Экономическая оценка норм труда по паллиативной медицинской помощи

538

Экономическая оценка нормативных правовых документов, устанавливающих нормы труда, состоит в анализе их соответствия теории и практике нормирования труда, а также их сопоставления с расчетной численностью медработников, необходимой для внедрения предлагаемых норм.

Рекомендуемые штатные нормативы, утвержденные приказами Минздрава России содержат все системные ошибки, которые содержатся и в других, ранее принятых Порядках, и на которые неоднократно указывалось в специальной литературе.

Игнорирование расчетного способа формирования и применения норм труда

В штатных нормативах медицинского персонала, как одного из видов норм численности, используется расчетный способ определения норм труда – число должностей планируется «из расчета …" на определенную численность населения, число коек или какой-либо другой показатель.

Рекомендуемые штатные нормативы, приведенные в Порядках, составлены по образу типовых штатов, не предусматривающих расчетов и используемых для немедицинского персонала.

С использованием вместо штатных нормативов типовых штатов исчезли необходимые слова: «из расчета…», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объеме работы (см. Пример 1).

Пример 1. В соответствии с п. 2 приложения 8 к приказу № 187н, названному как «Рекомендуемые штатные нормативы отделения паллиативной медицинской помощи», должность врача по паллиативной медицинской помощи устанавливается следующим образом: «1 должность на 20 коек…». Следуя указанному нормативу и на 30, и на 35 коек, так же, как и на 20 коек, можно установить лишь 1 должность врача. Если бы в нормативной записи были слова: «устанавливается из расчета…», то на 30 коек можно установить 1,5 должности врача (30 : 20 = 1,5), а на 35 коек – 1,75 должности (35 : 20 = 1,75).

Нарушения номенклатуры должностей

Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников определяется в настоящее время приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н.

В примечании 5 к этому документу указано, что наименования должностей заведующих (начальников) структурных подразделений (отделов, отделений, лабораторий, кабинетов, отрядов и др.) дополняются наименованием должности врача, соответствующей профилю структурного подразделения (см. Пример 2). 

Пример 2 . Рекомендуемые штатные нормативы хосписа (для детей) (извл. из прил. 8 к приказу № 193н)

№ п/п

Наименование должности

Количество должностей, шт.

<….> Организационно-методический отдел

1

Заведующий

1

2

Врач-методист

1

3

Методист

2

4

Медицинский статистик

1

Ошибочные данные по числу должностей для обеспечения круглосуточного режима работы

Как видно из приведенного примера, в приказе № 193н должность заведующего организационно-методического отделом не дополнена наименованием должности врача, а должность методиста вообще отсутствует в утвержденной номенклатуре.

Наименование должности заведующего не дополнено наименованием должности врача и в приложении № 14 к приказу № 187н.

В рассматриваемых Порядках для обеспечения круглосуточной работы устанавливается следующая численность должностей: 5,2 (приложение 8 к приказу № 187н);5,25 (приложение 5 к приказу № 193н);5,75 (приложение 8 к приказу № 193н).

В данном случае ошибочным является не только разная, не обоснованная никакими расчетами величина показателя, но и сам факт указания на эту величину.

Как известно, число должностей для круглосуточной работы зависит от годового бюджета рабочего времени должности, который не является постоянной величиной и зависит от числа рабочих и праздничных дней в году, продолжительности отпуска, имеющего различия по территориям (например, в районах Крайнего Севера и в Центральных районах) и т. д.

Расчеты численности должностей при установлении разных режимов работы, в т. ч. и для обеспечения круглосуточной работы, проводятся по схеме, представленной на рис. 1.

Расчеты численности должностей при установлении разных режимов работы

Рис. 1. Схема расчета численности должностей при установлении круглосуточного поста

Важно! Годовой бюджет рабочего времени должности – это временные параметры работы должности в году. Норма рабочего времени на определенные периоды времени исчисляется по расчетному графику пятидневной рабочей недели 

Годовой бюджет рабочего времени должности (Б) определяется по следующей формуле:

Б = m x q – n – z,(1)

где:

  • m – число часов в день, устанавливаемое путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5;
  • q – число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;
  • п – число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные выходные дни в течение года;
  • z – число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени.

В соответствии с приказом Минтруда России от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях» фонд рабочего времени уменьшается с учетом установленной продолжительности оплачиваемых отпусков работника (как основного, так и дополнительного).

Режим труда и отдыха медицинских работников определяется ТК РФ. В частности, в ст. 350 ТК РФ указано, что для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством РФ.

Важно! В настоящее время действует Постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101, по которому ряду медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени 36, 33, 30 и 24 часа в неделю

В ст. 115 ТК РФ указывается продолжительность основного оплачиваемого отпуска, составляющая 28 календарных дней.

Продолжительность дополнительного отпуска определяется постановлением Госкомтруда и Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 № 298/ П-22 (с последующими изменениями и дополнениями).

Согласно ст. 112 ТК РФ нерабочими праздничными днями являются:

1–6, 8 января – Новогодние каникулы;7 января – Рождество Христово;23 февраля – День защитника отечества;8 марта – Международный женский день;1 мая – Праздник Весны и Труда;9 мая – День Победы;12 июня – День России;4 ноября – День Народного единства.

При определении предпраздничных дней, в которые происходит сокращение рабочего времени на 1 ч (ст. 95 ТК РФ), учитываются решения Правительства РФ о переносе выходных дней на другие дни в целях рационального использования работниками выходных и нерабочих праздничных дней.

Итоги расчетов годового бюджета рабочего времени должностей медицинских работников при разном режиме труда и отдыха представлены в табл. 1.

Таблица 1. Годовой бюджет рабочего времени должности при разных режимах труда и отдыха на 2015 г.

Продолжительность рабочей недели (в ч)

Годовой бюджет (в ч) при продолжительности отпуска (в календ. дн.)

28

35

42

49

56

24

1084,6

1060,6

1036,6

1012,6

988,6

30

1357,0

1327,0

1297,0

1267,0

1237,0

33

1493,2

1460,2

1427,2

1394,2

1361,2

36

1629,4

1593,4

1557,4

1521,4

1485,4

39

1765,6

1726,6

1687,6

1648,6

1609,6

Как видно из приведенных данных, годовой бюджет рабочего времени должностей при разных режимах труда и отдыха колеблется от 988,6 до 1765,6 ч.

Расчет численности должностей медицинских работников (Д) для обеспечения круглосуточной работы проводится по формуле:

Д = Т : Б,(2)

где:

  • Т – число часов работы круглосуточного поста в течение года;
  • Б – годовой бюджет рабочего времени должности (по формуле 1).

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы при разных режимах труда и отдыха должностей медицинских работников, рассчитанное по формуле 2, представлено в табл. 2.

Таблица 2. Расчетная численность должностей при разных режимах труда и отдыха для обеспечения круглосуточной работы в 2015 г.

Недельная продолжительность рабочего времени (в ч)

Численность должностей при продолжительности отпуска (в календ. дн.)

28

35

42

49

56

24

8,077

8,260

8,451

8,651

8,861

30

6,455

6,601

6,754

6,914

7,082

33

5,867

5,999

6,138

6,283

6,436

36

5,376

5,498

5,625

5,758

5,897

39

4,961

5,074

5,191

5,314

5,442

Как видно из приведенных в табл. 2 данных, расчетное число должностей для обеспечения круглосуточной работы не соответствует данным анализируемых Порядков.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Важно! Нормативная запись по поводу штатной обеспеченности круглосуточной работы должна содержать только число коек для организации этого режима работы, а число должностей необходимо рассчитывать в медицинской организации ежегодно, в зависимости от режима труда и отдыха должности и числа рабочих и праздничных дней в году

Форма нормативной записи должна быть следующей: «должности … устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на…число коек».

Редакционные ошибки, меняющие смысловую нагрузку положений приказов

В приложении 5 к приказу № 187н указан следующий нормативный показатель и измеритель: «на 100 тыс. человек городского населения и 100 тыс. человек сельского населения».

Однако, учитывая, что приказ № 187н ориентирован только на взрослое население, можно предположить, что в данном случае имелось в виду городское взрослое и сельское взрослое население, что и должно быть указано в Порядке.

В приложении 2 к приказу № 193н указывается норматив должности врача-педиатра следующим образом: «1 должность на 20 тыс. детского сельского населения или 50 тыс. детского городского населения». По-видимому, вместо союза «или» необходимо было использовать союз «и».

Отсутствие показателя, на который определяется норматив, и пропуск отдельных должностей

В приложении 2 к приказу № 193н не указано, на какую численность детей (или другой показатель) устанавливается 0,25 должности врача детского онколога, врача-анестезиолога-реаниматологаи т. д.

Важно! В рекомендуемых штатных нормативах выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи детям (приложение 2 к приказу № 193н) отсутствует должность младшего медицинского персонала, в то время как в рекомендуемых штатных нормативах выездной патронажной службы (приложение 5 к приказу № 187н) эта должность указана

Экономическая оценка нормативных правовых документов, являющаяся одним из этапов проведения нормативно-исследовательской работы (результаты которой и должны быть основой норм труда), состоит в сопоставлении предлагаемой нормативной численности медицинских работников с фактическими данными и с возможностями дополнительной подготовки необходимого числа работников для внедрения предлагаемых норм труда в практику.

Численность населения и его отдельных контингентов, на который определяется тот или иной норматив, соответствует данным официально опубликованных статистических сборников. Формулировки показателей по труду соответствуют нормативным записям приказов.

В табл. 3 представлены расчеты нормативной численности врачей по паллиативной медицинской помощи, а в табл. 4 – врачей-педиатров для оказания паллиативной медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях.

Таблица 3. Расчетная нормативная численность врачей по паллиативной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях

Номер приказа, номер и название приложения

Нормативный показатель

Численность контингента населения (тыс. человек)

Расчеты

№ 187н Приложение 2 «Рекомендуемые штатные нормативы кабинета паллиативной медицинской помощи»

1 должность на 100 тыс. взрослого населения

115 472,5

115 472,5: 100 = 1155

№ 187н Приложение 5 «Рекомендуемые штатные нормативы выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи»

1 должность на: – 100 тыс. человек городского населения, проживающего на территории обслуживания медицинской организации, в структуру которой входит выездная патронажная служба; – 100 тыс. человек сельского населения, проживающих на территории обслуживания медицинской организации, в структуру которой входит выездная патронажная служба

115 472,5

115 472,5: 100 = 1155

Всего

2310

Таблица 4. Число должностей врачей-педиатров для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях

Номер приказа, номер и название приложения

Нормативный показатель

Численность контингента населения (тыс. чел.)

Расчеты

№ 193н Приложение 2 «Рекомендуемые штатные нормативы выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи детям»

1 на 20 тыс. детского сельского населения или 50 тыс. детского городского населения

8267,0 19 927,4

8267: 20 = 413 19 927,4: 50 = 399

Всего

812

Должность врача-невролога выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи детям устанавливается следующим образом: 1 должность на 20 тыс. детского населения, т. е. 1490 должностей в целом по стране (28 194,4: 20).

Этот норматив вполне сопоставим с нормативом должности врача-невролога для оказания всех видов амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению, установленным приказом Минздрава России от 14.12.2012 № 1047н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю „неврология“» (приложение 2) и составляющим 1,5 должности на 10 тыс. прикрепленного детского населения, т. е. 4229 должностей (28 194,4: 10×1,5) для детского населения страны.

Следовательно, для внедрения приказа № 193н необходимо увеличение нормативного числа должностей врачей-неврологов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям более чем на треть.

Важно! Внедрение рассматриваемых Порядков в практику здравоохранения только для оказания амбулаторно-поликлинической помощи приведет к необходимости дополнительной подготовки и введения в штатные расписания свыше 4,6 тыс. врачебных должностей по паллиативной медицинской помощи, врачей-педиатров и врачей-неврологов

К этому числу следует добавить должности заведующих выездной патронажной службы (которые, согласно анализируемым приказам должны занимать врачи по паллиативной медицинской помощи), а также должности других врачебных специальностей, расчет которых по представленным формулировкам нормативного показателя по труду невозможен. Речь идет о должности врача-психотерапевта (приложение 5 к приказу № 187н), врача детского онколога, врача-анестезиолога-реаниматолога (приложение 2 к приказу № 193н).

Важно! Показателем и измерителем норматива численности должностей медицинских работников больничных подразделений является число коек. В связи с этим расчет численности должностей для оказания медицинской помощи в стационарных условиях связан с необходимостью перевода показателя «число койко-дней» в показатель «число коек»

Впервые планово-нормативные показатели по паллиативной медицинской помощи были приведены в письме Минздрава России от 25.12.2012 № 11–9/10/2–5712 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». В этом документе приведены следующие показатели по указанному профилю медицинской помощи:

рекомендуемый уровень госпитализации (число госпитализаций на 1 тыс. жителей в год) – 2,6;используемая при расчете средняя длительность пребывания одного больного в стационаре (дней) – 30,0;рекомендуемое число койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1 тыс. жителей – 77,0.

В последующем в аналогичном письме Минздрава России от 08.11.2013 № 11–9/10/2–8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» уровень госпитализации увеличен до 3,1, а число койко-дней – до 92,0.

Далее в планировании произошли определенные изменения, и на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. таблица, в которой указывались показатели по паллиативной помощи, приобрела несколько другое содержание и стала называться следующим образом: «Рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи». При этом, профили медицинской помощи, как указано в документе, соответствуют приказу Минздрава России от 17.05.2012 № 555н. В этом приказе паллиативная медицинская помощь определяется как «профиль медицинской помощи», а в разделе «профиль койки» указаны «паллиативные койки» и «койки сестринского ухода».

Тем не менее паллиативная медицинская помощь из этой таблицы исключена, а планово-нормативные и финансовые показатели по паллиативной медицинской помощи, как вида медицинской помощи, представлены в Постановлении Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». При этом, величина показателей осталась неизменной: уровень госпитализации составляет 3,1, а число койко-дней – 92,0 на 1000 жителей при средней длительности пребывания одного больного в стационаре, равной 30 дням.

Эти данные и использованы в дальнейших расчетах.Перевод числа койко-дней в число коек проводится по алгоритму, приводимому в письмах о формировании территориальных программ.

Схема и этапы расчетов представлены на рис. 2.

Перевод числа койко-дней в число коек

Рис. 2. Схема перевода числа койко-дней в число коек и расчета численности должностей врачей больничных учреждений

На первом этапе расчета определяется плановый оборот койки в году (F) по формуле:

F = 365 – t1/ T t0, (3), где:

  • t1 – среднее время простоя койки на ремонт (10–15 дней);
  • tо – простой койки в связи с оборотом, то есть время, необходимое для санации койки после выписки больного;
  • T – средняя длительность пребывания больного на койке.

Расчеты по формуле 3 показывают, что плановый оборот койки в год по данному профилю медицинской помощи составляет: 11,5 ((365 – 10) : (30,0 1,0).

На втором этапе расчета определялось планово-нормативное число коек (К) на 10,0 тыс. населения по формуле:

K = A x 10 / 365 – 10 -(t x F), (4), где:

  • А – число койко-дней на 1000 населения;
  • t – время простоя койки в связи с ее оборотом;
  • F – оборот койки в году.

Расчеты по формуле 4 показывают, что число коек на 10,0 тыс. населения составляет по данному профилю медицинской помощи 2,68:

92,0×10 / 365 – 10 – 1×11,5 = 2,68.

В расчете на все население страны этот показатель составляет 38,5 тыс. коек (2,68×14 367).

Важно! Дифференциация этих коек, предназначенных для госпитализации взрослых и детей, а также по типам медицинских организаций отсутствует

В то же время, учитывая разницу в нормативном штатном обеспечении по указанной дифференциации коек, расчеты проводятся на основании числа коек, распределенных с определенной степенью условности. Примерно третья часть рассчитанного коечного фонда, т. е. 12,8 тыс. коек из 38,5 тыс., может функционировать в отделениях сестринского ухода. Предположим, что 10% из оставшегося коечного фонда после исключения коек сестринского ухода (38,5 – 12,8 = = 25,7) предназначено для госпитализации детей, т. е. 2570 коек (25 700: 100×10).

На третьем этапе расчетов, как видно из рис. 2, определяется нормативное число должностей.

Расчеты нормативного числа должностей врачей-педиатров для оказания стационарной паллиативной медицинской помощи представлены в табл. 5. При расчетах условно принято, что общее число коек для детей равномерно распределяется по отделениям и хосписам.

Таблица 5. Расчет нормативного числа должностей врачей-педиатров для оказания больничной паллиативной медицинской помощи детям

Медицинская организация, отделение

Нормативный показатель

Число коек

Расчеты

Хоспис

5,75 на 20 коек

1285

1285: 20×5,75 = 369

Отделение паллиативной медицинской помощи

5,25 на 20 коек

1285

1285:2 0×5,25 = 337

Всего

2570

706

Нормативное число должностей врачей-неврологов различно в отделениях паллиативной медицинской помощи для детей и в хосписах и составляет 0,75 и 0,5 должности соответственно.

Таким образом, при мощности отделения и хосписа в 30 коек, это нормативное число в целом по стране составляет 60 должностей (1285: 30×0,75 1285: 30×0,5).

Нормативный показатель должностей врачей по паллиативной медицинской помощи в соответствии с приказом № 187н дифференцирован по режиму работы, поэтому расчеты ведутся раздельно для ежедневного оказания помощи и для круглосуточного поста (табл. 6).

Таблица 6. Расчеты числа должностей врачей по паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях

Режимы работы должностей

Нормативный показатель

Число коек

Расчеты

Ежедневное оказание помощи

1 должность на 20 коек

23 130

23 130: 20 = 1157

В целях организации работы 1 круглосуточного поста (формулировка приказа)

5,2 должности на 30 коек

23 130

23 130: 30×5,2 = 4009

Всего

5166

Таким образом, общее число дополнительных должностей врачей-педиатров, врачей-неврологов и врачей по паллиативной медицинской помощи для организации соответствующей больничной помощи составит около 6 тыс. должностей (706 60 5166 = 5932).

Важно! В целом внедрение рассматриваемых Порядков потребует дополнительного штатного обеспечения свыше 10 тыс. должностей врачей-педиатров, врачей-неврологов и врачей по паллиативной медицинской помощи

Эти данные до утверждения приказов должны были быть согласованы с соответствующим подразделением Минздрава России, определяющим кадровую политику в сфере здравоохранения и принимающим взвешенные решения по возможностям такого значительного увеличения численности должностей.

В противном случае реальность внедрения рассматриваемых приказов в части норм труда вызывает большое сомнение.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×

    ×