Страховая медицина в России: качество медицинской помощи в системе ОМС

436

При работе в системе страхования медицинские организации должны получать финансирование своей деятельности в размере, близком к 100%.

Система контроля медицинской деятельности, выстроенная страховыми медицинскими организациями, не позволяет добиться тех результатов, которые подразумеваются системой финансирования.

Медицинское страхование превратилось в бизнес при прямом посредничестве страховых медицинских организаций…

Проблема: Неэффективное распределение страховых средств в российском здравоохранении

Чем грозит: Снижение финансовой устойчивости медицинских организаций

Как избежать: Оптимизировать процессы, позволяющие увеличить финансовую эффективность работы медицинских организаций

Государственная политика

Согласно положению Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период  до 2030 г. «приоритетной задачей реализации Программы государственных гарантий является обеспечение доступности и качества медицинской помощи, удовлетворяющей потребностям населения, при эффективном использовании государственных ресурсов».

Страховая медицина в России: качество медицинской помощи в системе ОМСВ соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно за счет средств бюджетной системы, страховых взносов и иных поступлений.

Оказывать медицинские услуги населению могут лишь медицинские организации, имеющие на это специальное разрешение в виде лицензии, дающей право заниматься медицинской деятельностью.

При этом качество оказания медицинской помощи зависит не только от квалификации нанимаемого на работу медицинского персонала, но и от объемов финансирования медицинской организации.

На сегодняшний день, как следует из ст. 82 и 83 Закона об охране здоровья, финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в основном осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Однако само по себе страхование не является медицинской услугой, хотя и оказывает влияние на качество оказания медуслуг.

Закон об ОМС

С тех пор как был принят Закон РФ от  28.06.1991 № 1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», официально выделялось два вида страхования: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). Однако позднее закон утратил силу.

На смену ему пришел Закон об ОМС.

Согласно п. 1 ст. 3 Закона об ОМС этот вид страхования представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Эта помощь оказывается за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

В свое время своеобразным компенсатором системы ОМС выступало ДМС, которое позволяло полностью или частично возместить расходы на платное медицинское обслуживание. Основным достоинством ДМС перед «бесплатной медициной» считалось предоставление возможности получать качественную медицинскую помощь вне очереди в клиниках, оснащенных современным оборудованием и имеющих в штате специалистов высокого класса.

СПРАВКА: Как следует из Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015—2030 гг., за последние 10 лет ( 2004–2013 гг.) финансовое обеспечение здравоохранения за счет средств государственных бюджетов и фонда ОМС возросло в 3,7 раза. В 2013 г. государственные расходы составили 1,95 трлн руб., или 79% от общей суммы расходов на медицинскую помощь (частные средства составили 21%, или 519,6 млрд руб.).

С принятием Закона об ОМС исчезло легальное закрепление ДМС как вида страхования в системе национального здравоохранения. Подтверждением этого факта служат положения ст. 82, 83 Закона об охране здоровья. В списке источников финансирования медицинской помощи ДМС не указано. 

Для сохранения ДМС как источника финансирования страховые компании разрабатывают собственные программы медицинского страхования, которые отличаются от программы ОМС более комфортными условиями предоставления медицинской услуги конкретному застрахованному лицу.

При этом объем и качество медицинской услуги аналогичны объему и качеству этой услуги в системе ОМС.

Процедуры контроля в страховании

В случае с ДМС все процедуры контроля устанавливаются договором между страховой компанией и конкретной медицинской организацией.

Одним из направлений работы страховых компаний является сверка реестров застрахованных лиц, прошедших лечение в конкретной медицинской организации.

Для выявления несоответствия между фактически проводимым лечением и записями в медицинской документации страховые компании проводят специальные экспертизы качества оказания медицинской помощи. Официально эти экспертизы ложатся в основу определения нарушений в оказании медицинской помощи.

Оценивается своевременность оказания помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата и т. д. Нередко по итогам этой деятельности страховая компания принимает решение о применении штрафных санкций к конкретной медицинской организации.

На практике как в системе ОМС, так и в системе ДМС отказ в оплате организации оказанных медицинских услуг производится после проведения экспертизы истории болезни.

Экспертизу проводят специалисты той же страховой компании, где застраховано лицо, получившее медицинские услуги. Отказ оплатить оказанные услуги (если они оказаны некачественно) по существу является важной статьей дохода страховых компаний.

Но в случае с ОМС процедура контроля четко регламентирована ч. 2 ст. 40 Закона об ОМС, где указано, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Законом об охране здоровья и Положением о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности (утв. постановлением Правительства РФ от  12.11.2012 № 1152) предусмотрена обязанность проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту. Именно здесь, на наш взгляд, возникает серьезная проблема.

Согласно Методическим указаниям о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (направлены письмом ФФОМС от  17.02.2011 № 822/30–5/и) эксперт качества медицинской помощи может быть штатным сотрудником территориальных фондов или страховых медицинских организаций, участвующих в проведении экспертизы качества медицинской помощи. Он привлекается для выполнения работ по экспертизе качества медицинской помощи на условиях гражданско-правового договора.

В письме ФФОМС от  24.01.2008 № 282/30–4/и «О лицензировании СМО» страховым медицинским организациям дается разъяснение, что законодательство о лицензировании медицинской деятельности «не распространяется на страховые медицинские организации, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинской помощи без лицензии на медицинскую деятельность».

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

В письме также говорится, что «страховая медицинская организация не осуществляет непосредственно медицинскую деятельность по определенным видам работ (услуг), а только осуществляет контроль качества медицинской помощи, оказанной соответствующими медицинскими учреждениями».

В рамках ОМС экспертизу проводят только страховые медицинские организации и фонды ОМС в соответствии с Законом об ОМС. Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от  16.04.2012 № 291, не содержит никаких изъятий, касающихся проведения экспертизы качества медицинской помощи в рамках программ ОМС без наличия соответствующей лицензии.

Значит, экспертиза качества медицинской помощи как работа (услуга) в рамках медицинской деятельности должна лицензироваться вне зависимости от того, в каких условиях она проводится — в рамках ОМС или вне этих рамок (например, по ДМС). 

Подлежит ли лицензированию экспертиза качества медицинской помощи

Попробуем разобраться, подлежит ли лицензированию экспертиза качества медицинской помощи, если она относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность. 

Страховая медицина в России: качество медицинской помощи в системе ОМС

В соответствии со ст. 12 Закона о лицензировании медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит лицензированию. Согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности экспертиза качества медицинской помощи относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность, и подлежит лицензированию.

Из доклада ФАС России «О проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (январь 2015 г.) следует, что законодательством не предусмотрено наделение территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций особым статусом, позволяющим им осуществлять без лицензии работы (услуги), подлежащие лицензированию.

Известно, что страховые медицинские организации и фонды ОМС никогда не имели лицензий на соответствующую медицинскую деятельность, а также не требовали наличия таких лицензий у экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи. Более того, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи не являются инструментом контроля качества медицинской помощи, поскольку критериями служат своевременность оказания помощи, правильность выбора методов лечения и главное — достигнутый положительный результат.

ЭТО ИНТЕРЕСНО: ФАС России признает, что в соответствии с законом программы ОМС (как базовая, так и территориальные) содержат критерии качества. Но эти критерии носят общий характер и трудно применимы для определения качества оказания медицинской помощи в конкретной клинике, у конкретного врача, конкретному пациенту. Это, скорее, статистические данные, применяемые для оценки эффективности реализации программы государственных гарантий и составления аналитических отчетов. Они не являются прямыми индикаторами качества медицинской помощи, оказанной пациенту, и по результатам их проверки контрольный орган не может выдать соответствующий акт реагирования конкретной клинике или конкретному врачу. Например, такой критерий, как «удовлетворенность населения медицинской помощью», определяемый с помощью анкетирования (опроса), напрямую зависит от перечня вопросов и вариантов ответов, а также от организации самого процесса анкетирования. Критерий «смертности населения» ставит качество в обратную зависимость от количества смертей. Однако смертность не всегда связана именно с некачественным оказанием медицинской помощи врачом. Она может быть следствием иных причин: позднего обращения пациента за медицинской помощью, наличия у пациента патологий, не связанных напрямую с основным заболеванием, отказа пациента выполнять соответствующие назначения врача и т. д.

ФАС России отмечает, что таких законодательных понятий, как «медицинская помощь надлежащего качества» и «дефект медицинской помощи», характеризующих качество медицинской помощи, не существует. Из этого ФАС России делает вывод, что экспертиза качества медицинской помощи, которую проводят страховые медицинские организации и фонды ОМС, незаконна. 

Если следовать этой логике, то применяемые к медицинским организациям в соответствии со ст. 41 Закона об ОМС санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не имеют юридических оснований.

Нельзя забывать, что страхование — это бизнес. Следовательно, основной его целью является извлечение прибыли. При этом здравоохранение продолжает оставаться «бесплатным», а в уставах государственных медицинских учреждений указано, что это некоммерческие организации, созданные для оказания разного рода медицинских услуг. 

Формально из всего изложенного следует, что в рамках ОМС получает развитие законодательно (ст. 21 Закона об ОМС) не обоснованное перераспределение страховыми компаниями средств, направленных на финансирование охраны здоровья граждан. Это не только наносит финансовый ущерб медицинским учреждениям, но и неудобно для пациентов.

Одновременно ДМС как альтернативный вид дополнительного финансирования медицинских организаций, направленный на повышение качества медицинских услуг, лишается свободной конкуренции на рынке страховых услуг. 

Сложно представить, как это может удовлетворить растущие потребности населения в доступности и качестве медицинской помощи, а также способствовать эффективному использованию государственных ресурсов.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×