Оказание специализированной медицинской помощи: правовой анализ

581

Положение об организации оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденное приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н сделало процедуру оказания специализированной медицинской помощи более четкой, прозрачной и простой как для пациентов, так и для врачей.

Статья 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) устанавливает правовые основы оказания специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи.

Понятие специализированной медицинской помощи

Определение понятия специализированной медицинской помощи, установленное законом, совпадает с общепризнанным определением, которое можно найти в любом медицинском словаре: «высшая форма медицинской помощи, оказываемая врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях или отделениях с использованием специальной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования».

Оказание специализированной медицинской помощи: правовой анализНормы Закона № 323-ФЗ конкретизированы в Положении об организации оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи (утв. приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н; далее – Положение).

Иными словами, Минздравом России взят курс на модернизацию правового регулирования данного вида медицинской помощи. Напомним, до указанного Положения действовал Порядок организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 № 243н (далее – Порядок).

Поскольку Порядок был принят еще до вступления в силу Закона № 323-ФЗ, медицинским работникам приходилось самостоятельно сопоставлять его положения с нормами Закона. Несоответствия выявлялись уже на этапе формулировки понятия специализированной медицинской помощи.

Вопросы при определении понятия специализированной медицинской помощи

Но и в настоящее определение понятия специализированной медицинской помощи вызывает вопросы.

Ключевое значение в определении имеют словосочетания: «врачи-специалисты» и «специальные методы и сложные медицинские технологии». Но разве существует законодательно закрепленное понятие «врачи-неспециалисты»?

По-видимому, корректнее было бы употребить словосочетание «узкопрофильные врачи», хотя и такая трактовка может быть подвергнута критике.

Оказание специализированной медицинской помощи: правовой анализТолкование же «специальных методов и сложных медицинских технологий» требует разъяснения в дополнительном документе. Несомненно, имеется официально утвержденный Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (приложение к постановлению Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»), но Перечнем не охватываются все варианты оказания специализированной медицинской помощи. Перечня специальных методов не существует вовсе.

В результате определение, используемое в ст. 34 Закона № 323-ФЗ, не дает четкого представления о данном виде медицинской помощи.

Ранее имел место упрощенный подход, при котором понятие специализированной медицинской помощи связывалось с Номенклатурой специализированных больниц, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627. Этот приказ утратил силу, и в настоящее время действует приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н, утвердивший новую Номенклатуру медицинских организаций. В Номенклатуре сохранена категория «специализированные больницы».

К ним относятся больницы:

  • гинекологическая;
  • гериатрическая;
  • инфекционная, в т. ч. детская;
  • медицинской реабилитации, в т. ч. детская;
  • наркологическая;
  • онкологическая;
  • офтальмологическая;
  • психиатрическая, в т. ч. детская;
  • психиатрическая (стационар) специализированного типа;
  • психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;
  • психоневрологическая, в т. ч. детская;
  • туберкулезная, в т. ч. детская. 

Однако подобная классификация привязана не к видам, а к профилям медицинской помощи. В каждой из указанных больниц оказываются и первичная, и специализированная, а в ряде случаев и скорая медицинская помощь. Отметим, что понятие «профиль медицинской помощи» неоднократно используется в Законе № 323-ФЗ, но не расшифровывается.

Если отталкиваться от приведенной классификации, следует подчеркнуть, что многие из видов медицинской помощи регулируются специальными законодательными актами.

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

Регулирование специализированной медицинской помощи

К таковым, в частности, следует отнести:

  1. Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
  2. Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее – Закон № 77-ФЗ);
  3. Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

К сведению: Закон № 323-ФЗ предусматривает особое регулирование некоторых видов медицинской помощи, прямо или косвенно относящихся к специализированной. В этой связи можно упомянуть медицинскую помощь гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями (ст. 44 Закона). 

В перечисленных нормативных актах указание на то, что медицинская помощь, оказание которой они регулируют, является специализированной, отсутствует.

Более того, Положение устанавливает, что специализированная медицинская помощь оказывается в условиях дневного стационара или стационарно. А Законом № 77-ФЗ, к примеру, предусмотрена такая форма оказания медицинской помощи, как диспансерное наблюдение.

Разделение медицинской помощи на виды

Подобные разночтения в нормативных актах (и в самом Законе № 323-ФЗ) создают определенные трудности при разделении медицинской помощи на виды (в первую очередь, на первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь).

Так, Положение (п. 13) закрепляет возможность непосредственного обращения пациента за специализированной медицинской помощью (в экстренной или неотложной форме) уже во время первого контакта с врачом. А ведь это прерогатива первичного звена. Пункт 14 Положения разъясняет, что в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, определение медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара осуществляется врачом-специалистом (врачами-специалистами) данной медицинской организации, с оформлением записи в учетной документации организации и медицинской документации пациента.

Оказание специализированной медицинской помощи: правовой анализПоложение содержит важное уточнение: «При оказании специализированной медицинской помощи в экстренной форме время от момента доставки пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи в медицинскую организацию или от момента самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию до установления предварительного диагноза не должно превышать 1 час».

В юридической науке в связи с этим предлагалось разделить специализированную медицинскую помощь на три уровня: первичный, вторичный (собственно специализированная помощь), третичный (высокотехнологичная помощь). Одновременно в Положении использован такой термин, как «первичная специализированная медико-санитарная помощь».

Все это невольно заставляет задуматься: а нужно ли вообще разделение на виды медицинской помощи, которое закреплено в ст. 32 Закона № 323-ФЗ, если в дальнейшем происходит такой симбиоз?

Следует отметить, что общие правила оказания специализированной медицинской помощи стали проще и понятнее как для пациентов, так и для врачей.

Отличия нового порядка оказания специализированной медицинской помощи

Для уяснения отличий нового порядка оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) от действовавшего ранее мы провели сравнительный анализ двух приказов и выявили следующие изменения.

  1. Усиливается роль лечащего врача и медицинской организации, в которой пациент проходит первичное лечение.

В настоящее время лечащий врач:

  • определяет наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме;
  • оформляет направление в медицинскую организацию для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме (требования к содержанию направления изложены в п. 20 Положения);
  • информирует пациента о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке (здесь тоже есть свои нюансы: наличие нескольких медицинских организаций, оказывающих заявленную помощь; соблюдение условий оказания медицинской помощи; критерий включения организаций в территориальную программу государственных гарантий и др.);
  • оформляет выписку из медицинской документации пациента (требования к содержанию выписки изложены в п. 19 Положения). 
  1. Уточнены условия оказания специализированной медицинской помощи. 

Например, в ранее действовавшем Порядке такое основание направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи, как нетипичность заболевания, сопровождалось дополнительным условием – необходимостью установления окончательного диагноза. Теперь это условие отменено. С другой стороны, ранее действовавший Порядок включал понятие «сопутствующее заболевание, осложняющее ход основного заболевания». В Положении предложен новый термин – «коморбидное заболевание».

Отменено условие направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи при нетипичности заболевания – установление окончательного диагноза

Полагаем, что использование специфических терминов усложняет анализ нормативного акта для граждан, не имеющих медицинского образования. В то же время данный термин более точен с точки зрения медицины.

  1. Минимизируется роль органов исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения. Ранее обязанность по направлению пациентов и оформлению документов для оказания специализированной медицинской помощи возлагалась именно на них.
  2. Пациент получил право обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, на любом этапе. Кроме того, он вправе обжаловать действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством РФ.

Данное правило следует считать отчасти декларативным, поскольку в соответствии со ст. 254 Гражданско-процессуального кодекса РФ гражданин вправе оспорить в суде решение, действие (бездействие) органа государственной власти, органа местного самоуправления, должностного лица, государственного или муниципального служащего, если считает, что нарушены его права и свободы. Медицинская организация, врачебная комиссия и тем более лечащий врач ни к одной из указанных категорий субъектов не относятся.

Ранее действовавшая процедура направления пациента для оказания ему специализированной медицинской помощи отличалась громоздкостью.

Пациенту необходимо было пройти лечение, сдать анализы, получить медицинские документы в медицинской организации и уже потом обращаться в орган исполнительной власти субъекта РФ для оформления соответствующего талона.

Причем ранее устанавливалось, что окончательное решение принимает именно орган государственной власти, который, помимо всего прочего, должен был оформить «документ, подтверждающий отсутствие эффекта проводимой терапии при оказании данного вида специализированной медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения или учреждениях здравоохранения субъекта РФ».

Оказание специализированной медицинской помощи: правовой анализВсе это приводило к тому, что решение принималось по личному усмотрению конкретного чиновника, а мнение лечащего врача приобретало второстепенное значение. Врач мог составить любые документы, подтверждающие необходимость оказания медицинской помощи, но чиновник мог заблокировать эти инициативы на этапе оформления направления.

Добавим к этому, что в ряде субъектов РФ процедуры оформления талонов, направлений, иных документов были абсолютно непрозрачны. Административные регламенты предоставления данной услуги в большинстве субъектов РФ стали приниматься только в 2011–2012 гг.

Специфика видов специализированной медицинской помощи

В настоящее время специализированную медицинскую помощь можно подразделить на три вида:

  1. оказание специализированной медицинской помощи в «упрощенном» виде;
  2. оказание специализированной медицинской помощи в организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти;
  3. оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП). 
  • В первом случае пациент получает специализированную медицинскую помощь непосредственно в субъекте РФ, если там имеется подведомственная организация (не федеральная), оказывающая данный вид помощи. В этом случае лечащий врач оформляет направление, связывается с принимающей организацией и согласовывает сроки плановой госпитализации. Если помощь оказывается в неотложной или экстренной форме, происходит эвакуация пациента и немедленная госпитализация. Установлены сроки уведомления о принятом решении о госпитализации пациента в федеральную организацию – в течение трех дней
  • Второй случай требует установления дополнительных правил. В этом случае решение о госпитализации в федеральную организацию принимается, кроме лечащего врача, врачебной комиссией федеральной организации (решение оформляется протоколом, к содержанию которого предъявляются специальные требования). Обращает внимание установление специальных сроков уведомления о принятом решении: врачебная комиссия должна уведомить направляющую медицинскую организацию о решении в течение трех дней.
  • При направлении для оказания ВМП (третий случай) следует руководствоваться приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы» (далее – Приказ № 930н).

Обратим внимание на его ключевые особенности.

  1. Медицинские показания к оказанию ВМП определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи. Пациент не уполномочен самостоятельно определять нуждаемость в ВМП.

Подчеркнем также, что для определения нуждаемости в ВМП не требуется созыва врачебного консилиума и принятия решения данной коллегиальной структурой.

  1. Необходимо наличие не любых сложных заболеваний (состояний), а лишь тех заболеваний, которые требуют применения ВМП. Перечень видов таких заболеваний устанавливается в приложении к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Ранее соответствующий перечень закреплялся приказом Минздрава России и действовал один год.

Перечень видов заболеваний, требующих применения ВМП, устанавливается в приложении к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

  1. Направление на госпитализацию для оказания ВМП оформляет лечащий врач (направление заверяется личной подписью и печатью, что подчеркивает персональную ответственность) на бланке направляющей медицинской организации (заверяется личной подписью руководителя или уполномоченного лица и печатью организации).

Пункт 14 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного Приказом № 930н, устанавливает перечень прилагаемых документов.

  1. Именно направляющая медицинская организация представляетполный комплект документов, предусмотренных Приказом № 930н. Устанавливается срок предоставления документов (три дня) и адресат.

В зависимости от того, входит ВМП в базовую программу ОМС или нет, комплект направляется либо в медицинскую организацию, которая будет оказывать помощь, либо в орган исполнительной власти субъекта РФ. Допускается предоставление пакета документов в указанные организации самим пациентом.

  1. В зависимости от адресата комплекта направляемых документов устанавливается адресат оформления талона на оказание ВМП. Это означает, что та организация (орган), куда обязаны направить документы, и оформляет талон.
  2. Порядок оформления документов органом государственной власти субъекта РФ (случай, когда оказание ВМП не включено в базовую программу ОМС) отчасти схож с порядком, существовавшим ранее. При органе должна быть создана специальная комиссия (не путать с врачебной комиссией!), имеющая свое наименование – комиссия органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Такая комиссия создается в каждом субъекте РФ приказом руководителя соответствующего органа (например, министра здравоохранения субъекта РФ). Срок рассмотрения документов комиссией не должен превышать 10 рабочих дней.
  3. Основанием для госпитализации пациента в принимающую медицинскую организацию служит решение ее врачебной комиссии. Выписка из протокола врачебной комиссии принимающей организации доставляется в направляющую медицинскую организацию или орган исполнительной власти субъекта РФ в течение 5 рабочих дней (не позднее срока планируемой госпитализации). Если пациент оформил письменную просьбу, то копия решения отсылается и ему.

Перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, источником которых в т. ч. являются иные межбюджетные трансферты, предоставляемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральному бюджету, утвержден приказом Минздрава России от 31.12.2014 № 967н. Правила финансового обеспечения оказания указанной ВМП на 2015 г. утверждены постановлением Правительства РФ от 26.12.2014 № 1559.

  1. Пункт 21 Приказа № 930н предусматривает последующее наблюдение за пациентом: «По результатам оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинские организации дают рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению и медицинской реабилитации с оформлением соответствующих записей в медицинской документации пациента».

Данное правило корреспондирует с предписанием, закрепленным в п. 4 Порядка организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н: «Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи».

Проблемы 

Однако объемы медицинской реабилитации в приведенных нормативных актах не указываются. На практике пациент, получив в полном объеме ВМП, прибывает в свой регион.

Оказание специализированной медицинской помощи: правовой анализА в регионе – стандартный набор проблем: недофинансирование медицины, недостаток профессиональных кадров, отсутствие медицинской организации в шаговой доступности. И если в наиболее крупных городах субъекта РФ приведенные проблемы решаются хотя бы за счет обращения пациентов за платными медицинскими услугами, в сельской местности оказание элементарной медицинской помощи (например, снятие швов) рискует превратиться в нечто недоступное.

Проблемы обнаруживаются и на этапе сбора необходимой медицинской документации, на основе которой принимается решение об оказании ВМП медицинской организацией. Нередко лечащий врач элементарно не осведомлен о некоторых тонкостях подготовки пациента. В отдельных случаях имеют место объективные сложности сбора медицинской документации ввиду отсутствия оборудования для проведения необходимых исследований.

Пример: Для проведения хирургической операции по замене коленного сустава Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова (отделение травматологии и ортопедии) справедливо требует предоставить «снимок колена в положении стоя» (из памятки пациенту). Однако не во всех областных центрах имеется соответствующее оборудование, чтобы можно было сделать подобный снимок, даже за плату. Возможно ли это в сельской местности в условиях сокращения стационаров и перевода узкопрофильных специалистов из одних организаций здравоохранения в другие? Ответ очевиден. Как результат, диагностирование в данном случае объективно затруднено.

Кроме того, даже при сборе полного пакета документов и получении талона на ВМП гражданину придется «обновить» медицинские анализы, т. к. большинство из них действительны в течение 5–14 дней.

Если вернуться к случаю с заменой коленного сустава, то не следует забывать, что гражданин, нуждающийся в подобной операции, безусловно, испытывает затруднения с передвижением. Значительная часть таких пациентов – женщины.

Неудивительно, что в федеральные центры, оказывающие ВМП, пациенты поступают, имея весьма запущенные формы патологий.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль