Проблемы и коллизии применения порядков оказания медицинской помощи

2649

В статье рассматриваются коллизии, неизбежно возникающие при попытке соблюдения порядков оказания медицинской помощи, прежде всего таких их составляющих, стандарт оснащения медицинских кабинетов, порядков оказания медицинской помощи по профилям

Положениями ч. 1 ст. 37, п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) предусмотрена обязанность медицинских организаций соблюдать порядки оказания медицинской помощи (далее — порядки).

Вместе с тем в научно-медицинской литературе встречается мнение о неясности и противоречивости нормативной правовой базы системы здравоохранения.

С учетом вышеизложенного рассмотрим некоторые коллизии, возникающие при попытке исполнить порядки оказания медицинской помощи и свидетельствующие об элементах правовой неопределенности в данной сфере.

Коллизии стандартов оснащения медицинской организации

Вначале рассмотрим коллизии стандартов оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений.

Например, ряд порядков (по профилям «хирургия», «пластическая хирургия» и др.) в стандартах оснащения медицинской организации содержит требование об обязательном наличии комплекта мебели для операционной. Но для того, чтобы исполнить данное требование и оснастить операционную, необходимо понимать, что имеется в виду под данным термином.

Согласно приказу Минздрава России от 31.10.2003 № 531 «О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям в Российской Федерации» комплект медицинской мебели включает: функциональные кроватки, манипуляционные столики, медицинские шкафы и т. д.

В техническом регламенте Таможенного союза «О безопасности мебельной продукции», утвержденном решением Совета Евразийской экономической комиссии от 15.06.2012 № 32, к медицинской мебели отнесены операционные столы и столы для осмотра. Можно было бы предположить, что под «комплектом мебели для операционной» следует подразумевать: операционные столы, манипуляционные столики, медицинские шкафы, стулья.

Однако Стандарты оснащения операционной (операционного блока) хирургического дневного стационара и хирургического отделения, установленные приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н, а также Стандарт оснащения операционной (операционного блока) отделения пластической хирургии, установленный приказом Минздрава России от 30.10.2012 № 555н, содержат требования о наличии «комплекта мебели для операционной» и отдельно — о наличии стола операционного, столиков операционной сестры (инструментальных), а также стула без спинки.

Сопоставляя данные требования порядков, можно прийти к следующему выводу: комплект медицинской мебели с точки зрения приведенных приказов Минздрава России не включает столы и стулья, но, возможно, включает медицинские шкафы.

Однако Стандарт оснащения операционной хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара, установленный приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», также содержит требования: отдельно — о наличии комплекта мебели для операционной и отдельно — о наличии шкафа для комплектов операционного белья и инструментов, шкафа для медикаментов, шкафа медицинского.

Проблемы и коллизии применения порядков оказания медицинской помощиВ результате установить, что конкретно подразумевается под таким требованием порядков, как наличие комплекта мебели для операционной, не включающего ни столы, ни стулья, ни шкафы, не представляется возможным.

Порядки оказания медицинской помощи, устанавливая требования к количеству необходимых укладок и к их названию, не содержат требований к их комплектации

Требования о наличии соответствующих укладок

Сходная ситуация возникает и в части исполнения требования о наличии соответствующих укладок (аптечек).

В частности, порядки оказания медицинской помощи, устанавливая требования к количеству необходимых аптечек (укладок) и к их названию, не содержат требований к их комплектации.

Единственным исключением является Порядок оказания педиатрической помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н.

В то же время по отдельным профилям медицинской помощи, например таким как «дерматовенерология», «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», порядками установлены требования к оснащению строго определенных медицинских организаций — кожно-венерологическому диспансеру, женской консультации, что делает их неприменимыми к соответствующим кабинетам врачей-специалистов организаций частной системы здравоохранения.

Требования к уровню образования специалистов

Следующим примером правовой неопределенности порядков являются требования к уровню образования специалистов, установленные Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н.

