Лабораторная медицина: межлабораторное сравнение результатов биохимических исследований

201

По мере развития лабораторной медицины (введения в практику новых методов и оборудования, расширения спектра доступных диагностических тестов) все большее внимание уделяется вопросам качества и оценки качества лабораторных исследований.

Одной из актуальных задач является обеспечение сопоставимости результатов анализов, выполненных в разных учреждениях здравоохранения [6, 10].

Участие в межлабораторных сравнительных испытаниях

Участие в межлабораторных сравнительных испытаниях, организованных программами внешней оценки качества (ВОК), необходимый компонент системы управления качеством в медицинских лабораториях, способствующий гармонизации результатов проводимых исследований [2, 11].

Единообразие результатов измерений имеет особое значение для лабораторной службы регионов, так как перемещения пациентов при их обращении в разные медицинские учреждения обычно ограничены пределами города, района, области.

В связи с этим как дополнение к национальным и международным системам ВОК целесообразно развивать программы межлабораторного сравнения, позволяющие оперативно решать вопросы сопоставимости результатов, полученных разными лабораториями конкретного региона [9].

ЗАО «Вектор-Бест» при поддержке региональных центров по контролю качества и главных специалистов по лабораторной диагностике организует на безвозмездной основе циклы межлабораторного сравнения по разделам «Биохимия крови», «Определение гемоглобина» и «Определение белка в моче».

Циклы межлабораторного сравнения

За период 2006 г. первая половина 2015 г. было проведено 23 таких цикла, в которых приняли участие в общей сложности 1184 клинико-диагностические лаборатории (КДЛ).

Программа охватывала КДЛ различных учреждений здравоохранения

  • Сибирского Федерального округа (ФО): Алтайский край, Новосибирская, Томская, Омская и Кемеровская области;
  • Уральского ФО: Пермский край, Свердловская, Челябинская и Курганская области;
  • Приволжского ФО: Республики Татарстан и Башкортостан, Удмуртская Республика, Самарская и Оренбургская области;
  • Северо-Западного ФО: Архангельская область.

Минимальное число участников одного цикла составляло 25 лабораторий, максимальное 110.

По разделу «Биохимия крови» было проведено 20 циклов. В качестве контрольных материалов были использованы лиофилизированные сыворотки производства ЗАО «Вектор-Бест» с концентрациями аналитов в нормальном и патологическом диапазонах (пробы 1 и 2 соответственно).

Результаты, полученные в КДЛ

При статистической обработке результатов, полученных в КДЛ, применяли методы, принятые для оценки результатов межлабораторных сравнительных испытаний [5].

Целевые (опорные) значения вычисляли как средние величины для соответствующей группы после исключения данных, выходивших за пределы 2 среднеквадратических отклонений.

При необходимости проводилась логарифмическая нормализация распределения. Для установления целевых значений концентраций аналитов формировали группы, включающие лаборатории, использующие одинаковый метод определения, а также, если позволяла численность группы (не менее 6 участников), реагенты одного производителя.

Наиболее часто КДЛ применяли для исследований наборы реагентов «Вектор-Бест» (Новосибирск), «Витал» ( Санкт-Петербург), «Диакон ДС» (Пущино), DiaSys (Германия), Human (Германия), Biosystems (Испания).

Для оценки сопоставимости результатов анализа использовали коэффициент межлабораторной вариации. Его рассчитывали на основе данных всех участников цикла, выполнивших исследования одним методом, а также в группах КДЛ, работавших с наборами одного производителя.

В обоих случаях речь идет о группах, сформированных после удаления выпадающих результатов.

Полученные в разных учреждениях результаты считали сопоставимыми, если они соответствуют требованиям к аналитическому качеству, т. е. разброс их значений не превышает величины, допускаемой в одной лаборатории.

Предельные значения коэффициента вариации (КВ) для внутрилабораторного контроля качества утверждены национальным стандартом РФ [3].

Этот документ содержит как рекомендуемые пределы допускаемых значений (ПДЗ) погрешностей, установленные с учетом реально достигнутого уровня точности в большинстве российских лабораторий, так и биологически обоснованные нормативы, учитывающие внутрииндивидуальную вариацию (ВВ) содержания компонентов в биологических жидкостях человека.

Первые являются обязательными для КДЛ, поскольку соответствуют требованиям приказа МЗ РФ [8], вторые могут вводиться по мере их достижения в ходе повышения качества исследований в лаборатории.

В зависимости от величины ВВ обязательные нормативы либо сопоставимы с биологически обоснованным, либо являются менее строгими (таблица).

Аналит Внутри-индивидуальная вариация, % Предельно допускаемые значения коэффициента вариации*, %
обязательные биологически обоснованные (базовый уровень)
Железо 26,5 12,7 13,3
АЛТ 24,3 11,9 12,2
Билирубин общий 23,8 11,9 12,8
Триглицериды 21,0 11,9 10,5
ГГТ 13,8 7,9 6,9
Мочевина 12,3 7,9 6,2
АСТ 11,9 7,9 6,0
Альфа-амилаза 8,7 7,9 4,4
Мочевая кислота 8,6 5,6 4,3
Глюкоза 5,7 4,0 3,3
Холестерин общий 5,4 5,6 3,0
Белок общий 2,7 2,4 1,4

* Математически ожидаемые значения коэффициента вариации (при бесконечно большом числе аналитических серий).

По итогам каждого цикла аналиты группировали в зависимости от того, как соотносится межлабораторная вариация при их определении с установленными нормативами (ПДЗ рассчитывались в каждом случае исходя из числа результатов, т. е. участников цикла).

Наиболее сопоставимые данные были получены в разных лабораториях при исследовании активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) кинетическим методом, концентраций общего и конъюгированного билирубина, железа и триглицеридов во всех или в большинстве циклов КВ не выходил за биологически обоснованные пределы (рис. 1, а).

Рис. 1. Межлабораторная вариация результатов: а среди всех участников, использовавших наборы реагентов разных производителей; б среди участников, использовавших наборы «Вектор-Бест». Для каждого аналита показана доля циклов, в которых коэффициент межлабораторной вариации не превышал биологически обоснованных и обязательных пределов допустимых значений (1), удовлетворял только обязательным требованиям (2) или превышал оба норматива (3). N число циклов, в которых рассчитывался коэффициент межлабораторной вариации результатов определения аналита

Воспроизводимость результатов определения активности гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и креатинкиназы примерно в половине циклов удовлетворяла биологически обоснованным критериям точности и в четверти соответствовала только обязательным требованиям. В остальных случаях были превышены обе нормативные величины.

Значительно чаще межлабораторная вариация выходила за установленные пределы при определении активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) примерно в 40% проведенных циклов и альфа-амилазы (60%), концентрации мочевой кислоты (75%).

Разброс результатов определения концентрации мочевины существенно зависел от метода исследования: среди лабораторий, использовавших кинетический УФ уреазный/глутаматдегидрогеназный метод, обязательный уровень требований к воспроизводимости достигался в 80% циклов, в то время как при работе колориметрическим уреазно-салицилатным методом только в 30%.

И наконец, для таких показателей, как концентрация глюкозы, креатинина, белка, альбумина, кальция, фосфора и др., ни в одном из проведенных циклов воспроизводимость измерений не соответствовала желаемому уровню.

На межлабораторную вариацию результатов значительное влияние оказывает использование разного оборудования, реагентов, калибраторов.

Участники циклов, работавшие с реагентами одного производителя, обычно составляли более гармонизированные группы.

Так, например, среди лабораторий, применявших наборы «Вектор-Бест» при ряде показателей (активность АСТ, ГГТ, альфа-амилазы, концентрация мочевой кислоты, глюкозы) доля циклов, где межлабораторная вариация результатов соответствовала требованиям аналитической точности, была заметно выше, чем среди всех участников (рис. 1, б).

Вместе с тем при исследовании показателей с невысокой биологической вариацией, таких как концентрация белка, альбумина, кальция и др., межлабораторный разброс полученных данных в большинстве случаев не позволял говорить об их сопоставимости даже при использовании реагентов одного производителя.

Для аналитов этой группы приняты наиболее строгие нормативы воспроизводимости (таблица).

В случае компонентов, уровень которых в крови человека широко варьирует (активность АЛТ, концентрация билирубина и др.), сопоставимость результатов была приемлема, поскольку КВ не превышал биологически обоснованный базовый уровень.

Рекомендуемое повышение требований к точности определения этой группы аналитов, включающее достижение лабораториями оптимальных значений КВ [1], несомненно, будет способствовать процессу гармонизации результатов.

Индивидуальные данные лабораторий оценивали по отклонению от целевого значения, применяя фиксированные нормы точности для каждого аналита, соответствующие предельно допустимому смещению результата единичного измерения или предельно допустимой общей аналитической ошибке [3].

Для большинства рутинных биохимических показателей доля результатов, признанных правильными, составила в среднем по всем проведенным циклам от 83% (активность альфа-амилазы, концентрация креатинина, мочевой кислоты, холестерина) до 91% (концентрация триглицеридов, активность АЛТ, ГГТ, креатинкиназы).

Наиболее проблемным аналитом оказался кальций, приемлемая точность определения концентрации которого имела место в среднем в 74% случаев.

Использование контрольных материалов во внешней оценке качества является одним из способов установления в них аттестованных значений по согласованию результатов, полученных в разных лабораториях [7].

Очевидно, что достоверность определения среднего (целевого) значения в таких случаях напрямую зависит от объема статистической выборки, т. е. от числа участников, выполнивших исследование.

Сравнение целевых значений аналитов в проведенных циклах с аттестованными значениями, установленными при производстве контрольных сывороток, показало, что различия между ними не выходили за пределы допускаемых отклонений (рис. 2, а).

При использовании наборов «Вектор-Бест» во многих случаях эти расхождения составляли доли процента, т. е. целевые значения практически полностью совпадали с аттестованными (рис. 2, б).

Рис. 2. Отклонение целевых значений от аттестованных значений контрольных сывороток на примере активности АСТ и АЛТ. Целевые значения рассчитывались: а среди всех участников циклов, использовавших наборы реагентов разных производителей; б среди участников, использовавших наборы «Вектор-Бест». Каждая точка соответствует одному циклу межлабораторного сравнения. Положение точки по горизонтали определяется отклонением целевого значения от аттестованного для пробы 1, по вертикали для пробы 2. Внутренний квадрат ограничивает область допустимых значений смещений (%) для внутрилабораторного контроля качества, внешний для оценки результатов лабораторий в проведенных циклах.

Одним из факторов, оказывавших влияние на точность результатов, являлся тип измерительного оборудования. 55% лабораторий, принимавших участие в данной программе, были оснащены автоматическими анализаторами, 36% программируемыми фотометрами, 9% фотоколориметрами КФК-3 или КФК-2.

При этом доля участников, у которых неправильными были признаны менее 10% результатов, составила 70% в группе лабораторий, проводивших исследования на автоматических анализаторах, 38% на программируемых фотометрах и только 31% на фотометре КФК.

Подобная закономерность была выявлена при анализе данных о применении контрольных материалов (по ответам участников циклов на вопросы анкеты).

За время проведения программы неуклонно увеличивалась доля лабораторий, использующих для оперативного внутрилабораторного контроля качества исследований промышленно изготовленные сыворотки двух концентраций, как этого требуют нормативные документы [8] (рис. 3).

В среднем по всем циклам 60% участников из этой группы показали хорошие результаты (менее 10% ошибок).

В то же время немало лабораторий применяли для контроля воспроизводимости контрольные сыворотки только одного уровня концентрации или даже сливные сыворотки (рис. 3).

Нередко промышленно изготовленные контрольные образцы (КО) с нормальным и патологическим содержанием аналитов использовались лишь изредка, для проверки соответствия полученных результатов диапазону допустимых значений, указанных производителем, а оперативный контроль проводился не для всех показателей и при использовании одного КО, т. е. на единственном уровне концентраций.

Среди этих участников в среднем всего треть имели хорошие результаты.

Рис. 3. Использование контрольных материалов для оперативного контроля качества по данным циклов, проведенных в 2008 2015 гг.: 1 применение двух контрольных сывороток промышленного производства с разными уровнями концентрации аналитов; 2 применение одной контрольной сыворотки промышленного производства с единственной концентрацией аналитов; 3 применение сливной сыворотки.

Помимо ошибок, непосредственно связанных с выполнением исследований, в каждом цикле выявлялось некоторое количество ошибок, которые можно отнести к ошибкам постаналитического этапа исследований: перепутанные при заполнении протокола результаты, относящиеся к пробам 1 и 2 или к разным аналитам; референтные интервалы, не соответствующие указанным методам определения, и др. При работе с биологическим материалом пациентов подобные промахи могут иметь серьезные последствия.

Таким образом, анализ данных, полученных в циклах межлабораторного сравнения, продемонстрировал, что повышение сопоставимости результатов, особенно в отношении показателей с низкой внутрииндивидуальной биологической вариацией, остается актуальной задачей для всех лабораторий.

Необходимыми шагами на пути к гармонизации являются модернизация оборудования, переход на современные методы исследования, организация полноценного внутрилабораторного контроля качества, обеспечивающего надежность аналитического этапа (применение промышленно изготовленных сывороток двух уровней концентраций), предупреждение постаналитических ошибок.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам.Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×