Стандартизация медицинских услуг

112

Целями создания единой системы стандартов в здравоохранении были:

  1. обеспечение целостности отрасли за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации,
  2. повышение качества оказания медицинской помощи,
  3. рациональное использование кадровых и материальных ресурсов,оптимизация лечебно-диагностического процесса.

Наиболее важным и сложным объектом стандартизации, необходимость которой определялась потребностями системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, были медицинские услуги.

Они являлись основой для планирования деятельности медицинских организаций, органов управления здравоохранением и фондов ОМС, а также, для оценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей, расчета подушевых нормативов и т. д.). В процессе создания стандартов в здравоохранеии предусматривалось формирование требований:

  • к условиям их выполнения,
  • к медицинским технологиям (протоколам ведения пациентов),
  • к результатам (исходам), позволяющим объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи.

Нормативные документы могли содержать как обязательный (минимально необходимый), так и рекомендуемый уровень требований.

В течение ряда лет в «Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» в качестве одного из основных принципов закладывалось соответствие объемов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам медицинской помощи.

История стандартов в здравоохранении

История стандартизации в здравоохранении подробно описана в работах В. В. Власова [1–3]. Отметим только некоторые ключевые моменты.

В качестве одного из направлений совершенствования медицинской помощи Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ предусматривала обеспечение качества медицинской помощи путем проведения работ по стандартизации.

В 1997 г. Коллегией Минздрава России, Госстандарта и Советом исполнительных директоров территориальных фондов ОМС были утверждены «Основные положения стандартизации в здравоохранении» и определена программа работ по созданию и развитию стандарти- зации в здравоохранении.

Программой было предусмотрено создание службы стандартизации в здравоохранении, обеспечивающей внедрение нормативных документов и контроль исполнения установленных ими требований. В 2000 г. в Минздраве России создан отдел стандартизации, лицензирования и сертификации.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Основные положения стандартизации в здравоохранении были разработаны на основе норм, установленных федеральными законами (на тот период времени), принципов, правил и требований, установленных в стандартах Государственной системы стандартизации РФ (ГОСТ Р 1.0–92, ГОСТ Р 1.2–92, ГОСТ Р 1.4–93, ГОСТ Р 1.5–92), практического опыта отечественной и международной стандартизации, а также, с учетом Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ и специфики отрасли.

С целью обеспечения необходимой и равной для всех граждан возможности получения медицинской помощи, в соответствии с приказами Министра здравоохранения России, в ряде регионов были разработаны территориальные стандарты.

По оценке Независимого института социальной политики, наиболее развитая система медико-экономических стандартов была разработана в Краснодарском крае (2826 моделей комплексных медицинских услуг для взрослых и 1316 — для детей, а также 7809 моделей простых медицинских услуг [4]).

Стандартизация медицинских услугВажно! Отсутствие на федеральном уровне единой методологической основы для разработки территориальных стандартов вынуждало субъекты РФ и медицинские организации идти своим путем и создавать собственные документы, имевшие различные наименования: стандарты, модели, схемы лечения, клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты, частные алгоритмы действий врача и пр.

Существенный вклад в развитие стандартизации в здравоохранении на федеральном уровне внес П. А. Воробьев, руководивший лабораторией стандартизации в ММА им. И. М. Сеченова.

Изданные в то время на федеральном уровне стандарты (протоколы, модели протоколов) диагностики и лечения больных — повторение по структуре клинико-статистических групп, дополненных выдержками из клинических руководств по той или иной специальности.

Протоколы ведения больных по определенной нозологии больше напоминали клинические руководства, были слабо формализованы и не могли быть напрямую использованы для экономических расчетов.

В 2007 г. Минздравсоцразвития России приостанавливает разработку протоколов диагностики и лечения больных и активизирует деятельность по разработке клинических руководств. В 2010 г. по распоряжению Минздравсоцразвития России все протоколы ведения больных (утвержденные ранее как ГОСТы), были отменены, а Минздравсоцразвития России объявляет о разработке стандартов медицинской помощи.

В январе 2013 г. Министерство здравоохранения РФ проинформировало Президента РФ об итогах своей работы — в частности, об утверждении 775 стандартов медицинской помощи.

Стандарты медицинской помощи: проблемы

На сайте Минздрава России были опубликованы стандарты медицинской помощи в текстовом виде в количестве 788 шт. (по первичной медико-санитарной помощи и первичной медико-санитарной помощи детям; специализированной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи детям; скорой медицинской помощи и скорой медицинской помощи детям).

Следует отметить недостаточную формализацию утвержденных стандартов медицинской помощи для автоматизированного проведения экономических расчетов.

Так, по этой причине невозможна прямая калькуляция затрат на лекарственные препараты, входящие в стандарты медицинской помощи с указанием средних суточных и курсовых доз. Отсутствие в стандартах медицинской помощи расходных материалов не позволяет также оценить затраты на расходные материалы.

Путем прямого калькулирования невозможно рассчитать затраты на простые медицинские услуги из «номенклатуры медицинских услуг», входящие в стандарты медицинской помощи (из-за отсутствия данных о лекарствах и расходных материалах).

Стандартизация медицинских услуг

Пример расчета стоимости двух федеральных стандартов и его сравнение со сложившейся стоимостью медико-экономических стандартов медицинской помощи в субъектах РФ

Группой авторов в 2004 г. для расчета затрат на обеспечение медицинской помощи были предложены клинико-экономические матрицы планов ведения больных с основными заболеваниями для формирования нормативного обеспечения пакета социальной помощи гражданам РФ [5].

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Минздравом России в презентации 2010 г. «Модернизация системы здравоохранения РФ» (рисунок) приводился пример расчета стоимости двух федеральных стандартов и его сравнение со сложившейся стоимостью медико-экономических стандартов медицинской помощи в субъектах РФ. Существенная разница в сложившейся стоимости медико-экономических стандартов в субъектах РФ требует уточнений: по какой методике считали, какие системы электронных классификаторов использовали, как в стандарт медицинской помощи включали стоимость простых медицинских услуг, лекарственных препаратов и расходных материалов?

Федеральные клинические рекомендации по разным специальностям, разработанные рабочими группами ведущих специалистов, медицинских профессиональных некоммерческих организаций и ассоциаций с использованием доказательной базы (в виде публикаций, вошедших в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE) недостаточно формализованы и также не могут быть напрямую использованы для экономических расчетов.

Стандартизация медицинских услугВажно! Анализ стоимости разработчиками федеральных клинических рекомендаций не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались, что не позволило оценить затраты на лекарства

В ведомственном здравоохранении стоит отметить разработку:

  • планов ведения офтальмологических больных, подготовленные опытными врачами на основе национальных и международных клинических рекомендаций [6],
  • клинико-методологических аспектов организации офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта и стандартов оказания офтальмологической помощи в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» [7],
  • моделей комплексных офтальмологических услуг Краснодарского филиала ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росздрава» [8].

При разработке клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи нельзя не учитывать экономическое состояние системы здравоохранения и финансовое состояние сферы обязательного медицинского страхования.

С одной стороны, при оказании медицинской помощи врачи не должны быть ответственными за наличие финансовых ограничений. С другой стороны, клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи должны разрабатываться в интересах российской системы здравоохранения с учетом существующих медицинских технологий, текущего состояния ресурсов медицинских организаций и финансовых средств.

Стандартизация медицинских услугВажно! В условиях изменяющихся цен весьма проблематично использовать разработанные стандарты медицинской помощи для экономической оценки предстоящих затрат

Необходимо на федеральном уровне определить «минимальные стандарты», ниже которых не могут быть установлены объемы, сроки, виды и условия оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с возможностью дополнительного включения объемов диагностики и лечения при наличии возможностей, с учетом трехуровневой системы оказания медицинской помощи.

Со временем возникает необходимость пересматривать рекомендательные документы, а каждый случай возникновения «нового знания» о диагностике, лечении, лекарстве нуждается в его изменении в стандартах медицинской помощи, клинических руководствах и других нормативных документах. Однако если отдельные документы могут быть исправлены авторами на основании собственных убеждений, то внесение изменений в стандарт медицинской помощи требует соблюдения последовательности действий в соответствии с принятой процедурой.

Согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) с 1 января 2013 г. медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В соответствии с ч. 2 ст. 37 Закона № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

С учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики, формируются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Контроль системы стандартов в здравоохранении

Однако, в докладе ФАС России от 26.01.2014 (с изменениями от 30.01.2015) были отмечены существенные проблемы в осуществлении государственного контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности.

Президент РФ В. В. Путин в Послании к Федеральному собранию обозначил необходимость создания централизованной государственной системы контроля за качеством работы медицинских и фармацевтических организаций.

Административный регламент Росздравнадзора по осуществлению государственного контроля за применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи был утвержден приказом Минздрава России от 23.01.2015 № 12н.

Конкретные мероприятия, которые будут проводиться Росздравнадзором при осуществлении такого контроля определены п. 38:

  1. рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
  2. рассмотрение и анализ жалоб граждан, связанных с оказанием им медицинской помощи, в том числе содержащих сведения о непредоставлении информации о возможности оказания медицинских услуг, наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, включенных в стандарт медицинской помощи;
  3. осмотр используемых при осуществлении медицинской деятельности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий;
  4. оценка применения порядков оказания медицинской помощи, в т. ч. в части:
  • требований к организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), индивидуальных предпринимателей;
  • стандарта оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений, индивидуальных предпринимателей;
  • рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений, индивидуальных предпринимателей;
  1. оценка применения стандартов медицинской помощи, в том числе в части:
  • обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1;
  • обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
  1. экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту».

Отметим, что пять подпунктов из шести напрямую «завязаны» на порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Административный регламент Росздравнадзора по проверкам осуществления ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности утвержден приказом Минздрава России от 23.01.2015 № 12н.

Отметим, что приказ Минздрава России от 23.01.2015 № 12н вступил в силу с 13 марта 2015 г., следовательно, со стороны администрации медицинских организаций должны быть приняты меры управленческого воздействия, связанные с соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

В соответствии с Федеральным законом от 08.03.2015 № 34-ФЗ «О внесении изменений в ст. 61 Федерального закона „Об обращении лекарственных средств“» с 16 марта 2015 г. Правительство РФ будет определять особенности госрегулирования предельных отпускных цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарства в зависимости от экономических и социальных критериев.

Определено, что не допускаются реализация и отпуск жизненно необходимых и важнейших лекарств, на которые производителями не зарегистрирована предельная отпускная цена, а также реализация их производителями по ценам, превышающим зарегистрированные.

Не допускается также их реализация и отпуск организациями оптовой и розничной торговли по ценам, уровень которых с учетом предельной оптовой надбавки и предельной розничной надбавки превышает размер фактической отпускной цены. Закон вступил в силу с 1 июля 2015 г., за исключением отдельных положений.

Отсутствие законченной системы стандартизации в здравоохранении, недостаточная формализация разработанных клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи тормозят внедрение страховых принципов оплаты медицинской помощи, ограничивают возможности стратегического планирования отрасли, оценки качества оказания медицинской помощи, контроля и регулирования затрат на медицинскую помощь.

Стандартизация медицинских услугВажно! Поставленные задачи можно решить только в условиях автоматизации бизнес-процессов, связанной с разработкой стандартов, поддержания их функционального наполнения в актуальном состоянии, оценки стоимости простых медицинских услуг, лекарств и расходных материалов, расчета стоимости стандартов медицинской помощи и их дальнейшего многоаспектного использования в системе здравоохранения и сфере обязательного медицинского страхования

Для выполнения указанных функций предлагается использовать ресурс medmod.ru, ориентированный на организаторов системы здравоохранения и сферы ОМС, специалистов медицинских организаций, врачей-экспертов ТФОМС и СМО, работников медицинских профессиональных некоммерческих организаций и их ассоциаций, экономистов и пациентов.

Роль стандартов медицинской помощи на настоящее время необоснованно занижена. Еще предстоит доказать их необходимость и полезность в условиях действия принятых административных регламентов.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты




















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль