Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в мире подчеркивают важность решения проблемы обращения с отходами учреждений здравоохранения. Данная проблема в Российской Федерации в современных условиях рассматривается как важный эпидемиологический и экологический компонент безопасности населения страны (Онищенко Г.Г., 2007). Нередко не решенные учреждениями здравоохранения вопросы системы обращения с медицинскими отходами вызывают обоснованную тревогу общественности, находят отражение в средствах массовой информации, привлекают обоснованное внимание органов прокуратуры и Роспотребнадзора.
Пилотный проект по внедрению системы обеззараживания медицинских отходов в учреждениях здравоохранения
При рассмотрении подходов к решению проблемы обеспечения безопасного обращения с медицинскими отходами на региональном уровне следует отметить опыт г. Москвы. Так, в 2006–2007 гг. в Москве был реализован пилотный проект по внедрению системы обеззараживания медицинских отходов в учреждениях здравоохранения, расположенных на территории Юго-Восточного административного округа столицы.
По его результатам постановлением Правительства г. Москвы от 23.12.2008 № 1191-ПП была утверждена Городская целевая программа по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с отходами, опасными в эпидемиологическом отношении, на 2009–2011 гг., в основу которой легли организационные, технологические, инженерно-технические решения, апробированные в ходе осуществления пилотного проекта в учреждениях здравоохранения Юго-Восточного административного округа г. Москвы.
В рамках данной программы были решены важные научно-практические задачи:
- обеспечено внедрение в ряде учреждений города прогрессивных, экономически эффективных и экологически безопасных методов аппаратного обеззараживания опасных в эпидемиологическом отношении отходов, позволяющих исключить химическую дезинфекцию в местах первичного образования;
- решены вопросы снабжения учреждений здравоохранения города необходимыми материально-техническими средствами для организации безопасного сбора, обеззараживания и удаления отходов;
- обеспечено развитие системы подготовки медицинского и технического персонала и системы информационно-методической поддержки в области обращения с медицинскими отходами.
Основные положения СанПиН 2.1.7.2790-10
Следует отметить, что опыт организации работы по обращению с медицинскими отходами в г. Москве был использован и при разработке основного нормативного правового документа по данной проблеме – СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» (далее – СанПиН 2.1.7.2790-10).
Данные санитарные правила устанавливают обязательные санитарно-эпидемиологические требования к обращению (сбору, временному хранению, обеззараживанию, обезвреживанию, транспортированию) с отходами, образующимися в организациях при осуществлении медицинской и/или фармацевтической деятельности, выполнении лечебно-диагностических и оздоровительных процедур (далее – медицинские отходы), а также к размещению, оборудованию и эксплуатации участка по обращению с медицинскими отходами, санитарно-противоэпидемическому режиму работы при обращении с медицинскими отходами. Учитывая то, что основную нагрузку в системе обращения с медицинскими отходами несет средний и младший медицинский персонал, данный документ является необходимой составляющей подборки нормативно-справочной литературы главной медицинской сестры.
Напомним классы опасности медицинских отходов, приведенные в СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»:
- класс А – эпидемиологически безопасные отходы, по составу приближенные к ТБО;
- класс Б – эпидемиологически опасные отходы;
- класс В – чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы, в настоящей редакции СанПиН «Санитарно-эпидемиологических требований к обращению с медицинскими отходами» – удельный вес данного вида отходов существенно снижен в сравнении с предыдущей редакцией);
- класс Г – токсикологически опасные отходы;
- класс Д – радиоактивные отходы.
При рассмотрении проблемы безопасного обращения с медицинскими отходами всех вышеперечисленных классов опасности в учреждении здравоохранения применительно к деятельности главной медицинской сестры отдельно следует остановиться на документальном сопровождении работы в системе обращения с медицинскими отходами, организации контрольных мероприятий и обучении среднего и младшего медицинского персонала.
Документальное сопровождение работы в системе обращения с медицинскими отходами
Согласно СанПиН 2.1.7.2790-10, основным документом, определяющим конкретный порядок обращения с медицинскими отходами в учреждении здравоохранения, является соответствующая схема. В данном документе в обязательном порядке должны быть отражены следующие разделы:
- качественный и количественный состав образующихся медицинских отходов;
- нормативы образования медицинских отходов, разработанные и принятые в регионе;
- потребность в расходных материалах и таре для сбора медицинских отходов;
- порядок сбора медицинских отходов;
- порядок и места временного хранения (накопления) медицинских отходов, кратность их вывоза;
- применяемые способы обеззараживания / обезвреживания и удаления медицинских отходов;
- порядок действий персонала при нарушении целостности упаковки (рассыпании, разливании медицинских отходов);
- организация гигиенического обучения персонала правилам эпидемиологической безопасности при обращении с медицинскими отходами.
Помимо схемы в учреждении здравоохранения в обязательном порядке ведутся следующие документы учета и контроля за движением медицинских отходов:
- технологический журнал учета отходов классов Б и В в структурном подразделении (в журнале указывается количество единиц упаковки каждого вида отходов);
- технологический журнал учета медицинских отходов организации (в журнале указывается количество вывозимых единиц упаковки и / или вес отходов, а также сведения об их вывозе с указанием организации, производящей вывоз);
- документы, подтверждающие вывоз и обезвреживание отходов, выданные специализированными организациями, осуществляющими транспортирование и обезвреживание отходов;
- технологический журнал участка по обращению с отходами (для учреждений здравоохранения, имеющих соответствующие участки), который является основным учетным и отчетным документом данного участка.
Организация контрольных мероприятий
Контрольные мероприятия за системой обращения с медицинскими отходами осуществляются в рамках производственного контроля и должны быть отражены в соответствующей программе.
Вышеназванные контрольные мероприятия предусматривают непосредственное участие главной медицинской сестры и включают визуальную и документальную проверку (не реже 1 раза в месяц): количества расходных материалов (запас пакетов, контейнеров и другое), средств малой механизации, дезинфицирующих средств; обеспеченности персонала средствами индивидуальной защиты, организации централизованной стирки спецодежды и регулярной ее смены; санитарного состояния и режима дезинфекции помещений временного хранения и / или участков по обращению с медицинскими отходами, мусоропроводов, контейнерных площадок; соблюдения режимов обеззараживания / обезвреживания; регулярности вывоза отходов. Помимо документальной и визуальной проверок СанПиН 2.1.7.2790-10 регламентирован лабораторно-инструментальный контроль работы участков (при их наличии) по обеззараживанию медицинских отходов. В частности, должен быть обеспечен микробиологический контроль эффективности обеззараживания / обезвреживания отходов на установках по утвержденным методикам (не реже 1 раза в год), контроль параметров микроклимата (не реже 1 раза в год), контроль воздуха рабочей зоны на участках обеззараживания / обезвреживания отходов на содержание летучих токсичных веществ с учетом технологических регламентов оборудования.
Система подготовки медицинского персонала
Систему подготовки медицинского персонала по вопросам организации работы по обращению с медицинскими отходами условно можно разделить на три уровня.
1-й – это обучение внутри учреждения в рамках профессионально-должностной подготовки медицинского персонала, в т. ч. в период проведения вводных и текущих инструктажей с записью в соответствующем журнале.
2-й – муниципальный уровень, в частности, в г. Москве он осуществляется в рамках мероприятий Департамента здравоохранения г. Москвы, Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов г. Москвы.
3-й уровень включает образовательные мероприятия на базе федеральных учреждений. В г. Москве учреждения здравоохранения предпочтение отдают образовательным курсам по вопросам безопасного обращения с медицинскими отходами на базе НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора.
Обучение по данной тематике осуществляют и иные (коммерческие) организации.
Для организации эффективного обучения среднего и младшего медицинского персонала вопросам безопасного обращения с медицинскими отходами главная медицинская сестра совместно с госпитальным эпидемиологом должны обеспечить подготовку нескольких сотрудников учреждения здравоохранения на базе образовательных учреждений 2-го и (или) 3-го уровня, чтобы с их помощью в последующем организовать качественную подготовку медицинского персонала внутри учреждения по данному направлению деятельности.
Обеспечение расходными материалами в целях безопасности
Значительную часть работы главной медицинской сестры учреждения здравоохранения занимают вопросы обеспечения расходными материалами в целях соблюдения условий безопасности при обращении с медицинскими отходами. Приведем несколько практических рекомендаций и выдержек из нормативных правовых документов.
Так, согласно СанПиН 2.1.7.2790-10, потребность в расходных материалах и таре для сбора медицинских отходов определяется исходя из обязательности смены пакетов 1 раз в смену (не реже 1 раза в 8 ч), одноразовых контейнеров для острого инструментария – не реже 72 ч, в операционных залах – после каждой операции. Таким образом, для проведения нужных расчетов необходимо знать количество функциональных подразделений (кабинетов), график работы медицинского персонала в них, а также количество оперативных вмешательств. Данные сведения в исчерпывающем объеме можно получить из форм № 14 «Сведения о деятельности стационара» и № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения» федерального статистического наблюдения вашего учреждения здравоохранения (приложения 2 и 4 к приказу Росстата от 14.01.2013 № 13 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения»).
Выбор и расчет потребности в дезинфицирующих средствах для обеззараживания медицинских отходов
В своей повседневной деятельности главные медицинские сестры большинства учреждений здравоохранения России, в которых отсутствуют участки с технологическим оборудованием для обеззараживания медицинских отходов, осуществляют выбор и расчет потребности в дезинфицирующих средствах для обеззараживания медицинских отходов.
Несколько слов о выборе конкретного дезинфицирующего средства. Для обеззараживания медицинских отходов классов Б и В выбирают дезинфицирующие средства с широким спектром антимикробной активности (бактерицидная, в т. ч. туберкулоцидная, вирулицидная, фунгицидная, по мере необходимости – спороцидная), в инструкциях по применению которых имеются соответствующие рекомендации; в специализированных медицинских организациях (противотуберкулезных, микологических, инфекционных) – в соответствии с профилем деятельности. Для обеззараживания больших объемов крови не выбирают средства на основе перекиси водорода ввиду интенсивного пенообразования при взаимодействии средства с кровью.
Ввиду низкой стоимости готовых растворов, широкого спектра антимикробной активности (в т. ч. спороцидное действие), отсутствия необходимости обеспечивать сохранение свойств обрабатываемых материалов и изделий, по нашему мнению, предпочтение следует отдавать хлорсодержащим препаратам.
Необходимые расчеты потребности в дезинфицирующих средствах для обеззараживания медицинских отходов осуществляются в соответствии с Приложением 18 (справочное) «Определение потребности в дезинфицирующих, стерилизующих средствах, средствах для предстерилизационной очистки и кожных антисептиках» СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (далее – СанПиН 2.1.3.2630-10). С учетом того что данное приложение не всегда представлено в официальных изданиях СанПиН 2.1.3.2630-10, приведем четыре основные формулы для их использования при расчете потребности в дезинфицирующих средствах для обеззараживания медицинских отходов:
1. Потребность в дезинфицирующем средстве для обеззараживания изделий медицинского назначения однократного применения перед утилизацией:
Оdsimnod (л) = 0,01 • K • Кd • KIMоd • С,
где Оdsimnod (л) – общее количество дезинфицирующего средства в литрах для обеззараживания изделий медицинского назначения однократного применения;
К – коэффициент, равный величине концентрации дезинфицирующего раствора по препарату (%);
Кd – норма расхода дезинфицирующего раствора в литрах на 1 изделие медицинского назначения однократного применения (или комплект), соответствует нормам расхода рабочего раствора для обеззараживания изделий медицинского назначения многократного применения;
KIMоd – количество обрабатываемых изделий медицинского назначения однократного применения в сутки;
С – количество суток в расчетном периоде (месяц, квартал, полугодие, год).
2. Потребность в дезинфицирующем средстве для обеззараживания выделений, остатков пищи, рвотных масс и т. п. и перевязочного материала, загрязненного инфицированными биологическими жидкостями, перед утилизацией:
Оdsв (л) = 0,01 • K • Nd • Km • С,
где Оdsв (л) – общее количество дезинфицирующего средства в литрах для обеззараживания выделений, остатков пищи, перевязочного материала;
К – коэффициент, равный величине концентрации дезинфицирующего раствора по препарату (%);
Nd – норма расхода дезинфицирующего раствора в литрах для обеззараживания 1 кг выделений, остатков пищи, перевязочного материала;
Km – количество обрабатываемого перевязочного материала (выделений, остатков пищи) в сутки в кг;
С – количество суток в расчетном периоде (месяц, квартал, полугодие, год).
3. Потребность в сухом дезинфицирующем средстве (порошках, гранулах) для обеззараживания выделений, остатков пищи, утилизации перевязочного материала, загрязненного инфицированными биологическими жидкостями перед утилизацией:
Оdsvo (кг) = Nds • Km • С,
где Оdsvo (кг) – общее количество дезинфицирующего средства в килограммах для обеззараживания выделений остатков пищи, перевязочного материала;
Nds – норма расхода дезинфицирующего средства в кг для обеззараживания 1 кг выделений, остатков пищи, перевязочного материала;
Km – количество обрабатываемого перевязочного материала (выделений, остатков пищи) в сутки в кг:
С – количество суток в расчетном периоде (месяц, квартал, полугодие, год).
4. Потребность в дезинфицирующем средстве для обеззараживания контейнеров (расчет производится по площади многоразовых контейнеров):
Оdsк (л) = 0,01 • N • К • Sк • Q,
где Оdsк (л) – общее количество дезинфицирующего средства в литрах, необходимое для обеззараживания контейнеров;
N – норма расхода дезинфицирующего раствора дезсредства в мл на 1 кв. м (согласно инструкциям по применению конкретных препаратов и нормативным документам);
К – коэффициент, равный величине концентрации дезинфицирующего раствора по препарату (%);
Sк – общая площадь в кв. м многоразового контейнера, подлежащего обеззараживанию (стандарт – 6 кв. м);
Q – количество процедур обеззараживания в расчетном периоде (день, месяц, квартал, полугодие, год).
При этом величину Q следует рассчитывать с учетом п. 4.15 СанПиН 2.1.7.2790-10: «дезинфекция многоразовых емкостей для сбора отходов класса Б внутри организации производится ежедневно».
Следует отметить, что для обеспечения эффективного обеззараживания контейнеров, повышения производительности и качества труда младшего медицинского персонала для дезинфекции многоразовых емкостей для сбора медицинских отходов целесообразно использовать различную специальную распылительную аппаратуру (типов «Автомакс»; «Дезинфаль»; «Гидропульт»), характеризующуюся относительно невысокой стоимостью и широко представленную на отечественном рынке.
Выбор метода обеззараживания медицинских отходов и оборудования, используемого для этих целей
Как уже говорилось, в Российской Федерации наиболее распространенным методом обеззараживания медицинских отходов является химический метод, который включает воздействие растворами дезинфицирующих средств, применяется способом погружения отходов в промаркированные емкости с дезинфицирующим раствором в местах их образования или с помощью специальных установок.
К числу основных недостатков химического метода можно отнести следующие:
- токсическое воздействие дезинфицирующих средств на медицинский персонал, возникновение аллергических реакций:
- не гарантируется полное обеззараживание медицинских отходов в связи с различной чувствительностью микроорганизмов к различным дезинфицирующим средствам, а также в связи с неравномерностью проникновения дезинфицирующего средства в толщу отходов;
- повышается класс экологической опасности отходов в связи с применением дезинфектантов;
- не изменяется внешний вид отходов, что не исключает вероятности их повторного использования (для способа погружения);
- удельные затраты дезинфицирующих средств (на тонну отходов), а также затраты на предотвращение возможного экологического ущерба существенно превышают аналогичные затраты для других способов обеззараживания.
Что касается применения установок, использующих химический метод обеззараживания («Ньюстер», «Стеримед» и др.), то следует отметить, что с выходом СанПиН 2.1.7.2790-10 данное оборудование утратило конкурентные преимущества перед оборудованием по обеззараживанию медицинских отходов, использующих физические методы, прежде всего с экономической точки зрения.
Так, согласно п. 2.2 СанПиН 2.1.7.2790-10: «После аппаратных способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего вида отходов, исключающего возможность их повторного применения, отходы классов Б и В могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А. Упаковка обеззараженных медицинских отходов классов Б и В должна иметь маркировку, свидетельствующую о проведенном обеззараживании отходов».
То есть у учреждения здравоохранения при использовании оборудования, в котором применяются физические методы обеззараживания медицинских отходов, появляются существенные возможности экономии бюджетных средств (более чем в 10 раз) при оплате вывоза отходов из учреждения с привлечением сторонних организаций за счет перевода отходов из классов Б и В в класс А (бытовые отходы). Установки, использующие химические методы, согласно действующему СанПиН 2.1.7.2790-10, не обеспечивают перевод медицинских отходов Б и В в класс А и, соответственно, не снижают затраты учреждения здравоохранения на вывоз медицинских отходов.
Следует отметить, что установки, использующие физические методы обеззараживания, обладают рядом дополнительных преимуществ, а именно:
- эффективное обеззараживание медицинских отходов;
- упрощение и унификация схемы обращения с опасными медицинскими отходами внутри учреждения здравоохранения и за их пределами;
- снижение количества ручных манипуляций персонала учреждений здравоохранения с опасными отходами и, как следствие, снижение уровня производственного травматизма и профессиональной заболеваемости медицинских работников, в т. ч. аллергизации;
- снижение эпидемиологического риска в системе обращения с медицинскими отходами;
- оздоровление общей эпидемиологической и экологической обстановки внутри учреждения здравоохранения и за его пределами.
Не следует забывать и об экономической составляющей. За счет использования аппаратных методов обеззараживания с использованием физических методов, как ранее указывалось, обеспечивается дополнительная экономия бюджетных средств на оплату вывоза медицинских отходов сторонними организациями за счет перевода отходов категорий Б и В в класс А (ТБО) внутри учреждения здравоохранения после обработки отходов на данном оборудовании. Экономятся средства и на закупку дезинфицирующих средств за счет отказа (п. 19 СанПиН 2.1.7.2790-10) от погружения медицинских отходов в дезинфицирующий раствор в функциональных подразделениях (кабинетах) учреждения здравоохранения.
Физический метод обеззараживания отходов классов Б и В, являющийся сегодня наиболее перспективным, согласно п. 5.4 СанПиН 2.1.7.2790-10, предусматривает возможное использование различных технологий, включающих воздействие водяным насыщенным паром под избыточным давлением, температурой, радиационным, электромагнитным излучением, применяется при наличии специального оборудования – установок для обеззараживания медицинских отходов.
На российском рынке представлены различные виды оборудования, использующие физические методы, для обеззараживания медицинских отходов классов Б и В, в т. ч. инсинераторы, которые были широко распространены в мире еще 10–15 лет назад. Инсинерация – это контролируемый процесс сжигания медицинских отходов в специальной печи (инсинераторе). В числе его недостатков следует указать выраженное образование в процессе работы установки диоксинов, которые обладают значительной биокумуляцией, способствуют возникновению онкологических заболеваний, повреждению иммунной системы, нарушению деятельности репродуктивной и других систем организма.
Альтернативой инсинерации являются технологии, предусматривающие предварительное разложение органической составляющей отходов в безкислородной атмосфере (пиролиз). Одним из достоинств установок пиролиза (кроме улучшенных, по сравнению с инсинераторами, экологических показателей) является то, что для них нет необходимости строить капитальные сооружения и высокие дымовые трубы. Установки могут монтироваться под навесом или в ангарах легкого типа на бетонном основании. На российском рынке медицинской техники представлены следующие установки пиролиза: отечественная «ЭЧУТО», французская «Мюллер», американская «Пеннрам» и др.
Метод паровой стерилизации выделен ООН как приоритетный для обезвреживания медицинских отходов. Согласно п. 87 протокола UNEP/CHW.6/20 от 22 августа 2002 г. «Технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования биомедицинских и медицинских отходов»: «Методы, отличные от метода стерилизации паром, следует использовать лишь в тех случаях, когда применение метода стерилизации паром является неоправданным или нецелесообразным». На российском рынке представлен ряд установок зарубежных производителей для обеззараживания медицинских отходов, использующих принцип паровой стерилизации, в т. ч. «Экос», «Туттнауэр», «DGM», «Стерифлеш», «Гидроклав», преимущественно предназначенные для крупных учреждений здравоохранения. Относительно недавно на рынке появились и компактные установки Российского производителя «Балтнер» небольшой мощности, предназначенных преимущественно для небольших учреждений здравоохранения (ФАПов, поликлиник).
Одно из недавних новшеств в области обеззараживания медицинских отходов – использование микроволн. Микроволновая обработка может быть осуществлена как стационарно, так и на передвижных объектах. Микроволны, тепло и пар, образующиеся в ходе обработки, обеспечивают равномерный нагрев всех отходов и их эффективное обеззараживание. Привлечение квалифицированного персонала не требуется, достаточно пройти соответствующий инструктаж. Измельчение уменьшает объем отходов до 80%. В настоящее время на российском рынке представлены установки различных производителей, в т. ч. «УОМО», «Медистер», «Стериус» и др.
Следует отметить, что по результатам пилотного проекта по внедрению системы обеззараживания медицинских отходов в учреждениях здравоохранения, расположенных на территории Юго-Восточного административного округа г. Москвы было признано целесообразным оснащать крупные учреждения здравоохранения установками, использующими метод паровой стерилизации, амбулаторно-поликлинические учреждения – установками, использующими метод микроволн.
В связи с тем что нередко производители предлагают потребителю оборудование, не обеспечивающее полный цикл обработки медицинских отходов, а именно обеззараживание и измельчение (изменение внешнего вида отходов), при выборе того или иного типа оборудования для обеззараживания медицинских отходов классов Б и В следует убедиться, что оно обеспечивает измельчение отходов, исключающее их повторное использование (т. е. укомплектовано внутренним (внешним) шредером или прессом).
Проблема безопасного обращения с медицинскими отходами продолжает оставаться актуальной проблемой отечественного здравоохранения. Современная нормативная, правовая база обеспечивает эффективное регулирование данного направления деятельности, стимулирует применение аппаратных методов обеззараживания с использованием физических методов в учреждениях здравоохранения.
В системе безопасного обращения с медицинскими отходами в соответствии с распределением функциональных обязанностей в большинстве учреждений здравоохранения направляющая и координирующая роль по оптимизации деятельности младшего и среднего медицинского персонала, обеспечению дезинфицирующими средствами, расходными материалами, выработке предложений по внедрению новых технологий обеззараживания медицинских отходов принадлежит главной медицинской сестре. Надеемся, что данная публикация поможет вам в решении этих важных вопросов.