Проблемы внешней оценки качества лабораторных исследований

371

Статья посвящена современному состоянию и проблемам внешней оценки качества лабораторных исследований - гистологических и иммуногистохимических (ИГХ).

Даны сведения о функционирующих на территории РФ схемах ВОК по этому направлению исследований. Приводятся результаты деятельности национальной системы внешней оценки качества ФСВОК по разделу «Гистологические исследования» за период 2002–2015 гг.

Обсуждается необходимость открытия новых разделов ФСВОК для патолого-анатомических лабораторий (ИГХ, FISH).

Одной из важных задач практического здравоохранения является прижизненная морфологическая диагностика. Ключевую роль в решении данной проблемы играет врач-патоморфолог. Именно на патологоанатомический диагноз зачастую опирается врач-клиницист при выборе тактики лечения пациента.

Особенную значимость патологоанатомическая диагностика приобретает при диагностике злокачественных новообразований [1].

Современная патологическая анатомия получила в свое распоряжение целый арсенал новых методов, включающих иммуногистохимические (ИГХ), иммуноцитохимические (ИЦХ) и молекулярно-биологические методы исследования (ПЦР, FISH).

Данные методики позволяют специалисту-патоморфологу определить гистогенетическую принадлежность исследуемой опухоли и ее нозологический вариант, найти первичную опухоль при метастазах без первично выявленного очага, определить чувствительность/резистентность опухоли к таргетной и химиотерапии, прогнозировать течение заболевания [5].

ИГХ – это метод определения при помощи меченых антител точной локализации антигена, в роли которого может выступать клеточный или тканевый компонент. Впервые в диагностических целях данный метод применил Альберт Кунс еще в 1941 г. [10]. Однако наибольшее распространение данный метод получил начиная с 80–90-х гг. XX в., когда была отработана промышленная методика синтеза моноклональных антител и установлена возможность их применения для поиска нереактивных антигенов в тканях, фиксированных формалином и залитых в парафин. Это существенно расширило возможности метода и повысило его чувствительность [7].

С развитием таргетной терапии злокачественных опухолей метод ИГХ/ИЦХ стал использоваться для предсказания чувствительности опухоли к таргетным препаратам. Первым препаратом, определение чувствительности к которому проводится на биопсийном и операционном материале при помощи ИГХ, стал трастузумаб, который применяется сейчас при лечении рака молочной железы и рака желудка при наличии гиперэкспрессии белка Her2/neu и/или амплификации гена, кодирующего данный белок.

Трастузумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, имеющее специфичность к рецептору эпидермального фактора роста 2-го типа (Her2/neu), амплификация гена которого отмечается у 20–30% больных раком молочной железы, что приводит к гиперэкспрессии данного рецептора [2, 9, 13].

Во всех лабораториях, проводящих ИГХ определение Her2/neu, обязательной является также ИГХ оценка рецепторного статуса рака молочной железы (определение наличия рецепторов эстрогенов и прогестерона). В ряде лабораторий проводится также определение уровня экспрессии маркера пролиферации – белка Ki-67 [9]. В некоторых странах проводится расширенное ИГХ исследование опухолей молочной железы.

Например, в Республике Казахстан проведение расширенного ИГХ исследования опухолей молочной железы закреплено законодательно [6]. Казахстанские онкоморфологи при раке молочной железы, помимо перечисленных выше ИГХ маркеров чувствительности к таргетной и гормональной терапии, проводят исследование маркеров чувствительности/резистентности к таксанам, антрациклинам, фторпиримидинам и препаратам платины.

Поскольку на результатах, получаемых в ходе ИГХ исследования, базируется построение тактики лечения больных раком молочной железы, раком желудка и при ряде других злокачественных опухолей, то врач-клиницист ожидает от патоморфолога максимально точного заключения.

Точность и валидность результатов гистологических ИГХ/ИЦХ методов может быть обусловлена различными факторами не только на аналитическом, но и на преаналитическом этапах исследования (рис. 1).

Проблемы внешней оценки качества гистологических и иммуногистохимических исследований

Рис. 1. Этапы гистологического и иммуногистохимического (подчеркнуты) исследования

Долгое время в патоморфологических лабораториях не существовало единых стандартов изготовления и оценки ИГХ препаратов. Также не было надлежащего внутреннего и внешнего контроля качества этих манипуляций, что нередко приводило к постановке неверного диагноза.

Ряд серьезных диагностических ошибок, как, например, в известном скандальном случае, произошедшем в городке Сент-Джонс (Ньюфаундленд, Канада), становятся возможными именно из-за отсутствия должного контроля деятельности лаборатории. В 2007 г. выяснилось, что в местной лаборатории в период с 1997 по 2005 г. у 40% пациентов с диагнозом рак молочной железы была неверно определена экспрессия рецепторов эстрогенов, что привело к неэффективности проводимой гормональной терапии. Этот и другие случаи заставили патоморфологическое сообщество задуматься об обеспечении должного контроля проводимых ИГХ исследований [11].

В ряде стран уже достаточно давно были созданы национальные системы внешней оценки качества (ВОК): Labquality EQAS (Финляндия), NordicQC (Дания), UK NEQAS (Великобритания), cIQc (Канада) и др.

В настоящее время большинство из этих систем внешней оценки качества лабораторных исследований стали международными, оказывая услуги ВОК участникам из других стран и участвуя в кооперативных проектах.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Лабораторная диагностика

До недавнего времени единственным документом, регламентирующим деятельность патологоанатомической службы, был приказ Минздрава СССР от 04.04.1983 № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране», в котором оговаривались штатные нормативы и основные принципы деятельности патологоанатомических отделений, но необходимость проведения межлабораторного контроля в патогистологических лабораториях в данном документе предусмотрена не была [4].

В 2010 г. 36 патологоанатомических лабораторий, в которых проводились исследования по ИГХ иммунофенотипированию лимфопролиферативных заболеваний, стремясь к повышению качества диагностики, приняли участие в системе добровольного внешнего контроля качества [3].

Каждая из лабораторий-участников получала набор тестовых объектов, окрашивала по 2 среза имеющимися в лаборатории антителами, используемыми для диагностики лимфопролиферативных заболеваний, выбирала лучший препарат и отправляла экспертам для оценки. Окрашенные препараты обезличивались, оценка качества препаратов проводилась пятью патоморфологами по пятибалльной системе.

Средний балл лабораторий составил всего 3,29. Оценка присланных препаратов показала, что только две из 36 лабораторий одновременно располагали полным набором антител и не получили ни одной неудовлетворительной оценки, и лишь в одной лаборатории все полученные результаты были оптимального качества (все препараты всеми экспертами были оценены на 4 и 5).

Примерно в то же время появился пример организации референсных лабораторий под патронажем профессионального сообщества врачей – Российского общества патологоанатомов. Была предпринята попытка создания системы внешнего контроля при проведении ИГХ тестирования Her2/neu в опухолях молочной железы.

В каждом федеральном округе была определена своя референсная лаборатория, в арсенале которой имелись методы ИГХ и молекулярно-биологические методы (FISH, ПЦР) [8, 9].

Создание и функционирование подобных референсных лабораторий попытались даже законодательно закрепить: 21 ноября 2012 г. на сайте Минздрава России был опубликован проект приказа «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “патологическая анатомия”», в приложении 5 к которому было сказано, что ИГХ исследования могут проводиться только в патологоанатомических отделениях (лабораториях) первой и второй групп.

При отсутствии сертифицированной ИГХ лаборатории материал, подлежащий ИГХ исследованию, согласно этому приложению подлежит направлению в соответствующий территориальный референсный центр. Референсные центры формируются по территориальному принципу на базе патологоанатомических отделений (лабораторий), прошедших специальную сертификацию референсных центров по соответствующему направлению диагностической работы.

В задачи референсных центров входит консультирование наиболее сложных случаев, оказание методической помощи локальным патологоанатомическим отделениям (лабораториям), обеспечение функционирования систем внешнего контроля качества иммуногистохимических исследований.

Проблемы внешней оценки качества лабораторных исследованийДанная система контроля качества ИГХ исследований функционирует и в настоящее время. Но особенностью ее работы является то, что процедура контроля качества в каждой отдельно взятой референсной лаборатории не носит централизованного характера, хотя имеется и центральная референсная лаборатория, расположенная на базе кафедры патологической анатомии РМАПО под руководством главного патологоанатома РФ академика РАН профессора Франка Г.А.

Эта лаборатория функционирует не только как региональная референсная лаборатория по оценке качества ИГХ исследований, но и является организационно-методическим центром, в котором анализируются результаты деятельности данной системы ВОК.

На территории РФ с 1995 г. успешно функционирует Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК), создание которой было инициировано Минздравом России. В первые годы функционирования ФСВОК проводила оценку качества исследований, выполняемых в клинико-диагностических лабораториях.

Начиная с 2002 г. в составе разделов ФСВОК появился раздел «Гистологические исследования», в котором уже могли принимать участие и лаборатории патологоанатомического профиля. Позднее, в 2004 г., появились разделы для участия цитоморфологов.

В настоящее время по разделу «Гистологические исследования» в рамках ФСВОК проводится внешняя оценка контроля качества патогистологических исследований, проводимых в патологоанатомических отделениях и лабораториях.

Всего за период с 2002 по 2015 г. в ФСВОК приняли участие 217 патологоанатомических лабораторий практически из всех субъектов РФ (таблица).

Количество лабораторий, принимавших участие в ФСВОК по разделу «Гистологические исследования»

Год Количество лабораторий
2002 33
2003 44
2004 58
2005 66
2006 66
2007 62
2008 54
2009 79
2010 71
2011 72
2012 68
2013 60
2014 35
2015 39

Как видно из таблицы, начиная с 2002 г. количество участников ФСВОК по разделу «Гистологические исследования» сначала увеличилось, а затем оставалось приблизительно на одном уровне. 

Исключением стал 2014 г., когда было отмечено уменьшение количества участвующих в данном разделе лабораторий. Данная тенденция может быть объяснена изменениями в порядке заключения договоров на участие в ФСВОК, поскольку в 2014 г. в силу создавшегося дефицита контрольных образцов было принято решение заключать отдельные договора для участия в этом разделе.

Количество лет, которое патологоанатомические лаборатории принимают участие в ФСВОК, колеблется в значительных пределах. Только менее половины участников (108 из 217, что составляет 49,8%) участвуют в ФСВОК не более 2 лет. Часть из этих лабораторий присоединились к ФСВОК только в 2014–2015 гг.

Большая же часть лабораторий участвуют в ФСВОК более 3 лет. Регулярно участвуют в ФСВОК в течение 3–5 лет 23,5% лабораторий (51/217), 20,7% (45/217) – в течение 5–10 лет.

Являются «старожилами», постоянно принимая участие в ФСВОК более 10 лет, 6,0% (13/217) лабораторий (рис. 2). Максимальный стаж участия у некоторых лабораторий достигает 13 лет.

Средняя продолжительность участия лабораторий в разделе по гистологическим исследованиям в ФСВОК составляет 3,6 ± 0,2 года.

Проблемы внешней оценки качества гистологических и иммуногистохимических исследований

Рис. 2. Распределение участников раздела «Гистологические исследования» ФСВОК по количеству лет участия в ФСВОК за период 2002–2015 гг.

В 2015 г. в разделе гистологических исследований ФСВОК (по состоянию на май 2015 г.) в разделе «Гистологические исследования» на момент написания статьи зарегистрировано 38 участников.

Доля новых участников составила 36,8% (14/38). Большинство лабораторий участвуют в ФСВОК уже продолжительное время: 18,4% (7/38) – 3–5 лет; 31,6% (12/38) – 5–10 лет; 13,2% (5/38) – более 10 лет (рис. 3).

Проблемы внешней оценки качества гистологических и иммуногистохимических исследований

Рис. 3. Распределение участников раздела «Гистологические исследования» ФСВОК по количеству лет участия в ФСВОК в 2015 году

Оценка качества патогистологических исследований в лабораториях, участвующих в ФСВОК, в настоящее время проводится путем рассылки контрольных гистологических препаратов срезов тканей биопсийного и операционного материала и сопоставления патологоанатомического диагноза, выставленного лабораторией-участником, с имеющимся референсным диагнозом, сформулированным группой экспертов (рис. 4).

Проблемы внешней оценки качества гистологических и иммуногистохимических исследований

Рис. 4. Этапы участия лаборатории в разделах ФСВОК

Но при всех своих достоинствах используемый подход к ВОК не лишен недостатков. В частности, такая методика позволяет оценить только качество диагностического этапа деятельности патологоанатомической лаборатории, т. е. проводится оценка квалификации врачей-патологоанатомов/патоморфологов.

При этом для ВОК остаются неохваченными другие этапы патологоанатомического исследования: от пробоподготовки до непосредственного изготовления гистологических препаратов в лаборатории.

Всесторонняя ВОК диагностического процесса в гистологической/патологоанатомической лаборатории возможна только при контроле качества на всех этапах технологического процесса.

Потому при проведении внешняя оценка качества лабораторных исследований, выполняемых в лабораториях данного профиля, необходимо учитывать, что на правильность установления диагноза непосредственно влияют и правильность забора и фиксации материала, и гистологическая проводка, и условия заливки материала в парафин, и непосредственное качество гистологических препаратов, изготавливаемых в лаборатории.

Кроме того, как уже указывалось выше, во многих патологоанатомических отделениях, особенно в учреждениях онкологического профиля, в настоящее время проводятся дополнительные морфологические исследования, включающие ИГХ/ИЦХ исследования и флуоресцентную/хромогенную гибридизацию in situ (F/CISH), используются различные специальные окраски.

В частности, среди участников ФСВОК около 10% лабораторий при анкетировании указали, что в качестве дополнительных методик окрашивания гистологических срезов используется ИГХ реакция с моноклональными антителами.

Проблемы внешней оценки качества лабораторных исследованийВысокий уровень сложности гистологического и ИГХ методов, различия в уровне профессиональной подготовки кадров на местах, использование разных наборов реактивов и разных методик (ручной, автоматизированный или комбинированные методы) требуют стандартизации и воспроизводимости получаемых результатов.

Это особенно важно, поскольку результаты этих исследований непосредственно влияют на точность диагностики и в конечном итоге адекватность тактики лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.

Все крупные зарубежные национальные системы ВОК уже давно включили в спектр своих услуг разделы по оценке качества ИГХ и FISH исследований. Причем данные разделы оценивают как диагностический, так и технический этап гистологического, ИГХ и FISH исследований.

В ФСВОК также планируется расширение имеющихся и добавление новых разделов для гистологических и ИГХ исследований. В первую очередь для обеспечения максимально полного цикла внешняя оценка качества лабораторных исследований - гистологических исследований планируется добавить разделы, посвященные оценке качества окраски гистологических препаратов.

Лабораториям будет предложено выполнить окраску нативных (неокрашенных) контрольных образцов, предоставляемых ФСВОК, при помощи рутинных или специальных методов окраски, используемых в лаборатории, с последующей оценкой качества полученных препаратов.

Кроме того, в рамках ФСВОК необходимо создать разделы по ИГХ методам определения наличия рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолях молочной железы, рецептора HER2/neu в опухолях молочной железы и желудка.

Данные разделы должны предусматривать как окраску нативных (неокрашенных) контрольных образцов, предоставляемых ФСВОК, при помощи ИГХ методов, используемых в лаборатории, так и оценку контрольных образцов, присланных ФСВОК, и сопоставление патологоанатомического диагноза, выставленного лабораторией-участником с имеющимся референсным диагнозом, выставленным группой экспертов.

Также имеется необходимость введения новых разделов по оценке качества технического и диагностического этапов ИЦХ/ИГХ исследований по выявлению онкобелка p16 и маркера пролиферации Ki-67 в биоптатах шейки матки.

И наконец, актуальным является открытие раздела ВОК диагностического этапа F/CISH исследования по выявлению наличия амплификации рецептора HER2/neu в опухолях молочной железы, который заключается в оценке виртуальных контрольных препаратов, присланных ФСВОК, и сопоставлении заключения, выставленного лабораторией-участником, с имеющимся референсным заключением, выставленным группой экспертов.

В дальнейшем спектр разделов ФСВОК по гистологическим, ИГХ и F/CISH методам исследований может быть еще больше расширен. Можно включить разделы по ИГХ определению маркеров, используемых в диагностике лимфопролиферативных заболеваний, опухолей легкого, мягких тканей и пищеварительного тракта.

Таким образом, поскольку ФСВОК ставит своей целью анализ и обобщение данных о качестве проводимых лабораторных, в т. ч. и патологоанатомических, исследований, то необходимо максимально актуализировать разделы ВОК по данным видам исследований.

В дополнение к имеющемуся разделу, оценивающему качество диагностического процесса в патологоанатомических отделениях, требуется создать раздел, позволяющий оценить технологию изготовления гистологических препаратов, и разделы, оценивающие качество ИГХ и FISH исследования молекулярно-биологических маркеров, используемых в качестве диагностических в современной онкоморфологии.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Мероприятия


Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль