Тариф ОМС - критерий инвестиционной привлекательности здравоохранения

354

Проблемы, связанные с действующим тарифным регулированием в системе ОМС в настоящее время стоят наиболее остро. В статье намечены возможные пути решения проблем необоснованности и недостаточности тарифов на медицинские услуги в системе ОМС. 

Также авторами дана оценка перспектив частных инвестиций в государственные медицинские проекты: рассмотрены меры по Улучшению экономической составляющей проектов ГЧП в здравоохранении за счет дополнительных источников финансирования, компенсирующих недостатки действующего тарифного регулирования.

Тенденции тарифного регулирования в системе ОМС

За последние годы наблюдается увеличение общего количества частных медицинских организаций, участвующих в системе ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
посмотреть/скачать>>

Полагаем, что увеличение количества частных операторов в системе ОМС неразрывно связано не только с принятием Закона об ОМС, но также с реализуемыми субъектами РФ дополнительными мерами, направленными на привлечение частных операторов в систему ОМС.

В частности, необходимо упомянуть практику г. Москвы по установлению льготной арендной ставки для медицинских организаций. На арендаторе лежит обязанность провести работы по ремонту и приспособлению нежилого помещения для оказания медицинских услуг. 

Льготная ставка

Проблемы необоснованности и недостаточности тарифа ОМСЛьготная ставка составляет 1 рубль и применяется исключительно в период оказания арендатором медицинских услуг в рамках ОМС в объеме и по профилю, который соответствует условиям договора.

Несмотря на положительную динамику в отношении вовлечения частных организаций в систему ОМС, существует ряд недостатков, которые препятствуют более широкому распространению указанной практики.

Проблемы необоснованности и недостаточности тарифа ОМС

Тарифы ОМС на оплату медицинской помощи устанавливаются региональным тарифным соглашением.

До недавнего времени тарифным соглашением должна была быть указана не только структура тарифов на оплату медицинской помощи, но и доля расходования средств в процентах ( в т. ч. минимальные и (или) максимальные значения) по направлениям расходования средств. Приказом ФФОМС от  14.04.2015 № 64 «О внесении изменений в Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения» исключено требование об установлении долей расходования средств в процентах ( в т. ч. минимальные и (или) максимальные значения) по направлениям расходования средств.

  1. Тарифы рассчитываются на основании Методики расчета тарифов, утвержденной в составе Правил обязательного медицинского страхования.
  2. Тарифы ОМС имеют соответствующую структуру, состоящую из расходов на оказание медицинской помощи пациентам, которые прямо закреплены Законом об ОМС.
  3. Тариф ОМС включает в себя статьи операционных расходов и расходов на приобретение оборудования до 100 тыс. руб. за единицу. Таким образом, любая медицинская организация вправе направлять средства ОМС только по статьям расходов, соответствующим указанной структуре.

Установленная структура не содержит в себе норму прибыли, что не позволяет медицинской организации добиваться экономии и переноса средств ОМС на последующие периоды. Отсутствует возможность использовать средства ОМС для модернизации процесса оказания медицинской помощи.

При этом следует отметить, что в последние годы оборудование устаревает морально раньше, чем успевает устареть физически. Организации вынуждены осуществлять замену оборудования за счет собственных средств.

Важно! Достаточно острой в настоящий момент остается проблема необоснованности и недостаточности тарифа ОМС

Полагаем, что само по себе регулярное повышение тарифа ОМС не сможет решить проблему необоснованности тарифа до тех пор, пока не будет реформирована система расчета и обоснования нормирования уровня затрат на оказание услуг на единицу помощи.

Краткосрочность установления тарифов ОМС

Краткосрочность установления тарифов ОМС — это скорее достоинство указанной системы, нежели ее недостаток.

Установление долгосрочных необоснованных тарифов в условиях нестабильности российской экономики и внешнеполитической обстановки лишь усугубило бы существующую ситуацию и не позволило бы участникам рынка рассчитывать на возможность изменения тарифов в перспективе на несколько лет.

ГЧП в здравоохранении — тариф ОМС как барьер?

Реализация любого проекта ГЧП неразрывно связана с исполнением тех или иных публичных социальных обязательств: например, в сфере здравоохранения публичный партнер заинтересован в обеспечении доступности и повышении качества оказываемой медицинской помощи за счет средств ОМС. 

Поэтому реализация проектов ГЧП в здравоохранении предполагает вовлечение объекта соглашения в процесс оказания услуг за счет средств ОМС.

Наиболее распространенной на сегодняшний день организационно-правовой формой реализации проектов ГЧП в здравоохранении является концессионное соглашение, где обязанность по оказанию услуг лежит на частном инвесторе — концессионере.

Важно! Концессионер обязан создать (строительство/реконструкция и оснащение) объект соглашения за свой счет (ч. 1 ст. 3 Закона о концессиях), что предполагает необходимость вложения существенного объема инвестиций, которые должны быть возвращены по итогам реализации проекта, так как объект соглашения остается в собственности концедента

Иное означает отсутствие экономической целесообразности и эффективности для частного инвестора, что делает невозможным реализацию проекта с привлечением внебюджетных источников.

Альтернативные источники окупаемости проектов ГЧП

Как указывалось выше, тариф ОМС как форма оплаты услуг, оказываемых частной медицинской организацией, не позволяет возместить капитальные расходы (расходы на приобретение основных средств), а также не содержит в себе нормы прибыли. Такое положение вещей влечет необходимость использования альтернативных источников окупаемости таких проектов.

В качестве таковых, например, могут выступать: возмещение части инвестиционных затрат за счет средств бюджетов бюджетной системы, оказание платных услуг или использование объекта иным коммерческим способом.

Бюджетное участие в социальных проектах является зачастую неотъемлемой их частью. Как правило, речь идет о предоставлении субсидий на возмещение части расходов инвестора на создание или эксплуатацию объекта соглашения (статья 78 Бюджетного кодекса РФ).

В зависимости от объема публичного финансового участия, вида оказываемой помощи и иных показателей определяется объем оказываемых услуг по ОМС.

Оказание платных услуг позволяет окупить оставшиеся инвестиции, не покрытые государственным участием, что является распространенной практикой и неотъемлемой частью таких проектов.

Важно! Отсутствие так называемой инвестиционной составляющей в структуре тарифа ОМС не позволяет реализовывать на принципах государственно-частного партнерства проекты, где платежный механизм завязан исключительно на поступлении средств из фонда обязательного медицинского страхования

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Другой особенностью ГЧП в здравоохранении является специализация проектов 

Наиболее распространенными в настоящий момент являются проекты, где перечень оказываемой медицинской помощи узкоспециализирован, так называемые нишевые проекты. Специализация объекта здравоохранения позволяет более точно просчитать риски спроса, а также спрогнозировать финансовые потоки по ограниченному виду тарифов ОМС.

В качестве примера следует привести Республику Татарстан, где реализуется пять проектов по созданию и эксплуатации центров амбулаторного гемодиализа.

В качестве наименее популярных сфер для частных инвесторов следует указать оказание первичной медицинской помощи, где большое разнообразие применяемых тарифов, которые не всегда привлекательны для частного оператора.

При этом следует отметить достаточно успешный опыт функционирования центров общей врачебной практики и  фельдшерско-акушерских пунктов в нескольких регионах, оказывающих первичную медицинскую помощь и первичную доврачебную медико-санитарную помощь исключительно за счет средств ОМС.

Указанный опыт является одной из существующих форм государственно-частного взаимодействия, однако не может быть отнесен к реализации проектов ГЧП.

Сходными по проблематике с первичной медицинской помощью являются многопрофильные госпитальные комплексы, в которых оказываются услуги широкого спектра.

Риски проектов ГЧП

Реализация такого проекта также завязана на многообразии применяемых тарифов, что создает существенные риски.

Создание крупных комплексов предполагает большой объем инвестиций и минимальные гарантии окупаемости, сложность экономической модели проекта в условиях изменяющихся тарифов и доводимых объемов.

При этом управление указанными комплексами неразрывно связано с необходимостью обеспечения высокого уровня квалификации персонала, повышенного уровня качества услуг, что влечет потребность в поиске дополнительных источников финансирования помимо средств ОМС.

Важно! Успешность проекта ГЧП в здравоохранении при существующей системе тарифного регулирования зависит от гибкости и заинтересованности концедента, его понимании принципов инвестиционной деятельности и ключевых проектных рисков

С учетом особенностей доведения объемов медицинской помощи до частных медицинских организаций и установления в отношении последних тарифов ОМС следует выделить такие риски, как:

  • риск неустановления тарифа ОМС или его недостаточности;
  • риск недоведения объемов услуг, согласованных сторонами в концессионном соглашении.

Указанные риски могут быть возложены на концедента путем установления так называемой гарантии минимального дохода концессионера (обязательство концедента предоставить концессионеру компенсацию недополученного дохода).

Такая гарантия позволяет минимизировать риск недостаточности не только устанавливаемого тарифа ОМС, но и риск недостаточности прогнозируемого концедентом размера гарантированного тарифа.

Таким образом, в настоящий момент существуют способы минимизации рисков при реализации проектов ГЧП в сфере здравоохранения, позволяющие повысить уровень их привлекательности, однако не являются панацеей для системы тарифного регулирования сферы ОМС в целом.

«Нишевые» проекты в здравоохранении

Полагаем, что в ближайшие годы следует ожидать существенного количества качественных «нишевых» проектов в здравоохранении, включая оказание специализированной медицинской помощи.

Развитие механизма реализации совместных проектов несколькими публично-правовыми образованиями сможет стать отправной точкой для создания межрегиональных объектов, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Накопленный опыт структурирования проектов, выработанные механизмы минимизации рисков позволят со временем выйти на новый уровень проектов ГЧП.

Принятие ФЗ о ГЧП дает возможность приобретать частными инвесторами право собственности на объект соглашения, в том числе в результате реконструкции государственного имущества. Указанное должно повысить интерес инвесторов к участию в проектах ГЧП.

Дополнительным стимулом для рынка может стать реформирование тарифного регулирования и повышение уровня достаточности тарифов ОМС.

Подходы к реформированию тарифного регулирования в ОМС

Следует выделить несколько потенциально возможных подходов к реформированию тарифного регулирования в сфере ОМС:

  1. Введение в структуре тарифа «инвестиционной составляющей».
  2. Отмена структуры тарифа и изменение методов расчета тарифов
  3. Дифференциация тарифов ОМС — для медицинских организаций в рамках текущей деятельности (без капитальных и амортизационных затрат) и тариф для медицинских организаций при реализации инвестиционных проектов (индивидуальный тариф).
  4. Введение повышающего коэффициента для тарифов медицинских организаций, реализующих проекты ГЧП.
  5. Создание системы софинансирования гражданами оказания медицинской помощи.

Проанализируем подробно каждый из этих вариантов.

В качестве наиболее распространенного предложения по изменению тарифного регулирования в системе ОМС является включение в структуру ОМС «инвестиционной составляющей» на покрытие капитальных расходов, вложенных медицинскими организациями в модернизацию.

Указанное предложение позволит решить проблему модернизации системы здравоохранения при условии, что сама по себе система станет более конкурентной и гибкой в части доведения объемов до частных медицинских организаций.

В условиях рыночной экономики структура тарифа как явление должно постепенно уходить в прошлое

По нашему мнению, в условиях рыночной экономики структура тарифа как явление должно постепенно уходить в прошлое.

Тариф должен определяться рыночными механизмами с расчетом на конкурентную среду, а не с целью лишь обеспечить достаточность покрытия основных расходов государственных учреждений.

Полагаем, что реализация указанного предложения должна происходить поэтапно, путем апробации метода расчета инвестиционной составляющей для установления индивидуальных тарифов инвесторам, реализующим проекты ГЧП на основе инвестиционных программ, разрабатываемых последними в соответствии с условиями соглашения о ГЧП.

Тарифное регулирование

Механизм разработки инвестиционных программ для последующего возврата вложенных инвестиций можно встретить, например, в тарифном регулировании сферы обращения с отходами.

Важно! Использование индивидуальных тарифов возможно при реализации проектов ГЧП, однако труднореализуемо в случае распространения данного подхода на все медицинские организации, участвующие в системе ОМС

Полагаем, что установление индивидуальных тарифов не является рациональным решением вопроса с точки зрения административной экономии ресурсов.

Реализация данного подхода потребует существенных затрат публично-правового образования на  материально-техническое обеспечение деятельности соответствующих уполномоченных лиц.

Введение повышающего коэффициента для тарифов медицинских организаций, реализующих проект ГЧП, безусловно, повысит привлекательность таких проектов.

Однако возникают вопросы относительно порядка подготовки универсальной шкалы соответствующих коэффициентов, применение которых действительно позволит качественно улучшить ситуацию с использованием тарифов ОМС в проектах ГЧП.

В качестве возможного способа реформирования системы ОМС следует указать внедрение системы софинансирования гражданами оказания медицинской помощи.

В частности, речь идет о создании конкурентной среды поставщиков услуг в сфере ОМС, оказывающие весь спектр услуг, входящих в базовую программу ОМС.

При этом позволить медицинской организации устанавливать надбавки, размер которых будет регулироваться исключительно рыночными механизмами — механизмами спроса.

Низкое качество услуг и низкий спрос предполагает наличие минимальной надбавки или ее отсутствие.

Таким образом, государственные учреждения будут вынуждены повиноваться рыночным механизмам и повышать общий уровень качества предлагаемой медицинской помощи.

Указанный подход представляется справедливым с точки зрения идей свободной экономики, но, к сожалению, труднореализуемым в социальном государстве.

С учетом вышеизложенного в ближайшей перспективе глобальных изменений существующей системы ожидать не стоит, однако грамотные точечные настройки позволят повысить эффективность существующей системы и тарифного регулирования, а также привлекательность сферы здравоохранения для частных инвестиций.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×