Качество идентификации возбудителей гнойно-септических заболеваний и определения их антибиотикочувствительности

152

Представлены результаты микробиологических исследований в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по идентификации и определению чувствительности к антибиотикам штаммов микроорганизмов в контрольных образцах федеральной системы внешней оценки качества (ФСВОК) в 2014 г., сведения об использованных методах исследования, динамика результатов идентификации микроорганизмов Моraxella catarrhallis, Acinetobacter lwoffii и Bacteroides fragili в разные годы.

Работа раздела «Клиническая микробиология» в структуре ФСВОК по осуществлению внешней оценки качества микробиологических исследований при гнойно-септических и внутрибольничных инфекциях началась в 1995 г.

Организационные и методические основы такой оценки были разработаны Центром внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований и Научно-методическим центром по клинической лабораторной диагностике совместно с экспертной группой специалистов-микробиологов ведущих научно-исследовательских и лечебных учреждений г. Москвы, Санкт-Петербурга и Смоленска.

За 20 лет значительно возросло число участников раздела. Если в 1995 г. в разделе приняли участие 278 лабораторий, то в 2014 г. контрольные штаммы были высланы в 960 лабораторий ЛПУ разного уровня подчиненности. В целом за 20 лет работы раздела участие в циклах внешней оценки качества микробиологических исследований приняли лаборатории более 1,5 тыс. ЛПУ.

Контрольные образцы раздела «Клиническая микробиология» представляют собой лиофилизированные штаммы клинически значимых микроорганизмов в монокультуре или в смеси в количестве не менее 108 КОЕ/мл каждого штамма.

Каждый образец сопровождается сведениями о биологическом материале, из которого могли быть выделены микроорганизмы данного образца, и характере заболевания, которое могло быть вызвано присутствующими в образце микроорганизмами.

В течение года каждый участник раздела проводил исследование по идентификации микроорганизмов в шести контрольных образцах и определение чувствительности к заданному перечню антибиотиков для штаммов из двух контрольных образцов.

В 2014 г. участникам раздела были предложены контрольные образцы следующего состава:

  1. смесь микроорганизмов Klebsiella pneumoniae и Moraxella catarrhalis;
  2. смесь микроорганизмов Acinetobacter baumannii и Staphylococcus epidermidis;
  3. смесь микроорганизмов Acinetobacter lwoffii и Enterococcus fecalis;
  4. Streptococcus pneumoniae;
  5. Bacteroides fragilis;
  6. Hafnia alvei.

Определение чувствительности к антибиотикам предлагалось провести для штаммов Streptococcus pneumoniae и Hafnia alvei.

Результаты участников раздела сравнивались с «экспертными» – результатами, принятыми экспертами ФСВОК как правильные на основании данных, представленных производителями образцов, и результатов исследований образцов в семи бактериологических лабораториях ведущих профильных научных и медицинских учреждений.

Степень соответствия полученных результатов экспертным оценивалась в баллах по следующим правилам:

  • определение штамма микроорганизма правильно до вида – 2 балла,
  • правильно до рода – 1 балл,
  • неправильно (идентифицированы микроорганизмы, не относящие к роду, указанному в экспертном результате) – минус 1 балл.

Оценке подлежал каждый представленный лабораторией результат идентификации. Отсутствие результата для одного из штаммов в смеси не оценивалось.

Общий балл по результатам цикла являлся арифметической суммой полученных положительных и отрицательных чисел.

Для сравнения в форме оценки указывалось максимальное число баллов, которое мог получить участник в случае правильных результатов для всех исследованных образцов.

Аналогично оценивался результат определения чувствительности к антибиотикам: правильно – 1 балл, неправильно – минус 1 балл. Для расчета максимально возможного числа баллов учитывались только те антибиотики, для которых в лаборатории проводилось определение чувствительности.

По итогам исследования образцов обоих циклов раздела в текущем году вычислялся индекс правильности (ИП) идентификации и определения чувствительности как выраженное в процентах отношение суммы полученных лабораторией баллов к максимально возможной сумме баллов для представленных лабораторией результатов.

Поскольку неправильный результат оценивался отрицательным числом баллов (минус 1), ИП мог иметь отрицательные значения. Рассчитывалось также минимальное значение ИП как наименьшая кратная десяти величина, ниже которой находятся индексы правильности 15,0% всех лабораторий. Значения ИП ниже минимального считались неудовлетворительными, а выше или равные минимальному следовало рассматривать как удовлетворительные.

При исследовании контрольных образцов наибольшую трудность вызвала идентификация микроорганизмов Моraxella catarrhallisAcinetobacter baumanii и Acinetobacter lwoffii, а также Bacteroides fragilis.

При идентификации штамма Моraxella catarrhallis в смеси микроорганизмов образца № 1 правильно определили род этого микроорганизма 61,7% участников, доля правильных ответов идентификации до вида составила 58,1% (табл. 1).

Не определили присутствия этого микроорганизма как второго штамма в образце 31,0% участников.

При исследовании образца № 2 не определили присутствия Acinetobacter baumannii 10,0% участников. Доля правильных результатов видовой идентификации Acinetobacter baumanii составила 71,0%.

В смеси микроорганизмов образца № 3 не обнаружили второй микроорганизм Acinetobacter lwoffii 37,0% участников, правильный ответ о видовой идентификации представили только 48,0% участников.

Таблица 1

Результаты идентификации микроорганизмов в контрольных образцах ФСВОК в 2014 г.

Образец

Микроорганизм

Правильно, %

Неправильно (минус 1 балл), %

Не определили, %

до вида (2 балла) до рода (1 балл)

1

Klebsiella pneumoniae 93,7 1,0 5,0 0,2
Moraxella catarrhalis 58,1 3,6 7,6 30,7
Klebsiella pneumoniae и Moraxella catarrhalis 57,2

2

Acinetobacter baumannii 70,7 14,6 4,8 10,0
Staphylococcus epidermidis 78,8 7,0 1,6 12,5
Acinetobacter baumannii и Staphylococcus epidermidis 60,7

3

Acinetobacter lwoffii 48,0 6,0 9,5 36,5
Enterococcus faecalis 92,5 2,5 2,0 3,0
Acinetobacter lwoffii и Enterococcus faecalis 47,5
4 Streptococcus pneumoniae 90,4 5,3 4,0 0,3
5 Bacteroides fragilis 67,0 11,0 12,7 9,3
6 Hafnia alvei 88,6 0,9 9,8 0,7

Таким образом, правильные результаты видовой идентификации обоих штаммов в смесях, присутствовавших в образцах № 1–3, представили 57,2, 60,7 и 47,5% участников соответственно.

При идентификации микроорганизмов, присутствовавших в монокультуре в образцах № 4–6, затруднения возникли при исследовании анаэробного штамма Bacteroides fragilis. Правильно определили род этого контрольного штамма 78,0% участников, видовую принадлежность микроорганизма правильно указали 67,0% участников. В случае Streptococcus pneumoniae и Hafnia alvei доля правильных результатов идентификации до вида составила 90,4 и 88,6% соответственно.

Следует отметить, что многие из указанных микроорганизмов уже предлагались в качестве контрольных штаммов в предыдущих циклах. В табл. 2 представлены результаты идентификации Moraxcella catarrhallis в контрольных образцах в разные годы.

Если в 1998 г. идентифицировать этот микроорганизм в монокультуре правильно до вида смогли только 59,0% участников, то в 2011 г. доля правильных результатов составила 83,0%. Доля неправильных ответов сократилась до 13,0% по сравнению с 29,0% в 1998 г.

Выявление Moraxcella catarrhallis в смеси, предложенной в 2014 г., представляло более сложную задачу, особенно при относительной схожести морфологии выросших культур и одинаковых результатах окраски по Граму. Возможно, этим объясняется отмеченное ухудшение результатов идентификации Moraxcella catarrhallis.

Таблица 2

Идентификация Moraxcella catarrhallis в контрольных образцах ФСВОК

Год

Состав образца

Доля результатов, %

правильно до вида правильно до рода неправильно не определили
1998 Монокультура 59,3 6,6 29,0 5,0
2011 Монокультура 82,9 3,2 12,7 1,3
2014 Смесь микроорганизмов 58,0 3,6 7,7 30,3

Идентификация до вида микроорганизма Acinetobacter lwoffii в контрольных образцах представляла определенную трудность как при работе с монокультурой, так и при идентификации в смеси (табл. 3).

В 2014 г. при выявлении микроорганизма в смеси значительно сократилась доля неправильных ответов, но увеличилась доля участников, не обнаруживших этот штамм в образце.

Таблица 3

Идентификация Acinetobacter lwoffii в контрольных образцах ФСВОК

Год

Состав образца

Доля результатов, %

правильно до вида правильно до рода неправильно не определили
2000 Монокультура 49,5 3,5 43,5 3,5
2003 Монокультура 47,9 8,1 42,6 1,4
2004 Монокультура 62,2 9,1 26,7 2,1
2014 Смесь микроорганизмов 47,8 5,9 9,5 36,7

Анаэробный микроорганизм Bacteroides fragilis также неоднократно предлагался в качестве контрольного штамма (табл. 4).

Таблица 4

Идентификация Bacteroides fragilisв контрольных образцах ФСВОК

Год

Состав образца

Доля результатов, %

правильно до вида правильно до рода неправильно не определили
2010 Смесь микроорганизмов 11,3 6,6 3,8 78,2
2011 Смесь микроорганизмов 13,1 9,1 5,1 72,7
2006 Монокультура 24,9 17,5 28,3 71,8
2012 Монокультура 61,0 14,0 15,0 11,0
2014 Монокультура 66,8 10,9 12,8 9,5

Доля правильных результатов выявления Bacteroides fragilis в смеси микроорганизмов не превышала 13,0%; 73,0% участников не находили этот микроорганизм при работе с контрольным образцом. При работе с монокультурой отмечается значительное улучшение результатов идентификации этого анаэроба – с 25,0% в 2006 г. до 67,0% в 2014 г.

Результаты идентификации были получены с использованием разных методов. Это традиционные методы культивирования на дифференциально-диагностических средах, культивирование на хромогенных средах, по биохимическим признакам с использованием коммерческой тест-системы или стрипов, иммунологические с агглютинацией, автоматизированные системы с учетом результатов по биохимическим тестам, а также на основе масс-спектрометрии (MALDI-TOF) (табл. 5).

Таблица 5

Доля результатов по методам идентификации

Контрольный штамм

Методы идентификации, %

традиционные автоматизированные по б/х тестам масс- спектрометрия сочетание нескольких методов
Klebsiella pneumoniae 26,6 10,3 2,2 60,9
Moraxella catarrhalis 21,6 11,9 3,1 63,5
Acinetobacter baumannii 26,3 11,2 2,4 60,1
Staphylococcus epidermidis 25,8 10,5 2,4 61,3
Acinetobacter lwoffii 18,4 11,5 3,8 66,3
Enterococcus faecalis 24,7 11,1 2,9 61,3
Streptococcus pneumoniae 31,7 8,1 1,5 58,6
Bacteroides fragilis 37,8 7,3 3,4 51,4
Hafnia alvei 24,3 10,3 2,7 62,7

О корреляции между результатом идентификации и использованным методом можно говорить только при наличии достаточного количества результатов, полученных с использованием какого-либо одного из указанных методов.

По результатам 2014 г. можно было выделить три группы сравнения: результаты идентификации только традиционными методами культивирования на дифференциально-диагностических средах – 18,0–38,0%; результаты идентификации с использованием автоматизированных систем с учетом результатов по биохимическим тестам – 7,0–12,0%; на основе масс-спектрометрии – 2,0–4,0%.

Остальные участники указали использование нескольких методов.

Как видно из табл. 6, наибольшее число ошибок отмечалось при использовании традиционных методов культивирования на дифференциально-диагностических средах – до 22,0%, также значительная доля ошибок имела место в случае использования автоматизированных систем с учетом результатов по биохимическим тестам – до 17,0%, в случае масс-спектрометрии для пяти штаммов не было допущено ни одной ошибки, один неправильный результат из 28 был получен при идентификации Bacteroides fragilis, что составило 3,6%.

Таблица 6

Результаты идентификации контрольных штаммов по методам

Контрольный штамм

Традиционные методы, %

Автоматизированные по б/х тестам, %

Масс-спектрометрия, %

правильно до вида неправильно правильно до вида неправильно правильно до вида неправильно
Klebsiella pneumoniae 89,0 9,7 99,0 1,0 100 0,0
Moraxella catarrhalis 83,0 9,3 89,6 6,5 100 0,0
Acinetobacter baumannii 66,7 7,7 93,6 3,2 100 0,0
Staphylococcus epidermidis 88,6 3,3 89,5 3,5 100 0,0
Acinetobacter lwoffii 64,0 21,7 81,8 13,6 90,9 0,0
Enterococcus faecalis 91,7 4,6 97,9 1,0 100 0,0
Streptococcus pneumoniae 86,5 6,1 96,2 0,0 100 0,0
Bacteroides fragilis 70,6 11,5 80,0 16,7 96,4 3,6
Hafnia alvei 85,4 13,7 95,7 4,3 100 0,0

Доля правильных результатов идентификации до вида традиционными методами составила 64,0–89,0%, в случае автоматизированных систем с учетом результатов по биохимическим тестам худший результат составил 80,0%, в случае масс-спектрометрии доля правильных результатов составила 91,0–100%.

В случае идентификации A. Lwoffii неправильные ответы отсутствовали, однако два участника представили результаты идентификации штамма только до рода, что привело к снижению доли правильных ответов по видовой идентификации до 90,9%.

В таблице 7 приведены сведения о результатах определения чувствительности контрольных штаммов к заданным антибиотикам. Доля представленных результатов определения чувствительности Streptococcus pneumoniae составила от 62,0% для моксифлоксацина до 90,0% для эритромицина.

Правильно определили антибиотикочувствительность от 93,0 до 98,0% участников.

Таблица 7

Результаты определения лекарственной чувствительности контрольных штаммов ФСВОК в 2014 г.

Streptococcus pneumoniae

Hafnia alvei

антибиотик доля представленных результатов, % из них правильно, % антибиотик доля представленных результатов, % из них правильно, %
Азитромицин 84,7 96,0 Амикацин 93,9 96,0
Амоксициллин 75,2 94,6 Амоксиклав 90,3 74,0
Клиндамицин 86,8 94,7 Ампициллин 93,1 76,0
Левофлоксацин 86,6 97,0 Фосфомицин 59,0 95,5
Моксифлоксацин 61,9 98,0 Цефотаксим 94,3 94,5
Цефтриаксон 77,7 95,0 Цефтриаксон 93,2 95,0
Эритромицин 90,5 93,0 Ципрофлоксацин 95,4 98,8

Результаты определения чувствительности Hafnia alvei к предложенным антибиотикам представили от 59,0% участников для фосфомицина до 95,0% для ципрофлоксацина.

Доля правильных результатов составила 95,0–99,0%. В случае ампициллина и амоксиклава более низкая доля правильных результатов связана с разницей между правильным результатом определения чувствительности in vitro как «чувствительный» и интерпретацией этого результата как «устойчивый» для клинического использования из-за хромосомных особенностей штамма H. alvei. 

Результат «устойчивый» для этих антибиотиков не являлся ошибкой, но не оценивался в качестве правильного результата in vitro.

Результаты определения чувствительности контрольных штаммов к предложенным антибиотикам были получены преимущественно диско-диффузионным методом – 62,0–81,0% результатов и методом breakpoint, в т. ч. автоматизированным, – 7,0–18,0% результатов.

На рисунке 1 и 2 представлено распределение значений ИП идентификации и определения чувствительности в интервалах значений с шагом в 10,0%. В 2014 г. наименьшее допустимое значение ИПидентификации составило 50,0%, а ИП определения чувствительности – 80,0%.

Качество идентификации возбудителей гнойно-септических заболеваний и определения их антибиотикочувствительности

Рис. 1. Индексы правильности идентификации микроорганизмов по результатам исследования контрольных штаммов в 6 образцах ФСВОК в 2014 г.

Качество идентификации возбудителей гнойно-септических заболеваний и определения их антибиотикочувствительности

Рис. 2. Индексы правильности определения чувствительности микроорганизмов по результатам исследования штаммов в 2 контрольных образцах ФСВОК в 2014 г.

В заключение необходимо отметить, что в рамках участия в ФСВОК при исследовании контрольных штаммов микроорганизмов оценивается результат исследования in vitro, полученный на основании проводимых в лаборатории аналитических действий.

Такой подход позволяет оценить качество лабораторных исследований на аналитической стадии и информировать лабораторию о наличии или отсутствии аналитических погрешностей.

При этом пример определения чувствительности Hafnia alvei к ампициллину и амоксиклаву демонстрирует возможность различий между результатом in vitro и его интерпретацией на основании сведений о природной устойчивости клинически значимых микроорганизмов при прогнозировании результата антибактериальной терапии.

Такая корректировка результата лабораторного исследования с учетом природной устойчивости часто используется в программах современных автоматизированных систем, интерпретирующих результат с точки зрения его клинической значимости.

Анализ неправильных результатов идентификации контрольных штаммов ФСВОК в 2014 г. (табл. 8) позволяет предположить, что разнообразие неправильных результатов с точки зрения родовой принадлежности идентифицированных микроорганизмов могло быть связано с отказом от классических приемов микробиологической практики, описанных в регламентирующих документах, методических указаниях и руководствах по методам клинических лабораторных исследований (приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», «Методики клинических лабораторных исследований»: справочное пособие под ред. В.В. Меньшикова, том 3 «Клиническая микробиология», 2009 г. и др.).

Таблица 8

Неправильные результаты идентификации, полученные при исследовании контрольных штаммов ФСВОК в 2014 г.

Образец Контрольные штаммы в образце Неправильные результаты (род)
1 Klebsiella pneumoniae Moraxella catarrhalis Acinetobacter, Alcaligenes, Bacteroides, Bordetella, Burkholderia, Candida, Citrobacter, Eikenella, Enterobacter, Enterococcus, Escherichia, Haemophilus, Kocuria, Leuconostoc, Micrococcus, Neisseria, Providencia, Pseudomonas, Rhodococcus, Serratia, Shewanella, Staphylococcus, Streptococcus
2 Acinetobacter baumannii Staphylococcus epidermidis Alcaligenes, Arthrobacter, Bacillus, Branhamella, Burkholderia, Candida, Chryseobacterium, Corynebacterium, Enterobacter, Enterococcus, Escherichia, Klebsiella, Micrococcus, Moraxella, Neisseria, Pseudomonas, Rhizobium, Serratia, Sphingobacterium, Stenotrophomonas, Streptococcus
3 Acinetobacter lwoffii Enterococcus faecalis Aerococcus, Alcaligenes, Branhamella, Candida, Corynebacterium, Dermabacter, Enterobacter, Escherichia, Hafnia, Kestococcus, Kocuria, Lactobacillus, Listeria, Micrococcus, Moraxella, Myroides, Neisseria, Providencia, Pseudomonas, Staphylococcus, Stenotrophomonas, Stomatococcus, Streptococcus, Yersinia
4 Streptococcus pneumoniae Acinetobacter, Alcaligenes, Aerococcus, Bacteroides, Branhamella, Citrobacter, Clostridium, Enterobacter, Enterococcus, Haemophilus, Klebsiella, Micrococcus, Moraxella, Propionibacterium, Pseudomonas, Staphylococcus
5 Bacteroides fragilis Acinetobacter, Actinomyces, Aerococcus, Alcaligenes, Bacillus, Bifidobacterium, Brevundimonas, Burkholderia, Campylobacter, Citrobacter, Clostridium, Corynebacterium, Enterobacter, Enterococcus, Escherichia, Eubacterium, Flavobacterium, Fusobacterium, Haemophilus, Hafnia, Microbacterium, Micrococcus, Moraxella, Neisseria, Pantoea, Peptococcus, Peptostreptococcus, Prevotella, Propionibacterium, Providencia, Pseudomonas, Serratia, Sphingomona, Staphylococcus, Stenotrophomonas, Streptococcus
6 Hafnia alvei Acinetobacter, Brevundimonas, Burkholderia, Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, Enterococcus, Escherichia, Klebsiella, Pantoea, Providencia, Pseudomonas, Salmonella, Serratia, Staphylococcus, Streptococcus, Yersinia

В связи с этим для правильного отнесения микроорганизмов к семействам и родам экспертная группа раздела ФСВОК «Клиническая микробиология» напоминает о необходимости проводить первоначальную дифференциацию культур – микроскопию с окраской по Граму с определением морфологических признаков штамма (кокки, палочки, бациллы, коккобациллы, дрожжеподобные грибы и т. д.), посевы на дифференциально-диагностические среды, а также биохимические тесты, такие как:

  • тест с 3% КОН (Грегерсена) для определения грамотрицательных бактерий;
  • тест с каталазой для определения стрептококков или стафилококков, дифтероидов, лактобацилл и др.;
  • тест с оксидазой для определения псевдомонад, нейссерий, моракселл и др.;
  • OF-тест (на окисление и ферментацию) для определения неферментирующих грамотрицательных бактерий;
  • ферментативная активность (тест) и другие приемы межвидовой дифференциации (латекс-агглютинация, специфические диагностические сыворотки и т. д.).

При наличии предпосылок к тому, что в исследуемом материале могут присутствовать анаэробные бактерии, необходимо проводить посев на специальные среды и помещать материал в анаэробные условия. Через 48 ч и более (до 5 дней) следует сделать мазок и в случае обнаружения анаэробов проводить дальнейшее тестирование до окончательной идентификации.

Среды для анаэробов должны содержать добавки с антибиотиками для подавления факультативно анаэробных бактерий. Также следует использовать диски с антибиотиками для первичной дифференциации анаэробных штаммов. Для диагностики анаэробной микрофлоры следует, помимо посевов в анаэробных условиях, делать посевы в аэробных условиях.

При этом необходимо учитывать, что продолжительные манипуляции в аэробных условиях могут привести к гибели таких микроорганизмов.

Применение этих правил для начальных этапов идентификации позволяет исключить грубые ошибки в лабораторной диагностике инфекционных заболеваний бактериального происхождения и верно провести идентификацию микроорганизмов до рода (вида).

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×