Диагностическая и терапевтическая тактика при острой ревматической лихорадке

184

Острая ревматическая лихорадка — системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой носоглоточной инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы, А у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков 7–15 лет.

Термин «острая ревматическая лихорадка» заменил термин «ревматизм», что указывает на важность активной инфекции в течении заболевания и на необходимость его лечения антибиотиками.

Классификация ревматической лихорадки

Классификация ревматической лихорадки

Клиническая картина

Заболевание возникает через 2–3 нед. после ангины. Начинается с повышения температуры тела, мигрирующей боли в крупных суставах (коленных, голеностопных, плечевых), развития олигоартрита, признаков кардита в виде одышки, сердцебиения, боли в сердце.

В 25–40% случаев кардит протекает с формированием порока сердца, преимущественно митрального, реже аортального или комбинированного митрально-аортального. Появляется также шум в сердце, например, систолический при митральной недостаточности. В ряде случаев развивается перикардит.

Хорея проявляется гиперкинезами, мышечной гипотонией, психоэмоциональными нарушениями в виде плаксивости, раздражительности.

Кольцевидная эритема возникает у 10–15% больных детей в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний диаметром до 5–10 см с локализацией на туловище и конечностях. Иногда возникают болезненные ревматические узелки на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек и ахилловых сухожилий.

Для постановки диагноза используют диагностические критерии Киселя — Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией и модифицированные Ассоциацией ревматологов России:

СПРАВКА: Заболеваемость острой ревматической лихорадкой составляет 2 случая на 100 000 населения. Болеют преимущественно дети в возрасте 7–15 лет. Распространенность хронической ревматической болезни сердца на 100 000 населения в пределах 26 у детей и 260 у взрослых.

Большие критерии:

  • кардит;
  • полиартрит;
  • хорея;
  • кольцевидная эритема;
  • подкожные ревматические узелки.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Малые критерии:

  • клинические: артралгия, лихорадка;
  • лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ;
  • удлинение интервала PR на ЭКГ, признаки митральной или аортальной регургитации при эхокардиографии.

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:

  • положительный β-гемолитический стрептококк группы, А, выделенный из зева, или положительный тест быстрого определения группового А-стрептококкового антигена;
  • повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (антистрептолизина-О — АСЛО и др.).

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими β-гемолитический стрептококк группы, А, свидетельствуют о высокой вероятности острой ревматической лихорадки.

Совокупность клинических проявлений и лабораторных показателей, отражающих воспалительный процесс, позволяет определить степень активности ревматического процесса (таблица).

Степени активности ревматического процесса

Степень

Клинические проявления

Лабораторные показатели

I

Выражены слабо

Не изменены или выражены минимально

II

Умеренные, без экссудативного компонента

Умеренное повышение: лейкоциты — до 8–10×109 л,
СОЭ — до 20–40 мм/ч,
С-реактивный белок — до +++,
фибриноген — до 5–9 г/л, глобулины: α-2 — до 11,5–17%, γ — до 21–23%,
серомукоид — до 0,3–0,6 ед., титр АСЛО — выше нормы в 1,5–3 раза (норма составляет 200 МЕ/мл для взрослых и 150 МЕ/мл для детей))

III

Признаки острого полиартрита, диффузного миокардита, нередко панкардита, серозитов разной локализации

Лейкоцитоз — более 10×109 л,
СОЭ — 40 и более мм/ч,
С-реактивный белок — до +++ и более, фибриноген — более 9–10 г/л, глобулины: α-2 — более 17%, γ — более 23–25%,
серомукоид — более 0,6 ед.,
титр АСЛО — выше нормы в 3–5 раз

Лечение острой ревматической лихорадки

Цели лечения: 

  • эрадикация β-гемолитического стрептококка группы, А;
  • подавление активности воспалительного процесса;
  • профилактика формирования ревматического порока сердца;
  • лечение сердечной недостаточности.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение предусматривает соблюдение постельного режима при:

  • тяжелом кардите — 2–3 нед.,
  • состоянии средней тяжести — 10 дней,
  • легком течении — 5 дней.

Показана диета с ограничением соли. Противопоказаны аллергизирующие продукты (цитрусовые, мед, шоколад, кофе, клубника).

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия: бензилпенициллин по 500 000–1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 10 дней у взрослых и подростков, у детей — по 100 000–150 000 ЕД 4 раза в сутки в/м. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначают при слабо выраженном кардите, ревматическом артрите, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены глюкокортикоидов. Диклофенак натрия прописывают взрослым и подросткам по 25–50 мг 3 раза в сутки, детям — по 0,7–1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5–2 мес., изредка до 3–5 мес.).

Глюкокортикоиды применяют при выраженном кардите и/или полисерозите. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20–30 мг/сут, детям — 0,7–0,8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед.). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5–2 мес.

Аминохинолиновые соединения, обладающие слабым иммуннодепрессивным действием, назначают при латентном и затяжном течении болезни. Используют делагил по 0,25 г или плаквенил по 0,2 г 2 раза в день в течение месяца, затем делагил — по 1 таблетке на ночь, плаквенил — по 1 таблетке 2 раза в день длительно, до 8–12 мес.

Метаболическая терапия включает назначение больших доз витамина С (до 1 г в сутки в течение 1–1,5 мес.), рибоксина (по 0,4 г 3 раза в день), триметазидина (предуктал-МВ) (по 35 мг 2 раза в день).

К СВЕДЕНИЮ: Лечение сердечной недостаточности при кардите, развитии пороков сердца проводят диуретиками (фуросемид, индапамид, калийсберегающие диуретики — спиронолактон), β-адреноблокаторами (метопролол, бисопролол, карведилол), сердечными гликозидами. Эффект ингибиторов АПФ будет ослабляться при назначении НПВП.

Диспансерное наблюдение

Больные ревматической лихорадкой берутся под диспансерное динамическое наблюдение на 5 лет. Частота контрольных обследований терапевтом: в течение первого года после стационарного лечения — 1 раз в мес.; второго года — 1 раз в 3 мес.; в последующие три года — 1 раз в 4 мес.

Периодичность консультации у отоларинголога и стоматолога — 1 раз в год.

Общий анализ мочи контролируют 1 раз в 3 мес., клинический анализ крови, ЭКГ — 2 раза в год. Исследование на С-реактивный белок, титры антистрептококковых антител, биохимические исследования, ЭхоКГ проводят по показаниям.

Первичная профилактика

Основа первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Лекарственные средства первого ряда в данном случае — β-лактамные антибиотики:

  • бициллин в/м однократно взрослым — 2,4 млн ЕД, детям с массой тела < 25 кг — 600 000 ЕД, детям с массой тела > 25 кг — 1,2 млн ЕД;
  • амоксициллин внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки, детям — по 0,25 г 3 раза в сутки.
  • феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки, детям с массой тела < 25 кг — 0,125 г 3 раза в сутки, детям с массой тела > 25 кг — 0,25 г 3 раза в сутки.

Препарат в форме суспензии назначают детям раннего возраста.

ВНИМАНИЕ! Бициллин в/м целесообразно назначать при сомнении в выполнении больным врачебных назначений, при вспышках инфекции ВДП в организованных коллективах (воинские части, школы, детские дошкольные учреждения).

Альтернативные препараты при непереносимости β-лактамных антибиотиков:

  • азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 дней взрослым — 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение 4 дней, детям — 12 мг/кг/сут в 1 прием;
  • кларитромицин внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки, детям — 15 мг/кг/сут в 2 приема.

Препараты резерва при непереносимости β-лактамов и макролидов:

  • линкомицин внутрь за 1–2 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день, детям — 30 мг/кг/сут в 3 приема;
  • клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней взрослым по 0,15 г 4 раза в день, детям — 20 мг/кг/сут в 3 приема.

При устойчивой микробной флоре и при хроническом фарингите и тонзиллите назначают

  • амоксициллин/клавулановую кислоту внутрь в течение 10 дней взрослым — 0,625 г 3 раза в сут, детям — 40 мг/кг/сут в 3 приема;
  • цефуроксим внутрь (после еды) в течение 10 дней взрослым — 0,25 г 2 раза в сут, детям — 20 мг/кг/сут в 2 приема.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика проводится для предупреждения повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших острую ревматическую лихорадку. Ее начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.

Длительность вторичной профилактики устанавливается индивидуально (рисунок)

Длительность вторичной профилактики ревматической лихорадки

Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики острой ревматической лихорадки — бензатина бензилпенициллин (в/м 1 раз в 3 нед. по 2,4 млн ЕД взрослым и подросткам, детям при массе тела < 25 кг — 600 000 ЕД, детям при массе тела > 25 кг — 1,2 млн ЕД).

Наиболее эффективной лекарственной формой препарата является экстенциллин.

Также рекомендуется бициллин-1 с кратностью приема 1 раз в 7 дней.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Мероприятия


Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль