Нормирование лекарственного обеспечения КСГ

972

В статье рассматриваются некоторые особенности стандартизации здравоохранения в России и роль стандартизации в планово-тарифной политике системы обязательного медицинского страхования, а также приводится пример практического расчета затрат. 

Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Следующим компонентом стандартизации в здравоохранении выступают клинические рекомендации (протоколы лечения), разрабатываемые и утверждаемые медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (см. п. 2. ст. 76 Федерального закона от  21.11.2011 №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья гражданам Российской Федерации»).

Клинические рекомендации призваны облегчить работу врачей, предоставить им информацию, которая может помочь им при выборе стратегии лечения пациента, что сказывается на длительности лечения, на его исходе, на величине риска осложнений.

Важно! Реальная клиническая практика зачастую сильно расходится с существующими клиническими рекомендациями

Несмотря на многочисленные преимущества, которые получают клиницисты, используя разработанные для них рекомендации, существуют трудности, связанные с их внедрением. Их появление можно объяснить тем, что жесткие условия исследований часто не соответствуют реально наблюдаемым на практике.

Кроме того, при разработке клинических рекомендаций часто не учитываются экономические аспекты, сопряженные с внедрением тех или иных способов лечения.

В России системная работа по созданию клинических рекомендаций была начата в 2014 г. как альтернатива формальной оценке результатов медицинской деятельности врачей и медицинских организаций с использованием стандартов медицинской помощи, ориентированных на «среднего» пациента, а не на особенности реального лечебного процесса.

В клинических рекомендациях по лечению ревматоидного артрита в разделе 3 «Лечение ревматоидного артрита (РА)» определено, что:

Нормирование лекарственного обеспечения КСГ«Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП)».

В перечне назначений и рекомендаций по применению различных лекарственных препаратов количественные параметры, позволяющие осуществлять экономические расчеты нормативным методом, приведены только для препарата метотрексан: «Лечение следует начинать с дозы 10–15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели до 20–30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости»

При этом: «На фоне лечения метотрексаном обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю».

Важно! Применение других лекарственных препаратов при разных клинических ситуациях дается в клинических рекомендациях без указания дозировки и частоты применения, что затрудняет проведение адекватных экономических расчетов

С 2013 г. в практике финансирования отечественного здравоохранения стали использоваться клинико-статистические группы (КСГ), разработанные Минздравом России и Федеральным фондом ОМС с привлечением экспертов Всемирного банка.

Отечественные КСГ

Отечественные КСГ (в 2015 г. используется уже третья версия) являются аналогом широко применяемых в международной практике оценки, планирования и финансирования медицинской помощи диагностических родственных групп (ДРГ), которые используются во многих странах уже более 30 лет.

По своей сути КСГ являются своеобразным «стандартом» финансирования законченного случая лечения, гарантируя оплату за лечение заболевания, входящего в соответствующую группу, независимо от срока лечения и фактических расходов медицинских организаций на оказание медицинской помощи конкретному пациенту.

Тариф ОМС, который используется при КСГ, определяется с помощью достаточно простой методики расчета, основанной на:

  1. базовой ставке (порядка 22 тыс. руб. в 2015 г.);
  2. коэффициенте затратоемкости (он уникален для каждой из 258 КСГ);
  3. четырех корректирующих коэффициентах, учитывающих усредненные затраты при тех или иных организационно-клинических ситуациях (уровень медицинской помощи, курация пациента, управление оказанием помощи и удорожание территориальной стоимости).

В настоящее время параметры вышеназванных коэффициентов определены на основе данных по фактическим расходам в пилотных регионах РФ и на фактических материалах порядка 50 различных медицинских организаций.

Кроме коэффициентов затратоемкости, определяющих стоимость групп заболеваний относительно базовой ставки, в федеральных рекомендациях по использованию КСГ приведена структура затрат каждой из 258 КСГ по заработной плате с начислениями, питанию, лекарственным препаратам, предметам медицинского назначения и прочим видам расходов, входящим в тариф ОМС по базовой программе.

Важно! Эти данные позволяют определить среднюю стоимость лекарственных препаратов для любого КСГ, если известна базовая ставка и корректирующие коэффициенты

Артриты ( М05-М06) сгруппированы в КСГ № 154 «Системные поражения соединительной ткани» с коэффициентом затратоемкости 1,67. Лекарственное обеспечение составляет 43% при стационарном лечении заболеваний, включенных в данную КСГ.

Зная базовую ставку и коэффициенты для КСГ (в примере все регулирующие коэффициенты равны единице) можно определить сумму средств, гарантированных системой ОМС при лечении данных заболеваний в стационаре, но без конкретизации лекарственных препаратов, курсовых доз и стоимости:

ЛП = 22 233 руб. x 1,67×1×1×1×0,47 = 15 965,52 руб. (3)

В соответствии с письмом Минздрава России от  12.12.2014 № 11–9/10/2–9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами ОМС, на основе стандартов медицинской помощи и в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и являются едиными для медицинских организаций (независимо от их  организационно-правовой формы), оказавших медицинскую помощь при конкретном заболевании или состоянии в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России (в ред. от  20.11.2013 № 859ан), определен порядок расчета тарифов в системе ОМС, и предусмотрены различные методы расчета: нормативный, структурный, экспертный.

Нормативный метод используется в случае наличия утвержденных нормативов затрат, выраженных в натуральных показателях, в т. ч. нормативах питания, оснащения мягким инвентарем, медикаментами, норм потребления расходных материалов, нормативов затрат рабочего времени, объемов снижения потребления энергетических ресурсов в соответствии с требованиями энергетической эффективности или иных натуральных параметров оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Указанные нормативы затрат, выраженные в натуральных показателях, используются при определении тарифов.

Тариф за пролеченного больного рассчитывается исходя из затрат на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения; перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости; перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Приведенные в методике формирования тарифов ОМС положения определяют необходимость использования нормативного метода расчета по отдельным видам затрат, в т. ч. на обеспечение лекарственной терапии.

Базовой программой ОМС гарантируется лекарственное обеспечение в рамках перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) при оказании скорой медицинской помощи, неотложной помощи в амбулаторных условиях при оказании помощи в условиях стационара и дневных стационарах всех типов.

Распоряжением Правительства РФ от  30.12.2014 № 2782р утверждены различные перечни для использования с 1 марта 2015 г.:

  1. перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2015 г. (согласно приложению 1);
  2. перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в т. ч. лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, (согласно приложению 2);
  3. перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (согласно приложению 3);
  4. минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи (согласно приложению 4).

Минздрав России до 27 декабря 2015 г. должен осуществить государственную регистрацию предельных отпускных цен на лекарственные препараты для производителей.

Учитывая вышеизложенное, в полном соответствии с  нормативно-методической базой здравоохранения и системы ОМС появляется реальная возможность реализовать нормативный метод расчета тарифов ОМС для различных заболеваний (и их групп) с использованием курсовых доз лекарственных препаратов и зарегистрированных цен.

Нормативный расчет лекарственных препаратов осуществляется по схеме, представленной на рис. 1.

Нормативный расчет лекарственных препаратов

Методические подходы и практические решения по нормированию лекарственного обеспечения клинико-статистических групп заболеваний (окончание)

Рис. 1. Схема проведения расчета тарифа ОМС в части лекарственных препаратов

Анализ заболеваемости в регионе позволяет определить степень влияния различных заболеваний на индикативные показатели субъекта РФ по здравоохранению и акцентировать планирование и финансирование по данной патологии.

Для «критичных» заболеваний (групп заболеваний) формируются нормативы по лекарственному обеспечению с учетом перечня ЖНВЛП, курсовых доз и частоты применения.

Специалисты определяют дозировку действующего вещества по МНН, руководствуясь стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, результативной практикой применения, экспертными мнениями.

Пример нормирования лекарственных препаратов для лечения ревматоидных артритов (М05 и М06) представлен на рис. 2.

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Определение средней стоимости ЛП осуществляется на основе экспертной привязки МНН к торговому наименованию ЛП.

При этом привязка может осуществляться для конкретных производителей, альтернативных производителей или на основе данных по закупкам ЛП. Далее производится расчет ЛП с учетом стоимости единицы действующего вещества.

Нормативная стоимость «среднего» лекарственного набора для выбранных заболеваний, включенных в КСГ РФ № 154 составляет 126 368,12 руб.

Пример калькуляции лекарственных препаратов с использованием нормативного метода приведен на рис. 3.

Для определения тарифа ОМС с нормативным лекарственным блоком необходимо определить стоимостную характеристику КСГ по базовой ставке и рассчитать долю медикаментов в соответствии с Федеральными рекомендациями по КСГ по формуле 3.

  • Затраты на ЛП составляют 15 965,52 руб., что значительно меньше нормативного расчета по ЛП. Тариф ОМС на данную КСГ составляет 37 129,11 руб. (все регулирующие коэффициенты принимаются равными единице).
  • Необходимо определить регулирующие коэффициенты с целью доведения затрат на ЛП до нормативного значения, учитывая методические ограничения данных коэффициентов на федеральном уровне.
  • Применив максимальные регулирующие коэффициенты (уровня — 1,5; курации — 1,8; управления — 1,5) получаем размер тарифа 150 372,8 руб. с лекарственным блоком — 64 660,35 руб., что в два раза ниже представленного на рис. 3 нормативного расчета.

 Методические подходы и практические решения по нормированию лекарственного обеспечения клинико-статистических групп заболеваний (окончание)

Рис. 2. Пример нормирования лекарственных препаратов для лечения ревматоидных артритов (М05 и М06)

Методические подходы и практические решения по нормированию лекарственного обеспечения клинико-статистических групп заболеваний (окончание)

Рис. 3. Пример калькуляции лекарственных препаратов с использованием нормативного метода

Важно! Основываясь на данных расчета, можно сделать вывод о невозможности применения современных лекарственных препаратов, дающих клинический эффект, из-за финансового ограничения максимального тарифа ОМС по КСГ № 154 «Системные поражения соединительной ткани»

Для того чтобы получить тариф с адекватной долей средств на медикаменты, необходимо формировать подгруппу КСГ (154.1) для лечения ревматоидных артритов и увеличивать коэффициент по следующей формуле:

КЗ (154.1) = (126 368,12 37 129,11 - 15 965,52) / 22 233 = 6,6.(4)

Расчет коэффициента затратоемкости для КСГ № 154.1 сделан с регулирующими коэффициентами, равными единице и с фиксированным размером по всем остальным видам затрат, кроме ЛП. Применение к данному КСГ регулирующих коэффициентов больше единицы приведет к уменьшению затратоемкости.

Важно! Вводя новую подгруппу КСГ в нормативный лекарственный блок, необходимо учитывать баланс финансовых ресурсов и уменьшать данный коэффициент для заболеваний, включенных в КСГ № 154, за исключением заболеваний, включенных в КСГ № 154.1

В заключение надо отметить важность применения нормативного метода расчета не только к расчету стоимости лекарственных препаратов, необходимых для обеспечения лечебного процесса, но и относительно медицинских изделий, в т. ч. имплантируемых в организм человека, а особенно для определения фонда оплаты труда для персонала, непосредственно оказывающего медицинские услуги.

Методические подходы и практические решения по данным видам ресурсов, обеспечивающие системность стандартизации в здравоохранении, будут предложены автором в следующих публикациях.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты




















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль