Валидизация научных исследований в сестринском деле

57

В медицинской науке, как и в любой области человеческой деятельности, нужно многое знать и уметь, чтобы добиться результатов. Становление российской сестринской науки – долгий и непростой процесс, который неизбежно связан не только с успехами, но и с “болезнями роста”, ошибками и заблуждениями. В предыдущих статьях мы затронули некоторые вопросы смысла и цели научных исследований в сестринском деле, организации работы исследователя, этапов научного творчества, различных направлений научной деятельности, в т. ч. подготовки кандидатской диссертации. В откликах и личных обращениях на цикл статей звучали не только слова благодарности (за что мы в свою очередь благодарим читателей), но и просьбы дать больше конкретных советов по планированию и выполнению научных работ, по выбору методов исследования, наиболее уместных в сестринском деле. Авторы писем и комментариев просили уточнить, может ли исследователь, самостоятельно оценив предварительные результаты и оставшись ими недоволен, на том же материале “переиграть” применяемые методики и получить более обоснованные и ценные выводы. Поэтому в заключение данного цикла даны принципы и рекомендации, базирующиеся на многолетнем опыте.

Что такое валидность и валидизация?

Любое исследование в естественных науках в целом и медицине в частности должно соответствовать законам научного творчества, а следовательно, быть валидным. Слово “валидный” произошло от латинского validus – “имеющий силу” (соответственно invalidus, инвалид – “бессильный”). Валидность в науке – это объективная ценность работы, ее адекватность, соответствие неким общепринятым правилам, а валидизация – процесс выполнения действий, повышающих валидность отдельной методики или исследования в целом. Так как общее зависит от составных частей, то, обсуждая валидность отдельных применяемых методик, мы будем говорить о валидизации научных исследований в сестринском деле.

Примеры типичных ошибок при планировании сестринских исследований

При планировании исследования в сестринском деле необходимо разумно формулировать его гипотезу, т. е. основной посыл, который вы собираетесь проверять или доказывать. Далее следует грамотно подбирать средства достижения цели. Чем проще гипотеза – тем проще методики и математический аппарат исследования. Чем сложнее исходная гипотеза – тем сложнее и разнообразнее должны быть применяемые методы исследования, выше – требуемая чувствительность методик и качество статистической обработки материала. Глобальность поставленной цели также прямо зависит от доступной выборки: на материале ЦРБ можно делать обобщения одного уровня, на материале ряда ЛПУ крупного города или области – совсем другого.

Пример 1. В таблице 1 дана кадровая характеристика Н-ской ЦРБ Челябинской области.

Таблица 1

Кадровая характеристика Н-ской ЦРБ (из дипломной работы, в авторском варианте)

Должности

Количество ставок

Количество физических лиц

Укомплектованность, %

Врачи

42,75

28,0

65

Медсестры

122,75

112,0

92

Младший медперсонал

74,75

75,0

100

Отметив явные неточности в оформлении таблицы (данные должны быть представлены в единой разрядности), перейдем к анализу выбранной автором гипотезы исследования. Она сформулирована следующим образом: “организация управленческого труда руководителя сестринского дела района имеет недостатки и нуждается в улучшении”. С точки зрения достижения цели вопросов нет – имея стационар на 200 коек, поликлинику на 300 посещений, сестринский коллектив более 100 человек, на уровне района можно провести качественный анализ. Уровень определен верно, исходного материала имеется достаточно. Осталось выбрать наиболее адекватные методы исследования, и тут автор останавливается на двух ключевых (с его точки зрения) задачах:

“1. провести социологическое исследование среднего медицинского персонала и пациентов с целью изучения их мнения по данному вопросу;

2. проанализировать систему оказания сестринской помощи в ЦРБ и найти пути решения возникших проблем”.

Выбор социологического опроса правилен, это универсальная методика в области общественного здоровья, но здесь автор пал жертвой частого заблуждения – анкеты не решают проблему сами по себе, они должны быть адресными и информативными. Исследование посвящено управленческой деятельности главной сестры ЦРБ – а что об этом могут знать пациенты? Предложенные анкеты (приложения 1–2) позволили выяснить общую и медицинскую культуру респондентов, отношение к врачам и медсестрам, удовлетворенность оказанной медицинской помощью, но никак не получить оценку работы главной медсестры. Единственный вопрос пациентам ЦРБ о влиянии руководителя сестринского дела на организацию помощи выглядел надуманным и не имел ценности, ибо 60% респондентов отметили отсутствие главной сестры в их отделении и потому не смогли ответить. То же самое произошло и с анкетированием медицинских сестер – вопросы были посвящены чему угодно, а материал по теме работы давали только 3 вопроса из 20 заданных. Следовательно, КПД “изучения мнения” больных и медсестер, рассчитываемый как отношение полезной работы к общей проделанной работе, оказался менее 0,1.

Субъективное мнение сотрудников должно дополняться объективными показателями оценки деятельности руководителя – и тут автор работы кроме сводки материального и кадрового обеспечения сестринской службы смог привести лишь общие данные из годового отчета: койко-дни, частота осложнений, летальность, оборот койки и т. д. Неясно, как эти показатели характеризуют “систему оказания сестринской помощи в ЦРБ и ее проблемы”? Разумеется, медицинские сестры вносят значительный вклад в лечебный процесс, но не они отвечают за летальность и работу койки. У каждой медицинской сестры – от постовой до главной – свой круг должностных обязанностей, и они ответственны за своевременное и качественное их исполнение. Управленческая деятельность – одна из основных обязанностей главной сестры ЦРБ. Ее и нужно было анализировать согласно цели и гипотезе исследования, используя методики, которые давно известны в классическом и медицинском менеджменте. Получается, “объективные показатели”, которые описал автор, фактически не отразили суть проблемы, их КПД стремился к нулю. В целом представленный труд не соответствовал требованиям к дипломной работе. Диссертация же подобного уровня не добралась бы дальше стола официального руководителя.

Как опытный научный работник мог бы помочь данному студенту при наличии небольшого резерва времени на завершение исследования? Это не так сложно, необходимо лишь поменять методики в рамках используемых методов. Отменив анкетирование пациентов, нужно повысить ценность анкет сестринского персонала. Один из вариантов – разделить медсестер на две группы, обычным сестрам вручить опросник оценки морально-психологического климата в коллективе, а старшим сестрам и руководителям схожего ранга (их в ЦРБ не менее 10–12 чел.) дать опросник оценки стиля руководства их начальника. Другой подход – использовать оценку управленческих компетенций по методике “360 градусов”. Суть методики заключается в том, что оценку сотрудника путем участия в опросе дает все его рабочее окружение: руководители, подчиненные и коллеги. Результат оценки представляет собой рейтинг управленческих качеств сотрудника (оценивается мера соответствия занимаемой должности по списку компетенций), также благодаря блоку самооценки данный метод может быть использован в качестве источника обратной связи. В данном случае, помимо подчиненных главной медицинской сестры, методика требует привлечения ее непосредственного руководителя – заместителя по лечебной работе или главного врача.

Что касается объективных критериев организации управленческой деятельности главной сестры, то здесь в качестве базовой методики стоит выбрать хронометрирование на рабочем месте с последующим управленческим моделированием, а также анализ показателей качества работы медсестер по картам экспертной оценки, если они ведутся в данном ЛПУ. К примеру, в Челябинской области система контроля качества сестринской деятельности после тщательной подготовки введена Минздравом области в 2008 г., и с тех пор неоднократно совершенствовалась. Если бы автор рассматриваемого примера успел завершить дополнительный набор материала и его обработку, то из невнятного сочетания данных получилась бы нормальная научная работа. Приведенный случай типичен, но не так сложен, потому что автор изначально правильно ориентировался в главном, а ошибался только в частностях. Но в сестринской науке встречаются и иные, куда более неоднозначные проблемы постановки цели и выработки гипотез.

Пример 2. В небольшой городской больнице, исходные параметры которой совпадают с предыдущим примером, главная медицинская сестра решила отойти от привычной тематики решения проблем среднего и младшего медицинского персонала, считая это скучным и рутинным направлением исследований. Гипотезой своей работы она взяла утверждение, что в М-ской ГБ “необходима оптимизация системы учета, контроля расходования и хранения лекарственных средств”. Толковый словарь русского языка говорит, что оптимизация – это “выбор наилучшего (оптимального) варианта из множества возможных; улучшение какого-л. процесса для достижения его максимальной эффективности”. В то же время любая не то что главная – старшая медицинская сестра скажет, что учет и хранение лекарственных средств в российских ЛПУ с каждым годом все более жестко регламентируются законами и нормативными актами сразу нескольких ведомств, никакого “выбора оптимального варианта” тут быть не может. Следовательно, речь может идти о втором варианте значения обсуждаемого термина, об “улучшении процесса”. Что ж, улучшение стоит приветствовать, особенно если удается доказать, что оно все же имеет место. Какие же методики автор считает ключевыми для достижения цели исследования? Помимо обычного описания ситуации с учетом и хранением лекарств в М-ской ГБ (которое, с ее слов, полностью соответствует нормативным требованиям), автор использует два распространенных метода из арсенала фармакоэкономики – ABC- и VEN-анализ (табл. 2).

Таблица 2

Сводные данные по АВс- и VEN-анализу расхода лекарственных средств в М-ской ГБ (из дипломной работы, изменено)

АВС-группы

Объем затрат по АВС-группам, тыс. руб.

Распределение по VEN-группам, %

V

E

N

А

1438,347

46,6

53,3

-

В

719,173

32,5

49,9

17,6

С

239,724

18,4

41,9

39,7

Всего

2397,246

39,6

51,2

9,2

Напомним, что АВС-анализ позволяет оценить расходование ресурсов организации: в данном случае определить, какие лекарственные препараты закупаются чаще, какие – реже. VEN-анализ позволяет определить приоритетные лекарственные препараты в соответствии с международной практикой деления на жизненно важные (Vital, или V), необходимые (Еssential, или Е) и второстепенные (Non-essential, или N) [4]. Сочетание этих методов позволяет определить, разумно ли тратятся ресурсы больницы на закупку лекарств, производится ли она в соответствии с потребностями ЛПУ, согласно спектру преобладающей патологии и т. д. Сама таблица составлена некорректно – не рекомендуется сочетать в одной форме абсолютные и относительные величины, не связанные друг с другом. Из-за этого путаницу вызывает нижняя строка “всего” в части VEN-анализа – ее значения вовсе не являются суммой вышележащих ячеек. Данные таблицы интересны и, разумеется, собраны специалистами – клиническим фармакологом, экономистами, лечащими врачами. Вопросов два: какое отношение эти методики имеют: а) к заявленной цели работы; б) к сестринскому делу вообще? Очевидно, что в вопросах снабжения ЛПУ лекарствами в рамках Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ “О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд” и формулярного списка главная медицинская сестра играет лишь техническую роль, выбор препаратов и занятия фармакоэкономикой – не в ее компетенции. Каждый должен заниматься своим делом, сезонное усиление закупок антибиотиков или снижение в заявке доли витаминов – прерогатива совсем других специалистов. В данном случае даже цель работы вызывает сомнения, основные же методики, выбранные автором, попросту не соответствуют поставленной цели. Такую работу переделать нельзя, ибо само целеполагание изначально неверно.

Нюансы доказательной медицины

Настоящий ученый не только собирает факты и на их основе делает заключения, но и доказывает свое мнение. Исследования, где выводы авторов основаны на ясном, “чистом” эксперименте и получают прочное математическое обоснование, в настоящее время относят к “добросовестной клинической практике” или “доказательной медицине”. Принципы доказательной медицины, таким образом, относятся прежде всего к клиническим испытаниям, где есть исследуемая группа, некое воздействие на организм и тщательная оценка его результатов. Чтобы вычленить эффекты изучаемого воздействия, обязательно создается контрольная группа, которая находится в схожих условиях и испытывает влияние примерно тех же факторов среды – кроме исследуемого воздействия! Именно так можно исключить эффект плацебо и доказать, что в контрольной группе сработал (или не сработал) изучаемый препарат или метод лечения. Как мы неоднократно упоминали, медицинские сестры в российской практике не занимаются испытанием лекарств или вакцин – но дорога в экспериментальные исследования для них все равно открыта. Просто в сестринской науке иные методы воздействия на изучаемые группы и коллективы – не лекарства и операции, а правильная организация ухода, обучение пациентов и их семей, принятие грамотных управленческих решений и т. д. Таким образом, в сестринском эксперименте точно так же возникает объект исследования, воздействие и его эффект, который надо оценить в динамике. Следовательно, в подобных исследованиях точно так же важны принципы доказательности и достоверности изложенных результатов. Если проще – исследователю надо четко знать, что, с чем и как сравнивать!

Выбор статистических методик

Настоящий ученый никогда не теряет здравого смысла и чувства меры, понимая, что математическая статистика – лишь рабочий инструмент, а не самоцель. Другое дело, что рабочим инструментом профессионал обязан владеть хорошо, чему и будет посвящено сказанное ниже. Мы ни в коей мере не стараемся изложить “краткий курс” медико-биологической статистики, а лишь дадим несколько полезных советов, обращая ваше внимание на характерные примеры из собственной практики.

Первое значение слова статистика – это обобщение любого набора количественных данных. Одно из главных назначений статистики – доказать разницу или отсутствие разницы между двумя группами показателей. Эти группы, т. е. десятки и сотни значений-вариантов, надо сначала обработать – т. е. получить среднее значение и, сравнивая с ним остальные варианты, попытаться понять, каково в данной группе распределение вариабельности признака. В природе, где правит закон эволюции, разброс очень многих признаков стремится к нормальному распределению

Подобное распределение имеют многие природные показатели – к примеру, рост и вес в человеческой популяции, число эритроцитов и т. д. Считается, что по гауссиане (кривой на рисунке) распределяются и некоторые социальные показатели – к примеру, в любом большом трудовом коллективе основную массу составляют “середняки”, особо эффективных сотрудников так же мало, как и злостных лодырей. Зачем мы сделали этот математический экскурс? Затем, что всем известный критерий Стьюдента t можно использовать лишь при проверке достоверности различий показателей двух групп с нормальным распределением!

Другими словами, планировать в исследовании использование критерия Стьюдента можно, когда мы уверены в нормальности распределения в обеих сравниваемых группах. По мнению А.И. Орлова, нормальность распределения признаков в биологии и медицине встречается нечасто, примерно в 20–25% случаев [5], а значит, всеобщая “стьюдентизация” в медицинских научных исследованиях – явление ошибочное. Если распределение признака в выборке по литературным данным неизвестно, то перед выбором метода оценки достоверности надо проверить нормальность распределения, вычислив критерий Шапиро–Уилка (он есть в блоках описательной статистики всех современных программ, таких как BioStat, Statistica, SPSS и др.). Чем ближе значение к 1, тем ближе распределение к гауссиане. В социальных науках, методами которых пользуются в сестринских исследованиях, распределение исследуемых признаков обычно отличается от нормального.

Кроме того, помимо случаев негауссовского распределения, критерий Стьюдента нельзя использовать при сравнении “искусственных” показателей, созданных с помощью интервальных шкал, к примеру хорошо знакомой большинству из вас визуальной шкалы боли. Подобные шкалы сплошь и рядом встречаются в различных опросниках по качеству жизни, где каждая сторона жизни, в которой болезнь вызывает те или иные проблемы, также оценивается по интегральной шкале.

Если нет ясности с параметрами распределения признака в совокупности, а также типом самого признака, надо использовать так называемые непараметрические критерии. Они исходят не из законов распределения, а оперируют частотами и рангами конкретной совокупности, и нужно лишь выбрать те, которые подходят к вашему исследованию. Например, при оценке различий между двумя зависимыми выборками парных измерений, где критерий Стьюдента неприменим, можно выбрать Т-критерий Уилкоксона (Вилкоксона). Если выборки независимы, желательно выбрать иной критерий, к примеру U-критерий Манна–Уитни. Если показатели представляют собой дроби, можно рассмотреть критерий Фишера. Есть куда более сложные формулы, которые вы можете увидеть в любом руководстве по математической и биомедицинской статистике. К счастью, в наше время уже не нужно рассчитывать эти и другие критерии вручную. Пример применения различных критериев приведен в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика течения сахарного диабета и синдрома диабетической стопы в исследуемых группах пациентов (из собственных материалов)

Показатель

Сестринская бригада (А)

n = 137

“Типичная практика” (В)

n = 239

Pа-b

Доля мужчин, %

64,3

67,3

>0,05

Доля женщин, %

35,7

32,7

>0,05

Средний возраст, г.

65,4 ± 3,4

62,3 ± 2,8

>0,05

Срок течения СД, г.

17,3 ± 5,8

15,6 ± 4,4

>0,05

Легкое течение СД

46,7

48,2

>0,05

Среднетяжелое течение СД

36,9

33,4

>0,05

Тяжелое течение СД

16,4

14,8

>0,05

Нейропатическая форма СДС

40,4

37,6

>0,05

Ишемическая форма СДС

25,7

23,8

>0,05

Смешанная форма СДС

38,9

36,5

>0,05

Гнойно-некротические осложнения СДС в анамнезе

25,6

23,1

>0,05

В данном случае выборки относились к несвязанным, потому различия в возрасте считали по Манну–Уитни, а различия в относительных показателях – по Фишеру.

Кроме определения достоверности различий двух или более наборов данных статистика может помочь установить (или отвергнуть) связь между двумя (или более) факторами, определить их влияние друг на друга, выявить новые закономерности, сделать прогноз некоего события или явления.

В заключение стоит еще раз обратить внимание читателей на то, что в любом сестринском исследовании ценность, или валидность, определяется как правильной постановкой цели и задач, четкой формулировкой гипотезы, так и добросовестностью исследователя в получении первичного материала и его обработки. Никто не совершенен, нужно уметь оглядываться назад, подводить промежуточные итоги, признавать свои ошибки, исправлять их и учиться на них, ибо таков путь совершенствования настоящего ученого.

Приложение 1

Анкета для опроса медицинских сестер

(из дипломной работы, изменено)

Уважаемый коллега! Просим Вас ответить на вопросы анкеты о роли руководителя сестринской службы в повышении качества оказания медицинской помощи пациентам. Любое мнение крайне важно для нас. Мы гарантируем Вам полную анонимность, все результаты будут использованы в обобщенном виде. Заранее благодарим Вас за помощь в проводимом исследовании.

1. Ваш возраст:

 до 30 лет;

 от 31 года до 40 лет;

 от 41 года до 50 лет;

 от 51 года до 60 лет4

 более 60 лет.

2. Ваш общий стаж работы в здравоохранении:

 до 5 лет;

 6–10 лет;

 11–15 лет;

 более 15 лет.

3. Какую квалификационную категорию Вы имеете?

 Первую.

 Вторую.

 Высшую.

 Не имею квалификационной категории.

4. Удовлетворены ли Вы своей профессией?

 Да.

 Нет.

5. Чем обусловлена неудовлетворенность в Вашей работе?

 Несоответствием заработной платы затратам труда.

 Сложностью выполняемой работы, высокой нагрузкой.

 Неудовлетворительной организацией труда.

 Неудовлетворительными условиями труда.

6. Считаете ли Вы, что контроль – это один из основных элементов управления работой сестринского и младшего персонала?

 Да.

 Нет.

7. Какие факторы в большей степени определяют понятие “качество медицинской помощи”?

 Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима.

 Профессиональная подготовка.

 Количество пациентов.

 Материально-техническое обеспечение.

 Выполнение назначений.

8. Проводятся ли в Вашем ЛПУ и в отделении сестринские конференции?

 Да.

 Нет.

9. Как Вы считаете, кто должен заниматься разработкой системы контроля качества сестринской помощи (т. е. разработкой методов, технологий, критериев оценки)?

 Ученые на уровне Минздрава России.

 Врачи на уровне отделений.

 Руководители сестринского дела ЛПУ всех уровней.

10. Дайте оценку организации системы контроля качества работы среднего медицинского персонала в Вашем отделении.

 Это простая формальность. 

 Правильно сформирована и не требует изменений.

 Недостаточна, требует корректировки.

11. Руководителю сестринского дела необходимо контролировать:

 технику манипуляций;

 соблюдение санитарно-эпидемиологического режима;

 работу с документацией;

 уход за пациентами и выполнение назначений врача;

 все.

12. Считаете ли Вы необходимым использование анкет для пациентов, оценивая качество медицинской помощи?

 Считаю.

 Не считаю.

13. Какую оценку Вы дадите качеству сестринской помощи в своем отделении по пятибалльной шкале?

 Отлично.

 Хорошо.

 Удовлетворительно.

 Неудовлетворительно.

14. Что способствует повышению профессионального уровня медсестры?

 Обучение на курсах повышения квалификации.

 Чтение медицинских изданий.

 Посещение конференций, лекций ЛПУ.

 Другое.

15. Знакомы ли Вы с контрольной картой качества работы медицинских сестер?

 Да.

 Нет.

16. Знакомы ли Вы со стандартами практической деятельности медицинской сестры?

 Знакома.

 Не знакома.

17. Нужны ли медсестре специальные знания по контролю качества медицинской помощи?

 Да.

 Нет.

 Затрудняюсь ответить.

18. Считаете ли вы, что руководитель сестринской службы вашего ЛПУ грамотно и объективно проводит контроль качества?

 Да.

 Нет.

 Затрудняюсь ответить.

19. Оцените психологический климат в Вашем отделении.

 Комфортный.

 Дискомфортный.

 Затрудняюсь ответить.

20. Ваши предложения по улучшению контроля качества сестринской помощи в Н-ской ЦРБ:_________________________________________________________________________.

Спасибо за участие!

Приложение 2

Анкета для опроса пациентов

(из дипломной работы, изменено)

Просим Вас высказать свое мнение, ответив на вопросы нашей анкеты по качеству оказания медицинской помощи в Н-ской ЦРБ. Выберите из предложенных ответов тот, который соответствует Вашему мнению, и отметьте его. Если ни один из предложенных вариантов ответа Вас не устраивает, напишите ответ сами.

Анонимность Ваших ответов гарантируется!

Заранее благодарим за сотрудничество!

  1. Ваш пол:
  •  мужской;
  •  женский.

2.Ваш возраст:

  •  от 21 года до 30 лет;
  •  от 31 года до 40 лет;
  •  от 41 года до 50 лет;
  •  от 51 года до 60 лет;
  •  61 год и более.
  1. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?
  •  Удовлетворительное.
  •  Средней тяжести.
  •  Тяжелое.
  •  Затрудняюсь ответить.
  1. Как Вы оцените качество оказываемых Вам медицинскими сестрами различных медицинских услуг?
  •  Очень плохое качество.
  •  Плохое.
  •  Удовлетворительное.
  •  Хорошее.
  •  Очень хорошее.
  •  Затрудняюсь ответить.
  1. Довольны ли Вы работой младшего медицинского персонала в отделении?
  •  Да.
  •  Нет.
  •  Затрудняюсь ответить.
  1. Как Вы оцениваете работу медицинских сестер отделения?

С точки зрения внимательного отношения к пациентам:

  •  внимательное;
  •  невнимательное.

С точки зрения их заинтересованности в качестве выполнения своей работы:

  •  заинтересованы;
  •  не заинтересованы;
  •  недостаточно заинтересованы;
  •  затрудняюсь ответить.

Всегда ли медицинские сестры внимательно выслушивали Ваши жалобы, вовремя и в полном объеме решали проблемы (боль, бессонница и др.)?

  •  Да.
  •  Нет.
  •  Не всегда.
  •  Затрудняюсь ответить.

Ваше мнение в отношении их профессионализма?

  •  Медицинские сестры компетентны.
  •  Не все компетентны.
  •  Большая часть компетентна.
  •  Затрудняюсь ответить.

7. Чувствуете ли Вы себя защищенным во время пребывания в нашем ЛПУ в контексте оказания Вам современной и квалифицированной помощи медицинскими сестрами?

  •  Да.
  •  Нет.
  •  Не всегда.
  •  Затрудняюсь ответить.

8. Какие эмоции Вы испытываете по отношению к медицинским сестрам?

  •  Симпатию.
  •  Доверие.
  •  Антипатию.
  •  Недоверие.

Другое (напишите):__________________________________________________________.

9. Как Вы оцениваете свои взаимоотношения с медицинскими сестрами?

  •  Полное доверие и взаимопонимание.
  •  Частичное доверие и понимание.
  •  Отсутствие всякого доверия и взаимопонимания.
  •  Затрудняюсь ответить.

10. Как Вы оцениваете оказание помощи в нашем ЛПУ в целом?

  •  Хорошее.
  •  Удовлетворительное.
  •  Неудовлетворительное.
  •  Затрудняюсь ответить.

11. Оцените роль руководителя сестринского дела в организации качественной сестринской помощи в больнице.

  •  Основополагающая роль.
  •  От нее мало зависит, главное – материальное обеспечение.
  •  От нее мало зависит, главное – кадры среднего персонала.
  •  Затрудняюсь ответить.
  1. Укажите, что, по Вашему мнению, желательно изменить в организации ухода в отделении: ____________________________________________________________.

Спасибо за участие!

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×