В частности, данный порядок содержит требование о том, что при сроке беременности 11–14 недель беременная женщина направляется в медицинскую организацию для ультразвукового исследования врачами- специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск к проведению ультразвукового скринингового обследования беременных в I триместре.

При этом никаких пояснений, каким документом подтверждается наличие допуска на проведение ультразвукового скринингового обследования, ни данный порядок, ни иной нормативный правовой акт не содержат.

Более того, данное требование противоречит ст. 69 Закона № 323-ФЗ, регулирующей право на осуществление медицинской деятельности, а также таким подзаконным актам, устанавливающим требования к профессиональной подготовке врача акушера-гинеколога, как приказ Минздравсоцразвития России Проблемы и коллизии применения порядков оказания медицинской помощиот 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел „Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения“» (далее — Приказ № 541н), а также приказ Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (далее — Приказ № 415н).

Применять порядки для оценки уровня оснащенности организации до получения лицензии на осуществление медицинской деятельности нельзя

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Порядки оказания медицинской помощи как одного из лицензионных требований

Заслуживает внимания также вопрос о соблюдении порядков оказания медицинской помощи как одного из лицензионных требований и условий.

С одной стороны, медицинская помощь организуется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, в т. ч. устанавливающими стандарты оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений (ст. 37 Закона № 323-ФЗ).

Таким образом, порядки, среди прочего, призваны обозначать некую минимально допустимую планку оснащенности медицинской организации, необходимую для осуществления различных работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность.

С другой стороны, в силу п. 4, подп. «а» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 (далее — Положение о лицензировании), соблюдение порядков оказания медицинской помощи является одним из лицензионных требований, относящихся к лицензиату и не предъявляемых к соискателю лицензии.

Иначе говоря, применять порядки для оценки уровня оснащенности организации до получения лицензии на осуществление медицинской деятельности нельзя, а иных нормативных правовых актов, содержащих требования к соискателям лицензии, не принято.

Вместе с тем данная планка оснащенности с момента получения лицензии может стать серьезным препятствием для осуществления медицинской деятельности.

Например, Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 № 1496н, содержит требование о наличии стола гипсовочного стоматологического, только если используется соответствующая технология.

В тоже время вне зависимости от фактического использования в работе гипса обязательно иметь: гипсоотстойники на каждую раковину, нож стоматологический для гипса, шпатель стоматологический для замешивания гипса.

Проблемы и коллизии применения порядков оказания медицинской помощи

В результате руководитель медицинской организации становится перед выбором: исполнить требования порядка и закупить оборудование, которое заведомо не будет использоваться, или эффективно использовать средства, но находиться под угрозой привлечения к административной ответственности за несоблюдение стандартов оснащения.

При этом в соответствии с постановлением Пермского краевого суда от 16.06.2014 по делу № 44а-445/2014 несоблюдение стандартов оснащения в связи недостаточностью финансирования не является основанием для освобождения от административной ответственности.

Несоблюдение стандартов оснащения в связи недостаточностью финансирования не является основанием для освобождения от административной ответственности

Порядки оказания медицинской помощи и лицензионное законодательство

Следующий актуальный вопрос, обусловленный взаимоувязанностью порядков оказания медицинской помощи и лицензионного законодательства, заключается в условиях, при которых исполнение порядков оказания медицинской помощи является обязательным.

В соответствии с требованиями ч. 2 ст. 2 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» соблюдение лицензионных требований и условий обязательно только при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

Следовательно, и обязанность соблюдать порядки оказания медицинской помощи как одно из лицензионных требований можно увязать с фактическим осуществлением медицинской деятельности.

В результате возникает косвенная возможность для злоупотреблений: не отрицая факт несоблюдения требований порядков, отрицать факт осуществления соответствующей деятельности и таким образом избегать административной ответственности.

В качестве примера подобной ситуации можно привести решение арбитражного суда Ростовской области по делу от 22.10.2013 № А53-17939/2013, согласно которому несоблюдение порядков оказания медицинской помощи не влечет административной ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ, если отсутствуют доказательства осуществления соответствующей порядкам медицинской деятельности.

Заслуживает внимания и фактическое дублирование порядков и отдельных лицензионных требований, установленных Положением о лицензировании.

Например, подп. «д» п. 4 Положения о лицензировании установлено следующее лицензионное требование: наличие заключивших трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста.

В рамках данного требования, как правило, проверяется соответствие уровня образования положениям вышеназванных приказов № 541н и № 415н. Аналогичное требование о соответствии данным приказам содержат и порядки оказания медицинской помощи, например, по профилям: «неонатология», «онкология», «анестезиология и реаниматология» и др.

В качестве еще одного примера можно привести требования к оснащению медицинской организации, которые содержатся как в порядках, так и в подп. «б» п. 4 Положения о лицензировании.

Как следствие, и лицензирующий орган в рамках лицензионного контроля, и Росздравнадзор в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности проверяют одни и те же требования: уровень образования и оснащения.

При этом недостаточно ясно, чем должен руководствоваться административный орган в выборе перечня порядков, подлежащих контролю, применительно к конкретной медицинской организации.

В частности, лицензирующий орган проводит проверку соблюдения порядков оказания медицинской помощи в зависимости от видов работ и услуг, указанных в лицензии. Росздравнадзор, оценивая деятельность медицинских организаций, для которых он не является лицензирующим органом, обязан соблюдать принцип соответствия проверок полномочиям, установленный п. 4 ст. 3 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», поэтому не вправе осуществлять лицензионный контроль.

Закон № 323-ФЗ, устанавливая общее правило обязательности соблюдения порядков оказания медицинской помощи, не содержат конкретизации применительно к деятельности отдельной медицинской организации.

В свою очередь, положения ст. 37 Закона № 323-ФЗ, устанавливая общее правило обязательности соблюдения порядков оказания медицинской помощи, не содержат конкретизации применительно к деятельности отдельной медицинской организации.

Например, на вопрос о том, обязана ли медицинская организация исполнять Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 921н, если она не предназначена для оказания медицинской помощи новорожденным, очевидный ответ будет: «Не должна».

Однако рассмотрим ситуацию: в медицинскую организацию доставили ново- рожденного для оказания медицинской помощи в экстренной форме (отказ в оказании помощи запрещен ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ). При этом согласно п. 1 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» правила оказания медицинской помощи новорожденным в организациях, оказывающих медицинскую помощь, устанавливаются данным порядком.

Следовательно, ответ на вопрос о непосредственном перечне порядков, которые должна соблюдать отдельно взятая медицинская организация, будет уже не так очевиден.

В то же время согласно правовой позиции, изложенной в постановлении Конституционного Суда РФ от 14.11.2005 № 10-П, если та или иная норма неясна для субъектов права и правоприменительные органы имеют в рамках данной нормы недопустимую в правовом государстве свободу усмотрения по ее истолкованию и применению, это неизбежно создает угрозу властного произвола и нарушения принципов равенства всех перед законом и равноправия.

Проблемы и коллизии применения порядков оказания медицинской помощи

В свою очередь, Президент РФ в послании Федеральному Собранию в 2014 г. указал на необходимость формирования централизованной системы государственного контроля за качеством работы медицинских организаций с соответствующими полномочиями и рычагами.

В рамках вышеизложенного необходима оптимизация законодательства, касающегося порядков оказания медицинской помощи.

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

В частности, представляется целесообразным:

  1. внести изменения в Положение о лицензировании, установив право применять к соискателям лицензии стандарты оснащения, утвержденные соответствующими порядками. Для чего разработать соответствующие стандарты оснащения для всех подразделов медицинской помощи, предусмотренных приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н;
  2. рассмотреть вопрос о возврате полномочий по лицензированию Росздравнадзору и его территориальным органам с целью устранения дублирования полномочий;
  3. установить обязанность пересматривать стандарты оснащения, содержащиеся в порядках оказания медицинской помощи, не реже одного раза в три года с целью исключения морально устаревших медицинских изделий.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Мероприятия


Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль