у больного жалоб на неприятные ощущения при приеме лекарств или об отказе от приема необходимо незамедлительно поставить в известность лечащего врача.

Составлено Советом медицинских сестер КУ “ШМПБ”

Приложение 2

Карта оценки качества работы заведующей ОСУ

Примечание. В аналогичной форме составляются карты оценки качества работы других медицинских работников отделения. Далее приведены изменяемые параметры карт для каждой должности.