Современные подходы к организации системы обращения с медицинскими отходами в учреждениях здравоохранения г. Москвы

95

Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в мире подчеркивают важность решения проблемы обращения с отходами учреждений здравоохранения. Данная проблема в Российской Федерации в современных условиях рассматривается как важный эпидемиологический и экологический компонент безопасности населения страны (Онищенко Г.Г., 2007). Нередко не решенные учреждениями здравоохранения вопросы системы обращения с медицинскими отходами вызывают обоснованную тревогу общественности, находят отражение в средствах массовой информации, привлекают обоснованное внимание органов прокуратуры и Роспотребнадзора.

Пилотный проект по внедрению системы обеззараживания медицинских отходов в учреждениях здравоохранения

При рассмотрении подходов к решению проблемы обеспечения безопасного обращения с медицинскими отходами на региональном уровне следует отметить опыт г. Москвы. Так, в 2006–2007 гг. в Москве был реализован пилотный проект по внедрению системы обеззараживания медицинских отходов в учреждениях здравоохранения, расположенных на территории Юго-Восточного административного округа столицы.

По его результатам постановлением Правительства г. Москвы от 23.12.2008 № 1191-ПП была утверждена Городская целевая программа по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с отходами, опасными в эпидемиологическом отношении, на 2009–2011 гг., в основу которой легли организационные, технологические, инженерно-технические решения, апробированные в ходе осуществления пилотного проекта в учреждениях здравоохранения Юго-Восточного административного округа г. Москвы.

В рамках данной программы были решены важные научно-практические задачи:

  • обеспечено внедрение в ряде учреждений города прогрессивных, экономически эффективных и экологически безопасных методов аппаратного обеззараживания опасных в эпидемиологическом отношении отходов, позволяющих исключить химическую дезинфекцию в местах первичного образования;
  • решены вопросы снабжения учреждений здравоохранения города необходимыми материально-техническими средствами для организации безопасного сбора, обеззараживания и удаления отходов;
  • обеспечено развитие системы подготовки медицинского и технического персонала и системы информационно-методической поддержки в области обращения с медицинскими отходами.

Основные положения СанПиН 2.1.7.2790-10

Следует отметить, что опыт организации работы по обращению с медицинскими отходами в г. Москве был использован и при разработке основного нормативного правового документа по данной проблеме – СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» (далее – СанПиН 2.1.7.2790-10).

Данные санитарные правила устанавливают обязательные санитарно-эпидемиологические требования к обращению (сбору, временному хранению, обеззараживанию, обезвреживанию, транспортированию) с отходами, образующимися в организациях при осуществлении медицинской и/или фармацевтической деятельности, выполнении лечебно-диагностических и оздоровительных процедур (далее – медицинские отходы), а также к размещению, оборудованию и эксплуатации участка по обращению с медицинскими отходами, санитарно-противоэпидемическому режиму работы при обращении с медицинскими отходами. Учитывая то, что основную нагрузку в системе обращения с медицинскими отходами несет средний и младший медицинский персонал, данный документ является необходимой составляющей подборки нормативно-справочной литературы главной медицинской сестры.

Напомним классы опасности медицинских отходов, приведенные в СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»:

  • класс А – эпидемиологически безопасные отходы, по составу приближенные к ТБО;
  • класс Б – эпидемиологически опасные отходы;
  • класс В – чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы, в настоящей редакции СанПиН «Санитарно-эпидемиологических требований к обращению с медицинскими отходами» – удельный вес данного вида отходов существенно снижен в сравнении с предыдущей редакцией);
  • класс Г – токсикологически опасные отходы;
  • класс Д – радиоактивные отходы.

При рассмотрении проблемы безопасного обращения с медицинскими отходами всех вышеперечисленных классов опасности в учреждении здравоохранения применительно к деятельности главной медицинской сестры отдельно следует остановиться на документальном сопровождении работы в системе обращения с медицинскими отходами, организации контрольных мероприятий и обучении среднего и младшего медицинского персонала.

Документальное сопровождение работы в системе обращения с медицинскими отходами

Согласно СанПиН 2.1.7.2790-10, основным документом, определяющим конкретный порядок обращения с медицинскими отходами в учреждении здравоохранения, является соответствующая схема. В данном документе в обязательном порядке должны быть отражены следующие разделы:

  • качественный и количественный состав образующихся медицинских отходов;
  • нормативы образования медицинских отходов, разработанные и принятые в регионе;
  • потребность в расходных материалах и таре для сбора медицинских отходов;
  • порядок сбора медицинских отходов;
  • порядок и места временного хранения (накопления) медицинских отходов, кратность их вывоза;
  • применяемые способы обеззараживания / обезвреживания и удаления медицинских отходов;
  • порядок действий персонала при нарушении целостности упаковки (рассыпании, разливании медицинских отходов);
  • организация гигиенического обучения персонала правилам эпидемиологической безопасности при обращении с медицинскими отходами.

Помимо схемы в учреждении здравоохранения в обязательном порядке ведутся следующие документы учета и контроля за движением медицинских отходов:

  • технологический журнал учета отходов классов Б и В в структурном подразделении (в журнале указывается количество единиц упаковки каждого вида отходов);
  • технологический журнал учета медицинских отходов организации (в журнале указывается количество вывозимых единиц упаковки и / или вес отходов, а также сведения об их вывозе с указанием организации, производящей вывоз);
  • документы, подтверждающие вывоз и обезвреживание отходов, выданные специализированными организациями, осуществляющими транспортирование и обезвреживание отходов;
  • технологический журнал участка по обращению с отходами (для учреждений здравоохранения, имеющих соответствующие участки), который является основным учетным и отчетным документом данного участка.

Организация контрольных мероприятий

Контрольные мероприятия за системой обращения с медицинскими отходами осуществляются в рамках производственного контроля и должны быть отражены в соответствующей программе.

Вышеназванные контрольные мероприятия предусматривают непосредственное участие главной медицинской сестры и включают визуальную и документальную проверку (не реже 1 раза в месяц): количества расходных материалов (запас пакетов, контейнеров и другое), средств малой механизации, дезинфицирующих средств; обеспеченности персонала средствами индивидуальной защиты, организации централизованной стирки спецодежды и регулярной ее смены; санитарного состояния и режима дезинфекции помещений временного хранения и / или участков по обращению с медицинскими отходами, мусоропроводов, контейнерных площадок; соблюдения режимов обеззараживания / обезвреживания; регулярности вывоза отходов. Помимо документальной и визуальной проверок СанПиН 2.1.7.2790-10 регламентирован лабораторно-инструментальный контроль работы участков (при их наличии) по обеззараживанию медицинских отходов. В частности, должен быть обеспечен микробиологический контроль эффективности обеззараживания / обезвреживания отходов на установках по утвержденным методикам (не реже 1 раза в год), контроль параметров микроклимата (не реже 1 раза в год), контроль воздуха рабочей зоны на участках обеззараживания / обезвреживания отходов на содержание летучих токсичных веществ с учетом технологических регламентов оборудования.

Система подготовки медицинского персонала

Систему подготовки медицинского персонала по вопросам организации работы по обращению с медицинскими отходами условно можно разделить на три уровня.

1-й – это обучение внутри учреждения в рамках профессионально-должностной подготовки медицинского персонала, в т. ч. в период проведения вводных и текущих инструктажей с записью в соответствующем журнале.

2-й – муниципальный уровень, в частности, в г. Москве он осуществляется в рамках мероприятий Департамента здравоохранения г. Москвы, Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов г. Москвы.

3-й уровень включает образовательные мероприятия на базе федеральных учреждений. В г. Москве учреждения здравоохранения предпочтение отдают образовательным курсам по вопросам безопасного обращения с медицинскими отходами на базе НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора.

Обучение по данной тематике осуществляют и иные (коммерческие) организации.

Для организации эффективного обучения среднего и младшего медицинского персонала вопросам безопасного обращения с медицинскими отходами главная медицинская сестра совместно с госпитальным эпидемиологом должны обеспечить подготовку нескольких сотрудников учреждения здравоохранения на базе образовательных учреждений 2-го и (или) 3-го уровня, чтобы с их помощью в последующем организовать качественную подготовку медицинского персонала внутри учреждения по данному направлению деятельности.

Обеспечение расходными материалами в целях безопасности

Значительную часть работы главной медицинской сестры учреждения здравоохранения занимают вопросы обеспечения расходными материалами в целях соблюдения условий безопасности при обращении с медицинскими отходами. Приведем несколько практических рекомендаций и выдержек из нормативных правовых документов.

Так, согласно СанПиН 2.1.7.2790-10, потребность в расходных материалах и таре для сбора медицинских отходов определяется исходя из обязательности смены пакетов 1 раз в смену (не реже 1 раза в 8 ч), одноразовых контейнеров для острого инструментария – не реже 72 ч, в операционных залах – после каждой операции. Таким образом, для проведения нужных расчетов необходимо знать количество функциональных подразделений (кабинетов), график работы медицинского персонала в них, а также количество оперативных вмешательств. Данные сведения в исчерпывающем объеме можно получить из форм № 14 «Сведения о деятельности стационара» и № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения» федерального статистического наблюдения вашего учреждения здравоохранения (приложения 2 и 4 к приказу Росстата от 14.01.2013 № 13 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения»).

Выбор и расчет потребности в дезинфицирующих средствах для обеззараживания медицинских отходов

В своей повседневной деятельности главные медицинские сестры большинства учреждений здравоохранения России, в которых отсутствуют участки с технологическим оборудованием для обеззараживания медицинских отходов, осуществляют выбор и расчет потребности в дезинфицирующих средствах для обеззараживания медицинских отходов.

Несколько слов о выборе конкретного дезинфицирующего средства. Для обеззараживания медицинских отходов классов Б и В выбирают дезинфицирующие средства с широким спектром антимикробной активности (бактерицидная, в т. ч. туберкулоцидная, вирулицидная, фунгицидная, по мере необходимости – спороцидная), в инструкциях по применению которых имеются соответствующие рекомендации; в специализированных медицинских организациях (противотуберкулезных, микологических, инфекционных) – в соответствии с профилем деятельности. Для обеззараживания больших объемов крови не выбирают средства на основе перекиси водорода ввиду интенсивного пенообразования при взаимодействии средства с кровью.

Ввиду низкой стоимости готовых растворов, широкого спектра антимикробной активности (в т. ч. спороцидное действие), отсутствия необходимости обеспечивать сохранение свойств обрабатываемых материалов и изделий, по нашему мнению, предпочтение следует отдавать хлорсодержащим препаратам.

Необходимые расчеты потребности в дезинфицирующих средствах для обеззараживания медицинских отходов осуществляются в соответствии с Приложением 18 (справочное) «Определение потребности в дезинфицирующих, стерилизующих средствах, средствах для предстерилизационной очистки и кожных антисептиках» СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (далее – СанПиН 2.1.3.2630-10). С учетом того что данное приложение не всегда представлено в официальных изданиях СанПиН 2.1.3.2630-10, приведем четыре основные формулы для их использования при расчете потребности в дезинфицирующих средствах для обеззараживания медицинских отходов:

1. Потребность в дезинфицирующем средстве для обеззараживания изделий медицинского назначения однократного применения перед утилизацией:

Оdsimnod (л) = 0,01 • K • Кd • KIMоd • С,

где  Оdsimnod (л) – общее количество дезинфицирующего средства в литрах для обеззараживания изделий медицинского назначения однократного применения;

К – коэффициент, равный величине концентрации дезинфицирующего раствора по препарату (%);

Кd – норма расхода дезинфицирующего раствора в литрах на 1 изделие медицинского назначения однократного применения (или комплект), соответствует нормам расхода рабочего раствора для обеззараживания изделий медицинского назначения многократного применения;

KIMоd – количество обрабатываемых изделий медицинского назначения однократного применения в сутки;

С – количество суток в расчетном периоде (месяц, квартал, полугодие, год).

2. Потребность в дезинфицирующем средстве для обеззараживания выделений, остатков пищи, рвотных масс и т. п. и перевязочного материала, загрязненного инфицированными биологическими жидкостями, перед утилизацией:

Оdsв (л) = 0,01 • K • Nd • Km • С,

где  Оdsв (л) – общее количество дезинфицирующего средства в литрах для обеззараживания выделений, остатков пищи, перевязочного материала;

К – коэффициент, равный величине концентрации дезинфицирующего раствора по препарату (%);

Nd – норма расхода дезинфицирующего раствора в литрах для обеззараживания 1 кг выделений, остатков пищи, перевязочного материала;

Km – количество обрабатываемого перевязочного материала (выделений, остатков пищи) в сутки в кг;

С – количество суток в расчетном периоде (месяц, квартал, полугодие, год).

3. Потребность в сухом дезинфицирующем средстве (порошках, гранулах) для обеззараживания выделений, остатков пищи, утилизации перевязочного материала, загрязненного инфицированными биологическими жидкостями перед утилизацией:

Оdsvo (кг) = Nds • Km • С,

где   Оdsvo (кг) – общее количество дезинфицирующего средства в килограммах для обеззараживания выделений остатков пищи, перевязочного материала;

Nds – норма расхода дезинфицирующего средства в кг для обеззараживания 1 кг выделений, остатков пищи, перевязочного материала;

Km – количество обрабатываемого перевязочного материала (выделений, остатков пищи) в сутки в кг:

С – количество суток в расчетном периоде (месяц, квартал, полугодие, год).

4. Потребность в дезинфицирующем средстве для обеззараживания контейнеров (расчет производится по площади многоразовых контейнеров):

Оdsк (л)  = 0,01 • N • К • Sк • Q,

где      Оdsк (л) – общее количество дезинфицирующего средства в литрах, необходимое для обеззараживания контейнеров;

N – норма расхода дезинфицирующего раствора дезсредства в мл на 1 кв. м (согласно инструкциям по применению конкретных препаратов и нормативным документам);

К – коэффициент, равный величине концентрации дезинфицирующего раствора по препарату (%);

– общая площадь в кв. м многоразового контейнера, подлежащего обеззараживанию (стандарт – 6 кв. м);

Q – количество процедур обеззараживания в расчетном периоде (день, месяц, квартал, полугодие, год).

При этом величину Q следует рассчитывать с учетом п. 4.15 СанПиН 2.1.7.2790-10: «дезинфекция многоразовых емкостей для сбора отходов класса Б внутри организации производится ежедневно».

Следует отметить, что для обеспечения эффективного обеззараживания контейнеров, повышения производительности и качества труда младшего медицинского персонала для дезинфекции многоразовых емкостей для сбора медицинских отходов целесообразно использовать различную специальную распылительную аппаратуру (типов «Автомакс»; «Дезинфаль»; «Гидропульт»), характеризующуюся относительно невысокой стоимостью и широко представленную на отечественном рынке.

Выбор метода обеззараживания медицинских отходов и оборудования, используемого для этих целей

Как уже говорилось, в Российской Федерации наиболее распространенным методом обеззараживания медицинских отходов является химический метод, который включает воздействие растворами дезинфицирующих средств, применяется способом погружения отходов в промаркированные емкости с дезинфицирующим раствором в местах их образования или с помощью специальных установок.

