Мировой опыт ГЧП в сфере здравоохранения

560

Выясняем основные принципы отбора проектов в здравоохранении, которые могут быть реализованы с использованием механизмов ГЧП. Для государства и медицинских учреждений ГЧП представляет собой потенциальную возможность покрытия финансового дефицита, возникающего в результате бюджетных ограничений или других факторов

В последние годы рынок проектов ГЧП в здравоохранении, как и в целом рынок ГЧП во всех отраслях экономики, имел тенденцию к сокращению.

Число проектов ГЧП в здравоохранении значительно варьирует по европейским странам. Так, за период 2002—2011 гг. больше всего проектов реализовывалось в Англии и Италии, в то время как в других странах введение этой институциональной формы носило единичный характер (рис. 4).

Анализ мирового опыта отбора проектов, реализуемых посредством государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения

Рис. 4. Число проектов ГЧП в здравоохранении отдельных европейских стран

Среди европейских стран Англия была одной из первых, представивших новую концепцию взаимодействия государственного и частного секторов и реализовавших ее на практике.

Прообразом ГЧП выступила «Частная финансовая инициатива» (Private Financial Initiative — PFI), введенная в практику управления более двух десятилетий назад.

В Англии проекты ГЧП чаще всего реализуются в двух социальных сферах — образовании и здравоохранении. На долю этих двух социальных секторов в 2012 г. приходилось около 40% проектов ГЧП, реализованных во всех отраслях экономики (рис. 5).

Анализ мирового опыта отбора проектов, реализуемых посредством государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения

Рис. 5. Число проектов ГЧП по ответственным министерствам, Англия, 2012 г.

За 22-летнюю историю существования ГЧП в Англии в секторе здравоохранения было реализовано более 130 проектов с использованием такого механизма взаимодействия государства и бизнеса.

В здравоохранении первый контракт с использованием механизма ГЧП был подписан в 1996 г. В рамках этого проекта предусматривались проектирование, строительство, финансирование и эксплуатация 1000-коечной больницы в г. Норидже. В 2001 г. эта больница была досрочно, на 5 месяцев ранее планируемого срока, сдана в эксплуатацию.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

В 2006 г. был подписан самый крупный с точки зрения объемов финансирования проект ГЧП по строительству больницы St Bartholomew’s and Royal London, который планируется завершить в 2016 г. Общая сумма проекта составляет 1,1 млрд фунтов стерлингов.

В Англии, в отличие от всех остальных европейских стран, проекты ГЧП составляют значительную часть общих объемов инвестиций в здравоохранение. Если на начальном периоде введения ГЧП, в 1990—1994 гг., на долю инвестиций, осуществляемых в рамках ГЧП, приходилось лишь 5% всех инвестиций в здравоохранение, то к 2005—2007 гг. этот показатель уже составлял 40%.

Мировой опыт ГЧП в сфере здравоохраненияВажно! В Европе рынок ГЧП, включая рынок ГЧП в здравоохранении, имеет тенденции к сокращению. В большинстве европейских стран рынок ГЧП в здравоохранении не развит

Необходимость сдерживания расходов государственных бюджетов заставило правительства многих европейских стран искать пути снижения предстоящих расходов по строительству медицинских учреждений и повышения эффективности предоставления медицинских услуг.

Одним из инструментов достижения этих целей стало привлечение частного сектора к решениям проблем систем здравоохранения и широкое внедрение ГЧП.

Мировой опыт ГЧП в сфере здравоохраненияВажно! К основным отличительным особенностям государственно-частного партнерства относятся долгосрочный характер взаимодействия, включение комплекса услуг в долгосрочное соглашение сторон, большая нацеленность на достижение конечных результатов

Основные обобщенные характеристики традиционных механизмов и ГЧП, реализуемого по модели «строительство -эксплуатация», представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение традиционных механизмов и ГЧП

