Здравоохранение

Тошнота и рвота: классификация, причины, алгоритм дифференциальной диагностики

  • 29 января 2017
  • 444

Тошнота и рвота — важнейшие защитные механизмы организма. Однако существуют патологические состояния, при которых тошнота и рвота не обусловлены защитной реакцией.

Если нет четких сведений о причинах, нужны подробное обследование и дифференциальная диагностика. Облегчает ситуацию то, что кроме тошноты и рвоты обычно обнаруживаются и другие симптомы, которые помогают выявить основную причину.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

  • Обычно тошнота предшествует рвоте, но бывает и самостоятельным симптомом.
  • Рвота — сложный рефлекторный акт, при котором происходит непроизвольный выброс содержимого желудка через пищевод, глотку, нос.

Рвоту отличают от срыгивания, которое происходит без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Оно может возникать при стриктуре и дивертикуле пищевода.

Обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно если есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или пептическая язва.

Классификация

Патогенетические варианты тошноты:

  • центральная: психогении, структурные поражения ЦНС. Возникает непосредственно при раздражении рвотного центра;
  • рефлекторная: заболевания органов пищеварения и мочевыделительной системы, ваготония;
  • гематогенно-токсическая: обусловлена действием метаболитов, токсинов, лекарств и ядов.

Основные виды рвоты:

  • центральная - появляется внезапно, часто без предшествующей тошноты, продолжительная, с частыми рецидивами, облегчения не приносит;
  • гематогенно-токсическая - предшествует тошнота, возникают рецидивы, возможна нeyкpoтимaя pвoтa: вначале обильная, затем с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью;
  • желудочная - предшествуют тошнота и боли в животе, возникает в разгар пищеварения (через 30 мин — 1,5 ч после еды), приносит облегчение;
  • стенотическая - появляется периодически — 1 раз в 2–3 дня, иногда каждый день, рвотные массы имеют характерный бродильный или гнилостный запах, содержат остатки пищи. Пациент стационара обычно чувствует облегчение после рвоты;
  • каловая (фекалоидная) - сначала рвота пищей, затем желчью, а позднее калом;
  • пищеводная - содержит разбухшую, но непереваренную пищу.
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Классификация рвоты по продолжительности:

  1. острая (1–2 дня). Как правило, такая рвота вызвана инфекционными заболеваниями, лекарственными средствами, экзогенными (алкоголь, грибы) или эндогенными токсинами (уремия, диабетический кетоацидоз);
  2. хроническая/длительная (>7 дней) — симптом хронических болезней, в т. ч. психических.

Причины рвоты

1. Заболевания ЖКТ:

  • аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки;
  • заболевания пищевода: инородное тело пищевода;
  • хирургические заболевания органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция, острый перитонит;
  • хронические заболевания желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы: язвенная болезнь, хронический гастрит, дуоденит, ГЭРБ, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона);
  • нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка, расстройство биоэлектрической активности желудка, ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия.

2. Поражения ЦНС:

  • повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), черепно-мозговая травма;
  • вертебро-базилярная недостаточность;
  • психогенная рвота;
  • мигрень.

3. Заболевания почек и мочевыводящих путей: острый пиелонефрит, почечная колика, хроническая почечная недостаточность, уремия.

Активируйте доступ к журналу «Заместитель главного врача» и читайте проверенные экспертами статьи:

4. Патология сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда, хроническая застойная сердечная недостаточность, нарушения мезентериального кровообращения.

К СВЕДЕНИЮ Циклическая рвота — редкое расстройство. Характерны тяжелые приступы через интервалы времени. Впервые обычно появляется в возрасте 5 лет и сохраняется на всю жизнь. Сопровождается головными болями. Есть мнение, что это вариант мигрени.

5. Болезни уха, горла и носа: поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), вестибулярный нейронит, укачивание, воспаление среднего уха.

6. Обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, непереносимость фруктозы, тирозиноз.

7. Онкологические заболевания.

8. Общие инфекции с лихорадкой, особенно у детей.

9. Лекарственные средства и токсические вещества.

10. Психогенная тошнота и рвота:

  • реактивная — неприятные ассоциации, например, колбаса — фекалии, вино — кровь, макароны — черви;
  • невротическая — истерическая рвота в стрессовых и конфликтных ситуациях либо привычная рвота, как выражение подавленных эмоций;
  • психотическая — при психозах;
  • рвота вследствие повышенной тревоги — как проявление страха перед важными событиями.

Алгоритм дифференциальной диагностики

Рвоту следует дифференцировать от тех заболеваний, при которых она возникает, с учетом остроты синдрома, времени возникновения, объема и характера рвотных масс (таблица).

Дифференциально-диагностические признаки рвоты

1. Собрать анамнез и опросить пациента:

Время появления рвоты и связь с приемом пищи:

  • по утрам рвота возникает на ранних сроках беременности, при уремии и синдроме внутричерепной гипертензии, а также при алкогольном гастрите и заболеваниях с портальной гипертензией;
  • вскоре после приема пищи рвота характерна для пилороспазма, гастрита и язвенной болезни. Рвота через 4–6 ч после еды, которая сопровождается выбросом непереваренной еды, указывает на задержку пищи в желудке. Например, при атонии желудка или непроходимости привратника;
  • при мыслях о еде или несвязанная с приемом пищи рвота говорит о психогенных причинах. Нужно расспросить пациента о взаимозависимости между рвотой и стрессовыми событиями, потому что он может этой связи не осознавать.

Сопутствующие жалобы и симптомы:

  • боли в животе позволяют предположить острый аппендицит и аппендикулярный инфильтрат;
  • боль в животе с симптомами раздражения брюшины — перитонит в токсической стадии;
  • облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни;
  • быстрое насыщение — при парезе желудка;
  • головокружение и шум в ушах — при болезни Меньера;
  • головная боль, которая купируется после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию;
  • тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.

​Запах рвотных масс:

  • кислый — характерен при язвенной болезни, стенозе привратника;
  • прогорклого масла — возникает из-за повышенного количества жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии;
  • тухлый, гнилостный запах связан с действием бактерий на содержимое кишечника. Такая рвота возникает при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните;
  • аммиачный запах рвоты бывает при хронической почечной недостаточности;
  • каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.

​Примеси:

  • слизь — гастрит;
  • гной — флегмона желудка;
  • частички пищи через 8 ч и более после еды — стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки;
  • желчь — дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость;
  • прожилки крови могут появляться из-за сильной многократной рвоты. Обильное выделение чистой крови происходит при язве, синдроме Мелори — Вейса;
  • рвота типа «кофейной гущи» в сочетании с дегтеобразным калом обычно свидетельствует о кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • паразиты — аскаридоз и др.;инородные тела (пуговицы, монеты).

2. Провести инструментальные исследования:

  1. фиброэзофагогастродуоденоскопию;
  2. рентгенографию верхних отделов ЖКТ с контрастированием и без контрастного вещества;
  3. УЗИ брюшной полости;

3. Выполнить лабораторную диагностику:

  • клинический анализ крови на лейкоцитоз, анемию, ускоренное СОЭ, эозинофилию, лимфоцитоз;
  • биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы;
  • копрологическое исследование.

4. Применить дополнительные методы исследования:

  • измерение АД, ЭКГ;
  • ультразвуковое исследование и КТ/МРТ головного мозга;
  • общий анализ мочи, токсикологическое исследование, посевы;
  • исследование эндокринных желез — уровень ТТГ, тиреоидных гормонов, кортизола утром натощак;
  • ректальное исследование. 
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.