К числу основных недостатков химического метода можно отнести следующие:

  • токсическое воздействие дезинфицирующих средств на медицинский персонал, возникновение аллергических реакций:
  • не гарантируется полное обеззараживание медицинских отходов в связи с различной чувствительностью микроорганизмов к различным дезинфицирующим средствам, а также в связи с неравномерностью проникновения дезинфицирующего средства в толщу отходов;
  • повышается класс экологической опасности отходов в связи с применением дезинфектантов;
  • не изменяется внешний вид отходов, что не исключает вероятности их повторного использования (для способа погружения);
  • удельные затраты дезинфицирующих средств (на тонну отходов), а также затраты на предотвращение возможного экологического ущерба существенно превышают аналогичные затраты для других способов обеззараживания.

Что касается применения установок, использующих химический метод обеззараживания («Ньюстер», «Стеримед» и др.), то следует отметить, что с выходом СанПиН 2.1.7.2790-10 данное оборудование утратило конкурентные преимущества перед оборудованием по обеззараживанию медицинских отходов, использующих физические методы, прежде всего с экономической точки зрения.

Так, согласно п. 2.2 СанПиН 2.1.7.2790-10: «После аппаратных способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего вида отходов, исключающего возможность их повторного применения, отходы классов Б и В могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А. Упаковка обеззараженных медицинских отходов классов Б и В должна иметь маркировку, свидетельствующую о проведенном обеззараживании отходов».

То есть у учреждения здравоохранения при использовании оборудования, в котором применяются физические методы обеззараживания медицинских отходов, появляются существенные возможности экономии бюджетных средств (более чем в 10 раз) при оплате вывоза отходов из учреждения с привлечением сторонних организаций за счет перевода отходов из классов Б и В в класс А (бытовые отходы). Установки, использующие химические методы, согласно действующему СанПиН 2.1.7.2790-10, не обеспечивают перевод медицинских отходов Б и В в класс А и, соответственно, не снижают затраты учреждения здравоохранения на вывоз медицинских отходов.

Следует отметить, что установки, использующие физические методы обеззараживания, обладают рядом дополнительных преимуществ, а именно:

  • эффективное обеззараживание медицинских отходов;
  • упрощение и унификация схемы обращения с опасными медицинскими отходами внутри учреждения здравоохранения и за их пределами;
  • снижение количества ручных манипуляций персонала учреждений здравоохранения с опасными отходами и, как следствие, снижение уровня производственного травматизма и профессиональной заболеваемости медицинских работников, в т. ч. аллергизации;
  • снижение эпидемиологического риска в системе обращения с медицинскими отходами;
  • оздоровление общей эпидемиологической и экологической обстановки внутри учреждения здравоохранения и за его пределами.

Не следует забывать и об экономической составляющей. За счет использования аппаратных методов обеззараживания с использованием физических методов, как ранее указывалось, обеспечивается дополнительная экономия бюджетных средств на оплату вывоза медицинских отходов сторонними организациями за счет перевода отходов категорий Б и В в класс А (ТБО) внутри учреждения здравоохранения после обработки отходов на данном оборудовании. Экономятся средства и на закупку дезинфицирующих средств за счет отказа (п. 19 СанПиН 2.1.7.2790-10) от погружения медицинских отходов в дезинфицирующий раствор в функциональных подразделениях (кабинетах) учреждения здравоохранения.

Физический метод обеззараживания отходов классов Б и В, являющийся сегодня наиболее перспективным, согласно п. 5.4 СанПиН 2.1.7.2790-10, предусматривает возможное использование различных технологий, включающих воздействие водяным насыщенным паром под избыточным давлением, температурой, радиационным, электромагнитным излучением, применяется при наличии специального оборудования – установок для обеззараживания медицинских отходов.

На российском рынке представлены различные виды оборудования, использующие физические методы, для обеззараживания медицинских отходов классов Б и В, в т. ч. инсинераторы, которые были широко распространены в мире еще 10–15 лет назад. Инсинерация – это контролируемый процесс сжигания медицинских отходов в специальной печи (инсинераторе). В числе его недостатков следует указать выраженное образование в процессе работы установки диоксинов, которые обладают значительной биокумуляцией, способствуют возникновению онкологических заболеваний, повреждению иммунной системы, нарушению деятельности репродуктивной и других систем организма.

Альтернативой инсинерации являются технологии, предусматривающие предварительное разложение органической составляющей отходов в безкислородной атмосфере (пиролиз). Одним из достоинств установок пиролиза (кроме улучшенных, по сравнению с инсинераторами, экологических показателей) является то, что для них нет необходимости строить капитальные сооружения и высокие дымовые трубы. Установки могут монтироваться под навесом или в ангарах легкого типа на бетонном основании. На российском рынке медицинской техники представлены следующие установки пиролиза: отечественная «ЭЧУТО», французская «Мюллер», американская «Пеннрам» и др.

Метод паровой стерилизации выделен ООН как приоритетный для обезвреживания медицинских отходов. Согласно п. 87 протокола UNEP/CHW.6/20 от 22 августа 2002 г. «Технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования биомедицинских и медицинских отходов»: «Методы, отличные от метода стерилизации паром, следует использовать лишь в тех случаях, когда применение метода стерилизации паром является неоправданным или нецелесообразным». На российском рынке представлен ряд установок зарубежных производителей для обеззараживания медицинских отходов, использующих принцип паровой стерилизации, в т. ч. «Экос», «Туттнауэр», «DGM», «Стерифлеш», «Гидроклав», преимущественно предназначенные для крупных учреждений здравоохранения. Относительно недавно на рынке появились и компактные установки Российского производителя «Балтнер» небольшой мощности, предназначенных преимущественно для небольших учреждений здравоохранения (ФАПов, поликлиник).

Одно из недавних новшеств в области обеззараживания медицинских отходов – использование микроволн. Микроволновая обработка может быть осуществлена как стационарно, так и на передвижных объектах. Микроволны, тепло и пар, образующиеся в ходе обработки, обеспечивают равномерный нагрев всех отходов и их эффективное обеззараживание. Привлечение квалифицированного персонала не требуется, достаточно пройти соответствующий инструктаж. Измельчение уменьшает объем отходов до 80%. В настоящее время на российском рынке представлены установки различных производителей, в т. ч. «УОМО», «Медистер», «Стериус» и др.

Следует отметить, что по результатам пилотного проекта по внедрению системы обеззараживания медицинских отходов в учреждениях здравоохранения, расположенных на территории Юго-Восточного административного округа г. Москвы было признано целесообразным оснащать крупные учреждения здравоохранения установками, использующими метод паровой стерилизации, амбулаторно-поликлинические учреждения – установками, использующими метод микроволн.

В связи с тем что нередко производители предлагают потребителю оборудование, не обеспечивающее полный цикл обработки медицинских отходов, а именно обеззараживание и измельчение (изменение внешнего вида отходов), при выборе того или иного типа оборудования для обеззараживания медицинских отходов классов Б и В следует убедиться, что оно обеспечивает измельчение отходов, исключающее их повторное использование (т. е. укомплектовано внутренним (внешним) шредером или прессом).

Проблема безопасного обращения с медицинскими отходами продолжает оставаться актуальной проблемой отечественного здравоохранения. Современная нормативная, правовая база обеспечивает эффективное регулирование данного направления деятельности, стимулирует применение аппаратных методов обеззараживания с использованием физических методов в учреждениях здравоохранения.

В системе безопасного обращения с медицинскими отходами в соответствии с распределением функциональных обязанностей в большинстве учреждений здравоохранения направляющая и координирующая роль по оптимизации деятельности младшего и среднего медицинского персонала, обеспечению дезинфицирующими средствами, расходными материалами, выработке предложений по внедрению новых технологий обеззараживания медицинских отходов принадлежит главной медицинской сестре. Надеемся, что данная публикация поможет вам в решении этих важных вопросов.

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×