Тошнота и рвота: классификация, причины, алгоритм дифференциальной диагностики

333

Тошнота и рвота — важнейшие защитные механизмы организма. Однако существуют патологические состояния, при которых тошнота и рвота не обусловлены защитной реакцией.

Если нет четких сведений о причинах, нужны подробное обследование и дифференциальная диагностика. Облегчает ситуацию то, что кроме тошноты и рвоты обычно обнаруживаются и другие симптомы, которые помогают выявить основную причину.

  • Обычно тошнота предшествует рвоте, но бывает и самостоятельным симптомом.
  • Рвота — сложный рефлекторный акт, при котором происходит непроизвольный выброс содержимого желудка через пищевод, глотку, нос.

Рвоту отличают от срыгивания, которое происходит без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Оно может возникать при стриктуре и дивертикуле пищевода.

Обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно если есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или пептическая язва.

Классификация

Патогенетические варианты тошноты:

  • центральная: психогении, структурные поражения ЦНС. Возникает непосредственно при раздражении рвотного центра;
  • рефлекторная: заболевания органов пищеварения и мочевыделительной системы, ваготония;
  • гематогенно-токсическая: обусловлена действием метаболитов, токсинов, лекарств и ядов.

Основные виды рвоты:

  • центральная - появляется внезапно, часто без предшествующей тошноты, продолжительная, с частыми рецидивами, облегчения не приносит;
  • гематогенно-токсическая - предшествует тошнота, возникают рецидивы, возможна нeyкpoтимaя pвoтa: вначале обильная, затем с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью;
  • желудочная - предшествуют тошнота и боли в животе, возникает в разгар пищеварения (через 30 мин — 1,5 ч после еды), приносит облегчение;
  • стенотическая - появляется периодически — 1 раз в 2–3 дня, иногда каждый день, рвотные массы имеют характерный бродильный или гнилостный запах, содержат остатки пищи. Пациент обычно чувствует облегчение после рвоты;
  • каловая (фекалоидная) - сначала рвота пищей, затем желчью, а позднее калом;
  • пищеводная - содержит разбухшую, но непереваренную пищу.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Классификация рвоты по продолжительности:

  1. острая (1–2 дня). Как правило, такая рвота вызвана инфекционными заболеваниями, лекарственными средствами, экзогенными (алкоголь, грибы) или эндогенными токсинами (уремия, диабетический кетоацидоз);
  2. хроническая/длительная (>7 дней) — симптом хронических болезней, в т. ч. психических.

Причины рвоты

1. Заболевания ЖКТ:

  • аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки;
  • заболевания пищевода: инородное тело пищевода;
  • хирургические заболевания органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция, острый перитонит;
  • хронические заболевания желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы: язвенная болезнь, хронический гастрит, дуоденит, ГЭРБ, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона);
  • нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка, расстройство биоэлектрической активности желудка, ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия.

2. Поражения ЦНС:

  • повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), черепно-мозговая травма;
  • вертебро-базилярная недостаточность;
  • психогенная рвота;
  • мигрень.

3. Заболевания почек и мочевыводящих путей: острый пиелонефрит, почечная колика, хроническая почечная недостаточность, уремия.

4. Патология сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда, хроническая застойная сердечная недостаточность, нарушения мезентериального кровообращения.

К СВЕДЕНИЮ Циклическая рвота — редкое расстройство. Характерны тяжелые приступы через интервалы времени. Впервые обычно появляется в возрасте 5 лет и сохраняется на всю жизнь. Сопровождается головными болями. Есть мнение, что это вариант мигрени.

5. Болезни уха, горла и носа: поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), вестибулярный нейронит, укачивание, воспаление среднего уха.

6. Обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, непереносимость фруктозы, тирозиноз.

7. Онкологические заболевания.

8. Общие инфекции с лихорадкой, особенно у детей.

9. Лекарственные средства и токсические вещества.

10. Психогенная тошнота и рвота:

  • реактивная — неприятные ассоциации, например, колбаса — фекалии, вино — кровь, макароны — черви;
  • невротическая — истерическая рвота в стрессовых и конфликтных ситуациях либо привычная рвота, как выражение подавленных эмоций;
  • психотическая — при психозах;
  • рвота вследствие повышенной тревоги — как проявление страха перед важными событиями.

Алгоритм дифференциальной диагностики

Рвоту следует дифференцировать от тех заболеваний, при которых она возникает, с учетом остроты синдрома, времени возникновения, объема и характера рвотных масс (таблица).

Дифференциально-диагностические признаки рвоты

Как понять, о каких патологиях сигнализируют тошнота и рвота

1. Собрать анамнез и опросить пациента:

Время появления рвоты и связь с приемом пищи:

  • по утрам рвота возникает на ранних сроках беременности, при уремии и синдроме внутричерепной гипертензии, а также при алкогольном гастрите и заболеваниях с портальной гипертензией;
  • вскоре после приема пищи рвота характерна для пилороспазма, гастрита и язвенной болезни. Рвота через 4–6 ч после еды, которая сопровождается выбросом непереваренной еды, указывает на задержку пищи в желудке. Например, при атонии желудка или непроходимости привратника;
  • при мыслях о еде или несвязанная с приемом пищи рвота говорит о психогенных причинах. Нужно расспросить пациента о взаимозависимости между рвотой и стрессовыми событиями, потому что он может этой связи не осознавать.

Сопутствующие жалобы и симптомы:

  • боли в животе позволяют предположить острый аппендицит и аппендикулярный инфильтрат;
  • боль в животе с симптомами раздражения брюшины — перитонит в токсической стадии;
  • облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни;
  • быстрое насыщение — при парезе желудка;
  • головокружение и шум в ушах — при болезни Меньера;
  • головная боль, которая купируется после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию;
  • тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.

​Запах рвотных масс:

  • кислый — характерен при язвенной болезни, стенозе привратника;
  • прогорклого масла — возникает из-за повышенного количества жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии;
  • тухлый, гнилостный запах связан с действием бактерий на содержимое кишечника. Такая рвота возникает при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните;
  • аммиачный запах рвоты бывает при хронической почечной недостаточности;
  • каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.

​Примеси:

  • слизь — гастрит;
  • гной — флегмона желудка;
  • частички пищи через 8 ч и более после еды — стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки;
  • желчь — дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость;
  • прожилки крови могут появляться из-за сильной многократной рвоты. Обильное выделение чистой крови происходит при язве, синдроме Мелори — Вейса;
  • рвота типа «кофейной гущи» в сочетании с дегтеобразным калом обычно свидетельствует о кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • паразиты — аскаридоз и др.;инородные тела (пуговицы, монеты).

2. Провести инструментальные исследования:

  1. фиброэзофагогастродуоденоскопию;
  2. рентгенографию верхних отделов ЖКТ с контрастированием и без контрастного вещества;
  3. УЗИ брюшной полости;

3. Выполнить лабораторную диагностику:

  • клинический анализ крови на лейкоцитоз, анемию, ускоренное СОЭ, эозинофилию, лимфоцитоз;
  • биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы;
  • копрологическое исследование.

4. Применить дополнительные методы исследования:

  • измерение АД, ЭКГ;
  • ультразвуковое исследование и КТ/МРТ головного мозга;
  • общий анализ мочи, токсикологическое исследование, посевы;
  • исследование эндокринных желез — уровень ТТГ, тиреоидных гормонов, кортизола утром натощак;
  • ректальное исследование. 
Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль