text
Портал для медицинских работников

Проблемы и задачи медицинских работников со средним образованием в ходе модернизации системы оказания первичной медицинской помощи

  • 15 июля 2013
  • 21

Еще в 1978 г. на Алма-Атинской конференции по первичной помощи была дана ее следующая характеристика: «Первичная медико-санитарная помощь является центральным звеном всей системы здравоохранения, основным, наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом массовой медицинской помощи, обеспечивающим ее качество и эффективность, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества».

Эта позиция легла в основу принятой в 1998 г. всемирным сообществом глобальной политики достижения здоровья для всех в XXI в. и подтверждена через 30 лет в 2008 г. Таллинской конференцией ВОЗ по системам здравоохранения. В соответствии с этой политикой развитие систем здравоохранения, включая общественное здравоохранение, должно быть основано на опережающем развитии первичной медико-санитарной помощи (62-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, 2009 г.).

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

История развития первичной медицинской помощи в России

Если кратко проанализировать историю развития первичной медицинской помощи в России, то она основана на модели амбулаторных учреждений (поликлиник, амбулаторий, здравпунктов, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов) и работающих в них коллективов специалистов, оказывающих комплексную лечебно-профилактическую помощь пациентам на индивидуальном и групповом уровнях, и выглядит она следующим образом:

  • 1864–1918 гг.: начало внедрения принципа участкового обслуживания, универсальность медицинской помощи, оказываемой земским врачом и его помощниками, внедрение учетной документации.
  • 1918–1941 гг.: развертывание сети амбулаторных учреждений, включая фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, организация помощи на дому, внедрение диспансерного метода.
  • 1941–1945 гг.: совершенствование и развитие военной медицины, усиление роли первичной доврачебной помощи в военно-полевых условиях, роли медперсонала со средним образованием в лечении и выхаживании раненых и пострадавших.
  • 1945–1960 гг.: количественный рост сети медицинских учреждений, развитие системы доврачебной и врачебной помощи сельскому населению, формирование системы медицинской помощи рабочим промпредприятий, включая фельдшерские и врачебные здравпункты, медсанчасти и др., повышение доступности амбулаторно-поликлинической помощи населению, процесс объединения больниц и поликлиник.
  • 1960–1980 гг.: введение поликлиник в номенклатуру учреждений здравоохранения, мероприятия по расширению специализации амбулаторно-поликлинической помощи.
  • С середины 1980-х гг.: внедрение принципов экономического планирования  развития отрасли (новый хозяйственный механизм), развитие системы тарифообразования, подушевого финансирования и идеи фондодержания.
  • С 1991 г.: введение системы обязательного медицинского страхования, изменение финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, начало внедрения института врача общей практики и др.

На всех этих этапах развития первичной медицинской помощи существенную роль играли специалисты со средним медицинским образованием. Особенно велика их роль в сельской местности, в здравпунктах промышленных предприятий, на станциях и в отделениях скорой медицинской помощи, где по факту они вели самостоятельную работу по сохранению и укреплению здоровья населения, проведению лечебно-профилактических мероприятий в пределах компетенции. В более крупных медицинских учреждениях (больницах, поликлиниках, медицинских центрах) медсестры выполняют функции «специалиста при враче» или руководителя сестринского персонала. Но все это по факту, а правовые нормы распределения полномочий специалистов со средним медицинским образованием в зависимости от уровня образования и требований конкретного рабочего места фактически не определены, нет профессиограмм, или профессиональных стандартов деятельности подобных специалистов. Поэтому разработанные и реализуемые в настоящее время образовательные стандарты не полностью отвечают требованиям, которые определяются после получения образования на конкретных рабочих местах. 

В последние годы наметилось существенное отставание организации и качества медицинской помощи, особенно на догоспитальном этапе, от предъявляемых требований, что свидетельствует о необходимости проведения быстрых, системных, качественных преобразований прежде всего в этой сфере.

Анализ отечественной модели организации первичной медицинской помощи

Анализ отечественной модели свидетельствует о наличии как достоинств, так и недостатков в практике реализации этой модели. Так, в качестве сильных сторон можно отметить следующие:

  • сформированная в основном государством с учетом унифицированных подходов сеть и база амбулаторно-поликлинических учреждений способна обеспечивать доступность и полноту оказания медицинских услуг на догоспитальном этапе всем группам населения;
  • модель организации амбулаторно-поликлинической помощи предоставляет возможность комплексного оказания медицинских услуг, включая диагностику, профилактику, лечение, реабилитацию по различным профилям на одной базе;
  • данный принцип организации амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивает условия для проведения системных лечебно-профилактических мероприятий: возможно комплексное оснащение медицинским оборудованием и аппаратурой; внедрение современных медицинских технологий и алгоритмов медицинской помощи; формирование профессиональных команд специалистов, работающих по различным, в т. ч. смежным, направлениям;
  • имеются широкие возможности проведения коллегиальных обсуждений и принятия решений по тактике ведения и лечения пациентов.

К недостаткам организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений на современном этапе можно отнести прежде всего:

  • отставание нормативной и научно-методической базы по проблемам совершенствования организации и качества догоспитальной медицинской помощи от тех изменений, которые происходят в социальной политике и экономике страны;
  • несоответствие сформировавшейся структуры и организации работы поликлиник современным подходам и требованиям, вследствие чего действующая модель поликлиники недостаточно конкурентоспособна на складывающемся рынке медицинских услуг;
  • отсутствие действенных механизмов финансово-экономического управления деятельностью учреждений, подразделений и специалистов;
  • отставание развития системы информационного обеспечения деятельности учреждений, подразделений и специалистов по организационным и клиническим проблемам медицинской помощи;
  • отсутствие четкой координации деятельности медицинских организаций и специалистов, приводящее к наличию множественных дефектов в процессе осуществления своевременной диагностики, оказания качественной медицинской помощи и своевременного направления пациентов в специализированные консультативные, стационарные, высокотехнологичные медицинские и оздоровительные учреждения;
  • недооценка роли медицинских работников со средним образованием, недостаточное использование их возможностей самостоятельной работы в пределах компетенции.

В то же время организационно-практическая система догоспитальной помощи в нашей стране имеет существенные возможности для дальнейшего развития и совершенствования на базе существующих амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием имеющегося ресурсного потенциала и с учетом наработанного позитивного опыта новой современной конкурентоспособной структурной содержательной модели, адаптированной к требованиям общества и рыночной экономики. Для реализации этих возможностей необходимо системное структурное преобразование амбулаторно-поликлинических учреждений, направленное на применение новых современных правовых, финансово-экономических и профессиональных подходов, основанных на эффективном менеджменте и непрерывном повышении доступности и качества медицинских услуг. 

Наряду с возможностями дальнейшего развития и совершенствования необходимо отметить и потенциальные угрозы при осуществлении модернизации догоспитальной помощи, связанные с наличием существенного отставания в решении проблем управления, системного финансового и ресурсного обеспечения деятельности медицинских учреждений и специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, с отсутствием системы кризис-менеджмента с учетом экономической ситуации. В этом контексте следует также отметить крайне медленные темпы осуществления структурной реформы системы здравоохранения, в т. ч. в части перехода к системе общей врачебной практики, к совершенствованию деятельности практически всех без исключения специалистов, занятых в сфере догоспитальной помощи, недостаточное информационное обеспечение, что вызывает непонимание и неприятие в обществе, и даже в медицинской среде, целей и путей реформирования амбулаторно-поликлинической помощи.

Являясь ключевым этапом структурной реформы здравоохранения, реформа амбулаторно-поликлинической помощи, тем не менее, не имеет четко обозначенных основных направлений и не набрала необходимых темпов действенных преобразований. Это связано не только с нестабильностью финансовой ситуации, частой рокировкой кадров и значительным снижением управляемости на всех уровнях управления здравоохранением, но и с отсутствием четкой научной доктрины преобразования амбулаторно-поликлинической помощи, полиморфизмом взглядов на задачи и методологию деятельности системы здравоохранения на различных ее этапах, включая первичную медицинскую помощь.

Можно констатировать следующее: динамика развития сети амбулаторно-поликлинических учреждений за период с 2000 по 2011 г. – отрицательная. Число таких учреждений за эти годы снизилось с 17,6 тыс. до 11,4 тыс. Особенно ухудшается ситуация в сельской местности. Только за последние 7 лет число фельдшерско-акушерских пунктов уменьшилось почти на 5,5 тыс., а численность работающего в них медицинского персонала снизилась почти на 13,3 тыс. чел.

Сохраняется проблема низкой обеспеченности амбулаторно-поликлинических учреждений как врачебными кадрами, так и медицинским персоналом со средним специальным образованием. При этом соотношение врачебных и сестринских кадров составляет 1 : 2, в то время как во всем мире оптимальным признается соотношение 1 : 4, 1 : 5.

Структурная модель действующей в настоящее время поликлиники может быть представлена следующим образом:

Как показывает представленная схема, кроме терапевтического отделения, все остальные службы практически представлены отдельными, самостоятельными кабинетами и управляются напрямую заместителем главного врача по медицинской части. Структура, при которой от 20 до 40 и более подразделений управляются по вопросам лечебно-профилактической деятельности напрямую одним специалистом, не может работать эффективно. Совершенно очевидно, что управлять таким количеством подразделений, координировать и контролировать их деятельность в полном объеме не представляется возможным.

Это подтверждается и результатами социологических исследований, проведенных в НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Анализ профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной работы поликлиник, изучение удовлетворенности доступностью и качеством оказания медицинской помощи на этом наиболее массовом этапе ее оказания показывают наличие существенных дефектов.

Одним из таких существенных дефектов является не только структурная несостоятельность такой модели поликлиники, которая не позволяет реализовывать алгоритмичную и качественную медицинскую помощь, в полной мере решать вопросы профилактики, диагностики, неотложного и планового лечения и реабилитации, но и отсутствие возможностей рационального использования потенциала врачебных и средних медицинских кадров с учетом их подготовки, что вызывает рост неудовлетворенности как медработников условиями и оплатой труда, так и пациентов – доступностью и качеством медицинской помощи. 

Медицинские работники со средним образованием в амбулаторно-поликлинических учреждениях в большинстве случаев используются только как «специалисты при враче», в то время как имеется масса ниш для их работы в качестве самостоятельных специалистов, где они могут принести существенную пользу для пациентов и поликлиники в целом, а также повысить свое реноме как специалиста. 

Предлагаемая структурная модель поликлиники

В связи со сказанным нами с учетом проведенного анализа разработана, предложена и в ряде поликлиник поэтапно внедряется структурная модель поликлиники, которую можно представить следующей схемой.

Данная модель основана на формировании отделений профилактики, диагностики, общеврачебной практики, специализированной консультативной помощи, медико-социальной помощи, реабилитации, системных изменениях управления и информационного обеспечения поликлиник, оптимизации использования имеющихся ресурсов, внедрении алгоритмов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и оказания медико-социальной помощи населению.

Следует отметить, что вопросы вторичной и третичной профилактики, связанные с предупреждением дальнейшего прогрессирования развития уже имеющихся заболеваний и утяжеления состояния больных и инвалидов, решаются лечащими врачами поликлиник более или менее системно. Вопросы же первичной профилактики и формирования здорового образа жизни кроме банальных рекомендаций «вам нужно бросить курить, похудеть, больше двигаться…» и т. д. практически не решаются.

Учитывая серьезное отставание в части проведения мер по медицинской профилактике и укреплению здоровья населения, поликлиника должна включать в себя современное отделение профилактики.

В предлагаемую структуру отделения профилактики могут быть включены доврачебный кабинет (кабинет выявления и модуляции рисков), кабинеты консультативно-оздоровительной помощи, информационного обеспечения и гигиенического воспитания, профосмотров, мониторинга здоровья и профилактической деятельности, смотровые кабинеты и др.  Исходя из предлагаемой структуры, совершенно очевидно, что существенный объем работы могут и должны выполнять медработники со средним образованием. При этом такие специалисты способны  вполне самостоятельно осуществлять работу по: выявлению рисков для здоровья, гигиеническому воспитанию и обучению пациентов и иных специалистов; обучению населения и различных целевых групп формам и методам самоконтроля за здоровьем, укрепления здоровья и личной профилактики, формирования адекватных состоянию здоровья поведенческих реакций и здоровьесберегающих технологий; созданию мотивации на ведение здорового образа жизни и предупреждению развития отклонений в состоянии здоровья и дезадаптации в обществе; проведению мониторинга здоровья прикрепленного населения и профилактической деятельности учреждения; проведению социологических исследований среди медицинских работников и прикрепленного населения по вопросам профилактики заболеваний, удовлетворенности и потребности в профилактической помощи и др.

Заведовать таким отделением (кабинетом) в зависимости от мощности поликлиники  может врач или медицинская сестра с высшим сестринским образованием, имеющие специальную последипломную подготовку. Также соответствующую последипломную подготовку должны иметь и другие медицинские работники, занятые в отделении профилактики.

Ключевым моментом перехода к подобной организационной структуре с учетом изменения ее внутренних функций является формирование системы оказания первичной медицинской помощи врачами общей практики (семейными врачами) как единственно возможным вариантом появления у пациента единого ответственного лечащего врача.

Врач общей практики работает в тесном контакте с медицинскими сестрами общей практики, у них четкое распределение компетенций и ответственности.

Следующим подразделением, требующим существенных изменений, является отделение консультативной помощи.

Основные функции специалистов-консультантов в поликлинике должны включать в себя прием пациентов по профилю патологии; осуществление профилактической и лечебной работы, в том числе ведение ее в условиях дневного стационара; отбор и направление на лечение в больничные и другие высококвалифицированные специализированные медицинские учреждения; проведение, в пределах компетенции, экспертной оценки тактики, качества и эффективности ведения пациентов на предыдущих этапах оказания медицинской помощи; повышение квалификации других специалистов по своему профилю; участие в консилиумах и т. д.

В этом отделении должны работать медицинские сестры в четком партнерстве с врачами-специалистами, с разделением компетенций и ответственности.

Следующее важное подразделение современной поликлиники – диагностическое отделение. В структуру диагностического отделения поликлиники включаются все имеющиеся подразделения (кабинеты) лучевой, функциональной, эндоскопической диагностики, клинико-диагностические лаборатории и др.

При этом кабинеты рентгендиагностики, функциональной диагностики, клинико-лабораторной диагностики должны быть представлены в основном специалистами со средним медицинским образованием, как это принято в большинстве развитых стран. Их компетенций при работе с современным диагностическим оборудованием вполне достаточно для проведения абсолютного большинства исследований, а трактовать их результаты должны специалисты-клиницисты. 

Еще одним структурным подразделением поликлиники должно стать отделение восстановительного лечения или медицинской реабилитации.

Подразделения восстановительного лечения, так же как и диагностические, представлены самостоятельно функционирующими отделениями (кабинетами) физиотерапии, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, массажа, мануальной терапии, лечебными бассейнами, саунами и т. д.

Совершенно очевидно, что в отделении восстановительного лечения также достаточно широко должны быть представлены специалисты со средним медицинским образованием, так как большинство вмешательств, за исключением иглорефлексотерапии, мануальной терапии и некоторых иных врачебных манипуляций осуществляют медицинские сестры. И только заведовать таким отделением должен врач-реабилитолог.

Не менее важным подразделением поликлиники является дневной стационар.   

Эффективность и экономичность такой формы организации и оказания медицинской помощи населению очевидна. Понятно, что функции медсестринского персонала в подобных подразделениях, включают в себя проведение сестринских манипуляций, наблюдение за пациентами и выполнение иных рекомендаций врача.

Еще одним структурным подразделением современной поликлиники должно стать отделение медико-социальной помощи.

Организация в поликлиниках отделений медико-социальной помощи, возглавляемых врачом-гериатром либо медсестрой с высшим сестринским образованием, укомплектованных средними медицинскими работниками, имеющими специальную последипломную подготовку и работающими в тесном контакте с лечащими врачами и социальными работниками, может значительно снизить напряженность на этом участке работы поликлиник и улучшить качество медицинского обеспечения пожилых и одиноких граждан, инвалидов.

В функции такого подразделения входит постоянный патронаж на дому обслуживаемого контингента, оказание неотложной помощи в пределах компетенции, проведение профилактических,  лечебных и оздоровительных мероприятий, оказание содействия в лекарственном обеспечении, осуществлении обоснованных и своевременных врачебных консультаций и госпитализации.

Подобная система организации амбулаторно-поликлинической помощи предполагает и изменения в управлении поликлиникой. При этом большинство функций, свойственных руководителям поликлиники в предыдущий период, сохраняется.

Так, по-прежнему возглавляет поликлинику главный врач, который осуществляет руководство деятельностью учреждения, несет ответственность за планирование,   организацию и реализацию качественной и эффективной медицинской помощи, финансовое, кадровое и иное ресурсное обеспечение деятельности.

В структуру управления кроме главного врача, заместителей по лечебной, клинико-экспертной работе и экономике, главного бухгалтера и иных традиционных специалистов необходимо включать и менеджеров по маркетингу и по труду. Такие специалисты могут иметь как врачебное, так и высшее сестринское образование и обязательную последипломную подготовку по курируемому разделу работы, включая правовые, экономические и иные необходимые знания.

Менеджер по маркетингу должен изучать медико-демографическую и  экологическую ситуацию, имеющиеся риски для здоровья потенциальных потребителей медицинских услуг и возможный спрос на медицинские, медико-социальные, оздоровительные, санитарно-гигиенические и иные услуги здравоохранения, потребность в использовании различных медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, осуществлять активный поиск возможных потребителей указанных услуг как в сфере обязательной деятельности, так и в сфере оказания платных медицинских услуг в рамках действующего законодательства. Таким образом, этот специалист обеспечивает конкурентоспособность учреждения в условиях внедрения элементов рыночного механизма в здравоохранение. Кроме того, его работа способствует постоянной и оперативной оптимизации профиля, объемов и качества оказываемой медицинской помощи.

Менеджер по труду призван решать проблемы определения потребности в различного профиля и уровня специалистах учреждения, необходимости их переподготовки и повышения квалификации, осуществлять, совместно с другими руководителями, разработку моделей конечных результатов деятельности специалистов и служб, направленную в том числе на повышение качества и снижение степени затратности при оказании медицинских услуг, оценку объемов и качества работы специалистов, в соответствии с которой должны приниматься кадровые решения, осуществляться оплата труда, 

Привлечение к работе учреждений здравоохранения, и в первую очередь в поликлиники, таких специалистов будет, по нашему мнению, способствовать совершенствованию применения экономических методов управления здравоохранением и может оказать решающее влияние на ускорение внедрения в практику современных организационных и медицинских технологий.

Анализ нормативной базы

Для решения этой задачи требуется утверждение новой нормативной базы, включающей в себя разработку соответствующих поставленным задачам профессиональных и образовательных стандартов, осуществление необходимой подготовки специалистов, создание условий для их эффективной работы и осуществление постоянного мониторинга этого процесса.

Вместе с тем издающиеся по данной проблеме нормативные акты различных уровней пока не нацелены на проведение комплексных структурно-функциональных изменений, позволяющих существенно улучшить организацию медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Так, «Положением об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. № 543н, совершенно четко определено, что первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, в т. ч. снижению уровня факторов риска заболеваний, и санитарно-гигиеническому просвещению и оказывается в плановой и неотложной формах.

Безусловно, положительное влияние может оказать и установление рекомендуемой численности обслуживаемого населения, в т. ч. на фельдшерском участке 1300 чел. взрослого населения, на терапевтическом участке – 1700 чел. взрослого населения (для терапевтического участка в сельской местности – 1300 чел. взрослого населения); на участке врача общей практики – 1200 чел. взрослого населения, на участке семейного врача – 1500 чел. взрослого и детского населения; на комплексном участке – 2000 и более чел. взрослого и детского населения.

Однако Правилами организации работы поликлиники, утвержденными тем же приказом, в структуре поликлиники предусмотрено, например, и отделение (кабинет медицинской профилактики, и центр здоровья, и отделение (кабинет) доврачебной помощи, и кабинет медицинской помощи при отказе от курения, и кабинет доверия, и кабинет кризисных состояний и медико-психологической разгрузки… Все это не объединено в одну структуру по профилактике, а существует как бы самостоятельно и даже независимо друг от друга. Функциональное единство этих подразделений даже не обозначено.

В правилах организации деятельности кабинета (отделения) доврачебной помощи не обозначены такие функции, как выявление, мониторинг и участие в модуляции рисков повышенной заболеваемости, определение суммарного риска заболеваемости, информирование пациентов о возможностях их коррекции, т. е. опять нет места самостоятельной медицинской деятельности в пределах компетенции. В то же время указано, что в этом кабинете ведется прием для решения вопроса о срочности направления к врачу! А также заполняется множество документов, которые, по сложившейся практике, успешно выполняют медсестры, работающие при участковом терапевте или враче общей практики.

Неотложная помощь, в соответствии с данным Положением и приложением № 5, оказывается в кабинете (отделении) неотложной помощи. В принципе, подход тот же, что и при оказании этих услуг службой скорой медицинской помощи. При таком подходе лечащий врач и его медсестра так же незаинтересованы в плановом оздоровлении пациента с хронической патологией, недопущении обострений и кризов, а специалист неотложной помощи, чаще всего фельдшер, просто купирует острые состояния или госпитализирует пациента с более или менее запущенной патологией.

Фактически подобные нерешенные проблемы выявляются по большинству направлений деятельности поликлиник.

Принимаемые нормативные акты в различных регионах также достаточно полиморфны и могут способствовать формированию стройной системы организации первичной медицинской помощи, направленной на повышение качества и эффективности оказываемых услуг.

Практически не разработана методология деятельности учреждений, подразделений и специалистов с высшим и средним медицинским образованием на уровне учреждений первичной медицинской помощи.

Поэтому принятие соответствующих решений, оформленных и поддержанных в нормативном и правовом поле, и адекватных мер по улучшению организации и качества первичной медицинской помощи необходимо осуществить как на управленческом, так и на научном и практическом уровнях.

По нашему мнению, такие перемены должны быть осуществлены в рамках проводимой модернизации здравоохранения.  

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Главная медицинская сестра»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для главных медсестер
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.