Традиционные механизмы Механизмы ГЧП
Обычно краткосрочные контракты на проектирование и строительство Долгосрочные контракты (например, 20–30 лет), которые могут интегрировать в себе комплекс работ: проектирование, строительство, финансирование, материально-техническое обслуживание, оказание услуг
Требования определяются на основе показателей ресурсов Требования определяются в терминах результатов в целях максимизации использования преимуществ частного партнера
Власти обычно несут риски по несвоевременному окончанию строительства и превышению стоимости Частный партнер несет риски по несвоевременному окончанию строительства и превышению стоимости, что создает стимулы к завершению строительства в оговоренные сроки и бюджеты
Власти в рамках выделенного им бюджета капитальных вложений осуществляют инвестиции в строительство в начале проекта Стоимость всех работ включается в единую оплату, которая фиксируется на весь срок контракта и не оплачивается до окончания строительства и до тех пор, пока все работы не будут соответствовать оговоренным стандартам. Инвестиции в строительство осуществляются частным партнером, стоимость амортизируется в течение всего периода проекта
Кредит финансируется посредством выпуска государственных ценных бумаг Кредит финансируется частным сектором
Оплата содержания сооружений и услуг в основном не связана с показателями деятельности Единые показатели оплаты связаны с режимом деятельности. Может осуществляться снижение оплаты, если оказанные услуги не соответствуют предъявляемым требованиям
Не существует долгосрочных обязательств по обслуживанию сооружений. Власти могут изменять как требования, так и стоимость содержания сооружений Государственный партнер осуществляет ежегодную единую выплату за работы по постоянному обслуживанию материально-технической базы учреждения, включая стоимость замены отдельных элементов, на протяжении всего проекта. Стоимость обслуживания зафиксирована на весь период проекта

Источник: A new approach to public private partnerships, HM Treasure, December 2012 (Англия).

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Преимущества и недостатки ГЧП в здравоохранении

По сравнению с традиционными методами, механизм ГЧП обладает как рядом преимуществ, так и рядом недостатков (табл. 2).

Таблица 2. Потенциальные выгоды и проблемы внедрения ГЧП для медицинских учреждений

Преимущества () / недостатки (-) Краткое описание
Решение проблемы недостатка государственного финансирования капитальных вложений () С помощью проекта ГЧП может быть построен объект, который трудно было бы профинансировать за счет государственных средств
Более низкая () или более высокая (-) процентная ставка на инвестиции? В результате проведенных исследований по ГЧП в здравоохранении не был получен однозначный ответ
Медицинские учреждения могут в большей степени концентрироваться на основном виде деятельности — оказании медицинской помощи, передавая функцию по поддержанию инфраструктуры ГЧП () Неклинические услуги (такие как поддержание материально-технической инфраструктуры или обеспечение безопасности) оказываются частным партнером
Демонстрация эффективности частного сектора () Проекты осуществляются во время и в рамках оговоренного бюджета, большинство контрактов имеют фиксированную цену, прозрачные цены на постоянное техническое обслуживание
Внедрение новых технологий управления () или сдерживание инноваций (-)? В результате проведенных исследований по ГЧП в здравоохранении не был получен однозначный ответ
Более высокие стоимости подготовки к работе, транзакций и мониторинга (-) Сложный и длительный процесс подготовки и подписания контрактов по ГЧП, снижение возможности внесения возможных изменений в контракты в силу сложности процесса
Недостаточность интеграции между клиническими моделями и дизайном инфраструктуры (-) Ответственность за инфраструктуру и оказание медицинских услуг, как правило, находится в руках различных организаций, сложность найти адекватную систему стимулирования, нацеленную на достижение поставленных задач разными организациями
Сложности долгосрочного управления (-) Необходимость управления широким спектром вопросов (банки, поставщики, консультанты и др.) на протяжении длительного периода времени
Распределение рисков (/-) Распределение рисков в сторону того партнера, который лучше может с этим справляться; окончательный риск лежит на плечах государственного сектора; возрастающий коммерческий риск в силу долгосрочности и высокой стоимости проекта

Источник: J. Barlow, J. Roehrich, S. Wright. Europe Sees Mixed Results From Public-Private Partnerships For Building And Managing Health Care Facilities And Services, Health Affairs, 32, no. 1 (2013):146–154,

К возможным выгодам от внедрения механизмов ГЧП, как правило, относятся: освобождение медицинских учреждений от функций по управлению инфраструктурой, концентрация их деятельности на оказании медицинской помощи, а также повышение эффективности оказания медицинской помощи.

Помимо этого, для государства и медицинских учреждений ГЧП представляет собой потенциальную возможность покрытия финансового дефицита, возникающего в результате бюджетных ограничений или других факторов.

Вместе с тем существует и ряд опасений. К одному из таких опасений относится вероятность, что ГЧП могут ограничивать конкурентную среду. Даже в крупных странах, где ГЧП широко распространено, многие проекты в здравоохранении являются крупномасштабными, требующими больших капитальных вложений. В силу этого лишь немногие организации могут принимать участие в тендерах на участие в ГЧП. Операционные издержки достаточно высоки как в период начала проекта, так и в течение последующего срока функционирования учреждения. Это также ограничивает круг организаций, способных принимать участие в проектах ГЧП, т. к. не многие организации способны нести такие расходы.

К потенциальным негативным последствиям введения ГЧП в здравоохранении может относиться, в частности, недостаток интеграции между различными клиническими моделями оказания медицинской помощи и поддерживающими эти модели инфраструктурами (включая оборудование), что осложняет нахождение оптимальных стимулов повышения эффективности для каждой из участвующих сторон.

Проекты ГЧП в здравоохранении зачастую подвергались критике. В частности, часто применявшаяся в Англии модель ГЧП, предусматривающая строительство и оборудование медицинских учреждений и долгосрочное поддержание их материально-технической инфраструктуры, критиковалась в силу более высокой (по сравнению с правительственным займом) стоимости кредитов. Несмотря на эту критику, пока еще ни одна больница в Европе не стала банкротом в результате необходимости обслуживания долга.

Вместе с тем несколько работающих в рамках ГЧП больниц в Великобритании испытывают серьезные финансовые проблемы.

Анализ опыта реализации ГЧП в здравоохранении, как правило, проводится в разрезе ожидаемых результатов в четырех основных сферах:

  1. Создание и модернизация материально-технической базы сети медицинских учреждений.
  2. Повышение эффективности и качества услуг.
  3. Распределение рисков.
  4. Стимулирование инноваций при строительстве.

Создание и модернизация материально-технической базы сети медицинских учреждений. Чаще всего ГЧП для достижения этой цели реализовывались в Англии. В период 1997—2009 гг. в этой стране из 135 вновь построенных больниц 101 больница была построена в рамках проектов ГЧП. Однако, как отмечалось в документе Комиссии по государственному бюджету, это в большей части объяснялось отсутствием альтернативных источников финансирования развития сети медицинских учреждений и ясным политическим решением о необходимости расширения внедрения ГЧП вне зависимости от наличия других доступных альтернатив.

Повышение эффективности и качества услуг. Опыт Англии демонстрирует, что в рамках осуществления проектов ГЧП больницы были построены в запланированные сроки, стоимость строительства не выходила за пределы оговоренных смет, техническое состояние соответствовало всем оговоренным нормам. Однако в заключении казначейства было отмечено, что качество строительства в проектах ГЧП не является однозначно лучшим по сравнению со строительством, осуществляемым в рамках традиционных форм.

Другим предположением о более высоких результатах внедрения проектов ГЧП является то, что более гибкое управление вспомогательными услугами (такими как техническое обслуживание, уборка и обеспечение питанием) со стороны частного партнера позволит достичь лучших показателей за меньшие деньги. Однако доказательств этому не приводится. Около 20% больничных трастов не были удовлетворены комплексом работ по техническому обслуживанию, предоставляемым в рамках проектов ГЧП.

В Португалии в 2004—2008 гг. на рассмотрение правительства были представлены четыре проекта ГЧП.

В рамках этих партнерств предполагалось строительство больниц, управление их зданиями и оказание медицинских услуг. Однако сложность этих контрактов, а также отсутствие интересов банков в принятии на себя рисков, обусловленных результатами клинической деятельности, заставило правительство пересмотреть контракты для второй волны проектов ГЧП, представленных в 2008 г., убрав из них такую составляющую, как оказание медицинских услуг, ограничиваясь только строительством и последующей эксплуатацией зданий.

Несмотря на широко распространенное мнение, что строительство новых больниц в рамках проектов ГЧП будет способно обеспечить экономию государственных средств за счет более эффективного строительства, достаточных достоверных доказательств этому пока еще не получено.

Распределение рисков. Как показал опыт Англии, применяемые там модели ГЧП не смогли доказать большую ценность денег от передачи рисков частному партнеру. Другими словами, государственные организации выплачивают значительную премию за предусмотренную в контракте передачу риска частному сектору, но при этом они все еще несут риск по проекту в случае, если частный партнер не сможет осуществить проект.

Опыт Англии наглядно продемонстрировал, что строительство инфраструктуры в здравоохранении неизбежно сопряжено с риском.

Стимулирование инноваций при строительстве. Когда в Англии разрабатывалась программа ГЧП, предполагалось, что потребность в оценке стоимости в течение всей жизни проекта будет стимулировать применение инновационных решений при строительстве. Однако исследования первоначальных ГЧП-проектов по строительству больниц показали, что эта цель не была достигнута.

Опыт применения проектов ГЧП в здравоохранении европейских стран показал, что такая институциональная форма взаимодействия государства и бизнеса имеет определенный потенциал для повышения эффективности деятельности системы здравоохранения. Однако специфика здравоохранения предъявляет повышенные требования к разработке механизмов управления рисками и системой стимулов, направленных на учет интересов каждой из сторон партнерства.

Мировой опыт ГЧП в сфере здравоохраненияВажно! На сегодняшний день накопленный опыт реализации проектов ГЧП в здравоохранении не смог продемонстрировать однозначных доказательств преимуществ этой институциональной формы перед традиционной

Основными доводами для реализации проектов ГЧП являются возможное улучшение оказания услуг и более высокая эффективность вовлечения частного партнера по сравнению с традиционными механизмами.

Принципы отбора проектов ГЧП в здравоохранении

К основным принципам отбора проектов в здравоохранении, которые могут быть реализованы с использованием механизмов ГЧП, относятся:

  • согласованность с целями государственной политики и принципами планирования;
  • фокус на анализе ценности денег, позволяющем определять, достигаются ли государственные цели с использованием наиболее эффективных механизмов;
  • ясность и определенность процесса в целях обеспечения уверенности частного партнера в эффективности его вложений;
  • использование конкуренции, способствующей повышению ценности денег и введению инноваций;
  • тщательный анализ стоимости проекта в течение всего срока его реализации, учитывающей возможные риски, и определение на этой основе различных доступных вариантов соглашений по ГЧП;
  • эффективное разделение рисков, обеспечивающее распределение рисков в сторону тех партнеров, которые наилучшим образом могут управлять ими;
  • защита интеллектуальной собственности, способствующая введению инноваций;
  • прозрачность и четкая отчетность, что обеспечивается ясным определением процесса, ролей и ответственностей каждой из участвующих сторон — государственного и частного секторов;
  • ясное и четкое определение ожидаемых результатов реализации проекта.

Европейский инвестиционный банк разработал руководства по отбору и реализации проектов ГЧП, которые служат ориентиром для большинства стран Европы.

В соответствии с широко используемыми в Европе практиками отбора проектов, которые могут и должны быть реализованы с помощью механизмов ГЧП, алгоритм отбора включает рассмотрение вопросов по следующим блокам:

  1. Финансовая возможность. Является ли проект возможным с точки зрения требуемых объемов инвестиций? Смогут ли власти или потребители или они совместно платить за рассматриваемый проект? Как они будут платить (например, сбор с потребителей, субсидии на функционирование объекта, гранты для социального сектора и т. д.)? Насколько значительна стоимость закупки, если проект будет реализовываться с помощью ГЧП?
  2. Риски. Какие основные риски могут возникнуть в течение срока реализации проекта? Какова оптимальная структура распределения рисков? Какие стратегии управления рисками могут использоваться?
  3. Финансирование банкам.Что будет являться источниками финансирования проекта? Будет ли проект интересен инвесторам? Будет ли проект интересен банкам? Будет ли проект соответствовать нормативным требованиям государственного финансирования в ЕС или в отдельном государстве?
  4. Ценность денег. Если даже проект возможен с точки зрения необходимого объема инвестиций и представляет интерес для инвесторов, то представляет ли он собой лучшую ценность денег по сравнению с традиционными институциональными механизмами реализации проекта?
  5. Финансовый баланс. Рассматривался ли вопрос с точки зрения финансового баланса (например, классификация проекта в качестве государственных инвестиций в рамках процедуры чрезмерного дефицита?


Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты




















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль