Экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации

774

В статье рассматривается проблема установления экспертами СМО причинно-следственных связей при проведении экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.

Проведении экспертизы качества медицинской помощиОдной из современных особенностей проведения данной экспертизы является применение различных финансовых санкций за один и тот же дефект в зависимости от трактовки экспертом выявленного нарушения.

При этом в формулировках некоторых нарушений качества и условий оказания медицинской помощи имеются признаки преступления, что требует дальнейшей проработки вопроса. Представляется перспективным использование специальных познаний эксперта СМО и/или ФОМС в ходе расследования и рассмотрения уголовных дел по ятрогенным преступлениям.

Заключение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации может быть использовано следователем либо судом для постановки вопросов при назначении судебно-медицинской экспертизы, а также в качестве дополнительного доказательства наряду с заключением судебно-медицинской экспертизы.

Вместе с тем требуют решения проблемы, связанные с процессуальными формами участия экспертов СМО в судебном процессе и необходимостью придания надлежащего правового статуса ЭКМП.

Основные составляющие обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

Основные составляющие обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

Какие финансовые санкции грозят за различные дефекты медицинской помощи

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок), установлены обязанности эксперта качества медицинской помощи в медорганизации и предъявляемые к нему квалификационные требования:

«82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании».

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховая организация вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения на оказание медицинских услуг. Расчет величины частичной или полной неоплаты медицинских услуг осуществляется согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень).

На наш взгляд, толкование отдельных видов нарушений, перечисленных в Перечне, требует от эксперта качества медицинской помощи СМО высокой правовой грамотности и высокого профессионализма. Особого внимания заслуживает тот факт, что формулировка оснований для некоторых финансовых санкций содержит признаки преступления.

Приведем примеры интерпретации отдельных видов нарушений, указанных в Перечне.

Пункт 3.2.5: «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)». 

В данном случае предполагается доказанная причинно-следственная связь между ненадлежащим выполнением (или невыполнением) лечебных мероприятий и летальным исходом у больного.

Вряд ли сотрудник СМО может устанавливать такую связь. В то же время формулировка данного дефекта медицинской помощи соответствует формулировке ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ (далее – УК РФ): «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».

В случае, когда эксперт налагает финансовые санкции за этот дефект и медицинская организация соглашается с выводом эксперта, возникает основание для возбуждения уголовного дела.

Таким образом, наложение финансовых санкций при наличии достаточных данных, указывающих на признаки преступления, или является некорректным, или должно определять дальнейшую тактику возбуждения уголовного дела.

Пункт 3.11: «Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)» (в т. ч. назначение больному лекарственных средств без учета аллергологического анамнеза в случаях возникновения аллергических реакций на них).

Предполагается, что врач, грубо нарушив свои профессиональные обязанности, не выяснил у больного аллергологический анамнез и назначил лекарственный препарат, на который у больного в прошлом отмечалась аллергическая реакция. При этом если признаки аллергической реакции будут квалифицированы как тяжкий вред здоровью, имеются основания утверждать, что действия врача подпадают под юридическую формулировку ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» УК РФ.

Пункт 3.4: «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)». 

В данном случае экспертом СМО без достаточных на то полномочий устанавливается причинно-следственная связь между фактически неоказанием необходимой медицинской помощи и вредными последствиями для здоровья. Если преждевременная выписка повлекла тяжкий вред здоровью или вред средней тяжести, то вероятен состав преступления «неоказание помощи больному» (ст. 124 УК РФ). То же относится и к дефекту «Отказ в направлении на стационарное лечение, повлекший за собой ухудшение состояния здоровья или летальный исход».

Заключения разных экспертов по одному и тому же нарушению при оказании медицинской помощи могут иметь разную трактовку и, как следствие, – разные финансовые санкции

В то же время заключения разных экспертов по одному и тому же нарушению при оказании медицинской помощи могут по-разному трактоваться и, как следствие, финансовые санкции будут резко отличаться.

Заключения при экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организацииНапример, отсутствие одной очередной дневниковой записи в истории болезни можно расценить как «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (п. 3.2.1 Перечня), поскольку дневниковая запись – это документальное подтверждение осмотра врача, который является обязательным стандартным методом диагностики.

Данный дефект предполагает уменьшение оплаты на 25% стоимости законченного случая лечения заболевания. Также может быть применена санкция по коду 3.2.3 Перечня за создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания, что повлечет уменьшение оплаты на 50% стоимости законченного случая.

Действительно, если лечащий врач сутки не наблюдает больного, то не зафиксирует ухудшение, осложнение и т. п. И наконец, данный дефект можно расценить по п. 4.2 Перечня как дефект оформления первичной медицинской документации, препятствующий проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

Это предполагает, что больной наблюдается, проводятся показанные диагностические и лечебные мероприятия, есть лишь дефект оформления истории болезни. Финансовая санкция за данный дефект предполагает удержание лишь 5% стоимости законченного случая.

Таким образом, дефект один, а финансовые санкции разные – от 5 до 50% уменьшения оплаты медицинской помощи.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Правовое положение эксперта качества медицинской помощи СМО в рамках уголовно-процессуального законодательства

Несмотря на недостатки работы, превышение полномочий и пока еще низкую правовую грамотность экспертов СМО, их заключения могут оказать неоценимую помощь прежде всего в расследовании ятрогенных преступлений.

Важно определить, какое доказательственное значение имеет экспертное заключение и какова процессуальная роль врача-эксперта СМО. Необходимо заметить, что участником комиссионной и комплексной судебно-медицинской экспертизы эксперт СМО быть не может.

Так, если речь идет о привлечении в качестве эксперта качества медицинской помощи врача определенной специальности, не работающего в данном государственном экспертном учреждении, то в отношении этого врача должно соблюдаться установленное правило: требуется, чтобы он занимался врачебной практикой в государственной системе здравоохранения.

А поскольку СМО не относятся к государственной системе здравоохранения, эксперт СМО может выступать только в качестве специалиста.

В отличие от судебно-медицинского эксперта, в соответствии с ч.1 ст. 58 Уголовно-процессуального кодекса РФ (далее – УПК РФ) специалист – это «лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном настоящим Кодексом, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию».

Заметим, что в данном определении содержится указание не только на общие характеристики специалиста, но и на сферу применения его специальных знаний:

  1. участие в процессуальных действиях;
  2. содействие в постановке вопросов эксперту;
  3. разъяснение сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.

К позитивным моментам в правовом регулировании статуса специалиста в ныне действующем УПК РФ следует отнести следующие:

  • законодатель закрепил ряд новых возможностей использования специальных познаний специалиста;
  • существенно увеличен перечень процессуальных действий, в производстве которых может принимать участие специалист. Специалистов следует привлекать для участия не только в следственных, но и в иных процессуальных действиях;
  • расширился круг субъектов, за которыми закреплено право привлечения специалиста для проведения экспертизы. Помимо следователя, дознавателя, прокурора и суда правом привлекать специалистов УПК РФ наделил защитника (п. 3 ч. 1 ст. 53). Защитник может обратиться к специалисту не только за консультацией, но и просить дать заключение для использования его в качестве доказательства по делу;
  • Федеральным законом от 04.07.2003 № 92-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации» в ст. 74 и 80 УПК РФ перечень доказательств был дополнен заключением специалиста.

Наряду с позитивными моментами, касающимися заключения и показаний специалиста, остаются вопросы, требующие дальнейшей разработки и уточнения. В частности:

  1. полномочия специалиста не определены полностью, поскольку в ст. 58 УПК РФ, регламентирующей процессуальное положение специалиста, не указано, что специалист наделен правом давать заключение. Законодатель, внеся в качестве дополнений в статью о доказательствах заключение специалиста (ст. 74), не дополнил основную норму о его процессуальном статусе. Также не урегулирован вопрос о показаниях специалиста. Ничего не сказано о процессуальной форме получения данного вида доказательств в ходе предварительного расследования. Представляется целесообразным ввести в УПК РФ норму, регламентирующую допрос специалиста;
  2. не предусмотрена уголовная ответственность специалиста за дачу заведомо ложного заключения: изменения в ст. 307 УК РФ от 08.12.2003 предусматривают уголовную ответственность специалиста лишь за дачу заведомо ложных показаний. Вместе с тем законодатель наряду с заключением специалиста признает доказательством и показания данного участника процесса;
  3. рассматриваемый вид доказательств существует уже несколько лет, но до сих пор не регламентирована его процессуальная форма. В частности, в законе не указаны основания и условия введения в уголовное судопроизводство заключения специалиста и не определена структура соответствующего процессуального документа. Вышеизложенное является причиной очень редкого использования заключения специалиста практическими работниками в качестве доказательства по уголовным делам;
  4. не установлены правила, регламентирующие содействие специалиста в постановке вопросов эксперту при назначении судебно-медицинской экспертизы и разъяснении сторонам и суду вопросов, входящих в профессиональную компетенцию специалиста.

Следователь не может воспрепятствовать участию в следственных действиях специалиста, приглашенного защитником. В связи с этим возникают два вопроса: как процессуально оформлять привлечение защитником специалиста и как оценить заключения первичной судебной экспертизы и заключение специалиста, выполненное по инициативе стороны защиты, содержащие противоположные выводы по одним и тем же вопросам. Нам представляется важным определить и закрепить статус процессуального использования заключения эксперта СМО с целью использования его специальных познаний.

С учетом того что в заключении эксперта СМО содержатся основные ключевые факты, отражающие качество оказания медицинской помощи пациентам, а также причинно-следственные связи с наступившими неблагоприятными последствиями для их здоровья, то, на наш взгляд, заключение ЭКМП может быть использовано следователем либо судом для постановки вопросов при назначении судебно-медицинской экспертизы, а также в качестве дополнительного доказательства наряду с заключением судебно-медицинской экспертизы.

Одним из необходимых условий привлечения медицинского работника к уголовной ответственности является наличие причинно-следственной связи между его противоправным поведением и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья пациента

Одним из необходимых условий привлечения медицинского работника к уголовной ответственности является наличие причинно-следственной связи между его противоправным поведением и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья пациента.

Установление причинно-следственной связи находится в исключительной компетенции самого высокоинтеллектуального способа доказывания – судебно-медицинской экспертизы. Следует подчеркнуть важную особенность этого процессуального средства доказывания.

При недостаточной разработанности приемов, методов и средств расследования и судебного разбирательства преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, на первое место сегодня ставятся судебно-медицинские экспертные исследования, которые порой возводятся в ранг «абсолютного» доказательства по указанной категории дел.

Такой подход необоснованно переводит проблему расследования этой группы преступлений из юридической сферы в медицинскую.

На сегодняшний день основная масса исследований по проблеме ненадлежащего оказания медицинской помощи проводится специалистами в области судебной медицины. Особенностью судебной экспертизы по «врачебным делам» является ее комиссионный и комплексный характер.

Кроме специальных познаний в области судебной медицины, эксперту требуются познания в области клинической медицины, т. к. судебные медики не имеют сертификатов специалистов – уролога, гинеколога, хирурга и т. д.

Вместе с тем современными проблемами судебно-медицинской экспертизы являются неполнота предоставляемых документов и отсутствие должной требовательности экспертов в этом отношении, недостаточное использование экспертной инициативы и низкое качество заключений.

Около трети заключений не дают точного представления о причинно-следственных связях между оказанием медицинской помощи и обстоятельствами, способствовавшими наступлению неблагоприятного исхода.

Создается ситуация, при которой в противовес ведомственному и судебно-медицинскому заключению выступают другие доказательства – заключения экспертов качества медицинской помощи СМО. Экспертиза качества медицинской помощи решает задачу определения надлежащего качества медицинской помощи.

Анализ экспертных заключений позволяет сделать следующие выводы:

  1. в большинстве случаев они не совпадают с заключениями ведомственной экспертизы;
  2. содержат важную информацию, дополняющую медицинские документы;
  3. отличаются частым превышением своей компетенции, что требует более высокой правовой осведомленности экспертов.

Несмотря на некоторые недостатки, информация, содержащаяся в экспертном заключении, представляет наиболее значительную ценность по следующим причинам:

  • эксперт отдела экспертизы качества медицинской помощи СМО не является сотрудником лечебного учреждения и не состоит с ним в договорных отношениях;
  • эксперт материально заинтересован в обнаружении дефектов лечебно-диагностического процесса (т. к. налагает финансовые санкции);
  • на роль эксперта обычно приглашается опытный, компетентный и уважаемый специалист.

Подводя итог, нельзя не согласиться с тем, что страховые медицинские компании – реально действующий орган контроля в сфере здравоохранения России.

Вместе с тем экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации, проводимой экспертами СМО и/или ФОМС, необходимо придать надлежащий правовой статус как, во-первых, участника досудебного разбирательства конфликта с четкой исполнительной функцией, во-вторых, участника третейских судов в сфере медицины и, в-третьих, участника судебного процесса с четким перечнем прав и обязанностей с целью эффективного использования заключения эксперта СМО и его специальных познаний.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль